Lo scompenso cardiaco Affrontiamolo insieme DIMENSIONI E RILEVANZA DEL PROBLEMA Quale prognosi Ricoveri Lo Scompenso Cardiaco Dati Epidemiologici Azienda Sanitaria Locale di Bergamo ANNO 2009 Dott.ssa Laura Perego Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale Dati elaborati da: dott.Giovanni Brembilla – dott. Giuseppe Sampietro ESENZIONI RICOVERI MORTALITÀ FONTE DATI: DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA 1 ESENZIONI 021.428 rilevazioni al 31/12 Anno 2006 2007 2008 2009 2010 M 867 894 936 948 967 F 464 467 472 471 470 Totale 1.331 1.361 1.408 1.419 1.437 2 ESENZIONI RICOVERI MORTALITÀ FONTE DATI: DATABASE AMMINISTRATIVI REGIONE LOMBARDIA 3 Numero Ricoveri Ordinari * distinti per fascia d’età – Anno 2009 Fasce di età 00 aa 01 - 04 aa 05 - 14 aa 15 - 44 aa 45 - 64 aa 65 - 74 aa ≥ 75 aa Totale M 6 1 3 33 285 575 1.378 2.281 F 4 __ __ 13 97 337 1.763 2.214 Totale 10 1 3 46 382 912 3.141 4.495 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 4 Numero Assistiti Ricoverati * distinti per Distretto – Anno 2009 Distretto Residenza M D01-Bergamo 255 D02-Dalmine 179 D03-Seriate 93 D04-Grumello 74 D05-Valle Cavallina 84 D06-Monte Bronzone-Basso Sebino 46 D07-Alto Sebino 74 D08-Valle Seriana 181 D09-Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve 89 D10-Valle Brembana 97 D11-Valle Imagna e Villa d'Almè 72 D12-Isola Bergamasca 202 D13-Treviglio 157 D14-Romano di Lombardia 125 Totale 1.728 F 288 198 90 87 67 37 91 189 90 110 82 181 181 132 1.823 Totale 543 377 183 161 151 83 165 370 179 207 154 383 338 257 3.551 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 5 Numero di Ricoveri Ordinari * distinti per Distretto – Anno 2009 Distretto Residenza D01-Bergamo D02-Dalmine D03-Seriate D04-Grumello D05-Valle Cavallina D06-Monte Bronzone-Basso Sebino D07-Alto Sebino D08-Valle Seriana D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve D10-Valle Brembana D11-Valle Imagna e Villa d'Almè D12-Isola Bergamasca D13-Treviglio D14-Romano di Lombardia Totale M sdo 321 238 111 92 122 60 96 233 115 129 103 286 211 164 F sdo 335 235 114 114 88 45 115 236 104 131 105 211 204 177 Totale sdo 656 473 225 206 210 105 211 469 219 260 208 497 415 341 2.281 2.214 4.495 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 6 Valorizzazione dei Ricoveri Ordinari * distinti per Distretto – Anno 2009 F Distretto Residenza D01-Bergamo D02-Dalmine D03-Seriate D04-Grumello D05-Valle Cavallina D06-Monte Bronzone-Basso Sebino D07-Alto Sebino D08-Valle Seriana D09-Valle Seriana Sup./Valle di Scalve D10-Valle Brembana D11-Valle Imagna e Villa d'Almè D12-Isola Bergamasca D13-Treviglio D14-Romano di Lombardia M € 1.676.944 1.316.067 605.894 516.926 536.826 261.921 384.796 956.829 594.686 518.937 619.693 1.600.622 1.045.935 990.396 € 1.459.957 1.115.345 496.938 502.831 332.586 144.785 461.039 926.511 424.638 518.315 498.298 1.076.137 935.089 912.026 Totale 11.626.472 9.804.495 21.430.967 totale € 3.136.901 2.431.412 1.102.832 1.019.757 869.412 406.706 845.835 1.883.340 1.019.324 1.037.252 1.117.991 2.676.759 1.981.024 1.902.422 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 7 Ricoveri Ordinari *: prime 10 Diagnosi Principali – Anno 2009 Diagnosi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M 4280.Insuff. cardiaca congestizia (scompenso cardiaco congestizio) 755 4281.Insuff. del cuore sinistro (scomp. cardiaco sinistro) 4289.Insuff. cardiaca non specificata (scomp. cardiaco non spec.) 41071.Infarto subendocardico, episodio iniziale di assistenza 49121.Bronchite cronica ostruttiva, con riacutizzazione 486.Polmonite, agente non specificato 51881.Insufficienza respiratoria 4111.Sindrome coronarica intermedia 485 .Broncopolmonite, non specificata 4254.Altre cardiomiopatie primitive 677 123 49 37 33 30 31 23 32 F 790 590 176 62 34 34 36 28 23 11 Tot. % 1.545 34 1.267 28 299 7 111 2 71 2 67 1 66 1 59 1 46 1 43 1 % cum. 34 63 69 72 73 75 76 78 79 80 * per RICOVERO con Diagnosi Principale o Secondaria 428.0 o 428.1 o 428.9 8 ESENZIONI RICOVERI MORTALITÀ FONTE DATI: SCHEDE di MORTE ISTAT 9 Numero Decessi – Anno 2009 Codice ICD10 Numero decessi Maschi Femmine Totale I50.1 - I50.9 29 32 61 Cardiopatia non specificata I51.9 54 110 164 