Lucca 29 novembre 2010
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Augusto Consoli Neuropsichiatra infantile Direttore Dipartimento per le Dipendenze ‘Claude Olievenstein’ , Asl TO2, Torino IL CONTRIBUTO DELLA PRESENTE RELAZIONE Caratteristiche evolutive e dei disturbi del comportamento in fase preadolescenziale e adolescenziale Sostanze: consumo/uso problematico/dipendenza Le idee sulla doppia diagnosi in questo arco di età Alcuni spunti clinici per la conduzione degli interventi Gli strumenti di possibile impiego nella valutazione ex ante, di percorso e di esito Di chi stiamo parlando? Parliamo di una persona che è contemporaneamente: Un adolescente con le normali manifestazioni di questa fase evolutiva 2. Ha dei disturbi emotivi, relazionali o del pensiero 3. Può essere un trasgressore anche grave di norme e regole familiari e sociali 4. È soggetto ad effetti e comportamenti connessi all’uso di sostanze psicoattive 1. Tuttavia nella quasi totalità dei casi ogni carattere e comportamento dell’adolescente acquista un significato se letto in termini di obiettivo di crescita, anche quando non risulti funzionale a tale finalità. comportamenti Funzioni relative ad obiettivi di crescita comportamenti Fattori di rischio e fattori protettivi (Pandina, Brounstein e Zweig – NIDA) Sono cumulativi e sinergici Hanno però qualità e peso diverso Cambiano il loro effetto per ciascuna persona e gruppo sociale e culturale Cambiano il loro ruolo in fasi diverse del ciclo vitale Entrano in interazione con le esperienze di vita, l’esordio di disturbi mentali o di SUD Fattori biologici Di rischio Profilo genetico Aspetti costituzionali Storia familiare di abuso di alcol o droghe Storia familiare di discontrollo degli impulsi e condotte antisociali Storia familiare di disturbi affettivi Di protezione Fattori psicologici e comportamentali Di rischio Di protezione Disturbi dell’umore, depressione ed ansia Deficit di abilità sociali Impulsività Difficoltà di apprendimento Bassa auto-efficacia Eventi biografici negativi o vissuti in modo traumatico Temperamento Esordio precoce Competenze sociali e reciprocità nelle relazioni Stabilità emotiva Percezione positiva di sé e buona auto-efficacia Eventi esistenziali positivi Resilienza Fattori ambientali e sociali Di rischio Di protezione Scarsi legami familiari Supporto emotivo e assenza Scarse capacità parentali di comportamenti ipercritici o svalutanti da parte dei genitori Senso di cooperazione e alleanza Aspettative positive ed ottimistiche dei genitori Continua attenzione e osservazione dei figli soprattutto in presenza di problemi di apprendimento o comportamento Uso di alcol, droghe, gambling in famiglia Conflitti preesitenti o attivi nel nucleo familiare Fattori ambientali scolastici Rischio Protezione Insuccesso scolastico Ambiente scolastico Clima scolastico non incoraggiante e progettuale Ruoli definiti e chiari nella scuola sui comportamenti di adulti e allievi Partecipazione degli allievi alle responsabilità e decisioni in ambito scolastico gratificante Scarse aspettative da parte degli insegnanti Confusione nella linea di condotta della scuola sull’uso di droghe Compagni aggressivi Fattori ambientali tra pari Rischio Protezione Contatto e coinvolgimento Coinvolgimento con gruppi di con pari che assumono sostanze Atteggiamento collusivo o favorevole all’uso di sostanze o al gambling Contatti con pari con problemi di comportamento e scarso adattamento Isolamento da tutti i pari pari con buon rapporto con le regole Capacità di prendere decisioni individuali e in gruppo Assertività e capacità di comunicare Fattori ambientali rispetto al contesto sociale più ampio Rischio Protezione Carenza di opportunità Percezione chiara e diffusa sociali ed economiche Disponibilità casuale o voluta di droghe nel territorio Carenza di leggi che impediscano o frenino l’uso Eccessiva mobilità e scarsa o negativa identità del territorio e degli abitanti del contesto sociale sui danni e della droga Pubblicità educative Collettività responsabile e solidale Buone opportunità economiche e sociali Conoscere e usare la comunicazione sociale (giornali, internet ecc) Uso di sostanze Negli Stati Uniti Monitoring the Future (survey su oltre 40.000 studenti) segnala una stabilizzazione o un decremento dell’uso di sostanze eccetto che per il crack e i sedativi negli ultimi 5 anni. In Europa Espad e Hbsc segnalano negli ultimi 5 anni un incremento di uso di stimolanti e cannabis. Rispetto alla SUD negli adolescenti non vi sono molti studi: dallo 0.4% in the Great Smoky Mountain Study al 9.6% di tutti i trattati in the Pittsburgh Adolescent Alcohol Research Center per diverse sostanze. dallo 0.6% (Costello et al.) al 4.3% nell’ Oregon Adolescent Depression Project per l’alcol. In Europa si va, per i soggetti trattati sotto i 25 anni, da dati superiori al 50 % per repubblica Ceca, Irlanda, Finlandia al 16.50% dell’Italia. Trattamento: a cosa serve e a chi Catalano e al. (1990/91) sulla base di una revisione degli esiti di 16 studi di trattamenti per adolescenti conclude che il trattamento è meglio che nessun trattamento Lo studio Drug Abuse Treatment Study for Adolescents (DATOS-A) è uno studio multicentrico prospettico sugli esiti dei trattamenti di 1732 adolescenti inseriti in 23 programmi in 4 città degli USA (Hser et al., 2001; Grella et al., 2001). Due terzi (63%) del campione riportava come comorbidità un disturbo del DSM IV Quando comparati con adolescenti senza comorbilità ma con SUD all’inizio del trattamento i giovani comorbidi avevano oltre l’uso di