Corso Università degli Studi di Milano – Bicocca, 7-28 nov.2016 Rischi della irresponsabilità Pavia – 28 novembre 2016 Luca Tarantola Responsabile Strutture Riabilitative «Torchietto» Dipartimento di Salute Menale dell’A.S.S.T. di Pavia – Università degli Studi di Pavia L.180 del 13 maggio 1978 L.833/78 del 23 dicembre 1978 La legge n. 180 del 1978, successivamente recepita dalla legge 833/78, pone concretamente l’attenzione sulla tutela della salute fisica e psichica, diritto fondamentale dell’individuo, che deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il passaggio delle cure da un ambito istituzionale ad un ambito territoriale viene disegnato attraverso una piena volontarietà del trattamento, fatto salvo quanto previsto dal dispositivo del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO). Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Quest’ultima rappresenta una vera e propria rivoluzione in ambito psichiatrico, poiché per la prima volta viene delegittimato l’obbligo al trattamento, fatta eccezione per quelle situazioni in cui è in pericolo la salute del paziente stesso. COME E’ ORGANIZZATA LA PSICHIATRIA? …BISOGNA CONOSCERE NORMATIVE E SERVIZI… D.P.R. 7/04/1994 “Tutela salute mentale 1994-1996” I risultati ottenuti erano complessivamente insoddisfacenti, e soprattutto erano emerse profonde differenze tra le varie regioni italiane. Il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) nasce in questo contesto come struttura appartenente all’azienda-U.S.L. e ad esso fanno capo tutte le attività, territoriali e ospedaliere, dell’assistenza psichiatrica. In base a quanto stabilito, ciascun D.S.M., deve: avere un bacino di utenza non superiore ai 150.000 abitanti; garantire qualsiasi tipo di intervento, compresa l’urgenza; avere un organico pluriprofessionale unico e adeguato e una direzione unica; disporre di una sede, di ambulatori, posti letto ospedalieri, strutture semiresidenziali e residenziali. Centro di Salute Mentale (C.S.M.): struttura territoriale e sede organizzativa del Dipartimento, aperto almeno 12 ore al giorno per 6 giorni a settimana. Il C.S.M. deve garantire assistenza ambulatoriale e domiciliare agli utenti e ai loro familiari, collaborando con i servizi distrettuali di base, sociali e sanitari, e assicurando l’intervento in tutte le situazioni di urgenza. Inoltre deve partecipare attivamente ai programmi e alle iniziative di superamento delle strutture residue manicomiali di competenza. Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.): struttura che deve provvedere alla cura dei pazienti che necessitano di ricovero ospedaliero, accogliendo trattamenti volontari e obbligatori, e garantendo l’assistenza di pazienti in condizioni di emergenza. Ciascun S.P.D.C. deve essere dotato almeno di un letto ogni 10.000 abitanti e disporre di ampi spazi adeguati alle necessità dei pazienti ricoverati. Day Hospital psichiatrico (D.H.): struttura semi residenziale in cui vengono attuati i programmi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine programmati dal C.S.M., aperto almeno 8 ore al giorno, con la funzione di evitare ricoveri a tempo pieno e di limitarne la durata qualora essi si rendano indispensabili. Centro Diurno (C.D.): struttura semi residenziale con funzioni terapeutico-riabilitative, anch’esso aperto almeno 8 ore al giorno, rivolto soprattutto a quegli utenti i cui bisogni derivano da incapacità o difetti gravi nello stabilire validi rapporti interpersonali e sociali. Strutture Residenziali: fondamentali per tutti quei pazienti che necessitano di lungo-assistenza e di residenzialità protetta e semiprotetta, in trattamento riabilitativo, e che abbisognano dell’intermediazione dell’assistenza psichiatrica per lo svolgimento delle attività di vita quotidiana. Tali strutture devono essere dotate di non più di 20 posti letto ed accogliere pazienti del “residuo manicomiale” e i cosiddetti “nuovi cronici”. Infine, è prevista la costituzione di gruppi appartamento per quei pazienti giunti in fase avanzata del loro reinserimento sociale, il tutto da realizzare nei tre anni di validità del progetto-obiettivo. D.P.R. 14/01/1997 “Requisiti minimi per le strutture psichiatriche” I requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. Alle regioni viene dato un anno di tempo, a partire dall’emanazione del decreto, per attuare le nuove disposizioni. CSM: numero di locali e spazi in relazione alla popolazione servita, presenza di personale medico e infermieristico per tutto l’orario di apertura 12 ore al giorno per 6 