Complicanze e descrizione mal definite di cardiopatia I51.0 - I51.9 26 43 69 Totale I50.1 - I51.9 109 185 294 Insufficienza cardiaca 10 Sono stati coinvolti • 20 medici Facilitatori • 116 MMG organizzati in 20 GAL (Gruppi Audit Locali) • 155.617 Cittadini in carico ai singoli medici AUDIT telematico • N° di medici che hanno completato l’invio dei dati: 23 • Totale assistibili: 31723 • Totale pazienti identificati con diagnosi di scompenso: 621 • Prevalenza della diagnosi di scompenso: 1,96% • Maschi 285 (45,9%), • Femmine 336 (54,1%) • Eta media: 77,8anni Prevalenza dello scompenso cardiaco, per sesso ed età 100 92.6 SCC = 1905 pazienti Prevalenza: 1,22 % (Revan1=Revan2) >65 aa.= 4,8% >75 aa.= 7,5% 90 Tasso di prevalenza x 1.000 80 70 60 50 65.8 D= 49% - M=51% 40 30.5 30 20 13.7 6.9 10 2.2 0.3 0.4 0-49 0-49 50-64 50-64 65-74 65-74 >=75 >=75 f m f m f m f m 0 90% Da quanto tempo li seguiamo Siamo sicuri della diagnosi? Chi fa la diagnosi Accuratezza della DIAGNOSI Distribuzione per “visita cardiologica all’esordio” Dati complessivi | Freq. Percent Cum. ---------------------+----------------------------------dato non disponibile | 220 11.55 11.55 no | 239 12.55 24.09 sì | 1,446 75.91 100.00 ---------------------+----------------------------------Total | 1,905 100.00 12% 13% 75% SI NO Dato non disponibile Accuratezza della DIAGNOSI Distribuzione per “ECG dell’esordio” Dati complessivi | Freq. Percent Cum. ---------------------+----------------------------------BBSX | 105 5.51 5.51 IVSX | 286 15.01 20.52 ischemia | 422 22.15 42.68 altra anormalità | 454 23.83 66.51 negativo | 98 5.14 71.65 dato non disponibile | 540 28.35 100.00 ---------------------+----------------------------------Total | 1,905 100.00 Altro 24% Negativo 5% Non Disp 28% Ischemia 22% BBSX 5% IVSX 15% Accuratezza della DIAGNOSI Distribuzione per “ecocg all’esordio” Dati complessivi | Freq. Percent Cum. ---------------------+----------------------------------dato non disponibile | 550 28.87 28.87 no | 263 13.81 42.68 sì | 1,092 57.32 100.00 ---------------------+----------------------------------Total | 1,905 100.00 29% FE non disponibile : 31% 14% 57% FE>40: 42% FE<=40: 58% SI NO Dato non disponibile Copatologie Autonomia nella gestione terapia Copatologia e contesto assistenziale dello scompenso cardiaco -REVAN 100% 90% 80% 70% 60% 50% 47% 43% 39% 40% 30% 25% 24% 16% 20% 11% 10% 3% 0% fibrillazione insuff renale insuff atriale respiratoria copatologie demenza paz autonomo paz non autonomo con caregiver idoneo paz non autonomo con caregiver parz idoneo contesto assistenziale paz non autonomo senza caregiver Sede prevalente di assistenza Setting assistenziale prevalente-REVAN setting_prevalente | Freq. Percent Cum. -------------------+-------------------------------RSA | 85 4.46 4.46 ambulatorio | 973 51.08 55.54 domicilio | 847 44.46 100.00 -------------------+-------------------------------Total | 1,905 100.00 4% 12 pazienti/1000 assistiti 44% 52% RSA Ambulatorio Domicilio 5 seguiti domicilio Scompenso a domicilio Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005 • • • • • • 320 “migliori” ricercatori Health Search 148 (46%) hanno risposto 376 pazienti seguiti a domicilio Range per MMG 0-13 Età media 83,8, mediana 85 Soprattutto donne (64,3%) Come si assumono i farmaci Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005 tot.auton. dispenser sempre aiuto saltuario aiuto non so Presenza di care-giver Homecare for patients with HF in Italy Italian Heart J 2005 24 h gi or no not t e 4h v ar i abi l e non s o Quanti assistiti con scompenso • Almeno 15-20 ogni 1000 assistiti • Circa la metà con disfunzione diastolica • Incertezza diagnostica in parte dei casi, soprattutto con disfuzione diastolica • Mancato rispetto dei criteri diagnostici in parte dei casi, anche dopo dimissione da ospedale • Molti assistiti a domicilio DAL SINTOMO ALLA DIAGNOSI LO SCOMPENSO CARDIACO DEFINIZIONE: Riduzione protratta della funzione cardiaca tale da non soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti durante l’attività o nelle condizioni più severe, a riposo. • sintomi di scompenso (dispnea, astenia, edemi) a riposo o da sforzo (indispensabile) • segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo (indispensabile) • risposta alla terapia adeguata (criterio aggiuntivo in caso di diagnosi dubbia) COSA RICERCARE SEMPRE PER GIUNGERE ALLA DIAGNOSI 1) anamnesi: a) pregresso infarto o angina b) ipertensione c) patologia valvolare o febbre reumatica d) palpitazioni o aritmie 2) esame obiettivo: a) tachicardia b) elevata pressione giugulare c) alterazione battito apice cardiaco d) terzo tono e) soffi f) sibili/rantoli polmonari g) edemi declivi o congestione epatica 3) esami strumentali: a) ECG b) RX torace c) ecocardiocolordoppler d) emocromo, creatinina albumina serica, es. urine, funzionalità tiroidea (solo se sospetto clinico o >65 anni o FA); elettroliti plasmatici Peptidi natriuretici (BNP/NTproBNP) Nei soggetti con dispnea di origine non precisata, il dosaggio dei peptidi natriuretici è utile per discriminare le cause cardiache da quelle extracardiache. Nei soggetti con bassi valori di peptidi natriuretici è improbabile che la dispnea sia legata ad una insufficienza cardiaca. Nei casi dubbi livelli elevati di BNP potrebbero individuare i casi meritevoli di ecocardiogramma. Il dosaggio dei livelli plasmatici dei peptidi natriuretici è anche un valido stratificatore prognostico durante il follow-up clinico del paziente scompensato Occorre comunque ricordare che i livelli dei peptidi natriuretici dipendono anche da età, sesso, peso, funzione renale. A tutt’oggi non vi è ancora un accordo se possa essere utilizzato in modo estensivo, considerato anche il costo di esecuzione. CERCARE SEMPRE L'EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO •patologia ischemica (la più frequente, suscettibile di correzione percutanea o chirurgica); diagnosi clinica o coronarografica. •patologia valvolare (più rara, ma potenzialmente suscettibile di risoluzione chirurgica); diagnosi ecografica •patologia pericardica (rara, occasionalmente ECG completamente normale -unico caso-); diagnosi ecografica •patologia endocardica (rara, diagnosi più complessa che richiede collaborazione specialistica) •disturbi ritmo e conduzione (rari come unica causa, più frequenti come elemento slatentizzante i sintomi); diagnosi ECG/Holter; opportuna collaborazione specialistica TIPI DI SCOMPENSO CARDIACO A funzione ventricolare sinistra ridotta (la causa più frequente; tutti gli studi sull'efficacia della terapia sono stati effettuati esclusivamente su questi pazienti); diagnosi ecografica A funzione ventricolare sinistra preservata o scompenso diastolico (fino al 40-50% dei casi, soprattutto in anziani ipertesi; prognosi simile o solo lievemente migliore, ma mancano dati certi sulla terapia più indicata); diagnosi ecografica PER EVITARE GLI ERRORI PIU' FREQUENTI considera la possibilità di patologia respiratoria ricorda che l'obesità può essere l'unica causa della dispnea i soli rantoli polmonari, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indicano scompenso la sola dispnea, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indica scompenso un ECG perfettamente normale solitamente esclude lo scompenso (con rarissime eccezioni) IN CASO DI COMPARSA O AGGRAVAMENTO SCOMPENSO CERCA LE CAUSE Nella maggior parte dei casi si ritrova una delle seguenti Tachiaritmie Ischemia/ IMA Bradicardie Insuff. renale Pat. Ipert. valvolare arteriosa Non compliance Farmaci S. Tossiche/ alcol Infez. acute Patol. tiroide Embolie Anemia Neoplasie Pegg. diabete LA TERAPIA INDICAZIONI PER TUTTI I PAZIENTI • dieta: mantenere peso ideale, ridurre colesterolo • esercizio fisico: consigliato regolare e moderato (confortevole per il paziente); riposo a letto solo per brevi periodi in caso di scompenso acuto • alcool: eliminarlo totalmente; se ciò fosse veramente impossibile, solo quantità molto moderate • fumo: indispensabile eliminarlo • vaccinazioni: influenza e pneumococco • liquidi (per le situazioni più gravi): limitarne l'assunzione a meno di due litri; valutando l’incidenza del diuretico e valutando la massa corporea, rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre • altri farmaci: cautela nell’uso anche occasionale di FANS • autocontrollo: sintomi e peso strettamente controllati • indicazioni terapeutiche: massima aderenza Terapia standard •Iniziare