Augusto Consoli
Neuropsichiatra infantile
Direttore Dipartimento per le Dipendenze
‘Claude Olievenstein’ , Asl TO2, Torino
IL CONTRIBUTO DELLA PRESENTE RELAZIONE
Caratteristiche evolutive e dei disturbi del
comportamento in fase preadolescenziale e
adolescenziale
Sostanze: consumo/uso problematico/dipendenza
Le idee sulla doppia diagnosi in questo arco di età
Alcuni spunti clinici per la conduzione degli
interventi
Gli
strumenti di possibile impiego nella
valutazione ex ante, di percorso e di esito
Di chi stiamo parlando?
Parliamo di una persona che è contemporaneamente:
Un adolescente con le normali manifestazioni di questa
fase evolutiva
2. Ha dei disturbi emotivi, relazionali o del pensiero
3. Può essere un trasgressore anche grave di norme e
regole familiari e sociali
4. È soggetto ad effetti e comportamenti connessi all’uso
di sostanze psicoattive
1.
Tuttavia nella quasi totalità dei casi ogni carattere e
comportamento
dell’adolescente
acquista
un
significato se letto in termini di obiettivo di crescita,
anche quando non risulti funzionale a tale finalità.
comportamenti
Funzioni
relative ad
obiettivi
di crescita
comportamenti
Fattori di rischio e fattori protettivi
(Pandina, Brounstein e Zweig – NIDA)
Sono cumulativi e sinergici
Hanno però qualità e peso diverso
Cambiano il loro effetto per ciascuna persona e gruppo
sociale e culturale
Cambiano il loro ruolo in fasi diverse del ciclo vitale
Entrano in interazione con le esperienze di vita,
l’esordio di disturbi mentali o di SUD
Fattori biologici
Di rischio
Profilo genetico
Aspetti costituzionali
Storia familiare di abuso
di alcol o droghe
Storia familiare di
discontrollo degli
impulsi e condotte
antisociali
Storia familiare di
disturbi affettivi
Di protezione
Fattori psicologici e comportamentali
Di rischio
Di protezione
Disturbi dell’umore,
depressione ed ansia
Deficit di abilità sociali
Impulsività
Difficoltà di apprendimento
Bassa auto-efficacia
Eventi biografici negativi o
vissuti in modo traumatico
Temperamento
Esordio precoce
Competenze sociali e
reciprocità nelle relazioni
Stabilità emotiva
Percezione positiva di sé e
buona auto-efficacia
Eventi esistenziali positivi
Resilienza
Fattori ambientali e sociali
Di rischio
Di protezione
Scarsi legami familiari
Supporto emotivo e assenza
Scarse capacità parentali
di comportamenti ipercritici
o svalutanti da parte dei
genitori
Senso di cooperazione e
alleanza
Aspettative positive ed
ottimistiche dei genitori
Continua attenzione e
osservazione dei figli
soprattutto in presenza di
problemi di apprendimento o
comportamento
Uso di alcol, droghe,
gambling in famiglia
Conflitti preesitenti o attivi
nel nucleo familiare
Fattori ambientali scolastici
Rischio
Protezione
Insuccesso scolastico
Ambiente scolastico
Clima scolastico non
incoraggiante e progettuale
Ruoli definiti e chiari nella
scuola sui comportamenti di
adulti e allievi
Partecipazione degli allievi
alle responsabilità e decisioni
in ambito scolastico
gratificante
Scarse aspettative da parte
degli insegnanti
Confusione nella linea di
condotta della scuola sull’uso
di droghe
Compagni aggressivi
Fattori ambientali tra pari
Rischio
Protezione
Contatto e coinvolgimento
Coinvolgimento con gruppi di
con pari che assumono
sostanze
Atteggiamento collusivo o
favorevole all’uso di sostanze
o al gambling
Contatti con pari con
problemi di comportamento
e scarso adattamento
Isolamento da tutti i pari
pari con buon rapporto con le
regole
Capacità di prendere
decisioni individuali e in
gruppo
Assertività e capacità di
comunicare
Fattori ambientali rispetto al contesto
sociale più ampio
Rischio
Protezione
Carenza di opportunità
Percezione chiara e diffusa
sociali ed economiche
Disponibilità casuale o voluta
di droghe nel territorio
Carenza di leggi che
impediscano o frenino l’uso
Eccessiva mobilità e scarsa o
negativa identità del
territorio e degli abitanti
del contesto sociale sui danni
e della droga
Pubblicità educative
Collettività responsabile e
solidale
Buone opportunità
economiche e sociali
Conoscere e usare la
comunicazione sociale
(giornali, internet ecc)
Uso di sostanze
Negli Stati Uniti Monitoring the Future (survey su
oltre 40.000 studenti) segnala una stabilizzazione o un
decremento dell’uso di sostanze eccetto che per il
crack e i sedativi negli ultimi 5 anni.