sostanze una maggiore frequenza di dipendenza da alcol o droghe e avevano più problemi con la famiglia e la scuola e un coinvolgimento in attività criminali. Benchè i giovani con comorbilità riducessero il loro uso di droga e i loro problemi comportamentali, era più probabile riscontrare in loro, nei 12 mesi dopo il trattamento, un uso di marijuana e allucinogeni e di essere coinvolti in attività delinquenziali rispetto ai giovani con solo SUD (Grella et al., 2001). Quali sono nella clinica attuale i quadri più frequenti di disturbi associati ad uso di sostanze Disturbo del controllo della condotta ADHD Disturbi dell’umore PTSD Suicidio Disturbi dell’alimentazione Psicosi Come raggiungere gli adolescenti con uso di sostanze e con possibile comorbilità Outreach attivo Outreach passivo La realtà virtuale Il ruolo dei medici base (progetto EOLE) La rete di educatori e insegnati nelle scuole (formazione e training sulle tecniche motivazionali) Il contatto con i genitori La partecipazione e l’autogestione degli adolescenti (SPHE) Assessment Quando è possibile operare progressivamente con: Screening di I livello (5 minuti ) Screening di II livello (25-35 min) Alcuni strumenti per il I livello AUDIT – Alcol use disorder test , 10 item con scala Likert CRAFFT test -6 item sull’uso di sostanze POSIT- Problem oriented screening for teen agers Non adatto e non utilizzabile CAGE e strumenti similari Alcuni strumenti per II livello Teen Asi per adolescenti e per genitori ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) intervista con 150 item –simil ASI PEI -Personal Experience Inventory – questionario self report Disc IV- Diagnostic interview schedule for children – intervista strutturata per asse I del DSM IV Trattamento psicosociale Alcuni interventi che hanno mostrato dei vantaggi negli interventi con gli adolescenti: Multisystemic Therapy (MST; Henggeler) Functional Family Therapy (FFT; Waldron) Multidimensional Family Therapy (MDFT; Liddle), Behavioral Therapy (Azrin) Cognitive-Behavioral Therapy (CBT; Kaminer) Motivational Interviewing (Monti) Contingency management Reinforcement (Corby) Minnesota 12-Step model (Winters) * Modelli integrati di trattamento (Dennis, Kaminer). * Kelly, Myers e Brown segnalavano scarsi risultati nella frequenza ai 12 Passi con effetti positivi sulla evoluzione della motivazione ma non sulle competenze e sull’auto-efficacia. Farmacoterapia Non vi è al momento una mole di lavori significativa su possibili razionali rispetto all’uso differenziato di farmaci e protocolli per gli adolescenti rispetto alla sintomatologia carenziale e alle terapie di divezzamento. Rispetto ai disturbi psichici e del comportamento sono stati effettuati studi e sperimentazioni con buoni o discreti risultati. Tuttavia vi sono alcuni punti da tenere in conto quando si ritenga utile usare uno psicofarmaco: Usare farmaci a dosaggio no ripetuto più volta al giorno e a scarsa tendenza verso l’abuso Usare un solo farmaco se possibile Spiegare bene alla famiglia utilità e rischi del farmaco Verificare settimanalmente, almeno in fase iniziale, l’andamento della cura, gli eventuali effetti collaterali ecc Verificare settimanalmente uso di sostanze e condizioni psichiche e comportamentali Per l’ADHD si ha una risposta dal 75% al 95% con terapia con stimolanti Per il trattamento dei disturbi depressivi vi sono indicazioni all’uso dei SSRI, se vi è ADHD è consigliato l’uso del bupropione Nei disturbi dell’umore utilizzati stabilizzatori (valproato e anche litio ecc) Trattamento ambulatoriale Elementi e criteri che indirizzano verso un intervento ambulatoriale o con eventuali brevi fasi residenziali: (1) gravità del SUD e dei disturbi psichiatrici modesta (2) precedenti riscontri di efficacia di interventi sul territorio (3) disponibilità del paziente e della famiglia a svolgere un programma completo di lavoro (riunioni della famiglia, colloqui periodici dell’adolescente, controllo dei metaboliti, disponibilità ad assumere eventuali medicazioni ecc) Trattamento residenziale Il trattamento, in emergenza o su pianificazione, in ambiente ospedaliero o in strutture specializzate deve essere tenuto in conto per: (1) adolescenti con problematiche gravi o che hanno avuto insuccessi negli interventi ambulatoriali (2) comorbilità con quadro del disturbo psichico o comportamentale superiore ad un grado moderato (3) adolescenti con comportmenti che mettono a rischio la propria vita o quella di altri (comportamenti suicidari, o autolesionismo, aggressioni ad altre persone) (4) adolescenti con uso endovenoso, con dipendenza conclamata e con necessità di divezzamento (5) pazienti con problemi organici e malattie di rilievo (6) adolescenti che necessitano di una protezione dall’ambiente esterno per favorire lo svolgimento di un trattamento con continuità (7) adolescenti gravide con disturbi comportamentali e SUD. Conclusioni Usare definizioni e concettualizzazioni adeguate per l’uso di sostanze e per le problematiche evolutive degli adolescenti Raccogliere dati sullo sviluppo dei fenomeni socioeconomici della comunità locale Lavorare sulla consapevolezza e bilanciamento dei fattori di rischio Stabilire dei contatti anche con mezzi innovativi con gli adolescenti Procedere, quando possibile ed utile, con fasi progressive di assessment Pianificare bene il trattamento e soprattutto l’after care E’ necessario nel corso del trattamento monitorare i progressi o le eventuali involuzioni nei vari campi esistenziali e di funzionamento individuale e sociale soprattutto nelle situazioni di comorbilità.
