ANALGESIA LOCALE
Gli anestetici locali vengono impiegati per ottenere la desensibilizzazione e l’analgesia delle superfici cutanee ( A.TOPICA), dei tessuti locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO PERIFERICO) e delle
strutture regionali ( A. DA CONDUZIONE, A. REGIONALE)
UTILIZZATA:
Alternativa o in associazione all’a. endovenosa o inalatoria nei pazienti ad alto rischio.
Nel cane e gatto : impiegata raramente
.
VANTAGGI:
1) rapidità di esecuzione
2) facilità di esecuzione
3) non è richiesto un controllo costante dell’animale
4) rischi intraoperatori ridotti
APPLICAZIONE:
- interventi piccola chirurgia
- scopi terapeutici ( artriti, sinoviti, teniti, pruriti intensi)
- diagnostica zoppicature
CONTROINDICAZIONI:
- infezione
- infiammazione locale
- ipersensibilità al farmaco
.ASSORBIMENTO A. LOCALE:
VASOCOSTRITTORE (ADRENALINA): ritarda l’assorbimento
soluz. all’1% per evitare eff. coll.( se accidentalmente inoculata in vena)
SOLVENTE OLEOSO: ritarda l’assorbimento.
Trattamento terapeutico di pruriti, eczemi .
IALURONIDASI ( enzimi mucolitici) : aumentano la velocità di
assorbimento.
CARATTERISTICHE ANALGESICO:
1) non deve essere irritante per i tessuti
2) non deve dare reazioni allergiche
3) deve dare completa analgesia
4) deve essere metabolizzato senza dare danno epatico o renale
5) elevata potenza a bassa concentrazione
6) disponibili in soluzioni sterili
ANALGESICI LOCALI
Sostanze che messe a contatto con una struttura nervosa a
qualunque livello, riescono ad abolire temporaneamente l’eccitabilità o la conduzione degli stimoli nervosi.
LIDOCAINA: è la più usata . E’ utilizzata per a. locali, regionali,
spinali e per applicazioni topiche. Nell’a. epidurale viene utilizzata
al 2% , quella al 4% viene impiegata per l’a. di superficie delle
mucose.
MEPIVACAINA: impiegata per a. infiltrative, intraarticolari, troculari ed epidurali.
Soluz. all’ 1% : a. epidurale cane
BUTACAINA 2%: per a. superficie delle mucose e della cornea
Durata d’anestesia discretamente lunga, non provoca midriasi e
non danneggia la cornea.
PROPARACAINA: azione rapida, l’effetto dura circa 15’
E’ usata per l’a. topica del naso dell’orecchio, per le ferite e prima
del cateterismo.
E’ l’agente topico di scelta per l’a. corneale.
CLORURO DI ETILE: provoca congelamento della zona cutanea
trattata.
- piccole incisioni
- drenaggio ascessi
ANALGESIA:
-SUPERFICIE
-RAFFREDDAMENTO
-INFILTRAZIONE
SUPERFICIE:
Anestesie locali più altri agenti terapeutici sotto forma di gelatine
o creme.
RAFFREDDAMENTO:
Cloruro di etile
INFILTRAZIONE:
Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo operativo
-INTRADERMICA
-SOTTOCUTANEA
L’analgesia per infiltrazione si utilizza:
-applicazioni antalgiche in un articolazione dolorante
-analgesia di un tendine o legamento
-analgesia di cicatrici dolorose
-analgesia delle vaginali del testicolo
-artriti e sinoviti
Può essere :
-AVVOLGENTE
-RADIATA
-PROFONDITA’ ( BLOCCO PERIFERICO)
VANTAGGI:
1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti
2)si può praticare alla base dei tumori peduncolati o sottocutanei
3)amputazioni dita
4 interventi su capezzoli
CONTROINDICATA: nei tumori maligni
ANALGESIA SPINALE
Se introduciamo nel canale rachideo un analgesico, esso, venendo
a contatto con le radici nervose nel punto in cui abbandonano il
midollo spinale , porta a perdita della sensibilità di quelle regioni
del corpo
EPIDURALE
La soluzione si spande nel canale rachidiano, senza che l’ago penetrato nel canale spinale abbia oltrepassato le meningi.
