dott.liotti - attaccamenti traumatici

Attaccamenti traumatici,
dissociazione e disturbo da stress
post-traumatico complesso
Giovanni Liotti
Scuola di Specializzazione in Psicoterapia APC
Roma
Nosologia
*
Sono stati proposti diversi termini per definire il quadro
clinico che, conseguendo allo sviluppo della personalità
in contesti familiari maltrattanti (trauma cumulativo o
complesso),si manifesta in età infantile o adulta :
1. DTD (DTS) [infanzia]
2. cPTSD (DSPTc) [età adulta]
3. DESNOS (DSENAS) [età adulta]
4. PTPD (DPTP)  include come sottotipo il DBP
*
Confrontando le descrizioni offerte, emerge un quadro
clinico unitario, che in questa presentazione
chiameremo DSPTc riferendoci alle sue manifestazioni
nell’adulto
Il DSPT complesso
• Sentimenti di vuoto, impotenza, colpa
• Ostilità, irritabilità e sfiducia in sé e negli altri
• Sentimenti di indegnità  isolamento sociale e
vergogna
• Stati mentali dissociativi (distacco dissociativo:
alienazione, senso di irrealtà)
• Perdita di coerenza nelle rappresentazioni di sé
(compartimentazione dissociativa)
• Problemi di regolazione delle emozioni
• Vulnerabilità ad atti auto-lesivi e aggressioni esterne
• Dipendenza coesistente con “fobia dell’attaccamento”
– ( Liotti e Farina, 2011; Van der Hart et al., 2006)
DSPTc e DBP
• La somiglianza dei due quadri clinici è notevole (ragione
per la mancata inclusione del DSPTc nel DSM IV)
• La differenza è nella più marcata presenza di sintomi
dissociativi nel DSPTc che nel DBP
• Per chiarire l’inquadramento nosologico di DSPTc e DBP,
è stata proposta la diagnosi di Disturbo post-traumatico
di personalità, che li includerebbe entrambi come
sottotipi (Classen et al., 2006)
• Di fatto, nella letteratura il termine DSPTc appare il più
usato per sottolineare dissociazione e storia di traumi
cumulativi costanti e più marcate che nel DBP (dove
talora sono assenti)
Dissociazione e nosologia
•
•
•
•
Disturbi dissociativi (100%)
Disturbo borderline di personalità (60%?)
Disturbo da Stress Post-Traumatico (50%?)
Depersonalizzazione in diverse altre sindromi psichiatriche
(Panico; DOC; DCA; dist. somatoformi [dismorfismo, conversione, dissoc.
somatoforme]; vari disturbi di personalità; schizofrenia; depressioni
psicotiche  Cotard
• Possibile comorbilità fra DSPTc e ogni altro disturbo del DSM
 forse un paziente su tre che riceve una qualsiasi diagnosi psichiatrica
presenta storia traumatica di sviluppo e sintomi dissociativi
• Teorie neo-dissociazioniste (“non la rimozione ma la dissociazione
è il meccanismo alla base della maggior parte dei disturbi”  in
psicoanalisi lo sostengono Bromberg, Bucci, Donnell-Stern, Howell,
Meares e Albasi, anche sulla base dell’equazione splitting =
compartimentazione dissociativa: gli stati dell’io non integrati sono
molto comuni e gli alter del DID ne sono solo esempio estremo
Epidemiologia
• Recenti indagini suggeriscono incidenza e prevalenza
del trauma complesso, durante lo sviluppo, assai
elevate
• Adverse Childhood Experiences Study (chief
researcher, Felliti) e altre coorti  forse 1 su 3 pazienti
che ricevono una qualsiasi diagnosi psichiatrica
proviene da una storia di sviluppo traumatica che
incide sulla genesi del disturbo e si esprime con
sintomi dissociativi
• Concetto di dimensione traumatico-dissociativa
• La categoria del DSPTc, se accettata, considerata in
comorbilità con altre diagnosi, potrebbe permettere
studi epidemiologici più accurati
Conseguenze della co-morbilità col DSPTc
• Tecniche psicoterapeutiche e farmaci di provata efficacia
per un qualsiasi disturbo sono meno efficaci in presenza
di comorbilità col DSPTc
• In questi casi, si pone il problema di aggiungere al
protocollo di trattamento interventi specifici mirati a:
–
–
–
–
stabilizzare i sintomi da distacco dissociativo (depersonalizzazione)
integrare gli stati dell’io dissociati (dissociazione strutturale)
elaborare le memorie traumatiche
Correggere la sregolazione emozionale
• Per rassegne degli studi che suggeriscono la necessità di interventi specifici su
trauma e dissociazione nel DSPTc, si veda il numero 1 di Cognitivismo Clinico
(2011)
Rapporto fra trauma e dissociazione
• E’ essenziale comprenderlo per mettere a punto interventi specifici
per il DSPTc
• Non può essere ridotto al solo fattore della difesa intrapsichica dal
