Linee guida per la prevenzione del suicidio

Prevenzione del suicidio
Comportamenti autolesivi: definizioni
• Suicidio: ogni caso di morte che risulti direttamente o indirettamente da un atto
compiuto dalla vittima stessa consapevole di produrre questo risultato.
• Suicidio dimostrativo: i mezzi utilizzati e gli atti compiuti non sono idonei a
procurare la morte, il paziente ha richiesto aiuto o sapeva che sarebbe stato
soccorso; il gesto ha il significato di una richiesta di attenzione o di vantaggi
secondari, oppure ha intenti rivendicativi o punitivi verso gli altri.
• Suicidio mancato: tentativo di suicidio che incidentalmente non è riuscito,
nonostante i mezzi e gli atti fossero idonei.
Comportamenti autolesivi: definizioni
• Parasuicidio: atto a esito non fatale, nel quale un individuo inizia
deliberatamente un comportamento non abituale che, senza l’intervento di
altri, causerà un’autolesione. Si tratta di comportamenti a rischio di morte,
spesso ripetuti, con negazione dell’ideazione suicidaria (overdose, incidenti
stradali, attività a rischio).
• Ideazione suicidaria: l’individuo ha frequenti idee di morte, con gradi molto
diversi di intensità e di elaborazione, senza arrivare a mettere in atto un
comportamento suicidario vero e proprio.
Epidemiologia del suicidio
• L’incidenza del suicidio varia in relazione a zona geografica, etnia, età e sesso
• È considerata la decima causa di mortalità (la terza nella popolazione compresa
tra 15-35 anni)
• Il tasso suicidario medio mondiale è di 14.5/100 mila abitanti; in Italia è di 6.3/100
mila
• Negli ultimi 45 anni i suicidi sono aumentati in tutto il mondo del 60%
• Le condotte autolesive non fatali sono 10-20 volte più frequenti di quelle fatali
• Il suicidio è più diffuso tra gli uomini, i comportamenti autolesivi non fatali tra le
donne
I tentativi di suicidio ripetuti
• Oltre il 40% dei pazienti morti per suicidio ha già tentato in passato il suicidio.
• Circa il 16% dei pazienti che ha tentato il suicidio ripete il gesto entro l’anno, il 23%
entro i primi 4 anni.
•
Il rischio di ripetere il tentativo di suicidio è più alto in pazienti con depressione,
schizofrenia, malattie fisiche, abuso di alcol e droghe, disturbi di personalità, storia
di abuso sessuale subìito e familiarità suicidaria.
Percorso che porta al suicidio
Desiderio di
morte
Valutazione dei
modi per
attuare il
suicidio
Progettazione
del suicidio
Messa in atto
del suicidio
Suicidio e disturbi mentali
• Il 90% dei suicidi è commesso da pazienti affetti da disturbi psichiatrici
• I pazienti psichiatrici sono il 47-74% della popolazione a rischio suicidario
• La presenza di più disturbi psichiatrici aumenta il rischio suicidario
Disturbo
Disturbo bipolare
Depressione maggiore
Abuso di sostanze
Distimia
DOC
DAP
Schizofrenia
Disturbi di personalità
Abuso di alcol
Popolazione generale
Rischio relativo di suicidio
28
21
20
9
11
11
9
7
5
1
Fattori di rischio
Socio-demografici
Sesso maschile
Età (maggior rischio in adolescenti e anziani)
Isolamento sociale (essere single, divorziati o vedovi, con una scarsa rete sociale)
Basso livello socio-economico, bassa scolarità
Disoccupazione o situazione lavorativa stressante
Presenza di violenza domestica e abusi infantili fisici e sessuali
Familiarità per comportamenti suicidari
Fattori di rischio
Clinici
Precedenti tentativi di suicidio
Presenza di disturbi psichiatrici (depressione maggiore, disturbo bipolare,
abuso di sostanze, schizofrenia all'esordio, disturbo di personalità borderline)
Malattie fisiche croniche o invalidanti
Ricoveri recenti
Fattori protettivi
Stabilità socioeconomica
Flessibilità, capacità di
adattamento
Buone capacità di
problem solving
Buon supporto sociale
Buona relazione
terapeutica
Presa in carico dal
centro di salute mentale
Valutazione del rischio suicidario
Fattori clinici
•
Presenza di segni e sintomi di disturbi psichiatrici
•
Sentirsi senza speranza
•
Impulsività, anedonia, ansia marcata, agitazione
•
Abuso di alcool o altre sostanze
• Mancanza di ragioni per vivere e progettualità rispetto al futuro
•
Anamnesi (storia familiare di suicidio, precedenti tentativi di suicidio,
diagnosi e trattamenti medici precedenti)
Valutazione del rischio suicidario
Fattori psicosociali
•
