GESTIONE E TRATTAMENTO PAZIENTE IN EMERGENZA
OBIETTIVO: risolvere lo stato attuale del paziente e stabilizzarlo
il più velocemente possibile
Per guadagnare tempo:
- Equipe ben affiatata
- Unità di emergenza o di terapia intensiva provvista di tutte le
attrezzature ed i farmaci necessari
EMERGENZA si può suddividere in tre grandi classi:
• emergenze in seguito a traumi
• emergenze per agenti chimici
• emergenze a carico degli organi vitali
La valutazione del paziente critico dovrebbe comprendere:
• Accertamento iniziale
• Esame secondario approfondito
TRIAGE ED ESAME PRIMARIO
CLASSIFICAZIONE DEL PAZIENTE IN BASE AL SUO STATO:
• CRITICO: necessità di intervento entro pochi secondi
• MOLTO GRAVE : intervento entro pochi minuti
• GRAVE: intervento entro 1-2 ore
• MENO GRAVE : intervento nelle 12 ore
VALUTAZIONE APPARATI:
• RESPIRATORIO
• CARDIOVASCOLARE
• NERVOSO
• URINARIO
CONTROLLARE:
• temperatura corporea
• esame esterno tattile e visivo di arti, collo, testa .torace addome
Eseguire analisi di laboratorio ed inserire un ago cannula.
PRIME CURE E STABILIZZAZIONE
ABC delle EMERGENZE:
A, airways.:
• Verificare la pervietà delle vie aeree
• ossigenoterapia : gabbia ad O2, maschera, sonda nasale,
• evitare di agitare il paziente
B, breathing :
Ventilazione meccanica da effettuare con vari metodi:
• bocca-naso, bocca-bocca
• compressione toracica: permette gli scambi respiratori per un
massimo di 4 minuti
• intubazione : gli atti respiratori dovrebbero essere mantenuti
su valori di 15-25 a.p.m. per soggetti di peso superiore a 15 Kg
su valori di 20-30 a.p.m. per soggetti di peso inferiore a 15 Kg
C, circulation: buona emodinamica per la perfusione tissutale
1) CUORE
Monitorare:- polso
- ECG
Alcuni parametri elettrocardiografici possono essere indicativi
di arresto imminente:
• alterazioni della F.C.
• Aumento delle extrasistole
• Aritmie
• Slivellamento del tratto S-T
• Allargamento progressivo dell’onda T
E’ PIU’ SEMPLICE CERCARE DI IMPEDIRE UN ARRESTO
PIUTTOSTO CHE INTRAPRENDERE UNA RIANIMAZIONE
CARDIOPOLMONARE (RCP)
immediata ( entro 5 minuti dall’arresto cardiaco)
PROBABILE RIUSCITA DI SOPRAVVIVENZA
2) EMODINAMICA E PERFUSIONE TISSUTALE
Il primo intervento per mantenere la perfusione consiste nell’intraprendere un fluidoterapia mirata:
• cristalloidi 40-60 ml/kg
in 1-2 ore dopo di chè si può pro• colloidi 5-20 ml/kg
seguire con una dose di mantenimento da infondere nelle 24
ore successive
FARMACI EMERGENZA
Quelli atti a mantenere la funzionalità dell’apparato respiratorio,
cardiocircolatorio, nervoso e renale.
DOLORE
In emergenza la terapia può essere approntata tramite:
• analgesia locale o regionale
• FANS
• oppioidi: i migliori perché possono contrastare anche dolore di
elevata entità , danno una leggera sedazione e ad hanno
anche l’antagonista.
OSSERVAZIONE E MONITORAGGIO
Monitoraggio di base:
• temperatura
• ECG
• pulsiossimetria
• valutazione della pressione arteriosa
• EtCO2
• HTC e proteine totali
• emogasanalisi
ESAME SECONDARIO
Viene fatto a paziente stabilizzato e indirizzato verso reparti specialistici
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE E CEREBRALE
( RCPC)
L’arresto respiratorio è contraddistinto dall’assenza di respirazione spontanea, con presenza di itto cardiaco e polso, senza alterazione cardiaca rilevabile all’elettrocardiogramma.
