Disturbo da attacchi di panico
Dott. Alessandro Albizzati
Dott. Marco Siviero
Attacco di panico (DSM IV-TR)
Nota Un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile. Codificare la diagnosi
specifica nell’ambito della quale si manifesta l’Attacco di Panico (per es., F40.01
Disturbo di Panico Con Agorafobia [300.21]).
Un periodo preciso di paura o disagio intensi, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono
sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
1.
palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
2.
sudorazione
3.
tremori fini o a grandi scosse
4.
dispnea o sensazione di soffocamento
5.
sensazione di asfissia
6.
dolore o fastidio al petto
7.
nausea o disturbi addominali
8.
sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
9.
derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)
10. paura di perdere il controllo o di impazzire
11. paura di morire
12. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
13. brividi o vampate di calore.
Attacchi di panico “atipici”
•
In presenza di meno di 4 sintomi, si definiscono attacchi di panico
paucisintomatici. Tali attacchi possono essere causa di livelli di
compromissione sociolavorativa sovrapponibili a quelli determinati dagli attacchi
ad espressione sintomatologica completa
•
In clinica vengono riferite sintomatologie non comprese nel DSM-IV
Confusione o ottundimento
Sensazione di aver perso l’orientamento
Sensazione di camminare sul velluto, sulla gommapiuma, o di avere le gambe molli
Instabilità o incertezza nel camminare, o sensazione di avere le gambe rigide
Impossibilità di controllare il bisogno di urinare o defecare
Depressione dell’umore
Sensazione di stare per perdere il controllo
Cefalea
Ansia e/o disagio a causa dell’aria calda, viziata o umida
Ipersensibilità a profumi o altri odori
Ipersensibilità alla luce
Ipersensibilità ai rumori
Ansia e/o disagio in presenza di prospettive indefinite
Ansia e/o disagio al buio
Astenia, spossatezza
Sensazione che qualcosa si sia rotto nel cervello
Sensazione di aver temporaneamente perso la vista o l’udito
Agorafobia (DSM IV-TR)
Nota L’Agorafobia non è un disturbo codificabile. Codificare il disturbo specifico nell’ambito del
quale si manifesta l’Agorafobia (per es., F40.01 Disturbo di Panico Con Agorafobia [300.21], o
F40.00 Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico [300.22]).
A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o
imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di
un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I
timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono
essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il
viaggiare in autobus, treno o automobile.
Nota‚ Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l’evitamento è limitato a una o
solo a poche situazioni specifiche o la Fobia Sociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali.
B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto
disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza
di un compagno.
C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come
Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato),
Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo
Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di
contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un
grave fattore stressante) o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione
dalla casa o dai familiari).
Disturbo da attacchi di panico (DAP)
A. Entrambi 1) e 2):
1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti
2. almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:
a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi
b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenze (per es.,
perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, “impazzire”)
c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.
B. Presenza di Agorafobia
Assenza di Agorafobia
(Attacchi di panico con agorafobia)
(Attacchi di panico senza agorafobia)
C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di
abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale (per
es., si manifestano in seguito all’esposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito
all’esposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito
all’esposizione allo sporco in soggetto con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da
Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante) o Disturbo d’Ansia di
Separazione (per es., in risposta all’essere fuori casa o lontano da congiunti stretti).
Si distinguono AP situazionali se avvengono da esposizione o attesa di stimolo scatenante (es. in fobia
sociale o specifica), AP spontanei se indipendenti da fattori ambientali.
Il DAP in bambini e adolescenti
In età infantile sono piuttosto rari o sottodiagnosticati; prevalgono in adolescenza, meno
frequenti nei bambini.
Nel bambino prevale la sintomatologia somatica e vegetativa. Spesso manifesta accessi
collerici, labilità emotiva con ricerca dell’adulto.
L’intensa sensazione d’angoscia che il bambino può provare è comunque difficilmente
verbalizzabile.
Lo sviluppo di comportamenti di evitamento risulta spesso essere l’unico elemento
visibile del DAP nel bambino. Solitamente si configurano come evitamenti fobici verso
scuola e ambienti non familiari (NOTA: la presenza di un adulto, quasi sempre presente
con i bambini, può inibire la comparsa di panico anche in situazioni e ambienti fobici per il
bambino).
Frequentemente sviluppano un quadro di vera e propria fobia scolare.
In epoca puberale, il panico si manifesta spesso con “l’agire”
Diagnosi del DAP in età infantile
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Talvolta risulta difficile nei bambini, le cui manifestazioni sintomatiche non sono ancora molto definibili,
distinuguere DAP e altri disturbi d’ansia, quali la fobia sociale, fobia specifica situazionale (es. scuola),
ansia da separazione, DOC e PTSD.
