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TERAPIA DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE
NEL PAZIENTE ANZIANO
EMERGENZE MEDICHE PIU’ FREQUENTI
•Scompenso cardiaco
•Sindrome coronarica acuta
•Fibrillazione atriale
SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA
•la prevalenza dello scompenso cardiaco aumenta con
l’età, tanto che esso rappresenta il motivo più
frequente di ricovero per i pazienti di età superiore a
65 anni; in questa fascia di età, negli ultimi anni, il
numero dei ricoveri per scompenso cardiaco è
raddoppiato
•in uno studio effettuato in Lombardia nel 1997 il
70% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco
aveva più di 70 anni
SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA
RICOVERI
•nel 78% dei casi i pazienti con scompenso cardiaco
vengono ricoverati nei reparti internistici, il rimanente
22% viene ricoverato in ambiente cardiologico (Studio
OSCUR)
•i pazienti con scompenso cardiaco ricoverati nei reparti
di Medicina sono più anziani (età media 79 anni vs 70
anni) e con maggiori comorbilità
• 81% dei pazienti ricoeverati in reparto internistico ha
età superiore a 70 anni (Studio OSCUR)
SCOMPENSO CARDIACO: eziopatogenesi
•Negli anziani prevalgono l’eziologia ischemica ed
ipertensiva; una eziologia multipla è presente nel 22.8%
rispetto al 10.2% dei soggetti con età <70 anni
•Lo scompenso cardiaco nell’anziano è caratterizzato
spesso dall’associazione con la fibrillazione atriale, la
tachicardia ventricolare e la disfunzione renale
•Al crescere dell’età aumenta in modo statisticamente
significativo la percentuale di pazienti di sesso
femminile e di pazienti in classe funzionale NYHA
avanzata
SCOMPENSO CARDIACO: eziopatogenesi
•Le cause di “instabilizzazione”dello scompenso
cardiaco nel paziente anziano sono prevalentemente
infezioni polmonari, renali e iatrogene
•Il deficit funzionale e cognitivo di questi pazienti
condizionano una scarsa compliance farmacologica
SCOMPENSO CARDIACO:
la valutazione diagnostica e prognostica
•I dati ANMCO hanno dimostrato un sottoutilizzo di
procedure diagnostiche e terapeutiche nei pazienti
ricoverati con scompenso cardiaco.
Stesso trend anche nei pazienti gestiti
ambulatorialmente
•Mortalità ad un anno nei pazienti ultrasettantenni
ricoverati per scompenso cardiaco si aggira intorno al
22%
•Altri fattori predittivi di mortalità sono: età, bassa
pressione sistolica, classe NYHA avanzata
SCOMPENSO CARDIACO:
comportamenti terapeutici
In Italia c’è una significativa maggiore prescrizione di
diuretici, nitrati, antiaggreganti, Calcio-antagonisti e
minore di ACE-inibitori, beta-bloccanti ed
anticoagulanti.
C’è inoltre tendenza a prescrivere gli ACE-inibitori a
basse dosi.
Ciò è determinato dalle seguenti ragioni:
•diversa eziologia e fisiopatologia dello
scompenso nell’anziano
•applicazione solo parziale dei risultati dei trial
clinici
•carenza di studi specifici condotti in pazienti di
età avanzata
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche relative al paziente anziano
•Una ampia metaanalisi ha dimostrato che gli ACE-inibitori
sono ugualmente efficaci nelle varie classi di età (<55, 55-64,
65-75, >75) determinando una riduzione della mortalità
generale e cardiaca e un rallentamento nella progressione
dello scompenso cardiaco
•Nel RCT Copernicus il carvedilolo, somministrato in
pazienti con scompenso cardiaco in fase di stabilità
emodinamica, riduce la mortalità in modo sovrapponibile
nelle classi di età sopra e sotto i 65 anni
•Per gli antialdosteronici nel RALES il beneficio sulla morte
per tutte le cause sembra simile per le classi di età sopra e
sotto i 67 anni
•Nel trial Val-Heft il beneficio del Valsartan sugli end-point
combinati non differisce tra i pazienti sopra e sotto 65 anni
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche
ACE-INIBITORI
•Outcomes valutati:
Aumentano la sopravvivenza, riducono le
ospedalizzazioni, migliorano la classe NYHA
e la qualità della vita in tutti i gradi di
scompenso cardiaco
(CONSENSUS; SOLVD; ATLAS; Packer M et al, 1999; Flather
MD et al, 2000)
•Meccanismi di azione:
riduzione degli effetti dell’angiotensina II, con
vasodilatazione e ridistribuzione del circolo ed
incremento del flusso coronarico; aumentata
secrezione di sodio e acqua libera;
normalizzazione della funzione barorecettoriale;
prevenzione del rimodellamento ventricolare
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche
CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEGLI ACE-INIBITORI
Assolute
edema angioneurotico
Relative
insufficienza renale (creatinina >2.5 mg/dl)
iperpotassiemia (K+ fino a 5 mmol/l)
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche
BETA-BLOCCANTI
•Outcomes valutati:
aumentano la sopravvivenza; riducono il numero di
ricoveri; migliorano la classe NYHA e la qualità della
vita
(Studi USCP, CIBIS II, MERIT HF, COPERNICUS)
•Meccanismo di azione:
up-regolation dei beta-recettori, effetto protettivo
diretto sulla tossicità miocardica delle catecolamine;
ridotta stimolazione dei sistemi ormonali
vasocostrittori; allungamento della fase diastolica e
secondario aumento del flusso coronarico; riduzione
del rimodellamento ventricolare
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche
BETA-BLOCCANTI
CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEI BETA-BLOCCANTI
Assolute
Broncopneumopatie croniche ostruttive moderate-severe
Relative
diabete mellito
arteriopatie periferiche (proscritto solo nelle fasi avanzate)
PRECAUZIONI PRIMA DELL’USO
stabilità clinica da almeno 4 settimane in assenza di disturbi
della conduzione A-V o di disfunzione sinusale o di segni di
congestione
POSOLOGIA
La dose ottimale è quella utile ad ottenere una frequenza
cardiaca a riposo compresa tra 50 e 60 bpm in assenza di effetti
indesiderati; consigliate basse dosi iniziali, con incrementi ad
intervalli di almeno 15 giorni
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche
CARVEDILOLO
•L’unico beta-bloccante attualmente approvato in
Italia per il trattamento dello scompenso cardiaco è il
carvedilolo; lo studio Copernicus, interrotto
precocemente per il raggiungimento della
significatività statistica, ha dimostrato una riduzione
del 35% della mortalità totale(p=0.0014) e del 24%
dell’endpoint combinato mortalità ed
ospedalizzazione (p<0.001); tale effetto è stato simile
anche nel sottogruppo dei pazienti di età superiore a
65 anni
•Lo studio COMET ha dimostrato la superiorità del
carvedilolo rispetto al metoprololo in termini di
riduzione della mortalità
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche
ANTIALDOSTERONICI
•Outcomes valutati:
Lo spironolattone usato in pazienti con severo
scompenso (classe III-IV NYHA) sembra migliorare la
sopravvivenza, ridurre i ricoveri ospedalieri, migliorare
la classe funzionale. (studio RALES, 1999NB Limite dello studio Rales: lo spironolattone veniva dato
in combinazione con ACE-inibitori e betabloccanti solo
nell’11% dei pazienti)
•Controindicazioni:
Incremento della Kaliemia superiore a 6 mmol/l
Incremento della creatinina superiore a 4 mg/dl
SCOMPENSO CARDIACO:
le evidenze terapeutiche
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELL’ANGIOTENSINA II
Non esistono al momento evidenze conclusive sulle
indicazioni all’uso di tali farmaci nel paziente
geriatrico;
in particolare lo studio Val-HeFT ha mostrato la superiorità del valsartan nei
confronti del placebo relativamente all’end point combinato mortalitàmorbilità, ma è stato segnalata una più alta mortalità nei pazienti in cui il
valsartan veniva utilizzato in associazione a beta-bloccanti ed ACE-inibitori.
