PDTA - Nessuno è un`isola

Corso Università degli Studi di Milano – Bicocca, 7-28 nov.2016
Rischi della irresponsabilità
Pavia – 28 novembre 2016
Luca Tarantola
Responsabile Strutture Riabilitative «Torchietto»
Dipartimento di Salute Menale dell’A.S.S.T. di Pavia – Università degli Studi di Pavia
L.180 del 13 maggio 1978
L.833/78 del 23 dicembre 1978
La legge n. 180 del 1978, successivamente recepita dalla legge 833/78, pone
concretamente l’attenzione sulla tutela della salute fisica e psichica, diritto
fondamentale dell’individuo, che deve avvenire nel rispetto della dignità e della
libertà della persona umana.
Il passaggio delle cure da un ambito istituzionale ad un ambito territoriale viene
disegnato attraverso una piena volontarietà del trattamento, fatto salvo quanto
previsto dal dispositivo del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO). Gli
accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari.
Quest’ultima rappresenta una vera e propria rivoluzione in ambito
psichiatrico, poiché per la prima volta viene delegittimato
l’obbligo al trattamento, fatta eccezione per quelle situazioni in
cui è in pericolo la salute del paziente stesso.
COME E’ ORGANIZZATA LA PSICHIATRIA?
…BISOGNA CONOSCERE NORMATIVE E SERVIZI…
D.P.R. 7/04/1994 “Tutela salute mentale 1994-1996”
I risultati ottenuti erano complessivamente insoddisfacenti, e soprattutto erano emerse
profonde differenze tra le varie regioni italiane.
Il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) nasce in questo contesto come struttura appartenente
all’azienda-U.S.L. e ad esso fanno capo tutte le attività, territoriali e ospedaliere, dell’assistenza
psichiatrica.
In base a quanto stabilito, ciascun D.S.M., deve:

avere un bacino di utenza non superiore ai 150.000 abitanti;

garantire qualsiasi tipo di intervento, compresa l’urgenza;

avere un organico pluriprofessionale unico e adeguato e una direzione unica;

disporre di una sede, di ambulatori, posti letto ospedalieri, strutture semiresidenziali e residenziali.
Centro di Salute Mentale (C.S.M.): struttura territoriale e sede organizzativa del Dipartimento, aperto
almeno 12 ore al giorno per 6 giorni a settimana. Il C.S.M. deve garantire assistenza ambulatoriale e
domiciliare agli utenti e ai loro familiari, collaborando con i servizi distrettuali di base, sociali e sanitari, e
assicurando l’intervento in tutte le situazioni di urgenza. Inoltre deve partecipare attivamente ai programmi
e alle iniziative di superamento delle strutture residue manicomiali di competenza.
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.): struttura che deve provvedere alla cura dei
pazienti che necessitano di ricovero ospedaliero, accogliendo trattamenti volontari e obbligatori, e
garantendo l’assistenza di pazienti in condizioni di emergenza. Ciascun S.P.D.C. deve essere dotato almeno di
un letto ogni 10.000 abitanti e disporre di ampi spazi adeguati alle necessità dei pazienti ricoverati.
Day Hospital psichiatrico (D.H.): struttura semi residenziale in cui vengono attuati i programmi
terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine programmati dal C.S.M., aperto almeno 8 ore al giorno,
con la funzione di evitare ricoveri a tempo pieno e di limitarne la durata qualora essi si rendano
indispensabili.
Centro Diurno (C.D.): struttura semi residenziale con funzioni terapeutico-riabilitative, anch’esso aperto
almeno 8 ore al giorno, rivolto soprattutto a quegli utenti i cui bisogni derivano da incapacità o difetti gravi
nello stabilire validi rapporti interpersonali e sociali.
Strutture Residenziali: fondamentali per tutti quei pazienti che necessitano di lungo-assistenza e di
residenzialità protetta e semiprotetta, in trattamento riabilitativo, e che abbisognano dell’intermediazione
dell’assistenza psichiatrica per lo svolgimento delle attività di vita quotidiana. Tali strutture devono essere
dotate di non più di 20 posti letto ed accogliere pazienti del “residuo manicomiale” e i cosiddetti “nuovi
cronici”.
Infine, è prevista la costituzione di gruppi appartamento per quei pazienti giunti in fase avanzata del loro
reinserimento sociale, il tutto da realizzare nei tre anni di validità del progetto-obiettivo.
D.P.R. 14/01/1997 “Requisiti minimi per le strutture psichiatriche”

I requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle
attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.