con ACE-Inibitore •Aggiungere Beta-Bloccante (a breve e con paziente clinicamente stabile) •Aggiungere Diuretico tiazidico o dell'ansa, in caso di ritenzione idrica •Se ACE-Inibitore non tollerato (tosse) sostituirlo con Sartano FARMACI: INDICAZIONI E MODALITA' D'USO a) ACE inibitori: a) indicati per alleviare i sintomi e per ridurre mortalità e morbilità b) sempre in tutti i casi di scompenso sistolico c) incremento graduale della dose monitorando funzionalità renale (soprattutto in soggetti anziani e/o con ateropatia diffusa) d) cercare di raggiungere il dosaggio pieno/massimo tollerato b) Antagonisti recettore angiotensina II: a) attualmente solo in caso di reale intolleranza ad ACE inibitori b) utilizzati al momento come ACE inibitori (vedi sopra) c) Beta bloccanti: a) indicati per ridurre mortalità e morbilità in associazione agli ACE inibitori b) attualmente solo scompenso lieve-moderato (classe NYHA II e IV) c) solo in condizioni di stabilità clinica e con incrementi graduali d) Diuretici: a) indicati per alleviare sintomi in caso di congestione venosa e polmonare b) mirare a normalizzazione pressione venosa centrale (valutare vene collo) e scomparsa reflusso addomino-giugulare c) in caso di edemi calo ponderale non superiore a 0,5 Kg/die d) solitamente diuretici dell'ansa, ma in caso di scompenso lieve a volte sufficienti tiazidici e) controllo regolare esami (controllo creatinina e K mantenuto tra 4 e 5,5 mEq/l) f) possibile istruire il pz all'aumento concordato della dose in caso di aumento ponderale/aumento sintomi e) Spironolattone: a) riduce mortalità e morbilità (dimostrato alla dose media di 25mg/die in associazione con ACE inibitori nella classe NYHA III-IV ) b) utile anche come risparmiatore di K c) se monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori f) Digitale: a) indicata per limitare i sintomi b) con certezza solo in caso di fibrillazione atriale c) utile in caso di persistenza sintomi con ACE inibitori e diuretico d) usare basse dosi (la digossinemia deve essere mantenuta tra 0.5 e 0.9 ng/ml) g) Nitroderivati: a) utili per alleviare sintomi in pazienti che utilizzano già i farmaci di cui sopra b) in particolare utilizzo per alleviare dispnea (somministrazione notturna o diurna a seconda del periodo di manifestazione del sintomo) Pazienti ancora sintomatici (terapia non sufficiente) o ACE-Inibitore + Beta-bloccante + Diuretico dell'ansa + Sartano oppure (nei casi più gravi) o ACE-Inibitore + Beta-Bloccante + Diuretico dell'ansa + Spironolattone •Non risulta allo stato attuale un superamento da parte dei sartani rispetto agli ACE inibitori. •Per quanto riguarda l'associazione tra ACE-Inibitori e sartani, questa è indicata nei pazienti che, pur in trattamento con ACE-Inibitori, restano sintomatici. Nel 2001 lo studio VAL-HeFT dimostrò per la prima volta che l’aggiunta di Valsartan ad una terapia standard con ACE-Inibitore riduceva un end point combinato costituito da mortalità e morbilità e migliorava i sintomi. Anche lo studio 'CHARM added' ha analizzato l'associazione di ACE-Inibitore e Sartano in soggetti con insufficienza cardiaca e FE ridotta (<40%): la doppia terapia ha ridotto, rispetto al solo ACE-Inibitore, la mortalità cardiovascolare e i ricoveri per scompenso. •L’uso di una triplice terapia neuroormonale (sartano o antialdosteronico aggiunto ad ACE/Inibitore e beta-bloccante) richiede un attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzione renale e della potassiemia. •L’associazione di sartano+ACE-Inibitore+antialdosteronico è generalmente sconsigliabile. Terapia aggiuntiva: Digitale - in caso di FA ad alta frequenza - in pazienti persistentemente sintomatici e con disfunzione sistolica. Anticoagulanti orali in caso di FA. Defibrillatore (ICD): nella prevenzione secondaria dopo una sincope o un’aritmia minacciosa. Oppure in prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti con frazione d’eiezione <35%, in terapia ottimale e con una ragionevole attesa di vita. Terapia di risincronizzazione: in pazienti con frazione d’eiezione <35%, con QRS >120 ms, in classe NYHA III-IV, in terapia ottimale e in ritmo sinusale. Telesorveglianza La Regione Lombardia ha messo a punto un programma