Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Dolore Oncologico
Dott. Paolo Fuccaro
Ospedale Evangelico Internazionale
di Genova
S.C. di Anestesia e Rianimazione
Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata
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Le conseguenze del dolore oncologico sono
numerose e possono essere riassunte in fisiche,
sociali, psicologiche ed emozionali. Infatti in
oncologia l'apparire o il riapparire del sintomo
dolore determina una sofferenza globale che altera
in modo importante la qualità di vita dei pazienti.
La percezione individuale del dolore è quindi un
fenomeno complesso che viene integrato da fattori
psicologici ed emozionali e pertanto la scelta del
trattamento antalgico dipende, almeno in parte, dal
meccanismo presunto di origine del dolore.
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Prevalenza del dolore da cancro
Il 50% circa dei pazienti affetti da cancro manifesta
una sintomatologia dolorosa, percentuale che sale
del 75-90% nei soggetti con tumore in fase
avanzata. Il 62-78% della sintomatologia dolorosa
da cancro è riconducibile all’invasione diretta del
tumore in nervi, ossa, tessuti molli, legamenti e
fasce. Anche gli interventi diagnostici e terapeutici
(angiografia, biopsie, chirurgia, radiazioni e
chemioterapia) contribuiscono ad intensificare il
dolore nei pazienti affetti da cancro.
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Un recente studio sulla prevalenza del dolore
ha dimostrato che il 22% dei pazienti che si
sottopongono ad una prima visita lamenta
una sintomatologia dolorosa cronica. Il
dolore cronico può essere causato da lesioni e
irritazioni del sistema nervoso e può
includere diagnosi come dolore radicolare
persistente post-chirurgia spinale, sindrome
dolorosa
regionale
complessa
(CRPS),
osteoporosi,
nevralgia
post-herpetica,
neuropatia periferica, sindrome dolorosa
dell’arto fantasma, fratture da compressione
o altre patologie.
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Il dolore cronico non rappresenta solo una
estensione temporale del dolore acuto, ma assume
caratteristiche qualitative completamente diverse,
che necessitano di un approccio mentale, culturale
e professionale diverso.
Il dolore cronico, soprattutto se oncologico, è
pressoché invariabilmente misto e quindi, anziché
parlare di dolore nocicettivo, neuropatico e
idiopatico, sarebbe più corretto fare riferimento
alle tre componenti, nocicettiva, neuropatica ed
idiopatica.
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Il dolore nocicettivo è il dolore “fisiologico”.
I nocicettori, strutture periferiche finalisticamente dedicate
alla rilevazione di insulti e di danni tessutali, sono presenti
in strutture somatiche o viscerali, vengono attivati e
trasmettono l’impulso alle strutture centrali. In genere esso è
correlato con l’entità del danno tessutale; il dolore
nocicettivo somatico è spesso localizzato e può essere
descritto come penetrante, urente, lancinante o gravativo.
Quello viscerale è più spesso poco localizzato e può essere
identificato come sordo o crampiforme, se provocato dal
coinvolgimento di un viscere cavo, o lancinante o penetrante,
se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.
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Il dolore neuropatico è caratterizzato da
danno o disfunzione del tessuto nervoso
periferico o centrale, che provoca stimolazioni
nervose, croniche ed automantenentesi, che
esitino in alterazioni della risposta dei neuroni
del sistema somatosensoriale centrale o
periferico. Tale dolore è di controllo più
difficile rispetto a quello nocicettivo puro.
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Il dolore idiopatico è un dolore la cui origine
non è conosciuta.
Per estensione, si può considerare un dolore
il cui livello di intensità riportata dal
paziente non abbia una corrispondente
immediata motivazione organica. A parte
casi specifici di somatizzazione, da
identificare e diagnosticare con accuratezza,
in tutti i dolori cronici è presente una
componente, come già detto, di sofferenza
psicologica.
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Tipi di dolore
• Nocicettivo:
Somatico
(ossa, muscoli, parti molli)
Viscerale (organi addominali e
• Neuropatico
parenchimi)
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Dolore nocicettivo
i recettori del dolore svolgono il loro compito,
segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti
a danno
Primo
neurone
Secondo neurone
Ganglio
Nocicettore
Nocicettivo
Corno
dorsale
Terzo neurone
Talamo
Corteccia
Neuropatico
Dolore neuropatico
una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme
direttamente lungo le vie periferiche o centrali
che trasmettono il dolore
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Tipi di dolore
• Nocicettivo:
Somatico
(ossa, muscoli, parti molli)
Viscerale (organi addominali e
• Neuropatico
parenchimi)
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Dolore Neuropatico
Meccanismi Fisiopatogenetici
Deafferentazione
Deafferentazione
(periferica
(periferica o
o centrale)
centrale)
Deficit
Deficit della
della inibizione
inibizione
discendente
discendente ee locale
locale
Sensibilizzazione
Sensibilizzazione
centrale
centrale
Sensibilizzazione
Sensibilizzazione
periferica
periferica
Generatore
Generatore (periferico
(periferico o
o
centrale)
centrale) di
di impulsi
impulsi nervosi
nervosi
ectopici
ectopici
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Impatto fisico del dolore
• Disturbi del sonno
- nel 60-65% dei pazienti con dolore moderato o severo
• Debolezza – Stanchezza
- Molti pazienti con dolori intensi sono anoressici
• Reazioni emotive
- ansia, depressione, somatizzazione
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“Una sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o
potenziale danno tessutale o comunque
descritta come tale. Il dolore è sempre
un’esperienza soggettiva. Ogni individuo
apprende il significato di tale parola
attraverso le esperienze correlate ad una
lesione durante i primi anni di vita.
Sicuramente si accompagna ad una
componente somatica, ma ha anche
carattere spiacevole, e perciò si accompagna
ad una carica emozionale”
L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
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Componenti affettive del dolore da Cancro
Percezione di minaccia:
•Stanchezza cronica ed insonnia
• Irritabilità
•Senso di abbandono
•Ritardi nelle diagnosi
•Medici irreperibili
•Fallimento terapeutico
•Alterazioni dell’aspetto
•Mancanza di visite da parte di amici
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Componenti affettive del dolore da Cancro
Perdita di Risorse :
•
•
•
•
Perdita della posizione sociale
Perdita di prestigio sul lavoro e di guadagno
Perdita del ruolo in famiglia
Difficoltà burocratiche
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FATTORI MODIFICANTI LA PERCEZIONE
Ansia
•
•
•
•
•
•
•
DEL DOLORE
Paura dell’ospedale o del ricovero
Paura del dolore
Preoccupazione per la famiglia
Problemi finanziari
Paura della morte
Inquietudine spirituale
Incertezza riguardo al futuro
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Breakthrough Pain
E’
un dolore transitorio, che si
manifesta in pazienti con dolore cronico
di base ben compensato da terapia
analgesica somministrata ad orari fissi.
E’ presente nel 39-90% dei pazienti
oncologici; gli episodi hanno una
frequenza da 1-6 al giorno e durano 2030 minuti. Una frequenza superiore ai 2
episodi al giorno può indicare la
necessità di modificare la terapia di
fondo almeno del 30%, oppure
utilizzare in alternativa il OTFC.
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Breakthrough Pain
Questo dolore va distinto dal
dolore acuto incidente, che è
scatenato da particolari situazioni
(es. tosse, cambi di postura,
movimenti vari); in questi casi si
potrebbe valutare l’opportunità di
un trattamento preventivo.
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I nostri obiettivi sono in sintesi facilmente schematizzabili:
• migliorare la qualità di vita dei malati;
• assicurare la continuità delle cure. Il Domicilio è identificato come sede
privilegiata\dell’assistenza medica ed infermieristica nelle
cure
palliative. Da
qui l’importanza attribuita alla collaborazione
con
i medici di base e con le
strutture sanitarie di ricovero che
hanno funzione di supporto (Day Hospital,
degenze brevi,
residenze sanitarie assistenziali, Hospice);
• ridurre le giornate di degenza, limitare l’ospedalizzazione impropria
aumentando il numero di malati assistiti a casa;
• diffondere la cultura delle Cure palliative in ambito ospedaliero,
promuovere i rapporti di collaborazione con altre strutture che
attualmente operano sul territorio con le stesse finalità.
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Chi deve gestire l’approccio
globale nel trattamento del
dolore oncologico?
L’Anestesista?