gg a settimana, intervento in situazioni di emergenza-urgenza e collegamento con il Dipartimento di Emergenza-Urgenza. CD: locali per lo svolgimento di attività di gruppo e per visite e/o colloqui, collocazione in normale contesto residenziale urbano (al fine di favorire i processi di socializzazione), presenza di personale medico specialistico e di psicologi programmata, apertura 8 ore al giorno per 6 gg a settimana. DH: locali e spazi in relazione alla popolazione servita, apertura 8 ore al gg per 6 gg a settimana, ubicato in presidi territoriali extra-ospedalieri (preferibilmente CSM e CD). Residenziale Psichiatrica: dedicate a utenti di esclusiva pertinenza psichiatrica; numero massimo di posti 20, collocate in normale contesto residenziale urbano per favorire i processi di socializzazione, presenza programmata di medici specialisti e altre figure professionali, presenza di personale di assistenza nelle 24 ore in strutture terapeutico-riabilitative e nelle 12 ore in strutture socio-riabilitative. Area di degenza: deve essere strutturata in modo da garantire i rispetto della privacy dell’utente ed un adeguato comfort di tipo alberghiero, camera di degenza: 9 mq per posto letto, non più di 4 posti letto per camera, almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto, almeno il 10% delle stanze di degenza deve ospitare un solo letto. D.P.R. 10/11/1999 approvazione del progetto-obiettivo “tutela della salute mentale” 1998-2000 Notevoli progressi sono stati fatti rispetto al passato. In particolare, con la legge 229/99, si è provveduto al superamento degli ex Ospedali Psichiatrici (OP). Malgrado ciò, però, alcune problematiche necessitano ancora di essere adeguatamente affrontate. Individuate le azioni più opportune per intervenire: Abbandono di una prassi di attesa da parte dei servizi di salute mentale e l’attuazione di interventi attivi e diretti nel territorio; Formulazione di piani terapeutico-preventivi e riabilitativi personalizzati; Integrazione in tali piani dell’apporto di altri servizi sanitari; Applicazione di strategie terapeutiche giudicate di maggiore efficacia; Maggior coinvolgimento delle famiglie; Attivazione di programmi specifici di recupero dei pazienti che abbandonano il servizio; Sostegno alla nascita e al funzionamento di gruppi di mutuo-aiuto di familiari e di pazienti e di cooperative sociali, specie di quelle con finalità di inserimento lavorativo. Comm. Inch SSN del Senato - XVI° Legislatura 30 gennaio 2013 1. “…enorme difformità dei Servizi sul territorio nazionale…” Le principali criticità emerse che necessitano di essere menzionate sono: l’apertura solo diurna dei CSM, spesso per fasce orarie ridotte, con conseguente ricorso alla domanda di posti letto nell’ambito ospedaliero dell’SPDC; l’esiguità di interventi territoriali individualizzati ed integrati con il sociale, che frequentemente si limitano a semplici visite ambulatoriali ogni due/tre mesi, prevalentemente per prescrizioni farmacologiche; la persistenza, malgrado i processi legislativi di de-istituzionalizzazione, delle “comunità ex-articolo 26”, più simili a “contenitori sociosanitari” che a luoghi con valenza riabilitativa; possibilità di ricovero in cliniche private convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, accessibili anche senza coordinamento da parte dei CSM; un controllo non sempre completo e non sempre garantito da parte degli organi sanitari di controllo, criticità questa denunciata più e più volte da parte delle associazioni di utenti e familiari. Oltre a tali criticità, l’inchiesta ha evidenziato in ciascuna tipologia di struttura, alcune specifiche disfunzioni, anche rispetto al processo di differenziazione territoriale: i DSM non solo differiscono molto tra loro per le diverse opportunità di cura, ma spesso non riescono ad uniformare l’offerta sanitaria neanche sul loro stesso territorio; gli SPDC, che rappresentano l’unica struttura presente all’interno degli ospedali, restano ancora oggi per di più luoghi chiusi, ove peraltro si ricorre ancora in alcuni casi alle pratiche di contenzione; non tutti sono attrezzati per interventi riabilitativi, e spesso l’unica possibilità terapeutica è rappresentata dalla sola psicofarmacologia; per quanto concerne i servizi di neuropsichiatria infantile, i sopralluoghi effettuati hanno dimostrato una carenza e una difformità di presenza dei posti letto ospedalieri e dei servizi territoriali per minori sul territorio; tranne che in pochi casi, i CSM risultano aperti solo di giorno per 5 giorni a