ADHD: aspetti clinici, LINEE GUIDA E PERCORSO DIAGNOSTICO.

U.O. di NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
Direttore Prof. Carlo Lenti
CENTRO di RIFERIMENTO ADHD
Responsabile Dr.ssa Monica Saccani
ADHD: ASPETTI CLINICI,
LINEE GUIDA E PERCORSO DIAGNOSTICO,
COMORBIDITA’
E INTERVENTI FARMACOLOGICI
Federica Aggio
AIFA Lombardia e comune di Binasco
COS’È L’ADHD?
ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder
DDAI Disturbo Deficit Attenzione Iperattività
Disturbo evolutivo dell’autocontrollo che inferferisce con il normale svolgimento
delle attività quotidiane.
Si caratterizza per la presenza, in modo persistente ed inappropriato rispetto al
grado evolutivo del soggetto, di: impulsività, incapacità a fissare l’attenzione in
modo continuativo e livelli di attività motoria accentuata
Evidenze genetiche e neuro-radiologiche consentono di definirne l’origine
neurobiologica a carico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base, con
alterazione della elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali
(AAP, 2011)
PREVALENZA:
2-5 % popolazione in età scolastica, circa 1 bambino
in ogni classe da 25; tale dato è sovrapponibile alle
stime Nord Americane e Nord-Europee (Swanson et al.
1998)
I dati epidemiologici italiani mostrano stime < con una
prevalenza pari a 2% tra i 6-18 anni .
Cause: fattori protettivi ambientali (scuola cooperativa
e meno competitiva), maggiore tolleranza della
sintomatologia da parte dell’ambiente o mancata
diagnosi.
DISTRIBUZIONE PER SESSO:
maschi/femmine 3:1 in età evolutiva ; la percentuale si riduce a 2:1 in età adulta
(Barkley, 2006)
Criteri Diagnostici DSM-IV
A. Numero dei sintomi: almeno 6 all’interno delle due dimensioni patologiche:
inattenzione e iperattività/impulsività Durata: da almeno 6 mesi
B.
Età all’esordio: prima dei 7 anni di età
C. Pervasività: le limitazioni funzionali devono essere significative in almeno due
diversi contesti (scuola, lavoro, casa, attività sportiva)
D. Intensità: deve esserci un’evidente compromissione clinicamente significativa
del funzionamento sociale, scolastico/lavorativo; intensità maggiore rispetto
alla media per età e per QI
E.
Esclusione: i sintomi non devono caratterizzare in modo esclusivo altre malattie
mentali (DGS, Dist. Umore, Dist. Ansia…)
INATTENZIONE
a.
Spesso non fa attenzione ai dettagli o fa errori di distrazione
b.
Spesso non riesce a sostenere l’attenzione nei compiti assegnati o in attività ludiche
c.
Spesso non sembra ascoltare quando ci si rivolge direttamente a lui
d.
Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le
incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo,
di incapacità o di comprensione delle istruzioni)
e.
Spesso ha difficoltà ad organizzare compiti e attività
f.
Spesso evita, non gradisce, è riluttante ad iniziare compiti che richiedono uno sforzo
mentale ben sostenuto (come compiti in classe o a casa)
g.
Spesso perde quello che gli serve per i compiti o le attività
h.
È più facilmente distratto da stimoli esterni
i.
È più svagato nelle attività quotidiane
IPERATTIVITA’/IMPULSIVITA’
a.
Spesso giocherella con le mani o con i piedi e non sta fermo sulla sedia
b.
Spesso si alza dal suo posto in classe o in altre situazioni dove si dovrebbe rimanere
seduti anche per motivi banali
c.
Spesso corre in giro o si arrampica in modo esagerato in situazioni non consone
d.
Spesso gli riesce difficile giocare o dedicarsi ad attività di svago in modo tranquillo
e.
È spesso “in movimento” o agisce come se fosse “spinto da un motorino”
f.
Spesso parla troppo
a.
Spesso risponde precipitosamente prima che la domanda venga completata
b.
Ha spesso difficoltà ad aspettare il proprio turno
c.
Spesso interrompe gli altri e si intromette nella conversazione o nei giochi degli altri
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Prassi diagnostica secondo le Linee Guida

