Emodinamica Epatica

Emodinamica Epatica
Studio diretto della
pressione portale tramite
cateterismo venoso
Indicazioni
all’emodinamica
epatica
• Diagnosi dell’ipertensione portale (IP)
IP clinicamente significativa:
HVPG >10 mmHg
complicazioni: >12 mmHg
•
•
•
•
•
Trattamento farmacologico della IP
Correlazioni clinico-emodinamiche
TIPS
Interventistica
Biopsie transgiugulari
Procedure in Emodinamica Epatica
• Cateterismo delle vene sovraepatiche
• Biopsia epatica transgiugulare
• Puntura portale percutanea
• TIPS
• Revisione e trattamento delle disfunzioni di TIPS e di
derivazioni portosistemiche chirurgiche
• Angioplastiche e posizionamento di protesi addizionali
• Embolizzazione di varici
• Portografia incuneata con contrasto iodato e con CO2
• Venografia delle vene sovraepatiche
• Determinazione del flusso epatico
• Cateterismo cardiopolmonare (Swan Ganz)
Tolleranza (2)
• Durata:
• Cateterismo delle VSE: 15-20 minuti
• BTG e puntura portale: 30-45 minuti
• TIPS: >60 minuti...
• Periodo post-esame: ricovero per 24 ore
• Via giugulare: Tronco sollevato 2-3 ore
• Via femorale: Arti inferiori immobilizzati 6 ore + riposo
a letto
Cateterismo delle vene sovraepatiche
INDICAZIONI E APPLICAZIONI DELLA MISURAZIONE
DELL’HVPG:
• Determinazione emodinamica dell’ipertensione portale
• Valutazione della risposta emodinamica al trattamento
farmacologico
• Valutazione pre-operatoria dell’epatocarcinoma di piccole
dimensioni (resezione epatica)
• Prognosi e valutazione della gravità dell’emorragia da
varici esofagee
• Diagnosi della sindrome di Budd-Chiari
Cateterismo delle vene sovraepatiche
CORRELAZIONI CLINICO-EMODINAMICHE:
Nei pazienti che non hanno mai sanguinato da varici, la
riduzione di HVPG a 12 mmHg o meno è associata a :
• totale protezione dal sanguinamento
• diminuzione del volume delle varici
• sopravvivenza significativamente più lunga
Grozmann, et al.1990
• Diminuzione HVPG  20%: riduzione significativa
del rischio di recidiva emorragica
Feu et al. 1995
Controllo della RISPOSTA al trattamento farmacologico
• non responders 30%
Cateterismo delle vene sovraepatiche
RUOLO DELL’EMODINAMICA DELL’IPERTENSIONE
PORTALE PREEPATICA E PRESINUSOIDALE
• Misurazione della pressione portale diretta
- Puntura portale percutanea guidata con ecografía
- Ago 20 G
- Puntura transepatica di un ramo portale
• Biopsia epatica transgiugulare
• Portografia con CO2
Cateterismo delle vene sovraepatiche
RUOLO DELL’EMODINAMICA NELL’IPERTENSIONE
POSTSINUSOIDALE
es: SINDROME VENOCCLUSIVA post trapianto di
midollo osseo
• Misurazione delle pressioni
- HVPG
- VCI
Suggestivo se HVPG 9 mmHg o superiore.
• Biopsia epatica transgiugulare
• Interventistica (TIPS?)
Procedure in Emodinamica Epatica
PORTOGRAFIA RETROGRADA CON CO2:
- semplice
- sicura
- veloce (allunga di pochi minuti un cateterismo delle vene
sovraepatiche)
• migliore visualizzazione asse portale ripetto al mezzo di
contrasto iodato
• meno invasiva dell’arteriografia per dismostrare la permeabilità
della vena porta
• nei pazienti non cirrotici con segni di ipertensione portale, una
mancata visualizzazione della vena porta suggerisce una
ipertensione portale presinusoidale
Debernardi-Venon, Gut 2000
Procedure in Emodinamica Epatica
Flusso sanguigno epatico:
Verde di Indocianina:
Bolo
infusione
40 min
prelievo campioni di sangue da
v.sovraepatica e v.periferica
Nei pazienti Child A o B che hanno presentato un episodio di
sanguinamento da varici esofagee,
la Clearance epatica può avere un VALORE PROGNOSTICO DI
SOPRAVVIVENZA ( ><240 ml/min)
Navasa, 1991
inoltre è possibile calcolare:
- flusso sanguigno epatico
- clearance intriseca
Cateterismo delle vene sovraepatiche
Valutazione emodinamica pretrattamento chirurgico
dell’HCC
HCC
Nodulo unico
< 5 cm
Child A
Cateterismo VSE
HVPG < 10 mmHg
resezione chirurgica
HVPG >= 10 mmHg
PEI
OLT
Cateterismo delle vene sovraepatiche
COMPLICAZIONI:
• Tachicardia sopraventricolare (via giugulare)
• Reazione allergica al mezzo di contrasto radiologico
INSUCCESSO DELLE TECNICA:
• Impossibilità a cateterizzare le vene sovraepatiche
• Presenza di comunicanti vena-vena intraepatiche
Cateterismo cardiopolmonare
CON CATETERE DI SWAN GANZ:
permette di calcolare:
- le Pressioni delle cavità cardiache e dell’arteria polmonare
- la Gittata cardiaca e il Cardiac Index
UTILE per lo studio di:
- Scompenso cardiaco
- Shock cardiogeno
- Ipertensione polmonare