Il dolore nel paziente oncologico

AZIENDA OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA SENESE
OSPEDALE SENZA DOLORE
Il dolore nel paziente
oncologico
U.O. Oncologia Medica
Dr Stefania Marsili
Evoluzione della mortalità, dell’incidenza e della
prevalenza dei tumori in Italia (1980-2000)
Studio Europreval
1980
Mortalità
115.000
Incidenza
181.000
Prevalenza
990.000
1990
132.000
213.000
1.158.000
2000
138.000
234.000
1.294.000
La pevalenza del dolore nei malati oncologici
tende a crescere progressivamente con
l’avanzamento dello stadio di malattia:
• alla diagnosi circa il 28% dei malati lamenta dolore,
• in corso di trattamento la percentuale sale al 50-70%
• per portarsi al 68-80% quando la malattia è avanzata
Di questi il 20% riferisce un intensità di dolore “media”,
il 50% un dolore “moderato”, il 30% un dolore
“severo”, il 30-70% dei pazienti presenta più dolori in
sedi diverse.
EPIC (European Pain in
Cancer) Survey
Furio Zucco
Presidente della società italiana di cure palliative
Relazione congresso 2007
12 Paesi europei coinvolti
(Danimarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia,
Norvegia, Repubblica Ceca, Romania, Svezia,
Svizzera, Regno Unito e Israele)
457
pazienti italiani intervistati
4824 pazienti europei intervistati
Dopo prima fase generale, intervista
telefonica approfondita su 50 pazienti per
ogni Paese coinvolto
NOTA METODOLOGICA SU
ARRUOLAMENTO PAZIENTI ITALIANI
Prima fase
Screening
400 pazienti affetti da cancro sono
stati contattati telefonicamente;
riferimenti forniti da medici
medicina primaria e secondaria
(urologi, ginecologi, specialisti di
malattie respiratorie, patologie
gastrointestinali, oncologi, infermieri
che lavorano in oncologia)
Dolore uguale o maggiore a 5 su scala
numerica 0-10
Pazienti affetti da varie tipologie di
tumore solido a diversi stadi
Seconda fase
Intervista dettagliata
50 interviste telefoniche a pazienti che
hanno superato la fase di screening
NOTA METODOLOGICA SU
ARRUOLAMENTO PAZIENTI ITALIANI
(provenienza geografica)
nord
 4% - Veneto
 10% - Piemonte

2% - Friuli VG
 20% - Lombardia

9% - Liguria
 1% - Trentino Alto Adige 
9% - Emilia-Romagna
Sud e isole; 24%
Nord; 56%
CENTRO
SUD E ISOLE
 11% - Toscana
 1% - Campania
 1% - Lazio
 12% - Calabria
 1% - Abruzzo
 10% - Sardegna
 7% - Molise
Centro; 20%
SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA
DIAGNOSI DI TUMORE
Il dolore è risultato essere il sintomo chiave
che ha consentito la diagnosi del tumore
42%
Dolore
28%
Fatigue
25%
Gonfiore
11%
Cambiamento nelle abitudini della vescica
10%
Ispessimento dei tessuti
Tosse persistente
8%
Emorragie insolite
8%
7%
Cambiamento nella abitudini intestinali
6%
Emorragia rettale
Tosse con emissione di sangue
5%
Costante cattiva digestione
5%
Perdite vaginali
Mal di gola persistente
Problemi di deglutizione
Altro
4%
3%
2%
20%
INCIDENZA DEL DOLORE DA CANCRO
PER TIPO DI TUMORE
Totale (n=457)
5
95
Non-Hodgkins (n=12)
100
Tuomre all'intestino/ Colon retto (n=45)
100
Cancro testa-collo (n=24)
100
Linfoma (n=1)
100
Tumore ematologico (n=20)
100
Tumore ginecologico (n=28)
100
Leucemia (n=1)
100
Tumore al cervello(n=43)
2
98
Cancro alla prostata (n=49)
2
98
Tumore del pancreas (n=47)
4
96
Cancro osseo/muscolare (n=37)
5
95
Cancro ai testicoli (n=42)
5
95
Cancro ai polmoni (n=46)
11
89
Cancro al seno (n=59)
14
86
No Dolore
Dolore
FREQUENZA DOLORE DA CANCRO
Il 96% dei pazienti ha sperimentato dolore nell’ultimo mese
Si, nell'ultimo
mese; 40%
No; 3%
Si,
frequentemente;
56%
DURATA DOLORE DA CANCRO
Il 6 % dei pazienti lamenta dolore da più di 12 mesi
Circa la metà degli intervistati prova dolore
almeno una volta al giorno
Provo dolore...