Alle regioni viene dato un anno di tempo, a partire dall’emanazione del decreto, per attuare
le nuove disposizioni.
CSM: numero di locali e spazi in relazione alla popolazione servita, presenza di personale medico
e infermieristico per tutto l’orario di apertura 12 ore al giorno per 6 gg a settimana,
intervento in situazioni di emergenza-urgenza e collegamento con il Dipartimento di
Emergenza-Urgenza.
CD: locali per lo svolgimento di attività di gruppo e per visite e/o colloqui, collocazione in
normale contesto residenziale urbano (al fine di favorire i processi di socializzazione),
presenza di personale medico specialistico e di psicologi programmata, apertura 8 ore al
giorno per 6 gg a settimana.
DH: locali e spazi in relazione alla popolazione servita, apertura 8 ore al gg per 6 gg a
settimana, ubicato in presidi territoriali extra-ospedalieri (preferibilmente CSM e CD).
Residenziale Psichiatrica: dedicate a utenti di esclusiva pertinenza psichiatrica; numero massimo
di posti 20, collocate in normale contesto residenziale urbano per favorire i processi di
socializzazione, presenza programmata di medici specialisti e altre figure professionali,
presenza di personale di assistenza nelle 24 ore in strutture terapeutico-riabilitative e nelle 12
ore in strutture socio-riabilitative.
Area di degenza: deve essere strutturata in modo da garantire i rispetto della privacy dell’utente
ed un adeguato comfort di tipo alberghiero, camera di degenza: 9 mq per posto letto, non più
di 4 posti letto per camera, almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto, almeno il 10%
delle stanze di degenza deve ospitare un solo letto.
D.P.R. 10/11/1999 approvazione del progetto-obiettivo “tutela
della salute mentale” 1998-2000
Notevoli progressi sono stati fatti rispetto al passato. In particolare, con la legge 229/99, si è provveduto
al superamento degli ex Ospedali Psichiatrici (OP). Malgrado ciò, però, alcune problematiche
necessitano ancora di essere adeguatamente affrontate.
Individuate le azioni più opportune per intervenire:

Abbandono di una prassi di attesa da parte dei servizi di salute mentale e
l’attuazione di interventi attivi e diretti nel territorio;






Formulazione di piani terapeutico-preventivi e riabilitativi
personalizzati;
Integrazione in tali piani dell’apporto di altri servizi sanitari;
Applicazione di strategie terapeutiche giudicate di maggiore efficacia;
Maggior coinvolgimento delle famiglie;
Attivazione di programmi specifici di recupero dei pazienti che
abbandonano il servizio;
Sostegno alla nascita e al funzionamento di gruppi di
mutuo-aiuto di familiari e di pazienti e di cooperative
sociali, specie di quelle con finalità di inserimento
lavorativo.
Comm. Inch SSN del Senato - XVI° Legislatura
30 gennaio 2013
1.
“…enorme difformità dei Servizi sul territorio nazionale…”
Le principali criticità emerse che necessitano di essere menzionate sono:

l’apertura solo diurna dei CSM, spesso per fasce orarie ridotte, con conseguente ricorso alla domanda
di posti letto nell’ambito ospedaliero dell’SPDC;

l’esiguità di interventi territoriali individualizzati ed integrati con il sociale, che
frequentemente si limitano a semplici visite ambulatoriali ogni due/tre mesi, prevalentemente per prescrizioni
farmacologiche;

la persistenza, malgrado i processi legislativi di de-istituzionalizzazione, delle “comunità ex-articolo 26”,
più simili a “contenitori sociosanitari” che a luoghi con valenza riabilitativa;

possibilità di ricovero in cliniche private convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale,
accessibili anche senza coordinamento da parte dei CSM;

un controllo non sempre completo e non sempre garantito da parte degli organi sanitari di controllo,
criticità questa denunciata più e più volte da parte delle associazioni di utenti e familiari.