In Europa Espad e Hbsc segnalano negli ultimi 5 anni
un incremento di uso di stimolanti e cannabis.
Rispetto alla SUD negli adolescenti non vi sono molti
studi:
dallo 0.4% in the Great Smoky Mountain Study al 9.6%
di tutti i trattati in the Pittsburgh Adolescent Alcohol
Research Center per diverse sostanze.
dallo 0.6% (Costello et al.) al 4.3% nell’ Oregon
Adolescent Depression Project per l’alcol.
In Europa si va, per i soggetti trattati sotto i 25 anni, da
dati superiori al 50 % per repubblica Ceca, Irlanda,
Finlandia al 16.50% dell’Italia.
Trattamento: a cosa serve e a chi
Catalano e al. (1990/91) sulla base di una revisione
degli esiti di 16 studi di trattamenti per adolescenti
conclude che il trattamento è meglio che nessun
trattamento
Lo
studio Drug Abuse Treatment Study for
Adolescents (DATOS-A) è uno studio multicentrico
prospettico sugli esiti dei trattamenti di 1732
adolescenti inseriti in 23 programmi in 4 città degli
USA (Hser et al., 2001; Grella et al., 2001).
Due terzi (63%) del campione riportava come comorbidità
un disturbo del DSM IV
Quando comparati con adolescenti senza comorbilità ma
con SUD all’inizio del trattamento i giovani comorbidi
avevano oltre l’uso di sostanze una maggiore frequenza di
dipendenza da alcol o droghe e avevano più problemi con la
famiglia e la scuola e un coinvolgimento in attività
criminali.
Benchè i giovani con comorbilità riducessero il loro uso di
droga e i loro problemi comportamentali, era più probabile
riscontrare in loro, nei 12 mesi dopo il trattamento, un uso
di marijuana e allucinogeni e di essere coinvolti in attività
delinquenziali rispetto ai giovani con solo SUD (Grella et
al., 2001).
Quali sono nella clinica attuale i quadri più
frequenti di disturbi associati ad uso di sostanze
Disturbo del controllo della condotta
ADHD
Disturbi dell’umore
PTSD
Suicidio
Disturbi dell’alimentazione
Psicosi
Come raggiungere gli adolescenti con uso di
sostanze e con possibile comorbilità
Outreach attivo
Outreach passivo
La realtà virtuale
Il ruolo dei medici base (progetto EOLE)
La rete di educatori e insegnati nelle scuole
(formazione e training sulle tecniche
motivazionali)
Il contatto con i genitori
La partecipazione e l’autogestione degli
adolescenti (SPHE)
Assessment
Quando è possibile operare progressivamente con:
Screening di I livello (5 minuti )
Screening di II livello (25-35 min)
Alcuni strumenti per il I livello
AUDIT – Alcol use disorder test , 10 item con scala
Likert
CRAFFT test -6 item sull’uso di sostanze
POSIT- Problem oriented screening for teen agers
Non adatto e non utilizzabile CAGE e strumenti
similari
Alcuni strumenti per II livello
Teen Asi per adolescenti e per genitori
ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) intervista
con 150 item –simil ASI
PEI -Personal Experience Inventory – questionario self
report
Disc IV- Diagnostic interview schedule for children –
intervista strutturata per asse I del DSM IV
Trattamento psicosociale
Alcuni interventi che hanno mostrato dei vantaggi
negli interventi con gli adolescenti:
Multisystemic Therapy (MST; Henggeler)
Functional Family Therapy (FFT; Waldron)
Multidimensional Family Therapy (MDFT; Liddle),
Behavioral Therapy (Azrin)
Cognitive-Behavioral Therapy (CBT; Kaminer)
Motivational Interviewing (Monti)
Contingency management Reinforcement (Corby)
Minnesota 12-Step model (Winters) *
Modelli integrati di trattamento (Dennis, Kaminer).