% (n)
Per tutto il tempo
6% (24)
Diverse volte al giorno
18% (76)
Ogni giorno
26% (107)
Diverse volte alla settimana
25% (103)
Almeno una volta alla
settimana
15% (62)
Diverse volte al mese
10% (43)
Circa una volta al mese
1% (3)
Meno di una volta al mese
-% (-)
Solo quando in attività
-% (1)
SEVERITA’ DEL DOLORE
Più del 96% degli intervistati lamenta dolore moderato-severo
(uguale o maggiore a 5 su una scala numerica 0-10)
L’1% dei pazienti ritiene di sperimentare “il peggior dolore immaginabile”
NRS
1%
CONSIDERAZIONE: il 26%
dei pazienti con dolore
moderato-severo lo
avverte quotidianamente
3%
13%
22%
33%
25%
2%
1%
0%
0%
0%
% pazienti
Review sistematica sulla
prevalenza del dolore oncologico
•I
dati provengono da 52 pubblicazioni (selezionate
scientificamente valido, a partire da 4737 articoli)
con
metodo
• Il dolore viene definito di grado moderato-intenso da circa un terzo dei
pazienti.
• La prevalenza più alta di dolore è stata riscontrata nei tumori a carico della
zona testa-collo (70%).
• Il 57-76% degli oncologi medici non chiede al paziente se ha dolore.
• Il dolore è menzionato solo nel 10% delle cartelle cliniche oncologiche.
Prevalence of Pain in Patients With Cancer: A Systematic Review of the Past 40 Years
MHJ van den Beuken-van Everdingen et al ; Ann Oncol. 2007;
Cenni fisiopatologici
-DOLORE NOCICETTIVO: causato da stimolazione delle terminazioni
nervose (nocicettori), è presente nel 90% dei pazienti, l’intensità è
correlata con l’entità del danno tissutale.
Può essere distinto in:
1. dolore nocicettivo somatico: quando è causato dalla
attivazione dei nocicettori presenti nella cute o mucose
(superficiale) e nei tessuti profondi (come l’osso, la pleura ecc.)
(profodo). È facilmente localizzabile, peggiora con il movimento.
2. dolore nocicettivo viscerale, dovuto a un danno a carico di
organi innervati dal sistema nervoso simpatico. Può essere
indentificato come sordo o gravativo se è coinvolto un viscere
cavo, oppure lancinante o penetrante se dovuto a danno di
membrane periviscerali o mesenteri. Il dolore viscerale spesso è
non facilmente localizzabile e può essere riferito in parti del corpo
diverse dal punto in cui origina.
Cenni fisiopatologici
-DOLORE NEUROPATICO: causato da un danno o disfunzione del
sistema nervoso periferico o centrale che provoca stimolazioni
nervose croniche automantenentesiche che esitano in alterazioni
della risposta dei neuroni del sistema somatosensoriale centrale o
periferico.
Può essere descritto come:
• dolore spontaneo spesso urente, a scossa elettrica o lancinante,
ma anche crampiforme, profondo a morza;
• dolore evocato da stimoli non dolorosi (allodinia);
• dolore evocato da stimoli dolorosi, ma eccessivo rispetto
all’intensità stimolo stesso (iperalgesia).
Questo tipo di dolore, che può essere dovuto anche ad altri fattori
oltre alla neoplasia, spesso risponde meno agli oppiodi. Il controllo
totale può risultare talvolta impossibile.
