PSA SCREENING NEL TUMORE
DELLA PROSTATA
Prof. Giuseppe Martorana
Clinica Urologica
Alma Mater Studiorum
Università di Bologna
Convegno medico UniSalute
Appropriatezza ed efficacia degli screening
Bologna, 12 ottobre 2012
Dimensione del problema…..
Negli U.S.A.
Incidenza : 300,000 nuovi casi/anno
Mortalità: 44,000/anno
Dimensione del problema…..
In Europa:
Incidenza : 240,000 nuovi casi/anno
Mortalita : 35,000/anno
Estimated incidence of cancer in Europe
and European Union, 2004.
Dimensione del problema…..
In Italia:
Incidenza : 43,000 nuovi casi/anno
Mortalita : 9,000/anno
Nell’ultimo decennio il Ca
prostatico
è
diventato
il
tumore a maggiore incidenza!
Dimensione del problema…..
… anche per fascia di età!!!!
Dimensione del problema…..
E’ «l’altra faccia della
medaglia» del tumore della
mammella nella donna!!!
L’era del PSA ….
PSA
Visti questi numeri…sembrerebbe opportuno uno
SCREENING DI MASSA!
Definito come un intervento di salute pubblica consistente nell’invito attivo di
una popolazione asintomatica a un iter diagnostico finalizzato a una diagnosi
precoce (cosiddetta “prevenzione secondaria”)
«Conditio sine qua non» per effettuare uno screening
Rilevante problema sociale della patologia da sottoporre a screening
• Neoplasia clinicamente significativa
• Neoplasia ad elevata prevalenza
Elevata sensibilità e specificità dei test di screening utilizzati
• PSA: organo-specifico ma non cancro-specifico!!!
Evidenza che una diagnosi precoce riduca la mortalità della patologia in
esame
L’era del PSA ….
PSA
Proprio per questo sono iniziati gli studi sulla mortalità del Ca prostatico nei
pazienti sottoposti a screening…………………….
Dalla introduzione del PSA…
Progressiva diffusione dello screening opportunistico,
portato avanti dallo stesso paziente e/o dall’urologo…
Incremento significativo degli interventi
chirurgici per il trattamento della neoplasia
prostatica
Il PSA come «marcatore tumorale»….
PSA
Studiato per la prima volta come potenziale marcatore di
Ca prostatico da Stamey nel 1987…
Organo-specifico
Non cancro-specifico!
Dalla introduzione del PSA…
Con l’avvento del PSA e delle nuove e
più
precoci
diagnosi,
si
poteva
“dominare” una malattia che sino ad
allora era diagnosticata tardivamente….
… quando ormai non era più possibile operare!
Dalla introduzione del PSA…
… dubbi e controversie!!!
• Bassa Sensibilità
• Bassa Specificità
• “Zona Grigia” fra 4 e 10 ng/ml
JNCI Vol. 102,Issue 9 May 5, 2010
Tutto ciò aumenta il rischio di Overdiagnosis e
di conseguente Overtratment…
Over-diagnosis in oncologia
Le malattie neoplastiche possono presentare diversi
comportamenti nella loro evoluzione
E' da ritenersi superato il vecchio concetto della letalità
assoluta della malattia neoplastica
Over-diagnosis in oncologia
L'incremento di nuove neoplasie diagnosticate può
avere differenti significati.
Incremento dell‘incidenza (nuovi casi)
Incremento delle diagnosi (overdiagnosis)
...e le sequele dei trattamenti...
Incontinenza urinaria
7-20% dopo 12 mesi
20-70% a 12 mesi
Deficit erettile
Sintomi irritativi intestinali...
5-40% dei pz trattati
...e urinari
Molti studi autoptici hanno riscontrato
il Ca prostatico in molti individui morti
per altre cause, ma non per neoplasia
Prevalenza del Ca prostatico: dati autoptici
prostatica…
...e le forme indolenti e insignificanti...
• INDOLENTE è una definizione antomopatologica che
definisce una neoplasia di basso grado (<4 Gleason), organo
confinata e di piccole dimensioni (<0,5 cc).
• INSIGNIFICANTE tiene conto delle caratteristiche anatomopatologiche della neoplasia, dell'età del paziente e delle sue
comorbidità.
...e le forme indolenti e insignificanti...
Indolente se con volume < 0,5 cc
e grading “basso“
CANCER Supp February 2,1993,Vol 71, No. 3
PSA density <= 0,15 ng/ml per gram
Gleason score <=6
< 3 cores and < 50 % of involvement
Cancer. 2004 Nov 1;101(9):2001-5.
…nel frattempo sono arrivati i primi studi di screening
prospettici, randomizzati….
1410 uomini da sottoporre a screening e 48 uomini da
trattare per prevenire una morte da cancro prostatico
= vita salvata dallo screening
I restanti sono sovradiagnosticati
Lo screening con PSA non può differenziare i
tumori indolenti dai tumori aggressivi e
potenzialmente letali.
Lo screening diffuso determina un
amumento del numero di biopsie
prostatiche e di trattamenti senza la
certezza di offrire una riduzione della
mortalità per cancro alla prostata, e
peggiora la qualità di vita.
Le prese di posizione delle società scientifiche
Le prese di posizione delle società scientifiche
...ma ancora oggi non è possibile
distinguere le forme indolenti da
quelle aggressive!
...gli studi di Klotz hanno aperto la
strada alla sorveglianza attiva...
Sorveglianza attiva
Criteri di inclusione
1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata
2. PSA alla diagnosi ≤ 10 ng/mL
4. PSA density (PSA D=iPSA/volume prostatico) < 0,2
5. Stadio Clinico T1c o T2
6. Gleason score 3+3=6
(in pazienti ultrasettantenni è ammesso Gleason 3+4 se ciascun campione con
Gleason 3+4 è interessato per meno del 10%)
8. Massimo 2 core bioptici positivi, confermato alla revisione istologica
(in caso di saturation biopsy è ammesso fino al 10% dei campioni positivi)
9. Partecipanti disposti a seguire il follow-up
Sorveglianza attiva
In conclusione
1. Per la neoplasia prostatica non è possibile effettuare screening di massa…
2. …ma non dobbiamo mai dimenticare la fondamentale importanza del PSA, da
utilizzare come test mirato, in pazienti selezionati!
3. La biopsia prostatica va eseguita solo dopo una accurata valutazione del PSA
4. Una volta posta diagnosi di Ca prostatico, il paziente va inquadrato in una precisa
categoria di rischio: basso, intermedio o alto
5. Se basso…proporre, qualora possibile, la sorveglianza attiva, che rappresenta
l’altra “faccia della medaglia” dello screening!
