- Clinica Neurologica

Francesco Patti
[email protected]
Dipartimento di Neuroscienze
Via Santa Sofia 78
Università di Catania
La prognosi funzionale dopo danno vascolare o traumatico del SNC
Argomenti trattati
• Stroke
• Fattori prognostici del recupero dello
stroke
• Trauma cranico
• Fattori prognostici del recupero del trauma
cranio-encefalico
• Trauma midollare
Insorgenza acuta dei deficit, stabilizzazione degli esiti, complicazioni degli esiti
STROKE
• costituisce la principale causa di disabilità d’origine
neurologica e la più frequente patologia neurologica
in medicina riabilitativa.
110 nuovi casi ogni 100.000 persone
doppia dopo 55 aa
metà tra 70 e 75 aa
Maschi
circa il 30% muore nei primi giorni o entro 6
mesi dall’evento acuto
Il restante 70% va incontro a sequele più o
meno disabilitanti che possono coinvolgere
molteplici sistemi funzionali
Recupero accettabile
Punti chiave
• Lo stroke determina un improvviso e specifico
deficit neurologico che può richiedere anche
alcune ore/giorni prima di essere completo
• Trombotico, embolico, emorragico
• L’emiplegia costituisce la sindrome di più
frequente riscontro
• Disturbi della sensibilità, afasia, disartria,
neglect, deficit del campo visivo, deficit delle
funzioni mnestiche, paraplegia, vescica ed alvo
neurologici…
Tassonomia
Diagnosi di sede
Sindromi Lacunari (LACI)
Sindromi del Circolo Posteriore (POCI)
Sindromi del Circolo Anteriore Totale (TACI)
Sindromi del Circolo Anteriore Parziale (PACI)
DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI
DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE
PROJECT
Sindromi Lacunari
(LACI)
Categorie:
• Ictus motorio puro
• Ictus sensitivo puro
• Ictus sensitivo-motorio
• Emiparesi atassica
Posterior Circulation Syndromes
(POCS)
Uno dei seguenti:
• Paralisi di almeno un n.c. omolaterale
+ deficit motorio e/o sensitivo
controlaterale
• Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale
• Disturbo coniugato di sguardo
• Disfunzione cerebellare
• Disturbi corticali + uno dei sintomi
sopra considerati
Total Anterior Circulation Sindromes
(TACS)
Tutti i seguenti:
• Emiplegia controlaterale
• Emianopsia controlaterale
• Disturbo di una funzione corticale
(afasia, disturbo visuospaziale)
Partial anterior circulation syndromes
(PACS)
Uno dei seguenti:
• Deficit sensitivo/motorio + emianopsia
• Deficit sensitivo/motorio + disfunzione
corticale
• Disfunzione corticale + emianopsia
• Deficit isolato di una funzione corticale
Morte e stato funzionale: 1 anno
POCI
LACI
vivi & indip
vivi & dipend
morti
PACI
TACI
0%
20%
40%
60%
80%
100%
“prognosi a lungo termine dopo infarto lacunare”
52% morte
Stroke ricorrente=altri sottotipi 10%
15% declino cognitivo o demenza
Demenza vascolare
“Il tempo è cervello”
Ischemia: morte cellulare ATP
Ruolo del Ca++, Na+, Glu, LDH,
Radicali liberi, edema cellulare
Iperattività di lipasi e proteasi
Raccomandazione 10.2
Grado A
Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose
massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il
rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato
entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico
nei casi eleggibili…
Recupero spontaneo
La storia naturale della malattia prevede che la maggior
parte del recupero sensitivo-motorio e cognitivo avvenga
nei primi 3 mesi
Le capacità funzionali migliorano ulteriormente, sia pure
con minore intensità e rapidità nei successivi tre mesi,
per poi stabilizzarsi entro l’arco dell’anno
FATTORI PROGNOSTICI SU CUI ESISTE
CONVERGENZA DI OPINIONI
Scolarità
Pregressi episodi cerebrovascolari
Territorio vascolare
Disturbi della vigilanza
Vescica e alvo neurologici
Depressione
Deficit posturale del tronco
Deficit di sensibilità
Deficit oftalmomotorio
Negligenza spaziale unilaterale (NSU)
FATTORI SULLA CUI VALENZA
PROGNOSTICA NON ESISTE UNIVOCITA’
DI OPINIONI
Età
Malattie cardiache
Tipo di lesione
Lato della lesione
Deficit motorio
Disfagia
Emianopsia
Afasia
Aprassia
Tempo
dell’intervento
riabilitativo
ICF (International Classification of
Functioning,
Activities and Participation)
La dimensione del corpo articolata in 2
aspetti. Le funzioni del corpo: fisiologiche e
psicologiche. Le strutture del corpo: le
parti anatomiche.