dolore mentale (meccanismo top-down processi mentali superiori ostacolano
la percezione cosciente del dolore legato a memorie traumatiche)
• Gli attaccamenti insicuri, che sono un noto fattore di vulnerabilità per
le reazioni dissociative ai traumi, agiscono con modalità sia top-down
che bottom-up
• L’esperienza traumatica comporta direttamente alterazioni delle
funzioni mentali superiori, con modalità bottom-up
• I processi top-down e bottom-up della dissociazione post-traumatica
possono essere compresi considerando la gerarchia dei sistemi,
selezionati dall’evoluzione, che organizzano condotte ed esperienze
Gerarchia dei sistemi motivazionali
Motivazioni
Conoscitive
Superiori
Attaccamento
Accudimento
Competizione
(rango
sociale)
Sistema di
difesa
Sistemi
omeostatici
Sistema
predatorio
Cooperazione
fra pari
Legame
sessuale
di coppia
Gioco
sociale
Sistema
esploratorio
Sistema
sessuale
“rettiliano”
Sistema
territoriale
Sistema di difesa
• Sistema di attacco-fuga (fight-flight-freezing-faint)
• Evoluzionisticamente antico, è il primo ad attivarsi
durante l’esposizione a eventi traumatici
• Coinvolge emozioni di paura estrema, di collera
distruttiva e di impotenza
• Inibisce fisiologicamente, quando è attivo, le capacità
mentali superiori, integratrici (dissociazione), riflessive
( alexitimia post-traumatica) e di costruzione di
memorie autobiografiche episodiche (amnesia e
intrusione di frammenti mnestici relativi al trauma)
Sistema di difesa e teoria polivagale
• Le operazioni del sistema di difesa (SD) impegnano il sistema
ortosimpatico (mobilizzazione, hyperarousal) e due diversi nuclei
del sistema vagale (Porges, 2011), situati nel tronco encefalico e
controllati da “neurorecettori” sensibili a informazioni di pericolosicurezza.
– Nucleo vagale dorsale (immobilizzazione, hypoarousal)
– Nucleo vagale ventrale (inibisce il sistema di difesa, crea una “finestra” di
arousal ottimale, e permette l’impegno sociale necessario per i processi di
attaccamento
• L’attività del SD coinvolge profonde modificazioni dell’esperienza
soggettiva a livello sensomotorio
– Hyperarousal  irrequietezza, ansia e collera
– Hypoarousal ottundimento (numbing), depersonalizzazione
• Queste esperienze si riflettono con modalità bottom-up nei
processi di costruzione di significato  psicoterapia senso-motoria
(Ogden et al., 2006)
DSPT come attivazione persistente del sistema
di difesa
• Dopo un evento traumatico, il sistema di difesa si disattiva,
prevalentemente grazie all’esercizio del sistema di
attaccamento (richiesta di cura e conforto, e fruizione ottimale
delle risposte congruenti dei caregiver)
• Gli attaccamenti insicuri, e ancor più quello disorganizzato,
ostacolano tale disattivazione perché impediscono l’esperienza
di sicurezza nel chiedere e ricevere aiuto, cura e conforto
• I sintomi del DSPT sono tutti spiegabili in base all’attivazione,
abnormemente persistente, del sistema di difesa (Cantor, 2005)
• Nel DSPTc, l’attaccamento è per definizione disorganizzato, e
insieme al cumularsi dei traumi ciò giustifica il radicarsi dei
processi dissociativi durante lo sviluppo
Dinamica motivazionale nell’AD
• Il sistema di attaccamento (protezione dal pericolo attraverso la
vicinanza ad un altro) e il sistema di difesa (protezione dal
pericolo attraverso l’attacco o la fuga) funzionano
normalmente in sinergia
• Nell’AD, che prende forma nei primi due anni di vita, i due
sistemi entrano in conflitto, perché la fonte di protezione
coincide con la fonte del pericolo: il caregiver (FF o HH), pur
rispondendo alle richieste di cura del bambino, lo fa con paura e
atteggiamenti abdicanti (contagio emozionale) oppure diventa
aggressivo e maltratta ( situazione tipica nelle famiglie maltrattanti)
• Si crea così una situazione di paura senza sbocco (fright without
solution), in cui nessuno dei due sistemi può assicurare la
riduzione della paura ( Modello Operativo Interno, MOI,
dell’attaccamento disorganizzato, che appare molteplice e non integrato)
Sviluppi dell’AD (3-6 anni)
• Strategia controllante-punitiva (sistema di rango attivato
al posto del sistema di attaccamento)
• Strategia controllante-accudente (sistema di accudimento
attivato al posto del sistema di attaccamento = attaccamento