Oltre a tali criticità, l’inchiesta ha evidenziato in ciascuna tipologia di struttura, alcune specifiche
disfunzioni, anche rispetto al processo di differenziazione territoriale:

i DSM non solo differiscono molto tra loro per le diverse opportunità di cura, ma spesso non riescono ad
uniformare l’offerta sanitaria neanche sul loro stesso territorio;

gli SPDC, che rappresentano l’unica struttura presente all’interno degli ospedali, restano ancora oggi per di
più luoghi chiusi, ove peraltro si ricorre ancora in alcuni casi alle pratiche di contenzione; non tutti sono
attrezzati per interventi riabilitativi, e spesso l’unica possibilità terapeutica è rappresentata dalla sola
psicofarmacologia;

per quanto concerne i servizi di neuropsichiatria infantile, i sopralluoghi effettuati hanno dimostrato
una carenza e una difformità di presenza dei posti letto ospedalieri e dei servizi territoriali per minori sul
territorio;

tranne che in pochi casi, i CSM risultano aperti solo di giorno per 5 giorni a settimana, scaricando nelle
restanti fasce orarie le funzioni di cura al Pronto Soccorso dell’Ospedale;

in seguito alla legge 180 e al superamento degli Ospedali Pscichiatrici, ciascuna regione ha dato avvio
all’edificazione di strutture “intermedie”, complessivamente definite “comunità riabilitative”, all’interno
delle quali le criticità emerse sono state molteplici: in molti casi esse sono risultate molto onerose dal punto
di vista economico e non efficienti in termini di esito; ridotto “turn-over” dei ricoveri, che
spesso ha condotto situazioni di istituzionalizzazione sanitaria di seconda generazione; scarse possibilità
di inserimento lavorativo; limitate sono le esperienze di gruppi-appartamento in mutuoaiuto;

carenza di strutture semiresidenziali e residenziali per la cura dei disturbi psicopatologici più gravi
delle fasce adolescenziali, che non possono trovare risposta nelle strutture per gli adulti.
Comm. Inch SSN del Senato - XVI° Legislatura
Proposte d’intervento

Prevenzione: il maggior intervento sanitario deve essere di tipo preventivo del disagio, ed attuato
soprattutto ad opera dei CSM per quanto riguarda le operazioni di coordinamento, essendo le strutture
più vicine ai luoghi di vita;

Livelli essenziali di assistenza (LEA) e Diagnosis Related Groups (Raggruppamenti omogenei di
diagnosi – DRG) di percorso – CSM accessibili 24 ore al giorno: gli interventi sanitari e sociali
devono essere più integrati e individualizzati per contenuti e risorse. Laddove necessario potrebbe
essere utile implementare, o istituire se non presenti, posti letto accessibili sulle 24 ore nei CSM
territoriali, per ridurre il ricorso all’ospedalizzazione in SPDC nelle situazioni acute e subacute;

Potenziamento
delle
capacità
dell’utente:
la
programmazione sanitaria psichiatrica deve essere
finalizzata alla valorizzazione delle competenze della
persona, implementando la partecipazione attiva degli
utenti e familiari dei Servizi. I TSO non devono sottendere comportamenti di
medicina difensiva, non devono arginare una “pericolosità sociale”: a tale scopo fondamentale risulta
essere uno stretto collegamento con la Medicina di base sul territorio.

Interventi sul servizio psichiatrico di diagnosi e cura: fornire prestazioni riabilitative psicosociali
precoci, già in fase di acuzie, già durante la degenza. È necessario contenere il fenomeno del ricorso ai
posti letto ospedalieri, aumentando quelli a disposizione del CSM.