La dimensione delle attività cioè la capacità
di svolgere un compito
La dimensione della partecipazione cioè il
coinvolgimento nella vita quotidiana
Valutazione
Nutrizione
Idratazione
Deglutizione
Continenza degli sfinteri
Ritmo sonno - veglia
Valutazione
Stato di coscienza
Deficit motori: forza muscolare,
anormalità del tono muscolare e
sinergie patologiche
Deficit di sensibilità e sensoriali
Valutazione
Deficit della coordinazione e dell’equilibrio
(compreso il cammino)
Disartria
Deficit della visione (acuità visiva, campo
visivo e visione binoculare)
Disturbi del comportamento e del tono
dell’umore
La valutazione multicomprensiva
la limitazione funzionale;
la restrizione della partecipazione e la
limitazione delle attività;
I fattori ambientali facilitanti e limitanti che
influenzano le attività e la partecipazione;
I fattori personali che intervengono.
TRUNK CONTROL TEST
TCT tot (range 0 -100)
T1 - Girarsi sul lato
patologico
T2 - Girarsi sul lato sano
T3 - Passaggio da supino
a seduto
T4 - Equilibrio da seduto
Punteggio 0 – 100
0- necessita di
assistenza
12 – compie il
movimento da solo, ma in
maniera sbagliata
25 – completamente
autonomo, compie bene il
movimento
Esame complesso
• Patterns motori basici: deglutizione, movimento di
•
•
•
•
inseguimento degli occhi, fissazione dell’oggetto, riflesso
di stiramento
Sinergie di base: tono, tempo di movimento,
coordinazione, ampiezza di movimento (posture
intermedie, sederzi, alzarsi, ecc.)
Reazioni anticipatorie: dipendono
dall’apprendimento
Uso corretto del feedback: per modificare ed
adattare le risposte in diverse condizioni ambientali
Variabilità delle prestazioni: la mancanza di
variabilità è un fattore predittivo negativo
Valutazione
Funzioni cognitive
Attenzione
Memoria
Aprassia
Neglect
Afasia
Agnosia
Funzioni esecutive
Barriere per il movimento
funzionale
•
•
•
•
Sindrome della spalla dolorosa
Lesioni da decubito
Polmoniti da allettamento; ab ingestis
Trombosi venosa profonda
Complicazioni degli esiti e danni iatrogeni
Disabilità & QoL
Misura di indipendenza funzionale (FIM)
Indice di Barthel
EuroQol
SF-36
27
Definizione
Trauma cranico: insulto al cervello, di natura
non degenerativa né congenita ma
causata da forze fisiche esterne che
possono produrre
• morte o:
• alterazione e/o diminuzione dello stato di
coscienza, disabilità cognitive, fisiche,
comportamentali ed emozionali,
temporalmente variabili…
Perché è importante intervenire?
• Alta incidenza del trauma cranico
250 casi l’anno per 100.000 abitanti
• Soggetti giovani (più del 70% dei casi tra i 15 e i 30 anni)
• Maschi
• Ampie possibilità di recupero
Fisiopatologia
•
•
•
•
•
DANNO ASSONALE DIFFUSO
LESIONI VASCOLARI (ematoma subdurale)
CONTUSIONE
ERNIAZIONE
DEGENERAZIONE NEURONALE
ipossia, ipertensione
intracranica, shock, ischemia,
emorragie, infezioni, idrocefalo,
epilessia
Ruolo del Glu, radicali liberi, citokine infiammatorie, K extracellulare
Progressiva atrofia corticale, ippocampale e talamica
Cambi fisiologici, cognitivi e
comportamentali Trauma cranico
• Alterazioni del sistema nervoso autonomo
• Alterazioni motorie, funzionali, sensitive e
percettive
• Alterazioni cognitive, di personalità e di
comportamento
• Alto rischio di epilessia
• Alterazioni dello stato di coscienza e coma
• Danni iatrogeni
Fattori che influenzano il
recupero dopo trauma cranico
Fattori premorbosi:
Fattori cognitivi: intelligenza, memoria, livello
di istruzione
Fattori comportamentali: personalità, stato
psicologico
Fattori sociali: specifiche abilità di lavoro e
non; capacità di relazione; sistemi di supporto
(famiglia, amici)
Fattori fisici: età, stato di salute, abilità motorie
e capacità di apprendimento motorio
Fattori che influenzano il recupero
dopo trauma cranico
Fattori post-traumatici 1
Fattori statici: relativi al trauma
(localizzazione ed estensione del danno,
causa e tipo di danno, tempo); cognitivi
(durata amnesia retrograda, durata
amnesia post-traumatica); fisici (traumi
extracranici)
Fattori che influenzano il recupero
dopo trauma cranico
Fattori post-traumatici 2
 Fattori dinamici: relativi al trauma (profondità e
durata del coma, danno cerebrale secondario,
riflessi del tronco); cognitivi (grado e qualità di
recupero delle funzioni mnestiche ed intellettive,