Sottotipo ADHD

Variabilità interindividuale del profilo neurosicologico

Comorbidità e Diagnosi Differenziale

Variabilità longitudinale: espressività nelle diverse
fasce di età
Prassi diagnostica: le Linee Guida
 Linee guida SINPIA, 24.06.2002
 European clinical guidelines, 2004
 Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With
ADHD, American Academy Child Adolescent Psychiatry (AACAP), 2007
 Diagnosis and Management of ADHD in Children, young people and adults, National
Istitute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008
 Guidelines of ADHD, Royal Australasian College of Physicians, 2008
 Clinical Practice Guideline for ADHD, American academy of Pediatrics (AAP, 2011)
DIAGNOSI SECONDO DSM-IV (ADHD)
inattenzione
iperattività/impulsività
inattenzione
ADHD-C (combinato)
ADHD-In (inattentivo)
iperattività/impulsività
ADHD-H/Im
(iperattivo/impulsivo)
DIAGNOSI SECONDO ICD-10, WHO 1992
inattenzione
iperattività
impulsività
Disturbo della Condotta
Disturbo Ipercinetico
Disturbo Ipercinetico
della Condotta
Sottotipo ADHD
SISTEMA ATTENTIVO
SISTEMA DI VIGILANZA
Mantiene stato di allerta
Promuove comportamento difensivo
SISTEMA ATTENTIVO POSTERIORE
Controlla funzioni di orientamento e di
spostamento da un focus all’altro
SISTEMA NORADRENERGICO
SEDE:
collicolo superiore
corteccia parietale superiore
SISTEMA CORTICALE ANTERIORE
- controllo FE che regolano il sist. attentivo post.
- attività di pianificazione ed anticipazione
- scelta di diversi comportamenti/attività mentali
- coordinamento di un comportamento
- inibizione di comportamenti antagonisti
SISTEMA DOPAMINERGICO
SEDE: pre-frontale mediale
Nuclei della base
(caudato e putamen)
FUNZIONI ESECUTIVE
DEFINIZIONE: funzioni che maturiamo nel corso dello sviluppo e che garantiscono
la programmazione di un’azione al fine di raggiungere un obiettivo. Consentono di
Ricordare lo scopo da raggiungere (retrospezione), definire ciò che serve per
raggiungere l’obiettivo (previsione) e inibire le risposte motorie o affettive a stimoli
esterni (autocontrollo)
SVILUPPO:
0-6 ANNI: FE compiute in modo esterno; i bambini parlano tra sé, richiamano i compiti
alla mente verbalizzandoli, si interrogano su un problema. Prevale l’utilizzo di una
memoria di lavoro verbale
6-11 ANNI: processo di interiorizzazione; i bambini imparano a: riflettere su se stessi,
seguire le norme, costruire “sistemi mentali” per capire le regole ed il loro impiego
e su di esse modificare le proprie reazioni
> 12 ANNI: ricomposizione: comportamenti complessi vengono scomposti in singole
unità e ricomposti in nuove azioni. Questo consente di esercitare un controllo per
periodi sempre più lunghi e pianificare i propri comportamenti
AUTOREGOLAZIONE
Fattori che compongono le FE

INIBIZIONE: capacità di frenare il proprio comportamento al fine di permettere la prosecuzione
dell’attività in corso

FLESSIBILITA’: capacità di spostarsi da un’attività all’altra e risolvere il problema in modo
flessibile

CONTROLLO EMOTIVO: capacità di inibire le risposte emotive a stimoli esterni al fine di
permettere la prosecuzione dell’attività in corso

INIZIATIVA

MEMORIA DI LAVORO: capacità di trattenere attivamente nella mente informazioni rilevanti
per il compito. Si divide in: non-verbale e verbale. Le informazioni vengono inoltre trattenute
per breve tempo (tempo necessario a terminare il compito) e vengono manipolate in compiti
cognitivi più complessi