Prevenzione della contenzione fisica: ancora oggi risultano essere in uso in molti SPDC pratiche
contenitive, motivo per cui si rende necessaria l’imposizione di rigorosi protocolli di prevenzione delle
stesse, come il divieto di fasce contenitive già applicate ai letti.
Norme della terapie elettroconvulsivante (ETC): …

Interventi di riconversione della residenzialità riabilitativa:….
Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca
2013 - PIANO DI AZIONI NAZIONALE PER LA SALUTE
MENTALE
Il presente documento si fonda su un preciso mandato del Ministero della
Salute che aveva avviato una collaborazione con il Gruppo Tecnico
Interregionale Salute Mentale (GISM) della Commissione Salute
della Conferenza dei Presidenti delle Regioni e Province Autonome.
Da un punto di vista metodologico, la declinazione delle azioni prioritarie su bisogni di salute e interventi prevede:
La definizione degli obiettivi di salute per la popolazione
La definizione delle azioni
e degli attori
La definizione dei criteri e degli indicatori di verifica e di valutazione.
Tali considerazioni generali offrono le linee metodologico-operative essenziali per realizzare il
Piano di azioni nazionale per la salute mentale con coerenza rispetto all’obiettivo
di fondo: utilizzare le buone pratiche sviluppate dalle Regioni per favorire una crescita
operativa e diffusa della salute mentale e specificamente della psichiatria e
neuropsichiatria infantile di comunità in Italia.
A) - In particolare i bisogni prioritari su cui elaborare i percorsi di cura
possono essere ricondotti
all’area esordi – intervento precoce,
all’area disturbi comuni,
all’area disturbi gravi persistenti e complessi,
all’area dei disturbi dell’infanzia e adolescenza.
Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca
B – Altre aree di interesse
Ad integrazione del presente Piano, è opportuno prevedere, con separati
documenti, lo sviluppo di altre tematiche attraverso la definizione di
strumenti differenziati, in quanto vi sono problematiche che necessitano di
approfondimenti.
In particolare, i disturbi dell’umore, la prevenzione del suicidio, i disturbi
della personalità ed i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi
dello spettro autistico, necessitano dell’adozione e
dell’implementazione di specifiche linee guida/di indirizzo su diagnosi
e percorsi di cura.
Considerata inoltre l’importanza crescente che hanno assunto i
trattamenti psichiatrici residenziali e a ciclo diurno e la disomogeneità
tra le diverse regioni, si rende necessaria la produzione di linee di
indirizzo ad hoc che definiscano in modo puntuale gli obiettivi, gli
strumenti e le valutazioni di esito sul piano clinico e su quello
dell’inclusione sociale.
Occorre anche affrontare in modo mirato la problematica dei bisogni di
salute mentale della popolazione immigrata.
Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca
PERCORSI CLINICI
difficoltà di individuare degli indicatori di ingresso che
L’aspetto critico principale consiste nella
permettano di prevedere quale dovrà essere il percorso del paziente all’interno del servizio territoriale.
Per superare tale difficoltà si propongono alcuni modelli clinico-organizzativi atti a
governare il processo assistenziale:
i) la collaborazione/consulenza: una modalità di lavoro organizzata tra DSM e
medicina generale o tra servizi NPIA, PLS, servizi psicologici o sociali e scuola
per gli utenti che non necessitano di cure specialistiche continuative;
ii) l’assunzione in cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di
trattamento specialistico ma non di interventi complessi e multiprofessionali;
iii) la presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che
presentano bisogni complessi e necessitano di una valutazione
multidimensionale e intervento di diversi profili professionali. Il percorso
clinico di “presa in carico” prevede la definizione di un Piano di Trattamento
Individuale per il singolo utente e - a seconda dei bisogni individuati - richiede
l’identificazione del “case manager” e la ricerca e il recupero del rapporto con
gli utenti “persi di vista”, oltre a una maggiore attenzione alle famiglie
nell’ambito dei programmi di cura e lo sviluppo di programmi di prevenzione in
collaborazione con gli Enti locali e con la scuola.
Percorsi di cura a confronto
«P.D.T.A.»
Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca
Quando gli indicatori di ingresso non bastano…
…servono i PDTA…
1) il termine "percorso”:
A.
B.
riguarda l’utente – dal primo contatto alla diagnosi e terapia riguarda l’assetto organizzativo della realtà aziendale
2) i termini "diagnostico", "terapeutico" e
"assistenziale" definiscono:
A.
B.
la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della
persona con un problema di salute
gli interventi multi professionali e multidisciplinari nei diversi ambiti
psico-fisico, sociale e di disabilità
Estratto da www.aslal.it/allegati/DESPERATI_GANDINI_PDTASL.pdf
Percorsi di cura a confronto
«P.D.T.A.»
Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca
La complessità del sistema sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità,
i difetti di congruità, di continuità e scarsa integrazione, che aumentano la
possibilità di errore.
Analisi per “funzioni”: nel mondo sanitario, viene fraintesa per lo più come un’analisi per
“struttura”, alla quale si attribuisce la responsabilità clinica ed organizzativa.
Si può osservare il paradosso di un raggiungimento pieno della “qualità” all’interno della
struttura e d’inefficienza del sistema globale
Si devono identificare, con metodologia oggettiva, i seguenti :