Lo spazio epidurale è posto tra dura madre e canale osseo.
PUNTI DI ELEZIONE:
1) Articolazione lombo-sacrale
Si distinguono in:
-
ANESTESIA ALTA O ANTERIORE
ANESTESIA BASSA O POSTERIORE
Ciò dipende dalla progressione dell’analgesico nel canale rachidiano
TECNICA:
1) Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di mandrino
2) Tutto lo strumentario e la cute devono essere sterili
3) L’analgesico più impiegato è la LIDOCAINA
La localizzazione dell’ago nello spazio epidurale è indicata da.
- una repentina diminuzione delle resistenza all’inserzione dell’ago
- facilità di inoculaz. di una piccola quantità d’aria, di a. locale
Prima di inoculare l’anestetico è necessario eseguire la prova della
aspirazione per verificare se c’è presenza di sangue o di fluido
cerebrospinale.
- l’analgesico deve essere inoculato lentamente
- non passa la B.P.
- utile in interventi sul perineo, sulla coda e sugli arti posteriori
CONTROINDICAZIONI:
-affezioni o pregressi traumi delle vertebre lombo- sacrali
-malformazioni congenite o acquisite della colonna
COMPLICAZIONI:
-lesioni a carico dei legamenti intervertebrali, a carico delle arterie,
delle vene e delle radici nervose
CANI
CONTENIMENTO: 2 tecniche
SITO: nello spazio lombo-sacrale
DOPO L’INOCULAZIONE:
- decubito dorsale
- sollevamento del treno anteriore
INDICATA:
-taglio ceareo
-ovarioisterectomia
-castrazione
-riduzione prolasso rettale
-caudectomia
-osteosintesi
-mastectomie
DOSI: 1ml LIDOCAINA 2% ogni 4.5kg : analgesia fino a L2
1ml / 3,5kg : analgesia fino a T5
Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in base alla taglia
dell’animale , misurando la lunghezza dell’animale tra la cresta
occipitale e la base della coda.
LUNGHEZZA in cm
fino a 30
35
40
45
50
oltre i 90
LIDOCAINA 2% in ml
fino a 1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
10.0 e più
INOCULAZIONE IN UNA ZONA IMPROPRIA:
1) Ritardo dell’inizio dell’anestesia
2) Paresi monolaterale degli arti posteriori
3) Anestesia parziale della coda o della regione perineale
4) Shock e/o morte in seguito ad inoculazione nello spazio subaracnoideo
FARMACI PER LE EMERGENZE
ANALETTICI: sono farmaci che stimolano il centro del respiro e
producono un aumento degli scambi respiratori
DOXAPRAM: si può somministrare per qualunque via.
I.V. produce la risposta in 10”-30”
CANI: 1 mg/kg
ANTAGONISTI SPECIFICI:
ANTISEDAN : DOMITOR
ANEXATE : BENZODIAZEPINE
NALOXONE : OPPIACEI
NALOXONE + 4-AP : DROPERIDOLO + FENTANIL
CORTICOSTEROIDI:
1) producono un effetto vasodilatatorio e migliorano la perfusione
tissutale
2) ad alte dosi esercitano un marcato effetto anticoagulante
3) riducono l’edema nel S.N.C. ( dopo un trauma)
LIDOCAINA:
1) impiegata nel trattamento delle ARITMIE VENTRICOLARI durante
l’anestesia
2) i livelli ematici diminuiscono rapidamente dopo l’inoculazione
di un singolo bolo; per mantenere un livello ematico terapeutico
occorre l’infusione continua.
In EMERGENZA se non c’è a disposizione una vena si può somministrare nell’albero bronchiale tramite un catetere endotracheale e
viene rapidamente assorbita.
DOSE: CANE 2-6 mg/kg i.v.