PIANIFICAZIONE: capacità di individuare l’obiettivo ed i passi successivi e necessari per
raggiungerlo

MONITORAGGIO: capacità di mantenere un controllo sul compito

ORGANIZZAZIONE PERSONALE: capacità di scomporre i comportamenti osservati e ricomporli
in nuove azioni che non fanno parte del proprio bagaglio personale (ricomposizione)
Nel bambino ADHD:
La compromissione delle aree funzionali del sistema attentivo è
responsabile di diverse forme di disattenzione e/o iperattività ed
impulsività caratterizzate da comportamenti persistenti indicanti un
deficit delle FE ed in particolare:
•
mancanza di perseveranza nell’esecuzione di un compito cognitivo
•
discontrollo degli impulsi
•
passaggio da un focus all’altro senza completamento del compito
assegnato
•
attività disorganizzata e scarsamente regolata
•
deficit di pianificazione ed esecuzione di procedure complesse
•
comportamento motorio poco modulato
COMORBIDITA’ E DIAGNOSI
DIFFERENZIALE (1)
 Il 70-80% dei soggetti con ADHD ha almeno un altro
disturbo psicopatologico associato
 La comorbidità influenza quadro clinico, evoluzione,
prognosi, trattamento.
COMORBIDITÀ ADHD + DSA: 24-70%
Lettura 21%
Ortografia 26%
Scrittura 60%
Dist.d’Ansia
(10-40%)
Dist.Depressivo (15-75%)
Dist. Oppositivo
Provocatorio
(40-60%)
Dist.Condotta
(20-56%)
Dist.da Tics
(10-30%)
Matematica 28%
Diagnosi differenziale
I sintomi dell’ADHD, se
considerati di per sé, non
sono specifici della sindrome,
ma possono essere
individuati in diversi altri
disturbi psichiatrici, che
entrano in diagnosi
differenziale (oltre che in
comorbidità).
DISTURBI DA COMPORTAMENTO
DIROMPENTE
• Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD)
• Disturbo della Condotta
- Tipo ad Esordio nella Fanciullezza
- Tipo ad Esordio nell’Adolescenza
• Disturbo da Comportamento Dirompente NAS
Il disturbo della condotta ad
esordio precoce è un fattore di
rischio per il disturbo di
personalità antisociale
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO
modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno
6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti:
•
spesso va in collera
• spesso litiga con gli adulti
• spesso sfida o non rispetta le regole degli adulti
• spesso irrita deliberatamente le persone
• spesso accusa gli altri per i propri errori
• spesso è suscettibili o è irritato dagli altri
• spesso è arrabbiato o rancoroso
• spesso è dispettoso o vendicativo
Nota:Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequentemente
rispetto a soggetti paragonabili età e livello di sviluppo.
 l'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del
funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
 i comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo
Psicotico o di un Disturbo dell'Umore.
 non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha 18 anni o
più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.
•
Prevalenza: 3-10%
•
Rapporto M/F: 2-3:1
•
•
Prognosi: 44% di bambini
di età compresa tra I 7-12
anni con ODD sviluppano
un CD
Comorbidità con: ADHD,
depressione, ansia, DSA
DISTURBO DELLA CONDOTTA
modalità di comportamento ripetitiva ed persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le
principali norme/regole societarie appropriate per l'età vengono violati, come manifestato dalla
presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio
presente negli ultimi 6 mesi:
• aggressione a persone o animali
• distruzione di proprietà
• frode o furto
• gravi violazioni di regole
 l‘ anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento
sociale, scolastico, o lavorativo
 se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità

Specificare il tipo sulla base dell'età all'esordio:
Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: < 10 anni di età.
Tipo ad Esordio nell'Adolescenza: assenza di tutti i criteri < 10 anni di età