di Telesorveglianza che ha avuto inizio nel 2007 con lo scopo di assicurare una maggiore continuità assistenziale. Il programma, che attualmente è riservato a casi selezionati, sta dando interessanti risultati per il paziente con una maggiore compliance all’osservanza della terapia, alle norme dietetiche e per quanto riguarda la consapevolezza da parte del paziente della propria malattia. Beta bloccanti: attenzione alle controindicazioni (asma, bradicardia, blocco A.V.). Non indicati in classe 4 avanzata. Carvedilolo: dose iniziale 6,25 mg fino a 25 mg b.i.d. con intervalli di almeno 2-3 settimane di trattamento tra un aumento e l’altro. In caso di iniziali sintomi collaterali all’aumento di dose ritornare alla dose precedente. Bisoprololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane Nebivololo: dose iniziale 1,25 mg fino a 10 mg; aumentare gradualmente ogni 2 settimane Metoprololo: Metoprololo succinato a rilascio prolungato, l’unico con dimostrazione di efficacia (non in commercio in Italia). In Italia disponibile solo il metoprololo tartrato. ACE inibitori: Da dose iniziale (in genere ¼ dose standard) fino a dose standard fino a dose massima tollerata a seconda della molecola utilizzata. Antagonisti recettore angiotensina II: procedere come per gli ACE inibitori Diuretici: Furosemide da 25 mg a 500 mg/die (inibizione sequenziale del nefrone in casi di resistenza a diuretici dell’ansa: diuretici dell’ansa+tiazidico); tiazidici da 25 mg. Spironolattone: 25 a 100 mg/die. Digoxina: da 0,0625 mg a 0,375 mg/die (è opportuno mantenere livelli di digossinemia <1 ng/ml perché si ha un aumento di mortalità con dosi elevate). ERRORI PIU' FREQUENTI CON I FARMACI •diuretici: a) non adeguare la dose alle necessità – variabili - del paziente (dose efficace minima 25 mg/die, massima 500mg/die) b) disidratazione per dose eccessiva o perdita liquidi paziente (caldo, febbre, diarrea, ecc.) c) inadeguato monitoraggio creatinina e elettroliti •ACE inibitori: a) non raggiungere la dose piena o la massima tollerata (non ottenendo quindi il massimo effetto di riduzione mortalità/morbilità) b) sottodosaggio per ipotensione asintomatica (in assenza sintomi si può raggiungere PAS 90 mmHg) c) sottodosaggio per iniziale lieve peggioramento creatininemia (lievi aumenti -0,1, 0,2 mg/dl sono accettabili, anche se vanno monitorati, e spesso sono reversibili) d) non preparare il paziente alla possibile comparsa di effetti collaterali •Antagonisti recettore angiotensina II: vedi ACE inibitori •Digitale: a) dosaggi eccessivamente elevati b) non considerare interazioni farmacologiche (introducendo o sospendendo altre terapie) •Beta bloccanti: a) non considerare l'opportunità di utilizzarli per ridurre mortalità e morbilità b) eccessivo timore di effetti negativi c) non attendere la completa stabilizzazione del paziente per introdurli o aumentare la dose d) incrementi di dosaggio troppo rapidi •Spironolattone: a) non considerare l'opportunità di utilizzarlo per ridurre mortalità e morbilità (indicati solo in classe NYHA b) eccessivo timore di effetti collaterali (ipercaliemia) se associato ad ACE inibitori •Nitroderivati: a) non considerare l'opportunità di utilizzo quando indicati b) non ricordare possibilità d'ipotensione c) non avvertire in anticipo il paziente dei possibili effetti collaterali CAUSE PIU' FREQUENTI DI INADEGUATA RISPOSTA ALLA TERAPIA 1)scarsa compliance farmacologica 2)comparsa di patologie concomitante 3)uso di farmaci aggravanti lo scompenso (soprattutto FANS, antiaritmici - tranne amiodarone -, Ca antagonisti - tranne amlodipina e nifedipina corticosteroidi, triciclici, litio, carbenoxolone) INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO •sospetta ischemia miocardica acuta (ricordare che l'edema polmonare acuto può esserne l'espressione anche in assenza di una chiara sintomatologia dolorosa) •edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica ev (ma vedi anche sopra) •scompenso refrattario anche dopo consulenza cardiologica (classe NYHA III-IV) •ipotensione arteriosa sintomatica o sincope •aritmie sintomatiche o minacciose (BAV, FA ad elevata RVM, TPSV, TV) •oligo-anuria (dopo aver escluso disidratazione da uso