* Kelly, Myers e Brown segnalavano scarsi risultati nella frequenza ai 12
Passi con effetti positivi sulla evoluzione della motivazione ma non sulle
competenze e sull’auto-efficacia.
Farmacoterapia
Non vi è al momento una mole di lavori
significativa su possibili razionali rispetto all’uso
differenziato di farmaci e protocolli per gli
adolescenti rispetto alla sintomatologia carenziale
e alle terapie di divezzamento.
Rispetto ai disturbi psichici e del comportamento
sono stati effettuati studi e sperimentazioni con
buoni o discreti risultati. Tuttavia vi sono alcuni
punti da tenere in conto quando si ritenga utile
usare uno psicofarmaco:
Usare farmaci a dosaggio no ripetuto più volta al
giorno e a scarsa tendenza verso l’abuso
Usare un solo farmaco se possibile
Spiegare bene alla famiglia utilità e rischi del farmaco
Verificare settimanalmente, almeno in fase iniziale,
l’andamento della cura, gli eventuali effetti collaterali
ecc
Verificare settimanalmente uso di sostanze e
condizioni psichiche e comportamentali
Per l’ADHD si ha una risposta dal 75% al 95% con
terapia con stimolanti
Per il trattamento dei disturbi depressivi vi sono
indicazioni all’uso dei SSRI, se vi è ADHD è consigliato
l’uso del bupropione
Nei disturbi dell’umore utilizzati stabilizzatori
(valproato e anche litio ecc)
Trattamento ambulatoriale
Elementi e criteri che indirizzano verso un intervento
ambulatoriale o con eventuali brevi fasi residenziali:
(1) gravità del SUD e dei disturbi psichiatrici modesta
(2) precedenti riscontri di efficacia di interventi sul
territorio
(3) disponibilità del paziente e della famiglia a svolgere un
programma completo di lavoro (riunioni della famiglia,
colloqui periodici dell’adolescente, controllo dei
metaboliti,
disponibilità
ad
assumere
eventuali
medicazioni ecc)
Trattamento residenziale
Il trattamento, in emergenza o su pianificazione,
in ambiente ospedaliero o in strutture specializzate
deve essere tenuto in conto per:
(1) adolescenti con problematiche gravi o che
hanno
avuto
insuccessi
negli
interventi
ambulatoriali
(2) comorbilità con quadro del disturbo psichico o
comportamentale superiore ad un grado moderato
(3) adolescenti con comportmenti che mettono a
rischio la propria vita o quella di altri
(comportamenti suicidari, o autolesionismo,
aggressioni ad altre persone)
(4) adolescenti con uso endovenoso, con dipendenza
conclamata e con necessità di divezzamento
(5) pazienti con problemi organici e malattie di rilievo
(6) adolescenti che necessitano di una protezione
dall’ambiente esterno per favorire lo svolgimento di
un trattamento con continuità
(7) adolescenti gravide con disturbi comportamentali e
SUD.
Conclusioni
Usare definizioni e concettualizzazioni adeguate per
l’uso di sostanze e per le problematiche evolutive degli
adolescenti
Raccogliere dati sullo sviluppo dei fenomeni socioeconomici della comunità locale
Lavorare sulla consapevolezza e bilanciamento dei
fattori di rischio
Stabilire dei contatti anche con mezzi innovativi con
gli adolescenti
Procedere, quando possibile ed utile, con fasi
progressive di assessment
Pianificare bene il trattamento e soprattutto l’after care
E’ necessario nel corso del trattamento monitorare i
progressi o le eventuali involuzioni nei vari campi
esistenziali e di funzionamento individuale e sociale
soprattutto nelle situazioni di comorbilità.