Nello studio CHARM-alternative i pazienti, intolleranti agli ACE-inibitori e
trattati con candesartan e terapia standard per lo scompenso cardiaco
rispetto ai pazienti trattati con sola terapia standard hanno mostrato una
riduzione del 23% del rischio di morte per patologie cardiovascolari o del
numero di ospedalizzazioni;
Nello studio CHARM-added i pazienti trattati con candesartan e ACE-inibitore
in associazione rispetto ai pazienti trattati con ACE-inibitore e placebo
hanno mostrato una riduzione del 15% del rischio di morte per patologie
cardiovascolari o del numero di ospedalizzazioni. (Lancet, 6 settembre 2003)
SCOMPENSO CARDIACO:
la prevenzione
Fornire adeguati consigli su:
•abolizione del fumo di sigaretta
•Dieta (incremento di frutta e verdura, sostituzione
degli acidi grassi saturi con quelli insaturi)
•Mantenimento del peso corporeo ideale; perdita di
peso in caso di obesità (BMI>30 kg/m2)
•Esercizio fisico regolare di intensità bassa-moderata
per 3-5 volte la settimana
SCOMPENSO CARDIACO:
Limiti degli studi clinici attuali
•I pazienti arruolati nei trial clinici hanno caratteristiche
demografiche diverse dai pazienti della comunità affetti da
scompenso cardiaco, in particolare hanno una età media
inferiore, non hanno comorbidità (questo rappresenta uno
dei criteri di esclusione), hanno una alta compliance
terapeutica
•Le conclusioni degli studi clinici sono riferite nella
maggioranza dei casi alla classe di età oltre 65 anni senza
ulteriori distinzioni
•Sono attualmente in corso studi mirati al paziente anziano
(CHARM, SENIORS) da cui ci si aspettano risultati
maggiormente affidabili
SCOMPENSO CARDIACO:
Classificazione NYHA
Classe I= nessuna limitazione della attività fisica
Classe II= lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a
riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento,
dispnea, palpitazioni, angina
Classe III= grave limitazione dell’attività fisica: benessere a
riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali
provocano sintomi
Classe IV= incapacità a svolgere qualsiasi attività senza
disturbi. Sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo,
con aumento dei disturbi ad ogni minima attività
FIBRILLAZIONE ATRIALE:epidemiologia
•Il rischio di fibrillazione atriale (FA) aumenta con
l’età e con la presenza di cardiopatia
•La prevalenza della FA passa da 0.5 % nella decade
di età compresa tra 50 e 59 anni al 9% nella decade
tra 80 e 89 anni
•Gli uomini hanno (a parità di età) un rischio 1.5
volte maggiore di sviluppare FA rispetto alle donne
Paradossalmente, nonostante l’aumentata prevalenza di questo
problema nell’anziano, le evidenze derivate dalla letteratura sul
paziente geriatrico sono estremamente limitate!
FIBRILLAZIONE ATRIALE ACUTA
(insorgenza <48 ore)
a.Nel pz emodinamicamente stabile:
cardioversione farmacologica o elettrica
b. Nel pz emodinamicamente instabile:
cardioversione elettrica
Nel pz con FA recidivante:
a. Cardioversione farmacologica o
elettrica oppure
b. Controllo della frequenza
cardiaca e anticoagulazione
FIBRILLAZIONE ATRIALE di datazione incerta
Controllo della FC e
anticoagulazione
per 3-4 settimane
Dopo 3-4 settimane
tentativo di ripristino
del ritmo sinusale
farmacologico o
elettrico
Esecuzione di
ecocardiogramma
transesofageo e in assenza
di trombi endocavitari
tentativo di ripristino del
ritmo sinusale, elettrico e
farmacologico, immediato
FIBRILLAZIONE ATRIALE :
ripristino del ritmo sinusale
•Circa il 50% dei pazienti che si presentano con FA
di nuova insorgenza si convertono spontaneamente a
ritmo sinusale in 24 ore
•La probabilità di ripristinare il ritmo sinusale è
inversamente proporzionale alla durata della
fibrillazione atriale
•La cardioversione farmacologica precoce ha una più
alta percentuale di successo rispetto a quella
ritardata
FIBRILLAZIONE ATRIALE: ripristino del ritmo sinusale
PROPAFENONE
•Antiaritmico di classe IC, funziona bloccando i
canali del sodio
•Utile nella cardioversione della FA parossistica
•Non indicato in caso di cardiopatia ischemica e
scompenso cardiaco
FIBRILLAZIONE ATRIALE: ripristino del ritmo sinusale
AMIODARONE
•Farmaco antiaritmico (classe III); agisce bloccando i canali del potassio,
sodio e calcio
•Somministrato e.v. nelle prime 48 ore dall’esordio della FA migliora la
percentuale di cardioversione; somministrato per os nel lungo periodo
può cardiovertire un numero significativo di pazienti, anche con FA
persistente; se somministrato prima della cardioversione elettrica
sembra aumentarne la percentuale di successo
•Farmaco di scelta in caso di coesistenza di cardiopatia e nel paziente
post-infartuato o con scompenso ventricolare sinistro
•Ha numerosi effetti collaterali legati alle dosi cumulative tra cui
prolungamento del QT e aumentato rischio di torsione di punta,
distiroidismo, tossicità polmonare idiosincrasica