Cenni fisiopatologici
- DOLORE IDIOPATICO
È un dolore la cui origine non è conosciuta. Per estensione, si può
considerare un dolore il cui livello di intensità riportata dal
paziente non abbia una corrispondente immediata motivazione
organica.
A parte casi specifici di somatizzazione, da identificare e
diagnosticare con accuratezza, in tutti i dolori cronici è presente una
componente di sofferenza psicologica di cui tenere conto
nell'approccio terapeutico globale.
“Breakthrough pain”.
È un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un dolore
cronico di base ben controllato da una terapia analgesica
somministrata ad orari fissi. È presente nel 63-89% dei pazienti
oncologici (range 19-95%). Gli episodi dolorosi hanno frequenza
variabile (1-6 volte al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti.
Nell’ambito del breakthrough pain va distinto il dolore acuto
incidente, scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura,
defecazione..) e spesso legato alla presenza di metastasi osse.
Nella pratica clinica corrente, una frequenza superiore a 2 episodi al
giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia
analgesica di base.
Cenni etiologici
Il dolore oncologico può essere determinato
da molteplici cause:
1.
2.
3.
Direttamente dal tumore (crescita della massa
tumorale
e/o
delle
metastasi,
sindromi
paraneoplastiche) 70%
Terapia antineoplastica (20%) forme acute e
croniche
esiste anche un tipo di dolore associato al cancro che
non dipende nè direttamente dalla massa neoplastica
nè dalla terapia, che si manifesta nel 3-10% dei casi
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP* sul dolore da cancro)
(*International Association for the Study of Pain)
1. Infiltrazione tumorale di ossa ed articolazioni
• Sindromi della base cranica o dovute ad altre localizzazioni ossee
del cranio
• Sindromi vertebrali
• Dolore osseo diffuso
- Provocato da metastasi ossee diffuse
- Provocato da infiltrazione tumorale del midollo osseo
• Dolore osseo localizzato
- Ossa lunghe
- Dolore costale per infiltrazione della parete toracica
- Lesioni del bacino
- Infiltrazione di una articolazione
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
2. Infiltrazione tumorale dei visceri
• Dolore mediastinico di origine esofagea
• Dolore di una spalla legato ad infiltrazione diaframmatica
• Dolore epigastrico provocato da un tumore pancreatico o da un
tumore dell’addome superiore (sindrome retroperitoneale mediana
rostrale)
• Dolore al quadrante superiore destro da distensione della capsula
epatica
• Dolore al quadrante superiore sinistro da splenomegalia
• Dolore addominale diffuso da malattia addominale o peritoneale, con
o senza occlusione
• Infiltrazione pleurica
• Occlusione biliare
• Dolore ureterale
• Dolore sovrapubico da infiltrazione della vescica
• Dolore perineale da infiltrazione del retto o del tessuto perirettale
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
3. Infiltrazione tumorale dei tessuti molli e sindromi
diverse
• Infiltrazione della cute e del tessuto sottocutaneo
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia della parete toracica o
addominale
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia degli arti
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia della testa e del collo
• Infiltrazione delle mucose (orale, vaginale, rettale)
• Infiltrazione o distensione del tessuto retroperitoneale
(Sindrome retroperitoneale laterale, sindrome retroperitoneale mediana
rostrale, che NON si accompagna a lesione pancreatica viscerale)
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
4. Infiltrazione tumorale o compressione dei tessuti
nervosi
• Sindrome dei nervi periferici
•
•
•
•
- Massa paraspinale
- Massa della parete toracica
- Mononeuropatia
Radicolopatia
- Provocata da una lesione vertebrale
- Provocata da una lesione meningea
Polineuropatia dolorosa - Paraneoplastica
- Altro (legata ad un mieloma, ecc..)