invertito)
– Sono possibili varianti in cui è il sistema sessuale a vicariare le funzioni
del sistema di attaccamento, e altre in cui la strategia controllanteaccudente richiede l’assunzione di un ruolo subordinato nel sistema di
rango)
--------------------------------------------------------------------------------------Per queste e altre riflessioni sull’Attaccamento Disorganizzato, e per la
relativa bibliografia, si vedano: Liotti, Farina, 2011; Solomon, George,
2011
Dinamica motivazionale delle strategie
controllanti
• Nell’AD, il sistema di attaccamento è disfunzionale: comporta
alterazioni delle funzioni mentali superiori integratrici con
modalità bottom-up ( dissociazione non difensiva) anche in assenza
di traumi evidenti (caso dei caregiver spaventati e abdicanti ma non
maltrattanti)
– prove sperimentali da sudi longitudinali (Ogawa et al.,1997; Dutra et al., 2009),
e da una ricerca condotta da Farina che usa l’EEG coherence
• Come sequela dell’AD precoce, altri sistemi motivazionali sono
convocati a salvaguardia della relazione col caregiver e della
coerenza nella percezione di sé-con-l’altro  possibile facilitazione
di disturbi esternalizzanti (strategie controllanti punitive) o internalizzanti
(strategie controllanti accudenti)
• Di fronte a un’intensa attivazione del sistema di attaccamento,
però, si assiste ad un collasso delle strategie difensive riemerge
il MOI frammentato e drammatico che implica la riattivazione del
sjstema di difesa (DISSOCIAZIONE)
Tipi di dissociazione
• Dissociazione somatoforme (conversione e dolore psicogeno) 
fortemente correlata a quella psichica (DES)
– Anestesia [tatto, vista, udito, etc.]. Analgesia. Dolore psicogeno.
Disturbi del controllo motorio.
• Compartimentazione (compartmentalization)
– Amnesia dissociativa
– Stati dell’io non integrati o alternanti
• Alienazione o distacco (detachment)
– Depersonalizzazione (inclusi disturbi dello schema corporeo?)
– Derealizzazione
– Stati di assorbimento (trance)
• Mentre alcuni tipi di dissociazione patologica potrebbero far parte di un
continuum con i normali stati di assorbimento, altri potrebbero costituire
un taxon psicopatologico separato
Developmental psychopathology
del DSPTc
Modello
Caregiver
FF o HH
Attaccam.
D
MOI
multiplo
(dissoc)
Paura senza
sbocco
Inibizione
Attaccam.
DSPTc
Paura s.sb.+
Processi
dissociativi=
deficit
metacognitivi
Riattivaz.
Attaccam.
Collasso
strategie
controllanti
(traumi,
separazioni,
invalidazione)
Strategie
Controllanti
(punitiva,
sottomessa,
accudente,
sessuale)
Sviluppo di disturbi
di personalità?
Fasi della terapia del DSPTc
• 1: Costruzione dell’alleanza terapeutica (il modello giustifica perché sia
ritenuta l’alfa e l’omega della terapia del DSPTc  Van der Hart et al., 2006; aiuta a
comprendere le condizioni della sua rottura nelle strategie controllanti o nel
riemergere del MOI disorganizzato, facilitandone così la riparazione)
• 2: Stabilizzazione dei sintomi dissociativi (il modello aiuta a comprendere,
come collasso delle strategie controllanti, gli antecedenti dei sintomi dissociativi
nelle varie contingenze di vita in cui appaiono; giustifica l’uso sia di tecniche topdown, cognitive o psicoanalitiche, sia di tecniche bottom-up come nella terapia
sensomotoria  Ogden, 2006)
• 3: Lavoro sulle memorie traumatiche (il modello permette di apprezzare
come particolarmente importante l’aspetto relazionale dell’EMDR, che facilita il
mantenimento dell’alleanza nel corso dell’elaborazione delle memorie
traumatiche
• 4: Integrazione degli stati dell’io dissociati (il modello aiuta a mantenere
l’alleanza riconoscendo gli obiettivi adattativi di ciascuno stato nelle dinamiche
dei sistemi motivazionali; riconduce la genesi degli stati dell’io dissociati nella
coesistenza, tipica del DSPTc, di fobia della vicinanza e fobia della perdita)
Bibliografia
• Cantor (2005) Evolution of post-traumatic stress. Routledge
• Dutra et al. (2009) In: Journal of Nervous and Mental Disease,
Vol. 197, p. 383-390
• Liotti, Farina (2011) Sviluppi traumatici. Cortina
• Ogden et al. (2006) Trauma and the body. Norton
• Porges (2011) The polivagal theory. Norton
• Solomon, George (2011) In: Disorganized attachment and
caregiving. Guilford
• Van der Hart et al. (2006) Fantasmi nel sé. Cortina