FIBRILLAZIONE ATRIALE: ripristino del ritmo sinusale
FLECAINIDE
•Efficace nel cardiovertire la FA di nuova insorgenza, in
particolare nella FA parossistica preceduta da bradicardia
•Numerosi studi hanno dimostrato la sua superiorità
rispetto al propafenone, al sotalolo e all’amiodarone; questi
studi hanno il limite di essere stati interrotti precocemente
(tra la prima e l’ottava ora)
•Il trial CAST ha sollevato molti dubbi sull’indicazione in
pazienti anziani ed in quelli con cardiopatia ischemica o
disfunzione ventricolare sinistra
FIBRILLAZIONE ATRIALE: controllo della frequenza cardiaca
DIGOSSINA
•Agisce limitando la conduzione attraverso il nodo
atrioventricolare a riposo ma non controlla in modo completo la
FC durante i periodi di alto drive adrenergico (ad esempio
durante esercizio fisico);
•Sembra avere un effetto proaritmico per cui non è efficace nella
fibrillazione atriale parossistica che può addirittura promuovere;
•Non funziona come farmaco antiaritmico;
•Nella FA acuta viene spesso somministrato ev ma il suo effetto è
spesso ritardato;
•Dal momento che può essere associato con sicurezza ai betabloccanti e ai calcio-antagonisti rappresenta uno dei farmaci di
scelta quando si ha lo scopo di controllare la FC nel lungo
termine;
•Può essere utilizzata nei pazienti con disfunzione ventricolare
sinistra
FIBRILLAZIONE ATRIALE: controllo della frequenza cardiaca
BETA-BLOCCANTI
•Funzionano antagonizzando l’effetto delle catecolamine
•Non vi è evidenza che funzionino come antiaritmici
•Possono essere associati alla digossina
•Possono essere usati come terapia di prima linea nei
pazienti con: FA acuta e cronica, cardiopatia ischemica,
disfunzione ventricolare sinistra stabile, ipertensione
arteriosa
•Controindicati nei pazienti con broncospasmo
FIBRILLAZIONE ATRIALE: controllo della frequenza cardiaca
CALCIO-ANTAGONISTI (verapamil)
•Trovano indicazione sia nella FA acuta che cronica,
soprattutto nei pazienti in cui sono controindicati i
beta-bloccanti
•Determinano rapido controllo della frequenza
cardiaca
•Non funzionano come agenti antiaritmici
FIBRILLAZIONE ATRIALE: prevenzione della tromboembolia
•Una recente metaanalisi ha mostrato che nei pazienti
con FA la profilassi anticoagulante riduce il rischio di
stroke del 62% contro il 22% della profilassi
antiaggregante con aspirina
•In questa meta-analisi i pazienti con età superiore a
75 anni sono scarsamente rappresentati
•Lo studio BAFTA in corso fornirà risultati originali
confrontando il warfarin con l’aspirina nei pazienti di
età superiore a 75 anni
FIBRILLAZIONE ATRIALE: prevenzione della tromboembolia
CRITERI SULLA BASE DEI QUALI DECIDERE SE
ANTICOAGULARE IL PAZIENTE
•Classificare i pazienti nelle seguenti tre classi: alto, intermedio,
basso rischio di stroke
•Pazienti ad alto rischio: precedente TIA o accidente cerebrovascolare, età superiore a
75 anni e diabete e/o ipertensione, evidenza di valvulopatia, scompenso cardiaco,
distiroidismo e disfunzione ventricolare sinistra all’ ecocardiografia
•Pazienti a rischio intermedio: tutti i pazienti sopra i 65 anni che non siano stati
identificati come ad alto rischio
•Pazienti a basso rischio: tutti i pazienti con età inferiore a 65 anni con anamnesi
negativa per embolia, ipertensione, cardiopatia ischemica, arteriopatia obliterativa
periferica
•Somministrare anticoagulante solo nei pazienti ad alto rischio; nei
pazienti a rischio intermedio scegliere tra aspirina e warfarin sulla
base del singolo caso; nei pazienti a basso rischio scegliere
l’antiaggregante (aspirina)
FIBRILLAZIONE ATRIALE: prevenzione della tromboembolia
Monitoraggio della terapia
Per i pazienti con età superiore a 75 anni si consiglia di mantenere
il valore di INR intorno a 2: questo target di INR sembra essere un
ragionevole compromesso tra il rischio di sanguinamento e
l’efficacia della tromboprofilassi.
Kamath S, Gregory YH. Atrial fibrillation in the elderly: anticoagulation
strategies and indication in the very elderly. Am J Geriatric Cardiology,
2002.
SINDROME CORONARICA ACUTA:
IMA ST SOPRALIVELLATO
Le linee guida dell’American Heart Association e
dell’American College of Cardiology hanno modificato
l’indicazione alla terapia trombolitica
estendendola ai pazienti di età maggiore di 75
anni (raccomandazione di classe II a)
(peso dell’evidenza/opinione in favore dell’utilità/efficacia)
SINDROME CORONARICA ACUTA:
IMA ST SOPRALIVELLATO
•La terapia trombolitica trova indicazione nei pazienti
con sintomi suggestivi per ischemia miocardica
presenti da più di 30 minuti ma esorditi da 6-12 ore e
che presentano all’ECG un sopralivellamento del
tratto ST maggiore o uguale a 1 mm in almeno due
derivazioni consecutive o un blocco di branca sinistro
di nuova insorgenza
•Negli anziani il farmaco da preferire è la
streptokinase (1.5 U ev in più di un’ora) rispetto
all’rt-PA