Plessopatia - Plessopatia cervicale
- Plessopatia brachiale
- Plessopatia lombosacrale
Lesione dei nervi cranici - Trigemino
- Glossofarineo
• Dolore da lesione del sistema nervoso centrale
- Compressione midollare
- Lesione cerebrale (dolore non dovuto ad ipertensione endocranica)
Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore da cancro)
5. Cefalea dovuta ad ipertensione endocranica
6. Dolore del collo, schiena o capo da infiltrazione
meningea
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
1. Chemioterapia
•
•
•
•
•
•
Chemioembolizzazione tumorale (soprattutto lesioni epatiche)
Perfusione dell’arteria epatica
Perfusione mesenterica
Chemioterapia intraperitoneale
Chemioterapia ipertermica di un arto
Somministrazione intratecale di methotrexate
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
2. Chemio-ormono-immunoterapia
• Mucosite da chemioterapia
• Dolori localizzati alle mascelle, all’addome e agli arti dopo
somministrazione di chemioterapici neurotossici
• Dolore osseo diffuso dopo soministrazione di acido transretinoico o
di G-CSF
• Cefalea da acido retinoico
• Poussee dolorosa ossea all’inizio della somministrazione di analoghi
LH-RH, nel cancro della prostata
• Poussee dolorosa ossea all’inizio della terapia ormonale nel
carcinoma mammario
• Dolori associati alla somministrazione di immunoterapia (mialgieartralgie)
• Dolori associati al trapianto di midollo osseo in caso di Graft Versus
Host disease
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
3. Radioterapia
• Esiti postattinici precoci: mucosite, esofagite, cistite, vaginite
• Plessopatia brachiale precoce
• Mielopatia acuta transitoria
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme acute)
4. Protesi e drenaggi
•
•
•
•
•
•
Drenaggio pleurico
Pleurodesi chimica
Cateterismo biliare, dilatazione biliare
Nefrostomia percutanea
Dilatazione esofagea ed endoprotesi
Dilatazione rettale ed endoprotesi
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme croniche)
1. Sindromi neuropatiche post chirurgiche
• Post mastectomia
• Post linfoadenectomia ascellare (sindrome del nervo intercosto
brachiale)
• Post linfoadenectomia inguinale
• Post linfoadenectomia radicale del collo
• Post toracotomia
• Post nefrectomia
• Post amputazione di un arto (dolore da arto fantasma)
• Post amputazione del retto
• Dolore da moncone
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme croniche)
2. Sindromi post radioterapiche
•
•
•
•
•
•
•
Enteriti, proctiti
Dermite e necrosi cutanee
Fibrosi muscolari
Osteoradionecrosi
Fibrosi del plesso brachiale e lombosacrale
Mielopatia da raggi
Tumori postattinici dei nervi periferici
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti
(forme croniche)
3. Sindromi post chemioterapiche
• Necrosi asettica dell’osso
• Pseudoreumatismo da steroidi
• Polineuropatie
Aspetti psicologici del dolore
Il dolore acuto ha in genere una causa identificabile, un’etiologia
adeguata a spiegare la gravità del dolore stesso, ed una sindrome
associata che comprende gli effetti dell’ansia ed un predominio
dell’attività simpatico-adrenergica.
Se il danno o la sogente di stress persiste, il dolore inizia ad essere
percepito come intollerabile, ne consegue uno stato di elevata
ansietà e depressione che può condurre al successivo stadio di
dolore cronico.
Aspetti psicologici del dolore
Il dolore cronico si mantiene oltre il periodo di tempo richiesto per
la guarigione (> di 6 mesi) ed è più destruente, a causa della sua
potenzialità di esercitare un sostanziale impatto sul benessere
psicologico e sociale del paziente.
Il fallimento dei meccanismi biologici di guarigione e gli sforzi per
sottoporsi alle convenzionali terapie mediche possono lasciare i
pazienti seriamente frustrati e depressi. Accanto a queste
modificazioni dell’umore si presentano disturbi del pensiero e del
comportamento.
Il dolore tende a focalizzare e dominare l’attenzione della persona. I
pazienti sono preoccupati e tendono ad evitare ogni contatto
sociale. Si configura un’articolata situazione di handicap psicofisico,
con minorazioni-menomazioni di una o più funzioni e
disadattamento sul versante psicocomportamentale. Il dolore
diviene non tanto un “sintomo”, quanto un aspetto caratterizzante il
quadro clinico, e quindi la “malattia”.