Specificare la gravità:
Lieve: pochi o nessun problema e problemi che causano solo lievi danni agli altri
Moderato: numero di problemi intermedi
Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la diagnosi o problemi che
causano notevoli danni agli altri
aggressione a persone o
animali
•
•
•
•
•
•
•
minacce
scontri fisici
uso di armi
crudeltà fisica su persone o
animali
coercizioni sessuali
distruzione di proprietà
•
frode o furto
•
•
entrare in un edificio o in un
auto per rubare
mentire per ottenere
vantaggi
furto in negozi
gravi violazioni di regole
appiccare il fuoco
•
•
distruggere proprietà in altro modo,
con intenzione di fare danno
•
fuggire di casa almeno 2 volte
passare la notte fuori di casa
prima di 13 anni contro il volere
dei genitori
marinare sistematicamente la
scuola
•
Prevalenza: 1.5-3.4%, rapporto M/F: 3-5:1
•
Comorbidità con ADHD in 50%
•
Prognosi: remissione in età adulta in 2/3, gli altri evolvono in
Disturbo Antisociale di Personalità
•
Solo una parte dei DOP evolvono in DC
DC ad esordio più
precoce è quello più
negativo sul piano
prognostico
Compromissione funzionale

grave deficit o mancanza di adattamento

danno all’individuo: compromissione delle principali attività
che vengono normalmente compiute in ciascuna età:
 funzionamento in famiglia, nel gruppo dei coetanei, nel gruppo
sociale più estesa
 istruzione: livello di scolarità tra atteso e attuale
 sviluppo dell’autosufficienza
 lavoro
 formazione di legami stabili di coppia (matrimonio)
 educazione dei figli
 reciprocità/scambio sociale
European Clinical Guidelines, 2004
Stadi di sviluppo dell’ADHD
Variazioni longitudinali delle caratteristiche ADHD
ETÀ PRESCOLARE
ADOLESCENZA
IPERATTIVITÀ
da moderata a severa
nelle femmine: eccessiva
socievolezza, logorrea
Gioco caotico
irrequietezza
incapacità a stare fermi
IMPULSIVITÀ
fisica
incline a incorrere in incidenti
primo nelle file
verbale
nelle decisioni
dichiarazioni senza giudizio
osservazioni avventate
DISTRAIBILITÀ
comportamenti inadeguati
deterioramento in sc. Medie
disorganizzato
Fattori predittivi di persistenza dell’ADHD
Studio di follw-up di 11 anni, su 110 ADHD versus controlli tra
6-17 anni (NIH, 2011): permanenza dell’ADHD nel 78% dei casi:
- 35% persistenza dei disturbi comportamentali e di
adattamento sociale
- 22% sintomi subclinici
- 15% solo compromissione funzionale
- 6% remissione in trattamento farmacologico
Predittori di persistenza: severità del quadro ADHD (in particolare
sintomi di iperattività/impulsività), comorbidità psichiatrica (in
particolare DC) ed esposizione a psicopatologia materna al
baseline
Evoluzioni dell’ADHD
in adolescenza e nell’adulto