Se immediatamente trattato ha una prognosi favorevole, se non
diagnosticato o non trattato, l’arresto respiratorio evolve in arresto
cardiopolmonare nel giro di 5-9 minuti.
L’arresto cardiopolmonare (ACP) è caratterizzato dall’assenza
della ventilazione spontanea, del polso e dell’itto cardiaco e dalla
presenza di alterazioni del tracciato elettrocardiografico.
FATTORI PREDISPONENTI E CAUSE:
• ipossia cellulare
•eccessiva stimolazione vagale
• squilibri acido- base
• sovradosaggio di farmaci
• ipotermia
• dolore
• tossiemia e setticemia
• patologie cardiache
• patologie respiratorie
La RCPC viene suddivisa in 4 stadi:
1) riconoscimento dell’arresto cardiopolmonare
2) supporto vitale di base
3) supporto vitale avanzato
4) supporto vitale di mantenimento
1) RICONOSCIMENTO DELL’ACP
Parametri
Frequenza resp.
Profond. Resp.
ETCO2
SPO2
Pa O2
Mucose
Polso
Pressione arter.
Suoni cardiaci
Segni di arresto imminente
Segni di arresto
Alterazioni, dispnea
Apnea
Diminuzione
Apnea o resp. Agonico
Aumento
Inferiore a 10 mm Hg
Diminuzione
Diminuzione
Diminuzione
Diminuzione
Cianotiche o pallide
Cianotiche o pallide
Debole ed irregolare
Assente
Diminuz.<60 mm Hg
Non rilevabile
Deboli, ritmo irregolare
Assenti
Tchicardia, bradicardia
ECG
Aritmie , ECG nella norma
Fibrillaz. Ventric.
ECG nella norma
TRC
<2
>2
Riflesso oculocefalico
Presente
Assente con midriasi
Appena riscontrato l’arresto è necessario praticare la rianimazione
in quanto il cervello può tollerare solo 4-5 minuti di ipossia, poi si
instaurano gravi processi degenerativi.
2) SUPPORTO VITALE DI BASE
Tratta l’ABC della rianimazione generale che consiste nell’instau
rare una ventilazione ed una circolazione artificiale.
A- Airways :- verificare la pervietà delle vie aeree
- somministrare O2
B- Breathing: - ventilare il paziente
- applicazione di un ago a livello del tartufo in corrispondenza del punto 26VG
- inserire tubo endotracheale e ventilare
La frequenza respiratoria :
Alcuni autori: 24 atti/min. Animali <15 Kg
20 atti/min. Animali >15 Kg
Altri autori . 5-10 atti/ min
perché ritengono che frequen
ze più elevate, associate alla
somministraz. di O2 al 100%
possa portare ad un alcalosi
respiratoria in meno di 8 min
Eseguire emogasanalisi per valutare se la ventilazione è adeguata
C. Circulation . Prevede il mantenimento della circolazione tramite
il massaggio cardiaco. Se è efficace permette di
mantenere un’adeguata perfusione tissutale.
1) Massaggio cardiaco esterno ( MCE)
- Animali sotto i 7 Kg di peso : decubito laterale destro: il massaggio viene eseguito con una mano che comprime tra
le dita il torace a livello del 4-5 spazio intercostale
- Animali con peso superiore 7 Kg : decubito dorsale: massaggio
a mano aperta in regione sternale in direzione ventrale ( si effettua maggiore pressione)
Frequenza varia in base al peso del soggetto:
100-120 compressioni al minuto peso inferiore a 15 Kg
80-100
“
“
peso superiore a 15Kg
Per aumentare il flusso ematico agli organi vitali si può procedere
all’applicazione di un bendaggio che dalle estremità degli arti si
porta verso il tronco. Il bendaggio viene tolto dopo 10-20 min. dalla
ripresa dell’attovotà cardiaca, dal tronco verso le estremità e progressivamente per evitare brusche cadute di pressione.
2) Massaggio cardiaco interno (MCI)
Consigliato entro 5 minuti dall’arresto.
E’ indicato per cani di grossa taglia, in corso di traumi toracici o
polmonari e se il MCE non è efficace.