Aspetti psicologici del dolore
È quindi chiaro come fattori etnici, culturali psicoaffettivi ed
emotivi modifichino la soglia del dolore e l’espressione della
sofferenza: il dolore può quindi essere controllato agendo anche su
emozioni, motivazioni, aspettative e vantaggi, e quindi anche le
metodiche psicologiche dovrebbero sempre far parte di una
moderna e corretta strategia di trattamento antalgico.
La gestione del dolore oncologico
comprende le seguenti fasi:
– A.
– B.
– C.
– D.
Valutazione clinica
Spiegazione
Trattamento
Rivalutazione
A. Valutazione clinica
Un approccio clinico corretto al malato affetto da dolore neoplastico
prevede una anamnesi ed una visita accurata per valutare le
diverse componenti cliniche del dolore quali:
• etiopatogenesi ed origine
• interazione tra componenti sensoriali e psicologiche
• stato funzionale del paziente (Performance Status, ipotesi sul tempo
di sopravvivenza)
• risposta a terapie analgesiche ed antineoplastiche effettute
• dinamica movimento/dolore
• frequenza di dolore episodico intenso, cioè episodi di “aumento
transitorio” dell’intensità del dolore in un paziente con dolore di base
ben controllato da terapia analgesica somministrata in modo
continuativo.
• Tolleranza ai farmaci, anamnesi di farmacodipendenza ed alcolismo
• Caratteristiche del dolore (tipologia, sede, distribuzione/irradiazione,
qualità, intensità, durata, andamento nel tempo, dolore riferito e
fattori che lo influenzano)
Misurazione del dolore
Si distinguono scale di misurazione:
• unidimensionali:
che
misurano
esclusivamente
l’intensità del dolore (analogiche visive, numeriche,
verbali);
• multidimensionali: valutano anche altre dimensioni
(sensoriale-discriminativa,
motivazionale-affettiva,
cognitivo-valutativa). La loro complessità ne consente un
uso limitato nella pratica clinica giornaliera.
La rilevazione del dolore
La rilevazione deve essere preceduta dall’accetazione e dalla
collaborazione del paziente, si deve:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
conoscere e stabilire un rapporto anche nel contesto familiare
adeguare il linguaggio alla persona in rapporto all’età, alla
scolarità ed alle problematiche fisiche
comprendere l’impatto del sintomo sulle attività di vita
stabilire una rilevazione di base della sintomatologia dolorosa
cercare di capire le aspettative del paziente
dare importanza alla personalizzazione dell’assistenza
rendere consapevole dell’eventualità del dolore
impostare la terapia (anche non tradizionale)
La rilevazione del dolore
La rilevazione della scala di dolore deve essere praticata 3 volte/die:
• prima rilevazione al mattino con l’esecuzione dei bilanci e la
somministrazione della terapia
• seconda rilevazione
alle ore 13.00, che coincide con il
posizionamento a letto del paziente e con il riposo post prandiale
• terza rilevazione prima del riposo notturno (rilevazione dell’ansia
che la notte scatena)
• Si deve modificare la frequenza di rilevazione del dolore per
specifiche problematiche.
Tutti i valori rilevati devono essere registrati nella scheda di
monitoraggio del dolore cronico.
La rilevazione del dolore
• Le misurazioni algometriche in ambito clinico sono gravate da
variabili emotive e cognitive e appare chiaro che non sempre esiste
relazione fra stimolo fisico ed intensità della percezione, questo
determina una implicita difficoltà della misurabilità del dolore.