GATTO 0.25 -0.75 mg/kg i.v.
FENILEFRINA ( alfa mimetico)
Determina bradicardia
Si utilizza nelle ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI
DOSE: CANE 0.08 mg/kg i.v.
PROPANOLOLO ( beta bloccante)
Previene l’iperattività cardiaca prodotta da paura, algia, anestesia
trauma chirurgico.
Utile per il trattamento delle ARITMIE e delle FIBRILLAZIONI
CARDIACHE.
DOSE: 0.2 mg/kg i.v.
ATROPINA:
Si utilizza nella bradicardia
ISOPROTERENOLO:
è impiegato come uno stimolante cardiaco in anestesiologia nonché nella terapia dello shock e nel trattamento del
broncospasmo.
Viene diluito in una soluzione di destrosio al 5% ( 5 ml in 500 ml)
Si somministra goccia a goccia fino a raggiungere frequenze cardiache comprese fra 80 e 140.
ADRENALINA:
produce rapido aumento sia della pressione sistolica che
di quella diastolica.
Determina aumento della F.C.
DOSE: 0.5-1 ml i.v.
SODIO BICARBONATO 5%:
Andrebbe somministrato i.v. per combattere l’acidosi e migliorare
l’azione dell’adrenalina.
Dovrebbe essere somministrato entro 2’ dall’arresto
CALCIO CLORURO o CALCIO GLUCONATO :
i.v. 0.5- 3 ml al 10%
( 10-20 ml di una soluzione al 10% ogni 10’) migliora il tono miocardico
EMERGENZE IN CORSO DI ANESTESIA
La PREVENZIONE degli incidenti intraoperatori si fonde oltre che:
1) uso razionale degli anestetici
2) corretta organizzazione del lavoro di sala operatoria
3) accurati accertamenti clinici
4) controllo costante dei materiali e apparecchiature
5) volontà di collaborare tra il personale
La MORTE INTRAOPERATORIA prevedibile nei pazienti ad alto
rischio non è da escludere nei soggetti sani od oggetto di banali procedure chirurgiche.
Apparati maggiormente coinvolti:
- RESPIRATORIO
- CARDIOVASCOLARE
APPARATO RESPIRATORIO
Accanto ad eventi improvvisi che richiedono terapia d’urgenza ci
possiamo trovare di fronte a situazioni ad evoluzione più subdola
che possono avere conseguenze fatali.
EVENTI IMPROVVISI:
- ARRESTO RESPIRATORIO O APNEA
- OSTRUZIONE RESPIRATORIA
- LARINGOSPASMO
SITUAZIONI AD EVOLUZIONE PIU’ SUBDOLA
- IPOPNEA
- IPERPNEA
- TACHIPNEA
APNEA:
CAUSE: - ostruzione delle vie respiratorie
- laringospasmo
- irritazione della mucosa nasale e faringo laringea
- applicazione di stimoli dolorifici in anestesia leggera
- arresto cardiaco primitivo
- surdosaggio da farmaci anestetici
In assenza di monitoraggio si noterà:
- sospensione dei movimenti toracici
- assenza di movimenti di escursione del pallone respiratorio
ed il suo eccessivo rigonfirarsi
- cianosi delle mucose
Accertata la pervietà delle vie respiratorie è necessario:
1) SOMMINISTRARE O2
2) SOSPENDERE LA SOMMINISTRAZIONE DI ANESTETICO
3) SOSPENDERE L’INTERVENTO
4) SOMM: ANALETTICI RESPIRATORI A(DOXAPRAM)
5)ANTAGONISTI SPECIFICI
OSTRUZIONE RESPIRATORIA
CAUSE: - errato posizionamento del paziente
- accumolo di secrezioni o di materiale rigurgitato in
faringe
- laringospasmo
- caduta della lingua sulla glottide
SI EVIDENZIA: - ridotta escursione del pallone di riserva
- comparsa di rumori respiratori abnormi
In seguito all’ostruzione si va incontro ad ipossia, ipercapnia.
