Spett.le Comune di Monte San Vito Ufficio Servizi Sociali Via Matteotti, 2 60037 MONTE SAN VITO AN COLONIA ESTIVA DIURNA ANNO 2004 ******** SCHEDA INFORMATIVA DA CONSEGNARE IL PRIMO GIORNO DELLA COLONIA Cognome e Nome ______________________________________________________ Indirizzo Via ____________________________________________ n. ____ Località ________________________________ tel. ___________ Luogo e data di nascita _____________________________________________________ Tessera sanitaria n. __________ Recapito cui rivolgersi in caso di necessità: Cognome e Nome ______________________________________________________ Grado di parentela __________________________________ Indirizzo Via __________________________________________ n. ______ Località ________________________________ tel. ___________ Medico curante del ragazzo/a Cognome e Nome ______________________________________________________ Indirizzo Via __________________________________________ n. ______ Località ________________________________ tel. ___________ 1 Il ragazzo/a: 1. Ha sofferto di patologie gravi in passato? Se si, quali e quando? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2. Ha subito interventi chirurgici? Se si, quali e quando? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3. E’ portatore di patologie croniche? Se si, quali? [ ] Asma [ ] Svenimenti [ ] Convulsioni [ ] Diabete [ ] Disturbi cardiaci [ ] Allergia (indicare quali): ____________________________________ ____________________________________ [ ] Altro (specificare): ____________________________________ ____________________________________ 4. Fa uso abitudinario di farmaci? Farmaco ________________________ Dosaggio __________________ Farmaco ________________________ Dosaggio __________________ 2 5. E’ attualmente sotto cura medica? (indicare le motivazioni e da quando) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 6. E’ intollerante o allergico a quale farmaco o alimento? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Il/la sottoscritt__ dichiara che il/la propri__ figli__ è in regola con le vaccinazioni. ================================================================ Si precisa che il conferimento dei dati di cui alla presente scheda è del tutto facoltativo. Essi vengono richiesti a scopo precauzionale e trattati esclusivamente dal Direttore della Colonia e dal personale infermieristico incaricato dal Comune per l'assistenza sanitaria in colonia. Tali dati personali potranno essere comunicati esclusivamente in caso di necessità (incidenti) alle strutture sanitarie di pronto soccorso. La presente scheda deve essere comunque restituita firmata con l'annullo di tutte le parti nel caso in cui il genitore non voglia fornire le notizie richieste. =============================================================== Il sottoscritto autorizza il Comune di Monte San Vito alla raccolta ed al trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili ai sensi della legge 675/96. Monte San Vito _____________________ FIRMA DI UN GENITORE ___________________________ 3