• La difficoltà di definizione dell’enigma dolore nasce dalla non
completa conoscenza dei fenomeni correlati a questo processo. Tali
approssimazioni non permettono di consididerare universali le
acquisizioni anatomofisiologiche sulle teorie recettoriali e sulle
complesse vie del dolore, frustrando così la nostra insopprimibile
esigenza di “misurare” i fenomeni che osserviamo. Siamo in grado
di valutare solo l’inizio e la fine di questo complicato iter nocicettivo
che, filtrato, manipolato, distorto e amplificato viene “trasformato” in
sofferenza e quindi espresso in vario modo in rapporto a molteplici
fattori: fisici, mentali, ambientali, etico-culturali, religiosi o legati a
precedenti esperienze
B. Spiegazione
Informare sempre il paziente e/o i familiari (autorizzati a ricevere
notizie cliniche in conformità alla legge sulla privacy) sulle strategie
terapeutiche proposte e sui risultati attesi dai trattamenti
programmati, ponendo particolare attenzione alle modalità
comunicative.
L’informazione deve essere completa e comprensibile in relazione
alla tossicità potenziale delle terapie, agli effetti collaterali attesi ed
alle possibili sequele sull’autonomia del paziente, limitando però al
minimo l’eventuale impatto psico-emotivo sul paziente e sui familiari.
Il livello informativo deve essere ulteriormente approfondito qualora
si intendano utilizzare metodiche invasive (es. Neurolesione..)
B. Spiegazione
Una adeguata spiegazione permette di:
•
Ridurre l’ansia
•
Coinvolgere il paziente, la famiglia/chi assiste
•
Migliorare lo stato d’animo
La sofferenza non distrugge l’uomo; lo distrugge una
sofferenza senza senso.
(Cfr.Frankl V, La sofferenza di una vita senza senso. Psicoterapia per l’uomo di oggi, LDC,
Torino, 1987)
C. Strategia terapeutica
VAS 1-4
dolore lieve
Farmaci non oppioidi
• FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
–
–
–
–
–
–
Ac acetilsalicilico
Diclofenac
Ibuprofene
Ketoprofene
Nimesulide
Piroxicam
• Inbitori selettivi COX-2
– Celecoxib
– Refecoxib
• Paracetamolo
FANS
L’azione attraverso la quale i FANS esercitano l’attività analgesica,
antipiretica ed antinfiammatoria è sostanzialmente attribuibile alla
loro capacità di inibire reversibilmente l’attività dell’enzima
ciclossigenasi (COX) che trasforma, tra l’altro, l’acido arachidonico
(prodotto della lisi delle membrane cellulari) in prostaglandine (PG),
sostanze che attivano perifericamente la mediazione del dolore
(abbassano la soglia dei nocicettori, causano vasodilatazione
potenziando l’edema).
L’enzima COX è inoltre responsabile della sintesi di altri eicosanoidi
quali il trombossano A2 che induce e promuove l’aggegazione
piastrinica e le prostacicline che determinano vaso dilatazione.
L’enzima ha due isoforme:
1. COX-1 presenti soprattutto in tessuti normali, mediano funzioni
fisiologiche quali il trofismo della mucosa gastrointestinale, l’equilibrio
osteogenesi-osteodistruzione e la funzione piastrinica;
2. COX-2 indotte in condizioni patologiche, infiammazioni soprattutto.
FANS
I FANS hanno una sensibilità non esclusiva COX-1 o COX-2
ma solo prevalente.
Selettività d’azione dei FANS più impiegati in clinica
Alta per COX-1
Media per
COX-1
Bilanciata
Media per
COX-2
Alta per COX-2
Flubiprofene*
Ketoprofene*
Piroxicam
Sulindac
Ac. Acetilsalicilico*
Ibuprofene*
Indometacina*
Ketorolac
Naprossene
Tenoxicam
Diclofenac
Meloxicam
Nimesulide*
Celecoxib
Parecoxib
Contrariamente agli oppioidi i FANS non provocano
tolleranza né dipendenza fisica: usati da soli essi hanno
un effetto “tetto” del loro potenziale analgesico e
pertanto non si consiglia di usare dosi superiori a quelle
indicate (oltre le quali aumentano gli effetti collaterali,
senza beneficio sul dolore).
Tutti i FANS attualmente in commercio producono effetti
collaterali maggiori, in particolare danni a livello della
mucosa gastro-intestinale, insufficienza renale e
ritenzione idrosalina.
Il loro impiego dovrebbe essere previsto per un periodo
inferiore alle 3 settimane.