Iperattività molto meno visibile
Intolleranza di vita sedentaria, sensazione soggettiva di tensione
Incremento dell’impairment cognitivo
Problemi accademici
Difficoltà di organizzazione nel lavoro e nella vita quotidiana
Condotte rischiose (sport, incidenti stradali)
Gravidanze precoci; malattie sessualmente trasmesse
Uso di sostanze stupefacenti e/o tabacco
Rischio di marginalità sociale
Bassa autostima
Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale
Tendenza all’isolamento sociale
Vulnerabilità psicopatologica
Conseguenze accademiche
 Bocciatura  25-45% vs 13%
 Assegnazione a classi speciali  25-50%
 Sospensione da scuola  40-60% vs 19%
 Tasso di espulsione  10-18% vs 6%
 Tasso di abbandono scolastico  30-40% vs 0
 Grado scolastico raggiunto  69% vs 50%
 Numero all’università  22% vs 77%
 Numero completano l’università  5% vs 35%
Studio Maiwaukee sugli Esiti dei Giovani Adulti - MKE
PROCEDURE PER LA DIAGNOSI
 Diagnosi essenzialmente clinica e si basa sull’osservazione
clinica e raccolta di informazioni da fonti multiple.
 Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD, i tests
neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le
scale di valutazione sono utili per la severità del disturbo e
seguire l’andamento.
 Spesso i tests sono fondamentali per individuare patologie
associate (DSA, Dist umore, etc)
Linee Guida SINPIA, 2002
DIAGNOSI
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI (1)
 storia familiare: malattie nel gentilizio e situazione
familiare
 anamnesi fisiologica e patologica remota
 raccolta di informazioni relative a cardiopatie e
malattie cardiovascolari nel gentilizio
 segni positivi per il disturbo e caratteristiche
neurocomportamentali
DIAGNOSI
RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI (2)
 gravità e livello funzionale (quanto il disturbo
interferisce nel funzionamento mentale e
psicosociale del bambino e sul suo successivo
sviluppo) – C-GAS e CGI
 criteri di esclusione (diagnosi differenziale)
 disturbi associati (depressione, disturbo della
condotta, disturbo dell’apprendimento, ecc…)
DIAGNOSI
INTERVISTE E QUESTIONARI (1)
Intervista clinica ai genitori e al bambino:
 K-SADS, Kiddie-Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia-PL, Kaufman,1997
 Parent Interview of Child Symptoms (PICS-IV, Scachar,
1996)
 Diagnostic Interview for Children and Adolescents
(DICA, Reich et al, 1997)
DIAGNOSI
INTERVISTE E QUESTIONARI (2)
 Questionari/interviste semi-strutturate ai genitori ed insegnanti:

CBCL (Achembach, 1991; 1½-5 e 6-18 anni; self)
Scale Conners genitori ed insegnanti (Conners 1997)
SNAP-IV (Swanson, 1992; Conners, 2001)
SCOD-I e SCOD-G (Marzocchi et al, 2001)

ADHD-RS (duPaul et al, 1998)




Scale di autovalutazione: Multidimensional Anxiety Scale for
Children (MASC, March, 1997) e Children Depression
Inventory (CDI, Kovacs, 1992)
OSSERVAZIONE DIRETTA
 Esame psichico ed osservazioni del comportamento in contesti
diversi per la variabilità del comportamento in relazione al setting
 Esame neurologico: compromissione nella coordinazione ed
organizzazione prassica, “segni minori” , tic
 Esame obiettivo generale e parametri
cardio-circolatori e auxologici
 Eventuali esami strumentali: esami
ematici, funzionalità tiroidea, glicemia
e profilo lipidico, ECG, EEG
 Test neuropsicologici: QI, Attenzione,
Memoria, Apprendimenti, FE
Linee Guida SINPIA, 2002
Valutare le funzioni neuropsicologiche localizzate nei lobi frontali
consente una più precisa caratterizzazione della sindrome,
facilita i follow-up perché fornisce obiettivi misurabili e
agevola l’impostazione di piani di trattamento
 capacità di attenzione prolungata
 Pianificazione
 Categorizzazione
 inibizione delle risposte automatiche
 processi di apprendimento
European clinical guidelines, 2004
La gran parte dei test per l’attenzione e l’impulsività sono ancora
essenzialmente strumenti di ricerca e non adatti alla diagnosi
individuale, anche se, in determinati casi, possono fornire indizi
sulla natura del disturbo
Nuove prospettive: DSM-V (1)
APA, 2012; Ujjwal et al., 2010, Barkley, 2008
 Modificazione dell’età di insorgenza dei sintomi dai 7 ai 12 anni, sulla base di studi
retrospettivi riportati dalla letteratura a partire dal 1994, indicanti età d’esordio tra i
12-14 anni per >90% dei pazienti
 Modificazione del numero dei sintomi per la definizione della soglia clinica con:
• Abbassamento della soglia a 4 su 9 per > 17 anni
• Innalzamento della soglia a > 6 su 9 per < 4 anni
 Per le femmine riduzione della soglia sintomatologica ancora non meglio precisata
 Aumento della finestra di durata dei sintomi per bambini di età prescolare: da 6 mm
ad 1 anno
 Modificazione della raccolta di informazioni da fonti multiple, considerata come
raccomandazione e non come necessaria per la diagnosi (per necessità di > tempo e
costi diagnostici):
• Genitori + insegnanti per bambini
• Genitori + insegnanti + una terza fonte per adulti
Nuove prospettive: DSM-V (2)
APA, 2012; Ujjwal et al., 2010, Barkley, 2008
 3 sottotipi come modalità di presentazione clinica:
variabilità di espressione clinica del disturbo nel tempo e
non stabile disfunzionamento di uno specifico sottotipo:
 ADHD combinata
 ADHD prevalentemente Inattentiva
 ADHD Inattentiva restrittiva: criterio A1, ma < 2 sintomi del
criterio A2
 ADHD prevalentemente Iperattiva/impulsiva
 Rimozione dei ASD dai criterio di esclusione: numerosi
studi la comorbidità e comune base eziopatogenetica
Nuove prospettive: DSM-V (3)
APA, 2012
Core-symptoms