gli obiettivi singoli e comuni,
i ruoli di ciascuno
i tempi di intervento
gli ambiti di intervento
i compiti degli operatori
QUINDI:
I PDTA rappresentano l’applicazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica
clinica, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria.
I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla base delle linee guida e delle risorse disponibili,
consentono un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in
funzione del miglioramento.
I PDTA sono strumenti dell'azienda sanitaria per delineare, rispetto ad una patologia o un
problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione.
Estratto da www.aslal.it/allegati/DESPERATI_GANDINI_PDTASL.pdf
Percorsi di cura a confronto
«P.D.T.A.»
Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca
Spesso nasce quando c’è l’esigenza di
affrontare una criticità?
PDTA del DSM di Pavia : «gestione minori» in emergenza
PDTA del DSM di CREMA e CREMONA: percorsi di cura dei
disturbi d’ansia e uso razionale degli psicofarmaci
…DSM di Como: protocollo dettagliato per percorsi degli autori di
reato con disturbi psichici – quasi un PDTA?...
Quale difficoltà nell’elaborare P.D.T.A. nelle
Aziende sanitarie?
Obiettivi, azioni, indicatori implicano «diritti e doveri» per tutti gli
Attori…
Percorsi di cura a confronto
«P.D.T.A.»
Rischi dell’irresponsabilità – 28/11/16 – Università di Milano-Bicocca
Possono esistere P.D.T.A. orientati alla
«recovery» nei DSM?
DEFINIZIONE - OBIETTIVI
«Recovery è un processo, profondamente personale e unico, di cambiamento di
atteggiamenti, di valori, sentimenti, obiettivi, capacità e ruoli. E’ un modo di vivere una
vita soddisfacente, piena di speranza e in grado di dare un contributo agli altri,
malgrado le limitazioni causate dalla malattia…» (Anthony, 1993)
Sono state identificate cinque dimensioni della «recovery»: clinica, esistenziale,
funzionale, fisica e sociale. (Whitley, Drake, 2010).
A.
B.
COME SI PUO’ MISURARE - INDICATORI?
«Le misure di esito positivo tradizionali – l’attenuazione dei sintomi e la
dimissione dai Servizi – devono essere sostituite da domande sull’acquisizione, da
parte delle persone, della capacità di fare ciò che dà senso e scopo alla loro vita,
indipendentemente dalla persistenza dei loro problemi e della necessità di aiuto e
supporto» (Repper, Perkins, 2003).
Serve un impianto teorico, con nuove misure di esito. Per es. due classi di esito
possono essere: lo sviluppo di ruoli sociali validi e lo sviluppo di un’identità positiva:
«…la Personal Recovery Framework offre un riferimento teorico sostenibile per
l’identificazione di indicatori sensibili alle differenze individuali e a ciò che è più
importante per l’individuo.» (Slade 2009).
Estratto da Recovery – Nuovi paradigmini per la salute mentale – Maone, D’Avanzo – Raffaello Cortina Editore 2015
Percorsi di cura a confronto
«P.D.T.A.»
Possono esistere P.D.T.A. orientati alla
«recovery» nei DSM?
QUALI AZIONI?
Sono disponibili varie tipologie di intervento per i Servizi. Cinque esempi in
letteratura:
1)
Peer support workers (definiti anche Utenti e Familiari Esperti, Facilitatori
Sociali, Esperti in supporti tra pari – Davidson, Bellamy, Guy et al. 2012)
2)
Le «volontà in caso di crisi» ( piano condiviso con la persona preliminarmente
ad eventuale crisi - Campbell, Kisely, 2009)
3)
L’intervento REFOCUS (aumenta l’orientamento alla recovery degli operatori
dei servizi – Bird, Leamy, Le Boutillier et al. 2011)
4)
Lo Strengths Model (si basa sull’aiuto necessario per raggiungere gli obiettivi
personali della persona – Rapp, Goscha, 2012)
5)
L’inserimento e il supporto lavorativo individuale – IPS (interventi per aiutare le
persone a trovare e mantenere un lavoro – Grove, Locket, Shepherd et al. 2009)
Estratto da Recovery – Nuovi paradigmini per la salute mentale – Maone, D’Avanzo – Raffaello Cortina Editore 2015
Percorsi di cura a confronto «P.D.T.A.»
Quale P.D.T.A. per la riabilitazione psichiatrica?

