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Spett.le
Comune di Monte San Vito
Ufficio Servizi Sociali
Via Matteotti, 2
60037 MONTE SAN VITO AN
COLONIA ESTIVA DIURNA ANNO 2004
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SCHEDA INFORMATIVA
DA CONSEGNARE IL PRIMO GIORNO DELLA COLONIA
Cognome e Nome
______________________________________________________
Indirizzo
Via ____________________________________________ n. ____
Località ________________________________ tel. ___________
Luogo e data di nascita _____________________________________________________
Tessera sanitaria n.
__________
Recapito cui rivolgersi in caso di necessità:
Cognome e Nome
______________________________________________________
Grado di parentela
__________________________________
Indirizzo
Via __________________________________________ n. ______
Località ________________________________ tel. ___________
Medico curante del ragazzo/a
Cognome e Nome
______________________________________________________
Indirizzo
Via __________________________________________ n. ______
Località ________________________________ tel. ___________
1
Il ragazzo/a:
1. Ha sofferto di patologie gravi in passato? Se si, quali e quando?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Ha subito interventi chirurgici? Se si, quali e quando?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. E’ portatore di patologie croniche? Se si, quali?
[ ]
Asma
[ ]
Svenimenti
[ ]
Convulsioni
[ ]
Diabete
[ ]
Disturbi cardiaci
[ ]
Allergia (indicare quali):
____________________________________
____________________________________
[ ]
Altro (specificare):
____________________________________
____________________________________
4. Fa uso abitudinario di farmaci?
Farmaco ________________________
Dosaggio
__________________
Farmaco ________________________
Dosaggio
__________________
2
5. E’ attualmente sotto cura medica? (indicare le motivazioni e da quando)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. E’ intollerante o allergico a quale farmaco o alimento?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Il/la sottoscritt__ dichiara che il/la propri__ figli__ è in regola con le vaccinazioni.
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Si precisa che il conferimento dei dati di cui alla presente scheda è del tutto facoltativo.
Essi vengono richiesti a scopo precauzionale e trattati esclusivamente dal Direttore
della Colonia e dal personale infermieristico incaricato dal Comune per l'assistenza
sanitaria in colonia.
Tali dati personali potranno essere comunicati esclusivamente in caso di necessità
(incidenti) alle strutture sanitarie di pronto soccorso.
La presente scheda deve essere comunque restituita firmata con l'annullo di tutte le
parti nel caso in cui il genitore non voglia fornire le notizie richieste.
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Il sottoscritto autorizza il Comune di Monte San Vito alla raccolta ed al
trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili ai sensi della legge 675/96.
Monte San Vito _____________________
FIRMA DI UN GENITORE
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