Lo sforzo respiratorio provoca un aumento dl lavoro necessario
alla ventilazione e la pressione negativa, durante l’inspirazione,
può provocare edema polmonare.
TRATTAMENTO:
1) RIMUOVERE LA CAUSA
2) O2
LARINGO e BRONCOSPASMO
Più frequente nel gatto dopo somministrazione di etere, alotano e
barbiturici o quando tentiamo di intubare forzatamente.
Il laringospasmo può iniziare come riflesso a stimoli in partenza
dal campo operatorio, se l’anestesia non è sufficientemente profonda.
SI MANIFESTA: - stridore inspiratorio
- difficoltà di ventilazione
- cianosi
TRATTAMENTO:
1) RISTABILIRE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE (EVENTUALMENTE INTUBARE)
Spesso l’aumento del tasso ematico di CO2 è sufficiente a far regredire la sintomatologia
IPOPNEA
Respirazione lenta ed irregolare .
L’ ipopnea riflette una ventilazione inefficace, con ossigenazione
ed eliminazione della CO2 insufficienti
L’ipoventilazione si verifica più facilmente:
- la pressione addominale è aumentata
- distensione, contenzione ed obesità
L’ IPOPNEA può verificarsi in seguito:
- somministrazione di sedativi e narcotici
- piani più profondi di un’anestesia gassosa o barbiturica
In questi casi si può andare incontro ad APNEA TRANSITORIA
che non preoccupa se non si sviluppa
CIANOSI
TRATTAMENTO:
1) INTUBAZIONE
2) O2
3) RESPIRAZIONE CONTROLLATA
4) ANTAGONISTI SPECIFICI
IPERPNEA E TACHIPNEA
Un aumento della profondità e della frequenza del respiro può
conseguire a:
- stimolazione chirurgica durante una anestesia troppo superficiale
- ipossia e /o ipercapnia
TRATTAMENTO:- assicurare la pervietà delle vie aeree
- O2
La TACHIPNEA può essere osservata durante l’anestesia con alotano quando si usano alte concentrazioni.
Può essere controllata con una piccola dose di MEPERIDINA i.v.
ALTERAZIONI EMOGASANALITICHE
Dovute a: - posizione del letto operatorio
- manovre chirurgiche
- alterazione del rapporto ventilazione/ perfusione ( le
zone di polmone + declivi sono + perfuse, quelle proclivi meglio ventilate)
IPOSSIEMIA:
CAUSE: - ipoventilazione del paziente
- distacco raccordi circuito respiratorio
- ostruzione parziale o totale del tubo endotracheale
- somministrazione di miscele ipossiche
IPERCAPNIA:- consegue ad una ipoventilazione del paziente e si
associa ad acidosi respiratoria
eccessiva può provocare: - vasodilatazione cerebrale
- edema
- ipertensione endocranica
IPOCAPNIA: consegue ad una iperventilazione del paziente e si
associa ad alcalosi respiratoria
Può conseguire vasocostrizione cerebrale.
APPARATO CARDIOVASCOLARE
ALTERAZIONI PRESSIONE ARTERIOSA
- IPOTENSIONE: induzione con tiopentone che determina vasodilatazione periferica
- IPERTENSIONE: manovre di intubazione tracheale forzate: determina la liberazione di catecolamine con gravi
crisi ipertensive
ARITMIE CARDIACHE
- TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE: (F.C. > 180)
- TACHICARDIA VENTRICOLARE: ( precede fibrillazione)
- EXTRASISTOLIA ATRIALE O VENTRICOLARE
CAUSE: - ipertono simpatico determinato da:
- surdosaggio
- manip. strutture intratoraciche e endoaddom.
- manip. Occhio ( riflesso oculo-cardiaco)
TRATTAMENTO:
TACHICARDIA VENTRIC. : LIDOCAINA ( 2-6 mg/kg i.v.)