eccessivo diuretici) •primo episodio di scompenso in pazienti senza cardiopatia nota •instabilizzazione in uno scompenso precedentemente ben controllato •grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, scompenso diabetico, ecc.) che renda critiche le condizioni del paziente •impossibilità di adeguata assistenza domiciliare IL FOLLOW-UP Il “proteiforme” decorso clinico dello Scompenso cardiaco Classe funzionale I Decorso “classico” con fasi di stabilità e destabilizzazione II III IV Tempo Follow-up FATTORI DI INSTABILIZZAZIONE DELLO SCOMPENSO 1.Una delle cause più frequenti che aggravano o precipitano lo scompenso è l’infezione, quasi sempre polmonare. La febbre può essere assente per anergia dei pz. E’ importante sottoporre il pz a vaccinazione antinfluenzale e antipneumococco. 2.Le aritmie sia ipercinetiche (FA ad alta risposta ventricolare e tachicardia ventricolare) sia ipocinetiche (blocchi, bradicardie) possono rendere critiche le condizioni del pz. Il più delle volte si impone il ricovero. 3.Non adesione alla terapia prescritta. Il MMG può verificare facilmente dal numero delle prescrizioni la compliance del pz. E’ indispensabile la collaborazione dei parenti per verificare che il pz assuma i farmaci e si attenga alle prescrizioni comportamentali. 4.Controllo della Pressione Arteriosa; non raramente le poussée ipertensive sono causa di scompenso acuto con edema polmonare anche in pz con FE nella norma. 5.La sincope in pazienti con cardiopatia organica in scompenso ha un valore prognostico sfavorevole ed obbliga al ricovero urgente per identificare la causa, che non raramente è la tachicardia ventricolare con indicazione all’impianto del defibrillatore impiantabile. 6.Se il paziente assume betabloccanti da tempo e va incontro a peggioramento clinico è molto probabile che la causa non sia il betabloccante; evitare quindi di sospenderlo, poiché la sospensione aumenta la mortalità; modulare eventualmente la dose del diuretico e del betabloccante 7.Assunzione di farmaci potenzialmente negativi, con effetti sulla ritenzione idrosalina (cortisonici, FANS, estrogeni) antiblastici, calcioantagonisti. Gli antidepressivi triciclici meritano una sorveglianza speciale sia per l’effetto miocardiodepressivo sia per l’effetto proaritmico con induzione di tachicardia ventricolare e di morte improvvisa. Evitarli! 8.Presenza di ischemia miocardica transitoria silente o sintomatica verificabile nei casi dubbi con test da sforzo, ecostress o scintigrafia miocardica. L’ischemia acuta impone il ricovero. La rivascolarizzazione, quando possibile, migliora sia la sopravvivenza che la qualità di vita. 9.Scarsa osservanza alla restrizione idrica. Educare il pz a controllare con costanza il peso corporeo e la diuresi. L’incremento del peso corporeo è segno di accentuazione dello scompenso con accumulo di acqua. 10.Verificare che non ci siano alterazioni della tiroide soprattutto in pazienti che assumono amiodarone; l’ipertiroidismo è causa non rara di instabilizzazione. 11.Eseguire l’emocromo per verificare la presenza di anemia. La somministrazione di ferro ed eritropoietina nei pz con IR, escluse altre cause di anemia, può migliorare lo scompenso se è presente anemia anche modesta (Hb <11 gr). 12.Verificare se è presente insufficienza renale (creatininemia >2 mg): in questi pazienti le recidive di scompenso hanno decorso più grave e il recupero è più lento, il controllo della volemia e degli elettroliti può presentare dei problemi. Inoltre i trials con Aceinibitori hanno escluso pazienti con creatinina >2.5 mg, per cui mancano dati certi su come comportarsi. 