Paracetamolo
Non è un farmaco antinfiamatorio, il meccanismo
d’azione è motivo di discussione, ma probabilmente
agisce a livello centrale, è analgesico puro specialmente
nelle somministrazioni ad alte (es. 1000 mg per os o ev
ogni 4-6 ore); dosi più basse (500 mg) si associano ad
oppioidi come la codeina e l’ossicodone. La mancanza
di attività antinfiammatoria è probabilmente uno
svantaggio in molte sindromi dolorose dove i
meccanismi infiammatori periferici contribuiscono a
generare dolore.
Il paracetamolo non ha tossicità gastrica e non
interferisce con la funzionalità piastrinica, ma presenta
tossicità epatica dose-dipendente ed è più evidente
nei pazienti alcolizzati o con epatopatie.
Farmaci adiuvanti
Sono farmaci con indicazioni primarie diverse
dalla terapia del dolore ma che, combinati ai
farmaci analgesici, in qualunque dei 3 scalini
WHO, migliorano gli effetti terapeutici, ne
riducono dosaggio ed effetti collaterali
Farmaci adiuvanti
Farmaco
Dosaggio
Indicazione
Effetti collaterali/
controindicazioni
Corticosteroidi
Desametasone
2-4 mg/die (basso
Dolore a componente
infiammatoria, linfedema,
metastasi cerebrali,
compressioni midollari (alti
Gastriti, iperglicemia,
psicosi, sospensione a
scalare.
dosaggio)
Prednisone
10-20 mg/die
dosaggi)
Anticonvulsivanti
Carbamazepina
Fenitoina
Gabapeptina
200-1200mg/die
300-500mg/die
600-1800mg/die
Dolore neuropatico
Iperalgesia
Allodinia
Leucopenie, piastrinopenia,
nistagmo, atassia, nausea,
insufficienza renale
Antidepressivi
Amitriptilina
Doxepina
15-75mg/die
25-150mg/die
Dolore
neuropatico/disestesie
insonnia, depressione
Aritmia
Effetti colinergici
Neurolettici
Aloperidolo
Cloropromazina
0.5-20mg/die
25-100mg/die
Dolore neuropatico
Sedazione/antiemesi
Sindromi extrapiramidali
Ipotensione
Farmaci adiuvanti
Farmaco
Dosaggio
Indicazione
Effetti collaterali/
controindicazioni
1.5-20mg/die
2-8mg/die
Ripettivamente per:
Dolore neuropatico
Azione ansiolitica prevalente
10-40mg/die
Sedativo decontratturante
Rispettivamente:
Glaucoma, insuff. Epatica
Reazioni paradosse (ansia,
agitazione)
Ipotensione, bradicardia
50-100mgx3vv
Prurito, insonnia, vomito
Ipertensione, sedazione eccessiva
30-90ml/die
Prevenzione e trattamento della
stipsi da oppioidi
Rare: nausea e meteorismo
6,5-25/50mg/die
16-60mg/die
8-32mg/die
150-300mg/die
20-40mg/die
Rispettivamente:
Sedazione
Vomito, reflusso gastroesofageo
Vomito da chemioterapia
Gastriti, esofagiti, ulcera peptica
Uso prolungato FANS
Rispettivamente:
Reazioni extrapiramidali, sedazione
Reazioni extrapiramidali, sedazione
Stipsi-sonnolenza
Interferenza con morfina
Stipsi
6-12cicli
Metastasi ossee
Ipocalcemia, oliguria
Benzodiazepine
Clonazepam
Lorazepam
(breve durata)
Diazepam
(lunga durata)
Antistaminici
Idrossizina cloridrato
Lassativi
Osmotici:
Lactulosio
Da contatto
Bisacodil
10-15mg/die
Miscellanea
Prometazina
Metoclopramide
Ondansetron
Ranitidina
Omeprazolo
(inibitori pompa)
Bifosfonati
D. Rivalutazione
• Presto e frequentemente
• Titolazione dei dosaggi
• Porre attenzione ai fattori della soglia del
dolore
• Rivedere la diagnosi
• Considerare una seconda opinione