Tricotomia 5°-6° spazio intercostale sinistro
TORACOTOMIA
Massaggio: dall’apice verso la base stringendo delicatamente per
permettere lo svuotamento dei ventricoli.
Durante il massaggio è utile comprimere l’aorta discendente per aumentare il flusso cerebrale.
VIE DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
Via di
Vantaggi
Svantaggi
somministrazione
Endovenosa (EV)
Facile accesso, rapida
Difficile da trovare
distribuzione in circolo in soggetto piccoli e
del farmaco
ipotesi
Intratracheale (IT) Rapido assorbimento
Presuppone che il
per la maggiore superfi- paziente sia intubato
cie do assorbimento
Intraossea (IO)
Non presenta difficoltà Predispone ad infeziodi accesso anche in sog- ni intramidollari
getti pediatrici o ipotesi
Intracardiaca (IC) Somministrazione diret- Deve essere eseguita
tamente nelle camere
solo durante MCI
cardiache
3) SUPPORTO VITALE AVANZATO
Prevede la riattivazione delle funzioni vitali:
ABC + D ( drugs) + E ( ECG) + F ( fluidi)
D (drugs) : i farmaci usati in rianimazione sono:
• Adrenalina : promuove la vasocostrizione periferica che risulta
in un aumento della pressione arteriosa e conseguente aumento del flusso agli organi vitali
Dose: 0.1 mg/kg i.v.
0.2 mg/kg intratracheale
• Dobutamina: catecolamina di sintesi,con effetto vasocostrittore
e inotropo positivo.
Metabolizzazione rapida quindi somministrazione
per infusione continua 5-20 mcg/kg/min.
• Dopamina: Rapido metabolismo quindi infusione continua
Cane: 5-15 mcg/kg/min
Gatto 1-5 mcg/kg/min
• Vasopressina. Unico farmaco in grado di sostituire l’adrenalina
• Atropina: è il farmaco di elezione in corso di arresto per asistolia
o shock vagale
Dose. 0.02-0.04 mg/kg
• Lidocaina: agente antiaritmico utile in corso di aritmie e di fibrillazione ventricolare
cane. 2-8 mg/kg
gatto: 0.2 mg/kg
• Sodio bicarbonato:in corso di arresto cardiopolmonare si verifica
una carenza di ossigeno e quindi l’organismo
si trova in stato di acidosi.
Somministrarlo solo dopo l’esecuzione dell’emogasanalisi per risolvere lo stato acidosico in atto
Dose: 0.5-2 mEq/kg ev
• Naloxone:è il farmaco di elezione in corso di dissociazione elettromeccanica. Dose: 30 mcg/kg ev
• Magnesio cloridrato: farmaco per la defibrillazione chimica
0.15-0.3 mEq/kg ev somministrato in 2-10 min
• Sali di Bretilio: farmaco per la defibrillazione chimica
10 mg/kg e.v. o 1-2 mg/kg/min.in infusione continua
• Calcio : è un agente isotropo positivo utile per la stimolazione
cardiaca in corso di asistolia; la dose è 0.1 mg/kg e..v.
Ad effetto, previo controllo dell’ECG
• Furosemide : diuretico d’ansa , utilizzato per risolvere l’edema
cerebrale o polmonare che si possono instaurare
in corso di ACP
Dose. 2-4 mg7kg e.v. nel cane
1-2 mg/kg e.v. nel gatto
• Mannitolo: diuretico osmotico, indicato per l’edema cerebrale
alla dose di 0.25-1 mg/kg e.v. Non deve essere impiegato quando c’è sospetto di emorragia cerebrale
E (ECG) : Il monitoraggio della funzionalità cardiaca è fondamentale e dovrebbe essere messo in atto durante la rianimazione.
Si possono presentare 3 quadri elettrocardiografici:
• Asistolia : il tracciato si presenta piatto. Somministrare atropina
e adrenalina. In caso di mancata risposta tentare con la
defibrillazione elettrica
• Fibrillazione ventricolare: il tracciato si presenta con onde irregolari con elevata frequenza. La terapia d’elezione è