13.La presenza di BPCO comporta un aggravamento di prognosi sia per l’ipossiemia sia per le difficoltà di trattamento. Infatti questi pz non possono assumere betabloccanti, spesso non tollerano gli Ace-inibitori per la tosse e d’altronde beta 2 stimolanti, indicati per la forma ostruttiva polmonare, sono controindicati nello scompenso. Inoltre questi pazienti spesso hanno infezioni polmonari con aggravamento dello scompenso. OBIETTIVI DELLA CR •Perseguire la stabilità clinica •Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche dell’insufficienza cardiaca •Migliorare la capacità funzionale, l’autonomia e la qualità di vita •Definire la stratificazione prognostica •Ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari •Ritardare la progressione della malattia e il deterioramento clinico •Ottimizzazione terapeutica •Intervento di counseling INDICAZIONE ALLA CR •Pazienti con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto cardiaco o per verificare persistenza di indicazione •Pazienti al primo episodio di scompenso cardiaco che possono giovarsi di una valutazione funzionale e di stratificazione prognostica, di training fisico o di ricondizionamento in un intervento psicologico e di educazione intensivo EDUCAZIONE PAZIENTE E FAMILIARI E' un aspetto assolutamente essenziale per la terapia dello scompenso. Bisogna assicurarsi, nel corso di più incontri che per paziente e familiari sia assolutamente chiaro •la natura della sintomatologia •l'importanza e la finalità di ciascun farmaco •l'importanza e la finalità dei provvedimenti non farmacologici •la possibilità di effetti negativi di altri farmaci (anche da banco) •la necessità di discutere apertamente ogni problema, dubbio o difficoltà •come riconoscere precocemente il peggioramento sintomatologico e come comportarsi in questi casi •la necessità di controlli periodici •la eventuale possibilità di autogestione di alcuni aspetti della terapia diuretica (solo per casi selezionati) Pazienti che necessitano di consulenza specialistica cardiologica •Pz dimessi dopo primo episodio di SC •Pz con inquadramento eziologico o diagnostico non ancora ben definito •Pz con recente peggioramento dei sintomi, la cui causa non sia individuabile/risolvibile direttamente dal MAP •Pz instabili nel compenso •Pz con cardiomiopatie ipertrofiche/restrittive/aritmogene del ventricolo destro •Pz in cui deve essere massimizzata/ottimizzata la terapia multifarmacologica •Pz con problemi terapeutici particolari •Pz con problemi aritmici (es. FA ad elevata frequenza, aritmie ventricolare complesse, ecc.) Follow-up-1 Non esistono criteri di follow up standardizzati in letteratura internazionale. Si possono comunque individuare tre elementi fondamentali, che debbono essere tutti presenti, per poter parlare di stabilità clinica di un paziente. •Una classe NYHA ≤II stabile da almeno 2 anni (senza ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco) •Una terapia medica ottimizzata. Incluso l’utilizzo di defibrillatore e/o Pace Maker biventricolare •Un classe di rischio basso in base al modificato CardioVascular Medicine Heart Failure (CVM-HF) index (<6 punti) vedi Appendice III. Il massimo punteggio assegnato all’età in base alle decadi di età è di 4 punti. Follow-up-2 Visite cliniche frequenti consentiranno di cogliere eventuali aggravamenti, onde predisporre controlli a più breve distanza. La cadenza dei controlli clinici da parte del MAP dovrebbe essere ragionevolmente la seguente: All’inizio Controllo della terapia per valutazione efficacia terapeutica con visita clinica a 15 e 30 giorni; se non soddisfacente, eventuale consulto cardiologico con ECG e/o Rx torace e successivo controllo anticipato. In caso di pazienti dimessi dopo 1° episodio di Scompenso Cardiaco è opportuno un controllo clinico presso il Centro Cardiologico di ricovero, che alla dimissione ne stabilirà i tempi. Successivamente Classe 1-2: visita clinica a cadenza trimestrale; ECG + esami ematochimici (come per la diagnosi) annuali Ecocardiocolordoppler: le linee guida europee ne indicano 1 inizialmente e poi in base a necessità cliniche, ogni volta che l’informazione è utile per la gestione del paziente. Classe 3-4: secondo necessità, ECG + esami ematochimici in rapporto allo stato clinico e alla terapia diuretica; ecocardiocolordoppler annuale, ripetere Holter in caso di comparsa e/o aggravamento aritmia. A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart Failure Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006 Study population: 807 HF pts Validation cohort (515 pts) Derivation cohort (292 pts) May – December 2003 January – April 2003 138 (48%) hospital discharged 111 (38%) outpts 42 (14%) home care 211 (41%) hospital discharged 198 (38%) outpts 106 (21%) home care Data collection: medical records Home care: 90% of