Lutti, perdita del lavoro, problemi economici, violenza domestica
•
Rete sociale di supporto insufficiente
•
Qualità delle relazioni sociali inadeguata
•
Credenze culturali o religiose nei confronti della morte o del
suicidio sfavorevoli
•
Facilità di accesso ad armi o ad altri strumenti potenzialmente
utilizzabili
Valutazione del rischio suicidario
Comportamenti che possono dipendere dalla decisione di togliersi la vita
Improvvisi e sorprendenti miglioramenti clinici
Espressioni pessimistiche, sentimenti di distanza da tutto e tutti, sentirsi un peso, inutile o intrappolato
Parlare spesso della morte
Disperazione, rabbia, azioni imprudenti e rischiose senza la valutazione delle conseguenze
Fattori che rendono più probabile il suicidio
Intento di commettere il suicidio immediatamente, piano specifico e scelta di mezzi letali; accesso a mezzi
autolesivi
Comportamenti di commiato (testamento, scritti con ultimi messaggi)
Escalation di comportamenti pericolosi o maladattiativi (uso-abuso di alcool o sostanze), recente tentativo
di suicidio
Help-seeking behaviour (visita dal medico di famiglia, accesso in PS)
Presenza di sintomi psicopatologici
Disillusione rispetto ad attese buone notizie per poter confermare l’intento
Fattori che rendono meno probabile i suicidio
Capacità di considerare e attendere eventi futuri
Paura della morte, del dolore, delle conseguenze di un gesto non letale, dell’invalidità
Presenza di figli o persone significative da accudire, timore che il gesto possa avere effetto su
familiari/amici
Mancato accesso ai mezzi suicidari
Valutazione del rischio suicidario del paziente che ha
commesso un recente gesto autolesivo
Analisi
dell’episodio
• Eventi che hanno portato al gesto
• Circostanze: era solo in quel momento? Ha informato qualcuno? Ha
messo in atto tentativi per non venire scoperto?
• Valutazione dell’intento suicidario
• Valutazione della modalità auto-lesiva e conoscenze del soggetto in
merito alla letalità del mezzo
Valutazione
dell’atteggiamento
• Attitudine circa l’essere sopravvissuto al gesto suicidario
• Attitudine verso il percorso di cura o ai trattamenti offerti, attitudine
verso l’aiuto
• Valutazione dei pensieri per il futuro
• Valutazione del rischio suicidario futuro
Esempi di domande da porre al paziente
• Le è capitato di sentirsi triste o depresso per parecchi giorni di seguito?
Quando si è sentito così ha pensato alla morte? Ha mai pensato di farla
finita?
• Quando ci ha pensato? Quando è stata l’ultima volta? Con che frequenza
ci pensa?
• Ha mai tentato il suicidio? Ha pensato a come farlo? Ha pensato dove e
quando farlo?
• Ha pensato alle conseguenze della sua morte sui suoi familiari e amici?
• Che cosa prova quando pensa di continuare a vivere?
• Di che tipo di aiuto avrebbe bisogno per poter affrontare le sue difficoltà?
• Che effetto le fa poter parlare di queste sue idee ed intenzioni?
Gestione del paziente a rischio suicidario
Strategie generali
• Il rischio suicidario non è di per sé una patologia; la gestione dipende
dalla patologia di base (dall’intervento specialistico per una psicosi a un
adeguato sostegno per una reazione impulsiva a un evento stressante)
• Monitorare l’ideazione suicidaria
• Comprendere il significato e i bisogni sottesi alle intenzioni suicidarie
• Trattare il disturbo psichiatrico
• Valutare l’utilizzo di alcool e sostanze psicotrope
• Aiutare il paziente a identificare e migliorare strategie per la risoluzione
dei problemi
Gestione del rischio suicidario
Rischio basso:
Ideazione labile, pianificazione assente, disturbo di base non grave,
assenza di abuso di sostanze
• Offrire ascolto empatico e supporto, esplorare alternative al suicidio,
analizzare le strategie, riflettere sull’ambivalenza
• Informarsi sulle possibilità di aiuto presenti sul territorio, fornire
supporto adeguato
• Discutere, eventualmente con i familiari, l’affidamento o l’attivazione di
un supporto
• Inviare a un servizio di salute mentale nel caso di presenza di
psicopatologia, mantenere il contatto
Gestione del rischio suicidario
Rischio medio:
ideazione stabile in assenza di chiara pianificazione del gesto suicidario.
Presenza di un disturbo mentale di moderata gravità, o presenza di abuso
di sostanze, situazione psicologica instabile.
• Iniziare un trattamento in regime ambulatoriale o in day-hospital
• Prendere in carico il paziente, iniziare una terapia farmacologica
specifica ed eventualmente una psicoterapia
• Effettuare colloqui con i familiari, con i quali identificare strategie
condivise di supporto e gestione del rischio
• Rimuovere possibili mezzi per commettere gesti autolesivi
Gestione del rischio suicidario
Rischio alto:
ideazione fissa, pianificazione, psicopatologia o abuso di sostanze grave,
situazione psicologica instabile, crisi, accesso a mezzi autolesivi,
comportamenti a rischio
• Ricovero ospedaliero
• Se sono presenti scarso insight, rifiuto dei trattamenti proposti e alto
rischio suicidario, pensare al trattamento sanitario obbligatorio
• Assicurare una sorveglianza continua, rimuovendo tutti i possibili
strumenti utili a mettere in atto il suicidio
Ricovero indicato
Ricovero possibile
Invio ai servizi di salute
mentale
Tentato suicidio severo e
premeditato
Tentato suicidio di minore gravità
Gesto autolesivo
• Psicosi
• Rammarico per essere
ancora vivo
• Presenza
di
disturbo
mentale
• Limitato supporto familiare
• Comportamento impulsivo
• Mancanza di critica, rifiuto
di aiuto
• Consapevolezza della gravità del
gesto
• Senso di colpa rispetto all’ideazione
suicidaria
• Paura di realizzare il gesto suicidario
• Comportamento reattivo a eventi
precipitanti (rottura relazionale,
fallimento), soprattutto se la
persona ha già cambiato il proprio
punto di vista in pronto soccorso
• Situazione di vita stabile,
supporto socio-familiare
Ideazione suicidaria
Ideazione suicidaria
Ideazione suicidaria
• Presenza di piano ad alta
letalità
• Marcato intento suicidario
•
•
•
•
Psicosi, depressione maggiore
Precedenti tentativi
Patologia fisica cronica e invalidante
Necessità di osservazione e terapia in
ambiente ospedaliero
• Mancanza di sostegno socio-familiare
• Piano a basa letalità
• Situazione di vita stabile,
supporto socio-familiare
Terapia farmacologica
Antidepressivi
• Trattamento dei comportamenti suicidari nei pazienti con depressione
acuta, ricorrente, cronica, e con disturbi d’ansia
• I trattamenti a lungo termine sembrano ridurre il rischio suicidario,
sebbene le evidenze siano scarse
• Monitorare la terapia per la possibilità di uno switch del tono dell’umore
con insorgenza di agitazione, insonnia, rabbia e disforia
• Prescrivere sempre la dose minima efficace per prevenire assunzioni
incongrue
Terapia farmacologica
Ansiolitici
• Le benzodiazepine sono utili per ridurre la sintomatologia ansiosa
• Preferire le benzodiazepine a lunga emivita per evitare effetti
rebound, monitorando la sedazione diurna associata all’ideazione
suicidaria
Terapia farmacologica
Antipsicotici
• Preferire gli antipsicotici atipici, per la maggiore tollerabilità
• Utilizzati in pazienti con ideazione suicidaria associata a disturbo
bipolare e/o schizofrenia
• La clozapina è l’unico antipsicotico per il quale è documentato un
effetto di prevenzione del rischio di suicidio
Terapia farmacologica
Stabilizzatori del tono dell’umore
• Rappresentano una possibile alternativa terapeutica nella gestione
dell’ansia
• Il litio è lo stabilizzatore maggiormente efficace nella prevenzione
suicidaria (la terapia di mantenimento riduce il rischio di suicidio
dell’80-90%)
Psicoterapia
• La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è efficace nel ridurre
l’ideazione e i comportamenti suicidari in pazienti con depressione
maggiore e ideazione suicidaria
• La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è indicata nel trattamento
dei pazienti con disturbo borderline di personalità e ideazione
suicidaria
Prevenzione primaria del suicidio
Più dell’80% dei suicidi ha avuto un contatto con un professionista delle cure
primarie prima del suicidio; oltre il 60% nel mese precedente alla morte
Programmi di sensibilizzazione ed educazione
•
•
•
Popolazione generale, programmi educativi per la popolazione scolastica
Medici di medicina generale, operatori delle cure primarie
Servizi sociali, comunità religiose, farmacisti, caregivers, insegnanti, operatori penitenziari e militari
Screening per l’individuazione di popolazioni a rischio per depressione o abuso di
sostanze
•
Effettuato da professionisti delle cure primarie: per popolazione scolastica e depressione
Centri di crisi, linee telefoniche dedicate
•
•
Trattamento dei disturbi psichiatrici (principale fattore di rischio per i comportamenti suicidari)
Trattamento dei pazienti con condotte autolesive (interventi di follow-up)
Restrizione all’accesso dei mezzi letali
•
Armi da fuoco, veleni e pesticidi, barrire architettoniche, detossificazione di gas domestico, riduzione del
numero di compresse accessibili al paziente, utilizzo di antidepressivi)
Media e comunicazione
•
Linee guida per giornalisti: evitare il fenomeno dell’emulazione, ridurre lo stigma
* = strategie con evidenza di efficacia
Bibliografia
• National Institute for Clinical Excellence. Self-harm. Gaskell, London 2013
• Wasserman D, Wasserman C. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide
Prevention. Oxford University Press, Oxford 2009
• Bolton JM, Gunnell D, Turecki G. Suicide risk assessment and intervention in
people with mental illness. BMJ, 2015; 351: h4978
• Fountoulakis KN, Chatzikosta I, Pastiadis K et al. Relationship of suicide rates
with climate and economic variables in Europe during 2000-2012. Ann Gen
Psychiatry, 2016;15:19
• Pompili M, Belvederi Murri M. The communication of suicidal intentions: a
meta-analysis. Psychol Med, 2016;46:2239-2253.
• De Rosa C., Fiorillo A. (a cura di) Guida pratica alla psichiatria. Come
sopravvivere alla professione. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2010