L’elemento differenziale è la ricorrenza degli attacchi e la comparsa, almeno talvolta, spontanea e
parossistica.
Di frequente il DAP è associato a emicrania e epilessia (diagnosi differenziale vs. comorbidità) (Stewart et
al. 1994)
MARCIA DEL PANICO INFANTILE
Successivamente all’esordio del DAP, possono presentarsi stadi differenti di progressione sintomatica.
Pertanto in presenza di un bambino con agorafobia, ipocondria o depressione è necessario la presenza di
antecedenti, quali gli AP.
Stadio 1 Attacchi di panico paucisintomatici
Stadio 2 Attacchi di panico
Stadio 3 Ansia di separazione
Stadio 4 Fobie limitate/fobia scolare
Stadio 5 Fobia sociale
Stadio 6 Evitamento estensivo/agorafobia
Stadio 7 Depressione
Fattori di rischio
Familiarità
Sesso (F>M)
Il disturbo d’ansia da separazione, spesso espresso come fobia scolare, è fortemente
predittivo di DAP con agorafobia in età adulta. NOTA: la fobia scolare può
comunque essere espressione di evitamento in DAP.
Fattori tempreamentali: INIBIZIONE COMPORTAMENTALE
bambini che mostrano eccessiva timidezza, timorosi e evitanti di fronte a situazioni
nuove o non famigliari.
Complicanze del DAP in bambini e adolescenti
bambini con DAP sviluppano sindromi depressivi in misura maggiore di bambini con altri
disturbi d’ansia: spesso si manifestano con gesti autolesivi o aggressività.
In adolescenza è frequente abuso di sostanze come “auto-medicazione”
I disturbi d’ansia sono più frequenti nelle femmine (maschi/femmine 1:2)
In sintesi
1.
Le significative alterazioni nel normale sviluppo psicologico del bambino affetto dal DP
determinano severe limitazioni nel suo sviluppo educativo, in relazione alla fobia scolare che
frequentemente si instaura, e nello sviluppo di normali relazioni con coetanei, a causa dei
comportamenti di evitamento agorafobici. In aggiunta il bambino con DP è più vulnerabile allo
sviluppo di tratti temperamentali disfunzionali, quali elevato evitamento del pericolo e scarsa
ricerca della novità, tratti che potrebbero ostacolare significativamente le capacità di adattamento
del soggetto una volta raggiunta l’età adulta.
2.
Il disturbo tende alla cronicizzazione con sviluppo di importanti e persistenti condotte di
evitamento fobico che limitano la libertà di movimento e quindi inducono una grave
compromissione della qualità di vita del bambino.
3.
potenziale evolutivo verso quadri clinici complessi in cui, conseguenze secondarie del disturbo,
quali depressione, alcolismo, fobia sociale e ipocondria, assumono un ruolo preminente
compromettendo ulteriormente la possibilità di un normale sviluppo del bambino.
Terapia
Terapia farmacologica
BENZODIAZEPINE: farmaci ad alta potenza, come clonazepam (Rivotril) o alprazolam
(Xanax) si sono mostrati efficaci. In soggetti di giovane età possono avere effetti collaterali
quali sonnolenza, atassia e alterazioni comportamentali, quali agitazione, irritabilità e
aggressività (possibile esacerbazione di precedente ADHD). Da considerare di seconda
scelta per effetto tolleranza e dipendenza.
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI (imipramina e clomipramina): efficaci nell’adulto.
Importanti effetti collaterali (effettuare ECG di controllo!).
INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA SEROTONINA (SSRI) (fluoxetina):
non evidenti dati sull’utilizzo in età infantile. Prime ricerche suggeriscono buona efficacia e
tollerabilità. NOTA: Nei primi giorni di trattamento possibile esacerbazione di
sintomatologia ansiosa.
Terapia /2
Terapia cognitivo-comportamentale
Ristrutturazione cognitiva: correzione dell’errata interpretazione e
“catastrofizzazione” dei sintomi somatici
Desensibilizzazione comportamentale: esposizione graduale a situazioni-stimolo
delle reazioni fobiche. Educazione sull’estinzione spontanea del sintomo.
Terapia ad indirizzo psicodinamico
In età prepubere, spesso anche in adolescenza, è l’attenzione alla famiglia e in
particolare alla coppia genitoriale. Soprattutto nei quadri in cui la relazione
prevalente è quella di una difficoltà alla separazione, lavorare sul bambino senza
indagare ed intervenire sui meccanismi di funzionamento della coppia genitoriale
espone a rischi elevati di insuccesso. In molte situazioni prevalentemente non
cronicizzate e con bambini molto piccoli, il lavoro coi genitori consente di per sé una
risoluzione del sintomo del bambino.