care by GP HF diagnosis: ESC criteria Exclusion criteria: indication for cardiac surgery CardioVascular Medicine Heart Failure Index CVM-HF Index: 13 variables A Novel Prognostic Index to Determine the Impact of Cardiac Conditions and Comorbidities on 1-Year Outcome in Patients with Heart Failure Senni M et al. Am J Cardiol, October 2006 Survival analysis according to percentiles of CVM-HF index. (96%) Low risk <6 (68%) Average risk 6-11 High risk 12-16 (37%) p <0.0001 log rank test Very high risk >17 (4%) CardioVascular Medicine Heart Failure- index Permette di discriminare i pazienti in: - a rischio basso MMG - a rischio intermedio approccio multidisciplinare diagnostico e terapeutico aggressivo - ad elevatissimo rischio cure palliative COME ORGANIZZARCI NEL LAVORO QUOTIDIANO Verifichiamo quel che facciamo INDICATORI n° assistiti età > 15 anni n° pazienti con diagnosi di scompenso n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistitca) n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistica) in TAO n° pazienti con diagnosi di scompenso cui è stato distribuito materiale scritto educazionale NUMERO Sfruttiamo il computer • Registriamo le informazioni essenziali….. • ….dove possono essere ritrovate (ed estratte) • Stampiamo il materiale per i pazienti – Schema terapeutico – Materiale informativo • Stampiamo informazioni per gli specialsiti • Inseriamo gli avvisi e i pro-memoria Sfruttiamo i normali contatti • Completiamo ciò che manca – Prescrizioni – Dosaggi – Accertamenti – Controlli – Educazione • Se necessario programmiamo una o più visite di controllo Responsabilizziamo il paziente • • • • • Identificare segni instabilizzazione Sapere chi avvisare, come e quando Assumenre correttaemnte la terapia Avvisare in caso di problemi/dubbi Ricordare ed eseguire i controlli periodici Il paziente a domicilio • • • • Identificare il/i care-giver di riferimento Responsabilizzare il/I care-giver Stabilire chiare modalità di collaborazione Stabilire chi e come contattare in caso di necessità • Lasciare le informazioni essenziali scritte per eventuiale intervento “guardia medica” o 118 L’ADESIONE AL PDT ASL ADERIAMO AL PDT -1 • SEGUIAMO LA NORMALE BUONA PRATICA CLINICA • VERIFICHIAMO IN MODO SEMPLICE QUELLO CHE FACCIAMO • “OTTENIAMO” 40 CREDITI ADERIAMO AL PDT -2 • VERIFICHIAMO A CHE PUNTO SIAMO ORA • CONTROLLIAMO I MIGLIORAMENTI DOPO 4 MESI • VERIFICHIAMO DOVE SIAMO ARRIVATI DOPO 8 MESI I DATI DELLA VERIFICA INDICATORI n° assistiti età > 15 anni n° pazienti con diagnosi di scompenso n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma n° pazienti con diagnosi di scompenso e registrazione di almeno un ecocardiogramma e registrazione della frazione di eiezione n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con ACE-I o Sartani n° pazienti con diagnosi di scompenso e in terapia con beta-bloccanti n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistitca) n° pazienti con diagnosi di scompenso e con diagnosi di fibrillazione atriale (anche parossistica) in TAO n° pazienti con diagnosi di scompenso cui è stato distribuito materiale scritto educazionale NUMERO Invio indicatori I partecipanti dovranno inviare la scheda indicatori 3 volte/anno con i dati: •Rilevazione al T0 (tempo entro il 31 maggio 2011 •Rilevazione al T1 (tempo entro il 30 settembre 2011 •Rilevazione al T2 (tempo entro il 31 dicembre 2011 zero): uno): due): Cosa ci aspettiamo • Una vita migliore e più lunga per I nostri pazienti • Aumento prescrizione farmaci raccomandati • Riduzione dei ricoveri per scompenso CONCLUSIONI PUNTI ESSENZIALI-1 • IDENTIFICA I PAZIENTI CON POSSIBILE SCOMPENSO • CONFERMA LA DIAGNOSI • IDENTIFICA CAUSE E CONCAUSE PUNTI ESSENZIALI -2 • PRESCRIVI I FARMACI RACCOMANDATI • UTILIZZA I DOSAGGI CORRETTI • ASSICURATI CHE VANGANO ASSUNTI CORRETTAMENTE PUNTI ESSENZIALI -3 • ISTRUISCI PAZIENTE E FAMILIARI • PIANIFICA I CONTROLLI E RESPONSABILIZZA IL PAZIENTE E I FAMILIARI • TRASMETTI LE IN FORMAZIONI NECESSARIE AL CARDIOLOGO IN CASO DI CONSULENZA/RICOVERO Dove trovare il materiale • PDT • Approfondimenti su gestione paziente con scompenso www.simg/areacv supporti professionali • Materiale per I pazienti www.simg/areacv magteriale per i pazienti