TACHICARDIA SOPRAVENTR. : FENILEFRINA (0.08mg totale)
- BRADICARDIA : (F.C. < 50-60)
CAUSE: riflesso vagale per :- stimolazione faringo-laringotracheale
TRATTAMENTO:
- regrediscono alleggerendo l’anestesia
- ATROPINA
- in mancanza di effetto: ISOPROTERENOLO ( goccia a goccia
80-140 F.C.)
La predisposizione all’insorgenza delle ARITMIE può essere determinata:- MIOCARDIOPATIE
- IPOSSIA e/o IPERCAPNIA
- IPERPOTASSIEMIA -IPOPOTASSIEMIA
ARRESTO CARDIACO
CAUSE: - Ipossia
- Ipercapnia
- Iperkaliemia
- Depressione miocardica indotta da anestetici
DIAGNOSI: - Assenza dei movimenti respiratori
- assenza del polso
- assenza dell’itto cardiaco e dei toni cardiaci
- midriasi
- cianosi
- cessazione del sanguinamento del campo operatorio
L’ARRESTO CARDIACO è un EMERGENZA da 3’ che necessita dell’immediato apporto di sufficiente O2 e la rimozione di CO2 dal cervello
TERAPIA: - interrompere la somministrazione dell’anestetico
- O2
- massaggio cardiaco esterno
- ADRENALINA i.v.
- SODIO BICARBONATO i.v. per combattere l’acidosi
e migliorare l’azione dell’adrenalina
- CALCIO GLUCONATO i.v. per migliorare il tono cardiaco
TURBE DELLA TERMOREGOLAZIONE
IPERTERMIA MALIGNA: frequente nell’uomo e nel suino, segnalate sporadicamente nel cane e nel gatto
IPOTERMIA:
CAUSA:- RIDUZIONE DELLA TERMOREGOLAZIONE indotta
dalla diminuzione del metablismo degli organi
-AUMENTO DELLA TERMOLISI
- vasodilatazione cutanea
- infusione di soluz. fredde
- esposizione per lungo tempo di visceri add.o torac
- ventilazione con gas freschi.
CONSEGUENZE:
- vasocostrizione periferica con riduzione perfusione di
molti organi e tessuti
- riduzione contrattilità miocardica
- turbe del ritmo cardiaco
- alterazioni dell’equilibrio acido-basico
- tempo di risveglio prolungato
IPOGLICEMIA.
Può determinare danno cerebrale.
PAZIENTI A RISCHIO: - diabetici
- neonati
- patologie epatiche
SEGNI CLINICI: - tachicardia
- ipertensione
- ipotensione e sudorazione
- livelli ematici glucosio inferiori a 60 mg/dl
TRATTAMENTO:- somministrare destrosio 5% dose 2-5 ml/kg/h
Valutare la glicemia prima dell’anestesia e ogni 2 ore e al termine
dell’anestesia e assicurarsi che il paziente mangi altrimenti somministrare glucosio.
VOMITO O RIGURGITO
Vomito: processo attivo che porta il contenuto nella faringe
Rigurgito: movimento passivo del contenuto gastrico che refluisce
nell’esofago o nella faringe
CAUSE: - pressione gastrica elevata
- stimolazione del riflesso del vomito: morfina, apomorfina,
ossimorfone, xilazina
PREVENZIONE: - digiuno di almeno 12 ore
- non somministrare acqua per almeno 2 ore prima
dell’anestesia
- premedicazione con ATROPINA: riduce la motilità gastrointestinale e l’incidenza di vomito
- somministrare CIMETIDINA 10mg/kg i.v. che
riduce la secrezione acida gastrica
- intubare il soggetto e gonfiare la cuffia
TRATTAMENTO:
Durante l’induzione
- abbassare la testa del pziente e pulire la bocca
- aspirare il materiale in trachea ( se non è stato messo il tubo endot.
- somministrare O2
- rimandare l’intervento
- trattare il broncospasmo con AMINOFILLINA per via i.v.
Durante l’anestesia:
- Inserire una sonda gastrica e svuotare lo stomaco
- Eliminare il liquido dalla faringe
- Estubare il soggetto appena ripresa la deglutizione.