L’impostazione tradizionale di Luc Ciompi, negli anni ottanta e novanta, ha
strutturato il percorso riabilitativo secondo il paradigma «stimolazione –
stress», ove l’intervento trova un equilibrio tra la promozione e recupero delle
abilità e la protezione del paziente da scompenso e ricaduta: viene quindi
creato un setting di apprendimento delle abilità (skills) necessarie al recupero
funzionale.

Si evidenzia la criticità del trasferimento di tali abilità, acquisite nel setting
riabilitativo, nella vita reale: viene così proposta la figura del «case manager»,
che rinforza in vivo quanto appreso in contesto sanitario.

Il principio del «prima preparare e poi collocare» (train and place) rischia di
prolungare la dipendenza istituzionale, lo stigma interno ed esterno, la
demotivazione della persona.
Dove cercare obiettivi, azioni, indicatori per la
riabilitazione?...partire dalla vita reale…
Le persone devono apprendere dalle esperienze reali
(place and train): le disabilità ambientali, sociali e
personali devono essere affrontate e superate come
ostacoli reali e attuali (Corrigan, McCracken, 2005).
Estratto da Recovery – Nuovi paradigmini per la salute mentale – Maone, D’Avanzo – Raffaello Cortina Editore 2015
Quale responsabilità per l’ESP ?
La salute è diritto
costituzionale
individuale e
collettivo
Lo stato di malattia
non produce solo
bisogni nella
persona, ma anche
esperienza
La salute non è solo
assenza di malattia
Il contesto sociale
non è solo luogo,
ma componente
della salute
individuale e
collettiva
CONSENSO
DIRITTO AL
TRATTAMENTO
INFORMATO
DIRITTO DI RIFIUTARE
IL TRATTAMENTO
INSIGHT
GUARIGIONE
EFFICACIA
DELLA CURA
TRATTAMENTO
SANITARIO
OBBLIGATORIO (TSO):
MAI PER PERICOLOSITA’
SOCIALE
ASSENZA
INSIGHT
STABILIZZAZIONE
MISURE DI SICUREZZA
IN PSICHIATRIA:
SOLO PER
PERICOLOSITA’
SOCIALE (C.P.203)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE