UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. D’ANNUNZIO”
CHIETI
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FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
Dir. Chiar.mo Prof. Ferdinando ROMANO
Tesi di Specializzazione
IL PSA : SIGNIFICATO NELLA DIAGNOSI
PRECOCE DEL CARCINOMA DELLA
PROSTATA
Relatore
Specializzando
Chiar.mo Prof. Francesco S. SCHIOPPA
Dr Donatello CAMPOBASSI
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ANNO ACCADEMICO 2004-2005
EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA
PROSTATICO
Il carcinoma prostatico è al secondo posto tra le
cause di morte per cancro nel maschio.
La maggior parte dei registri tumori rileva un aumento
della sua incidenza, negli ultimi anni.
Nei paesi dell’Unione Europea il tasso d’incidenza
del carcinoma prostatico è di 55 casi per 100.000
individui e quello di mortalità è di 22,6 decessi per
100.000 individui.
Il rischio cumulativo di ammalarsi di carcinoma
prostatico, considerato fino all’età massima di 74
anni, è del 3, 9 % e quello di morire per questa
malattia è dell’ 1,2%.
EZIOLOGIA DEL CARCINOMA PROSTATICO
L’età avanzata e la presenza di ormoni androgeni biologicamente attivi nel
sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano ancora oggi i fattori
causali più rilevanti.
Non vi è dubbio tuttavia che, come per la maggior parte dei tumori solidi,
l’eziologia del carcinoma prostatico sia multifattoriale e sia il risultato di una
complessa interazione di fattori genetici ed ambientali con l’età e lo stato
ormonale dei soggetti a rischio.
In passato veniva definito come “la malattia dei notai”, per correlazione con la
lunga sedentarietà ed una dieta sicuramente ricca.
I fattori genetici sono responsabili della familiarità, con una diversa incidenza
della malattia nelle diverse razze umane.
L’incidenza è alta nella popolazione di colore degli Stati Uniti, rispettto ai bianchi
ispanici ed ancor più rispetto ai bianchi non ispanici.
In alcuni paesi del sud-est asiatico si riscontrano tassi di incidenza molto bassi,
inferiori di dieci volte il tasso d’incidenza dell’America del Nord e di molti paesi
Europei.
Poiché al momento non appare prevedibile
una riduzione di incidenza del carcinoma
della prostata attraverso una prevenzione
primaria efficace, la prevenzione secondaria
(screening spontaneo, opportunistico od
organizzato che sia ) potrebbe
rappresentare, assieme alla terapia, il mezzo
fondamentale per influire sulla storia
naturale della malattia, riducendone la
mortalità.
La diagnosi del carcinoma prostatico si
base sulle seguenti indagini:
Esplorazione digito-rettale (DRE)
Dosaggio del PSA
Ecografia transrettale (TRUS)
Agobiopsia prostatica
APPLICABILITA’ DEL TEST PSA
Il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA) è
un esame semplice ed innocuo da fare, accettato
anche in relazione alla economicità ed alla semplicità
della procedura.
Il suo ruolo, nella diagnosi del carcinoma prostatico è
oggetto di dibattito nella comunità scientifica
internazionale.
Il test Psa non è nato, in quanto test di screening, ma
come test di controllo per la progressione tumorale,
la risposta alla terapia ed il follow-up, questo per
come è stato descritto nel 1979, anno della sua
individuazione.
TEST DI LABORATORIO COMUNEMENTE
UTILIZZATI NELLA DIAGNOSI ONCOLOGICA :
Ag CE < 5,0 ng/ml
(Colon-retto,mammella, polmone, stomaco, pancreas, vie biliari, ovaio, utero, tiroide, altre affezioni benigne)
AFP < 7 IU/ml
(Fegato, ovaio, intestino, altre affezioni benigne)
Ca 19,9 < 35 U/ml
(Pancreas, colon-retto, vie biliari, gastrico, altre affezioni benigne)
MUC 1 < 51 IU/ml
( Mammella, altre affezioni benigne)
IL PSA
Il PSA è una serin-proteasi callicreino-simile
principalmente dal tessuto prostatico.
prodotta
Il PSA è composto da una famiglia di glicoproteine, la cui
porzione amminoacidica è costituita da 237 amminoacidi con
P.M. di circa 26.000 dalton.
Può essere considerato un enzima proteolitico appartenente alla
famiglia delle "proteasi sieriche", così dette per la presenza
dell'amminoacido serina nel sito attivo dell'enzima.
E’ un enzima è la sua funzione è quella di “fluidificare” il liquido
seminale.
IL PSA
Il PSA circola nel sangue sia libero che legato
a inibitori enzimatici quali l'antichimotripsina e
l'alfa-2-macroglobulina.
I metodi immunometrici comunemente
disponibili riconoscono il PSA libero ed il PSA
legato all'antichimotripsina, mentre non
riescono a misurare il PSA legato all'alfa2macroglobulina.
VALORE SOGLIA DEL PSA
Un uomo con valore di Psa >4,0 e < 10
ng/ml è considerato nel range e quindi
normale.
Un uomo con valore di Psa > 10 ng/ml è
considerato patologico.
Considerato che il PSA libero viene espresso
in rapporto al PSA totale, in caso di dosaggio
di entrambe le forme, la variabilità legata al
Psa libero fa sì che il risultato sia ancora
metodo-dipendente.
Nel monitoraggio di un dato paziente è consigliabile
raccomandare al paziente di eseguire gli esami sempre in un
determinato laboratorio.
Il laboratorio dovrebbe comunicare quale metodo viene
utilizzato e quando eventualmente il metodo viene cambiato.
Il dosaggio del Psa dovrebbe essere effettuato solo in laboratori
che effettuano controlli di qualità interlaboratori.
Il dosaggio del rapporto Psa libero/totale dovrebbe tener conto
del metodo utilizzato per dosare il Psa libero
CAUSE DI FALSO INCREMENTO DEL
PSA
In presenza di prostatite acuta, d'infarto prostatico e di
ritenzione urinaria, di IPB.
La biopsia prostatica può causare incrementi anche rilevanti
(fino a 50 volte) del PSA, dopo la biopsia i valori di PSA tornano
ai livelli pre-biopsia lentamente (anche 30-60 giorni).
L'effetto dell'esplorazione rettale sembra limitato e comunque
ristretto ai casi con valori di PSA medi o elevati (>10 ng/ml).
Il cateterismo vescicale
L’ecografia prostatica transrettale
L’età
CAUSA DI FALSO
DECREMENTO DEL VALORE
DI PSA
La finasteride inibisce in modo competitivo la
conversione da testosterone a deidrotestosterone
agendo sulla 5-alfa-reduttasi.
Il farmaco induce una riduzione delle dimensioni della
ghiandola prostatica e viene frequentemente usato
nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna.
La finasteride causa, fra l'altro, quasi un
dimezzamento dei livelli di PSA, che raggiunge un
livello di plateau fra 3 e 6 mesi dopo l'inizio del
trattamento.
Valori di PSA al 95%ile per fasce
di età
40-49 anni 2,3ng/ml
2,5ng/ml
50-59 anni 3,5ng/ml
3,5ng/ml
3,5ng/ml
60-69 anni 5,0ng/ml
5,4ng/ml
4,5ng/ml
70-79 anni 6,0ng/ml
6,3ng/ml
6,5ng/ml
casivalutati
728
549
1000
Il New England Journal of Medicine nel
maggio del 2004 ha pubblicato uno studio
effettuato da Ian M. Thompson della
divisione di Urologia dell’università di S.
Antonio
Lo studio è durato 7 anni
18882 uomini arruolati
9423 uomini hanno assunto finasteride, 9459 placebo
Ogni individuo doveva avere un Psa < 3,0 ng/ml, ed
un’età > 55 anni
Studio a doppio cieco con un gruppo di pazienti che
hanno assunto per prevenzione la Finasteride ed un
gruppo di controllo che hanno assunto placebo.
1 solo valore > di 4,0 ng/ml di Psa con 1 solo esame
DRE + =Biopsia prostatica.Tutti a fine studio hanno
dovuto eseguire un esame bioptico.
RISULTATI
2 uomini si sono ritirati prima della diagnosi.
1242 sono morti prima.
1187 con valori > 4,0 ng/ ml di Psa, esclusi.
3460 con esame digito rettale anomalo,
esclusi.
2950 soggetti rimanenti
Tra i 2950 uomini (range d’età 62-91
anni) il tumore prostatico è stato
diagnosticato in 449 uomini (15,2%).
80
70
60
50
% Ca. P.
40
30
20
10
0
2<G.s.<4 5<G.s.<6
G.s.>7
G.s.>10
La media del valore del Psa è
stata
1,78 +/- 0,92 ng/ml
1,34 +/- 0,86 ng/ml
449 soggetti con
tumore
2501 soggetti esenti da
neolpasia
Consensus Conference di Firenze (17.5.2003), edito a cura di(Associazione
Italiana di Epidemiologia, Associazione Italiana di Medicina Nucleare,
Associazione Italiana di Oncologia Medica, Associazione Italiana Medici di
Famiglia, Associazione Urologi Italiani, Centro per lo Studio e la Prevenzione
Oncologica – Firenze, Gruppo Italiano per lo Screening del Cervicocarcinoma,
Gruppo Uro-oncologico del Nord Est, Società Italiana di Andrologia, Società
Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica, Società Italiana
di Chirurgia Oncologica, Società Italiana di Genetica Umana, Società Italiana
di Medicina Generale, Società Italiana di Psico-oncologia, Società Italiana di
Radiologia Medica, Società Italiana di Statistica Medica ed Epidemiologia
Clinica, Società Italiana di Urodinamica, Società Italiana di Urologia
Oncologica, Società Urologia Nuova)
Non esiste al momento, in base all’evidenza scientifica,
indicazione all’esecuzione dello screening di soggetti
asintomatici mediante PSA, sia quale provvedimento sanitario di
“popolazione” (invito attivo di residenti selezionati in base
all’età), che “spontaneo” (raccomandazione alla popolazione di
sottoporsi al dosaggio periodico del PSA).
Il Punto di Cut-off per il PSA è 4,0
ng/ml
INCIDENZA VS MORTALITA’
CONCLUSIONI
Ad oggi il Test Psa ha una bassa specificità e non
può essere utilizzato come test di screening.
Nuove metodiche (Psa density, Psa velocity) sono
allo studio come possibili test di screening.
Il tumore prostatico è a lenta crescita e le neoplasie
che potrebbero essere diagnosticate da un test di
screening potrebbero essere neoplasie che non si
sarebbero mai manifestate nel corso della vita di un
uomo.
L’ultimarsi di alcuni studi in corso (ERSPC e PLO)
potranno fornire nuova luce sulla mortalità del tumore
prostatico.