Rimuovere il tracheotubo con la testa del paziente abbassata
SHOCK
Può essere definito come una condizione nella quale c’è un’ inadeguata perfusione tissutale che esita in ipossia cellulare
lo shock è un insufficienza del flusso ematico, non della pressione
sanguigna.
Si distingue in:
1) IPOVOLEMICO: è secondario ad una diminuzione della massa
sanguigna per perdita di sangue o di plasma o di
acqua ed elettroliti.
A) EMORRAGICO
- e. esterna ( ferite, enterorragie, metrorragie, rinorragie)
- e. interna ( endoperitoneale, endopleurica)
B) PER PERDITE DI PLASMA
- infiammazioni essudative e trasudati
C) PER PERDITA DI ACQUA ED ELETTROLITI
- vomito
- diarrea
- sudorazione profusa
- insufficienza surrenalica acuta
2) SETTICO : è causato da una infezione da batteri gram-negativi
di origine intestinale i quali attraverso la liberazione
di endotossine esplicano effetti dannosi sull’apparato
cardiovascolare.
3) DA IPERSENSIBILITA’:
- ANAFILASSI
- REAZIONI A FARMACI
CAUSE: - veleno di insetti e di serpenti
- sieri, vaccini
- antibiotici ( soprattutto penicillina e
streptomicina)
- mezzi di contrasto iodati
Nello shock anafilattico il decesso può avvenire per insufficienza respiratoria dovuta ad un grave broncospasmo.
4) NEUROGENO: è provocato da una completa interruzione del
midollo spinale o da qualche altro fenomeno,
producente vasodilatazione periferica con ipotensione, che simuli questo effetto.
L’anestesia spinale alta è una procedura che può provocare
questa eventualità.
Questo shock si può trattare con agenti sia alfa mimetici ( fenilefrina) che misti alfa-beta mimetici( dopamina. anfetamina)
5) CARDIOGENO: consegue alla incapacità della pompa cardiaca
a mantenere un effettivo volume circolalante.
SINTOMI:- ipovolemia
- alterata perfusione periferica
- mucose pallide
- polso frequente e filiforme
- F.C. aumentata
- F.R. aumentata
- ridotto sanguinamento nel campo operatorio e
colorazione scura del sangue
- diminuzione T. corporea
- estremità fredde
Durante gli interventi chirurgici possono influenzare lo sviluppo di
shock 4 fattori:
1) Effetti del preanestetico e dell’anestetico
2) Emorragia
3) Manipolazione dei visceri
4) Raffreddamento della cavità addominale e del suo contenuto
MISURE PROFILATTICHE:
- Eliminare le cause
- Ristabilire l’ossigenazione
- Reintegrare la massa circolante
- Corticosteroidi: inducono vasodilatazione e migliorano la perfusione tissutale
In caso di shock non indurre anestesia finchè l’animale non è stato
rianimato.
EVITARE: tranquillanti FENOTIAZINICI
Si può USARE: - ketamina
- diazepam
- narcotici
- O2 / N2O
In alternativa A. di CONDUZIONE o REGIONALE
Per risolvere lo shock ipovolemico è necessario seguire 4 caposaldi
Il I CAPOSALDO nel suo trattamento è di fornire una adeguata ventilazione
Il II CAPOSALDO è diretto ad ottenere un adeguato volume ematico
circolante.Il flusso più efficace per l’impiego immediato è
la soluzione di RINGER LATTATO: quantità 8 VOLTE MAGGIORE della quantità di sangue realmente perso.
Il III CAPOSALDO è di assicurare l’efficienza del meccanismo di
pompaggio del cuore.
Nello shock la riserva cardiaca diminuisce ed il cuore diviene
inefficiente.
Il IV CAPOSALDO: si somministrano corticosteroidi che sono indicati quando lo shock è prolungato
Altra cosa importante è che l’IPOTERMIA ha un effetto protettivo
durante lo shock