disturbi della comunicazione); comportamentali
(variazioni di personalità, stato psicologico); sociali
(opportunità di rientro lavorativo o a scuola,
reintegrazione delle abilità pregresse, reazioni ai
familiari, intervento sulla famiglia); fisici (qualità del
recupero sensori-motorio, grado di escursione
articolare, deficit dei nervi cranici, disabilità
concomitanti); ambientali (disponibilità di staff,
equipaggiamento, expertise dei tecnici, adeguato
setting riabilitativo)
• Età: risultati controversi anche per il
trauma cranico (40 aa)
• Area di lesione più che la sua estensione
• Tempo di intervento
• Durata Amnesia post-traumatica
Esiti del trauma cranico in funzione della APT
Fattori prognostici
PIC >20mm/Hg per più di 6 ore
Episodi ipotensivi < 70 mm/hg
Pressione di perfusione<60
mm/Hg
Reattività pupillare
•
•
•
•
Non uso sostanze d’abuso
Non precedenti traumi cranici
Alto livello di istruzione
Stabile inserimento nel mondo lavorativo
• Buon recupero dei disturbi motori
Comportamento
Cognitivo
Sociale
Glasgow coma scale
• Apertura degli occhi (1-4)
• Migliore risposta motoria (1-6)
• Attività verbale (1-5)
Coma score (E + M + V) = 3-15
13-15
9-12
≤8
Lieve
Medio
Grave
E
M
V
DISTURBI
Funzioni cognitive
•attenzione
•memoria
•capacità linguistiche
•capacità di elaborazione delle
informazioni
•pianificazione e programmazione
DISTURBI
Sfera comportamentale
• Disinibizione,
• Disforia
• Inadeguatezza,
capacità relazionali,
• Scarsa
consapevolezza
• Irritabilità
• Aggressività
• Mancanza di
autocritica
• Apatia
• Inerzia
DISTURBI
Affettività
•
•
•
•
Ansia
Depressione,
Psicosi deliranti
Manifestazioni ossessive-compulsive
Disabilità, QoL, Sociale
Misura di indipendenza funzionale (FIM)
FIM + FAM (deglutizione,
comunicazione, sfera cognitiva)
EuroQol
SF-36
ESS + competenze lavorative
46
Trauma midollare
• Paralisi flaccida o spastica degli arti
• Perdita di sensibilità
• Perdita del controllo vescicale e dell’alvo
(Markers mielopatici)
• Dipendenza
• Ortesi e Ausili
Trauma midollare
• Sindrome completa 35%
• Sindromi incomplete 65%
Dislocazione cervico-bulbare
Cervicali basse
Toraciche
Lombari
Shock spinale
Disautonomia
Flaccidità
Spasticità
Sindromi midollari incomplete
•
Midollo centrale: arti superiori; solo il 50% recupera il controllo di vescica e alvo
•
Sindrome dell’arteria spinale anteriore: Paraplegia o Tetraplegia flaccida, riduzione
sensibilità termica e nocicettiva (livello); prognosi infausta
•
Brown-Sequard: perdita omolaterale della funzione motoria e del senso di posizione e
contro-laterale della sensibilità nocicettiva alcuni livelli sotto il sito di lesione;
prognosi favorevole
•
Midollo posteriore: propiocezione, stereognosia, discriminazione del doppio stimolo e
pallestesica sono perse al di sotto della lesione
•
Cauda equina: L1 o sotto; II neurone di moto solitamente incompleta; prognosi
favorevole
•
Cono midollare: vescica ed alvo areflessici, riduzione di forza e di sensibilità alle
estremità distali degli arti inferiori; prognosi quoad valetudinem infausta
Dimissione
•
•
•
•
•
Tetraplegia incompleta
Pararaplegia completa
Paraplegia incompleta
Tetraplegia completa
Nessun deficit
31%
26%
21%
21%
1%
Trauma midollare
•
•
•
•
•
•
•
•
Livello di lesione
Dipendenza
ASIA
FIM
Aspetti psicosociali
Attività sessuale
Modifiche architettoniche (Domotica)
Reintegrazione scolastica o lavorativa
La riabilitazione,
definizione
“La
riabilitazione
mira
a
massimizzare
l’indipendenza
funzionale
attraverso
la
stabilizzazione della funzione, la riduzione della
disabilità e la prevenzione di complicanze
secondarie, attraverso un processo educativo
che incoraggia l’indipendenza dell’individuo. In
altre parole è un processo di cambiamento attivo
attraverso il quale una persona disabile
acquisisce e usa le conoscenze e le abilità
necessarie per rendere ottimali le proprie funzioni
fisiche, psicologiche e sociali.”
Neuroriabilitazione
Identificare le necessità dei paziente
Approccio centrato sul paziente
Favorire il dialogo tra terapista, il team
coinvolto e i caregivers
Protocolli individualizzati
Sviluppare ed espandere le abilità del
paziente nel proprio ambiente fisico e sociale
attraverso diversi interventi terapeutici,
educazione continua, sostegno e modifiche
dell’ambiente