settimana, scaricando nelle restanti fasce orarie le funzioni di cura al Pronto Soccorso dell’Ospedale; in seguito alla legge 180 e al superamento degli Ospedali Pscichiatrici, ciascuna regione ha dato avvio all’edificazione di strutture “intermedie”, complessivamente definite “comunità riabilitative”, all’interno delle quali le criticità emerse sono state molteplici: in molti casi esse sono risultate molto onerose dal punto di vista economico e non efficienti in termini di esito; ridotto “turn-over” dei ricoveri, che spesso ha condotto situazioni di istituzionalizzazione sanitaria di seconda generazione; scarse possibilità di inserimento lavorativo; limitate sono le esperienze di gruppi-appartamento in mutuoaiuto; carenza di strutture semiresidenziali e residenziali per la cura dei disturbi psicopatologici più gravi delle fasce adolescenziali, che non possono trovare risposta nelle strutture per gli adulti. Comm. Inch SSN del Senato - XVI° Legislatura Proposte d’intervento Prevenzione: il maggior intervento sanitario deve essere di tipo preventivo del disagio, ed attuato soprattutto ad opera dei CSM per quanto riguarda le operazioni di coordinamento, essendo le strutture più vicine ai luoghi di vita; Livelli essenziali di assistenza (LEA) e Diagnosis Related Groups (Raggruppamenti omogenei di diagnosi – DRG) di percorso – CSM accessibili 24 ore al giorno: gli interventi sanitari e sociali devono essere più integrati e individualizzati per contenuti e risorse. Laddove necessario potrebbe essere utile implementare, o istituire se non presenti, posti letto accessibili sulle 24 ore nei CSM territoriali, per ridurre il ricorso all’ospedalizzazione in SPDC nelle situazioni acute e subacute; Potenziamento delle capacità dell’utente: la programmazione sanitaria psichiatrica deve essere finalizzata alla valorizzazione delle competenze della persona, implementando la partecipazione attiva degli utenti e familiari dei Servizi. I TSO non devono sottendere comportamenti di medicina difensiva, non devono arginare una “pericolosità sociale”: a tale scopo fondamentale risulta essere uno stretto collegamento con la Medicina di base sul territorio. Interventi sul servizio psichiatrico di diagnosi e cura: fornire prestazioni riabilitative psicosociali precoci, già in fase di acuzie, già durante la degenza. È necessario contenere il fenomeno del ricorso ai posti letto ospedalieri, aumentando quelli a disposizione del CSM. Prevenzione della contenzione fisica: ancora oggi risultano essere in uso in molti SPDC pratiche contenitive, motivo per cui si rende necessaria l’imposizione di rigorosi protocolli di prevenzione delle stesse, come il divieto di fasce contenitive già applicate ai letti. Norme della terapie elettroconvulsivante (ETC): … Interventi di riconversione della residenzialità riabilitativa:…. Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca 2013 - PIANO DI AZIONI NAZIONALE PER LA SALUTE MENTALE Il presente documento si fonda su un preciso mandato del Ministero della Salute che aveva avviato una collaborazione con il Gruppo Tecnico Interregionale Salute Mentale (GISM) della Commissione Salute della Conferenza dei Presidenti delle Regioni e Province Autonome. Da un punto di vista metodologico, la declinazione delle azioni prioritarie su bisogni di salute e interventi prevede: La definizione degli obiettivi di salute per la popolazione La definizione delle azioni e degli attori La definizione dei criteri e degli indicatori di verifica e di valutazione. Tali considerazioni generali offrono le linee metodologico-operative essenziali per realizzare il Piano di azioni nazionale per la salute mentale con coerenza rispetto all’obiettivo di fondo: utilizzare le buone pratiche sviluppate dalle Regioni per favorire una crescita operativa e diffusa della salute mentale e specificamente della psichiatria e neuropsichiatria infantile di comunità in Italia. A) - In particolare i bisogni prioritari su cui elaborare i percorsi di cura possono essere ricondotti all’area esordi – intervento precoce, all’area disturbi comuni, all’area disturbi gravi persistenti e complessi, all’area dei disturbi dell’infanzia e adolescenza. Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca B – Altre aree di interesse Ad integrazione del presente Piano, è opportuno prevedere, con separati documenti, lo sviluppo di altre tematiche attraverso la definizione di strumenti differenziati, in quanto vi sono problematiche che necessitano di approfondimenti. In particolare, i disturbi dell’umore, la prevenzione del suicidio, i disturbi della personalità ed i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi dello spettro autistico, necessitano dell’adozione e dell’implementazione di specifiche linee guida/di indirizzo su diagnosi e percorsi di cura. Considerata inoltre l’importanza crescente che hanno assunto i trattamenti psichiatrici residenziali e a ciclo diurno e la disomogeneità tra le diverse regioni, si rende necessaria la produzione di linee di indirizzo ad hoc che definiscano in modo puntuale gli obiettivi, gli strumenti e le valutazioni di esito sul piano clinico e su quello dell’inclusione sociale. Occorre anche affrontare in modo mirato la problematica dei bisogni di salute mentale della popolazione immigrata. Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca PERCORSI CLINICI difficoltà di individuare degli indicatori di ingresso che L’aspetto critico principale consiste nella permettano di prevedere quale dovrà essere il percorso del paziente all’interno del servizio territoriale. Per superare tale difficoltà si propongono alcuni modelli clinico-organizzativi atti a governare il processo assistenziale: i) la collaborazione/consulenza: una modalità di lavoro organizzata tra DSM e medicina generale o tra servizi NPIA, PLS, servizi psicologici o sociali e scuola per gli utenti che non necessitano di cure specialistiche continuative; ii) l’assunzione in cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamento specialistico ma non di interventi complessi e multiprofessionali; iii) la presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi e necessitano di una valutazione multidimensionale e intervento di diversi profili professionali. Il percorso clinico di “presa in carico” prevede la definizione di un Piano di Trattamento Individuale per il singolo utente e - a seconda dei bisogni individuati - richiede l’identificazione del “case manager” e la ricerca e il recupero del rapporto con gli utenti “persi di vista”, oltre a una maggiore attenzione alle famiglie nell’ambito dei programmi di cura e lo sviluppo di programmi di prevenzione in collaborazione con gli Enti locali e con la scuola. Percorsi di cura a confronto «P.D.T.A.» Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca Quando gli indicatori di ingresso non bastano… …servono i PDTA… 1) il termine "percorso”: A. B. riguarda l’utente – dal primo contatto alla diagnosi e terapia riguarda l’assetto organizzativo della realtà aziendale 2) i termini "diagnostico", "terapeutico" e "assistenziale" definiscono: A. B. la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona con un problema di salute gli interventi multi professionali e multidisciplinari nei diversi ambiti psico-fisico, sociale e di disabilità Estratto da www.aslal.it/allegati/DESPERATI_GANDINI_PDTASL.pdf Percorsi di cura a confronto «P.D.T.A.» Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca La complessità del sistema sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, di continuità e scarsa integrazione, che aumentano la possibilità di errore. Analisi per “funzioni”: nel mondo sanitario, viene fraintesa per lo più come un’analisi per “struttura”, alla quale si attribuisce la responsabilità clinica ed organizzativa. Si può osservare il paradosso di un raggiungimento pieno della “qualità” all’interno della struttura e d’inefficienza del sistema globale Si devono identificare, con metodologia oggettiva, i seguenti : gli obiettivi singoli e comuni, i ruoli di ciascuno i tempi di intervento gli ambiti di intervento i compiti degli operatori QUINDI: I PDTA rappresentano l’applicazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria. I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla base delle linee guida e delle risorse disponibili, consentono un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento. I PDTA sono strumenti dell'azienda sanitaria per delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione. Estratto da www.aslal.it/allegati/DESPERATI_GANDINI_PDTASL.pdf Percorsi di cura a confronto «P.D.T.A.» Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca Spesso nasce quando c’è l’esigenza di affrontare una criticità? PDTA del DSM di Pavia : «gestione minori» in emergenza PDTA del DSM di CREMA e CREMONA: percorsi di cura dei disturbi d’ansia e uso razionale degli psicofarmaci …DSM di Como: protocollo dettagliato per percorsi degli autori di reato con disturbi psichici – quasi un PDTA?... Quale difficoltà nell’elaborare P.D.T.A. nelle Aziende sanitarie? Obiettivi, azioni, indicatori implicano «diritti e doveri» per tutti gli Attori… Percorsi di cura a confronto «P.D.T.A.» Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca Possono esistere P.D.T.A. orientati alla «recovery» nei DSM? DEFINIZIONE - OBIETTIVI «Recovery è un processo, profondamente personale e unico, di cambiamento di atteggiamenti, di valori, sentimenti, obiettivi, capacità e ruoli. E’ un modo di vivere una vita soddisfacente, piena di speranza e in grado di dare un contributo agli altri, malgrado le limitazioni causate dalla malattia…» (Anthony, 1993) Sono state identificate cinque dimensioni della «recovery»: clinica, esistenziale, funzionale, fisica e sociale. (Whitley, Drake, 2010). A. B. COME SI PUO’ MISURARE - INDICATORI? «Le misure di esito positivo tradizionali – l’attenuazione dei sintomi e la dimissione dai Servizi – devono essere sostituite da domande sull’acquisizione, da parte delle persone, della capacità di fare ciò che dà senso e scopo alla loro vita, indipendentemente dalla persistenza dei loro problemi e della necessità di aiuto e supporto» (Repper, Perkins, 2003). Serve un impianto teorico, con nuove misure di esito. Per es. due classi di esito possono essere: lo sviluppo di ruoli sociali validi e lo sviluppo di un’identità positiva: «…la Personal Recovery Framework offre un riferimento teorico sostenibile per l’identificazione di indicatori sensibili alle differenze individuali e a ciò che è più importante per l’individuo.» (Slade 2009). Estratto da Recovery – Nuovi paradigmini per la salute mentale – Maone, D’Avanzo – Raffaello Cortina Editore 2015 Percorsi di cura a confronto «P.D.T.A.» Possono esistere P.D.T.A. orientati alla «recovery» nei DSM? QUALI AZIONI? Sono disponibili varie tipologie di intervento per i Servizi. Cinque esempi in letteratura: 1) Peer support workers (definiti anche Utenti e Familiari Esperti, Facilitatori Sociali, Esperti in supporti tra pari – Davidson, Bellamy, Guy et al. 2012) 2) Le «volontà in caso di crisi» ( piano condiviso con la persona preliminarmente ad eventuale crisi - Campbell, Kisely, 2009) 3) L’intervento REFOCUS (aumenta l’orientamento alla recovery degli operatori dei servizi – Bird, Leamy, Le Boutillier et al. 2011) 4) Lo Strengths Model (si basa sull’aiuto necessario per raggiungere gli obiettivi personali della persona – Rapp, Goscha, 2012) 5) L’inserimento e il supporto lavorativo individuale – IPS (interventi per aiutare le persone a trovare e mantenere un lavoro – Grove, Locket, Shepherd et al. 2009) Estratto da Recovery – Nuovi paradigmini per la salute mentale – Maone, D’Avanzo – Raffaello Cortina Editore 2015 Percorsi di cura a confronto «P.D.T.A.» Quale P.D.T.A. per la riabilitazione psichiatrica? L’impostazione tradizionale di Luc Ciompi, negli anni ottanta e novanta, ha strutturato il percorso riabilitativo secondo il paradigma «stimolazione – stress», ove l’intervento trova un equilibrio tra la promozione e recupero delle abilità e la protezione del paziente da scompenso e ricaduta: viene quindi creato un setting di apprendimento delle abilità (skills) necessarie al recupero funzionale. Si evidenzia la criticità del trasferimento di tali abilità, acquisite nel setting riabilitativo, nella vita reale: viene così proposta la figura del «case manager», che rinforza in vivo quanto appreso in contesto sanitario. Il principio del «prima preparare e poi collocare» (train and place) rischia di prolungare la dipendenza istituzionale, lo stigma interno ed esterno, la demotivazione della persona. Dove cercare obiettivi, azioni, indicatori per la riabilitazione?...partire dalla vita reale… Le persone devono apprendere dalle esperienze reali (place and train): le disabilità ambientali, sociali e personali devono essere affrontate e superate come ostacoli reali e attuali (Corrigan, McCracken, 2005). Estratto da Recovery – Nuovi paradigmini per la salute mentale – Maone, D’Avanzo – Raffaello Cortina Editore 2015 Quale responsabilità per l’ESP ? La salute è diritto costituzionale individuale e collettivo Lo stato di malattia non produce solo bisogni nella persona, ma anche esperienza La salute non è solo assenza di malattia Il contesto sociale non è solo luogo, ma componente della salute individuale e collettiva CONSENSO DIRITTO AL TRATTAMENTO INFORMATO DIRITTO DI RIFIUTARE IL TRATTAMENTO INSIGHT GUARIGIONE EFFICACIA DELLA CURA TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO): MAI PER PERICOLOSITA’ SOCIALE ASSENZA INSIGHT STABILIZZAZIONE MISURE DI SICUREZZA IN PSICHIATRIA: SOLO PER PERICOLOSITA’ SOCIALE (C.P.203) GRAZIE PER L’ATTENZIONE