Inattenzione
Iperattività
Impulsività
Deficit
dell’autoregolazione
delle emozioni
(impulsività emozionale)
Profili sintomatologici
specifici
 Aggressività
 Disturbo della socialità
intra ed extra familiare
 Immaturità
 Isolamento
 Fallimento del
funzionamento
scolastico-lavorativo
TERAPIA
Deve basarsi su un APPROCCIO MULTIMODALE:
che riesca a combinare:
 interventi psico-educativi
 Parent-training e Teacher-training
 terapia farmacologica nei casi di ADHD moderato/severo
(Metilfenidato-Ritalin; Atomoxetina-Strattera)
I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella
messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi
più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.
Taylor et al. 1996 - NIMH 1996 - NICE 2000 - AACAP 2002 Consensus
International 2002 - SINPIA 2002 – Consensus Italy 2003 – Commissione dei
Ministri d’Europa 2003
RELAZIONE TRA TRATTAMENTO E GRAVITÀ
INTERVENTI
EDUCATIVI
LIEVE
MODERATO
GRAVE
Struttura
Sostegno
individuale
Sostegno
individuale poco
efficace
Strategie
comportamentali
Strategie
comportamentali
Tutoring nella
scuola secondaria
INTERVENTI A
CASA
Struttura e
coerenza
Strategie
comportamentali
FARMACI
Se peggiora
nonostante
l’intervento
educativo
Supporti sociali
Necessari a
scuola e spesso
anche a casa
Spesso politerapia
Obiettivi della terapia:
Scopo principale degli interventi terapeutici deve essere quello di migliorare il
funzionamento globale del bambino/adolescente.
In particolare gli interventi terapeutici devono tendere a:
Migliorare le relazioni interpersonali con genitori/fratelli, insegnanti e coetanei
Diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati
Migliorare le capacità di apprendimento scolastico (quantità, accuratezza
e completezza delle nozioni apprese, efficienza delle metodiche di studio)
Aumentare le autonomie e l’autostima
Migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita
TERAPIA FARMACOLOGICA:
SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI E FARMACI:
DOPAMINERGICO
NORADRENERGICO
-Metilfenidato
-D-amfetamina
-Pemolina
-Atomoxetina
-Desipramina
-Clonidina
METILFENIDATO-RITALIN
 Ben assorbito per via orale (meglio con alimenti)
 Effetto farmacologico inizia dopo 30-60 minuti
 Picco dopo circa 2 ore, durata dell’azione 3-5 ore
 Singola dose completamente eliminata in 12-15 ore
 Necessità di somministrazioni multiple
 Efficacia per sesso: M = F
 Efficacia per età: bambini (> 6 anni) = adolescenti
 Minore efficacia per bambini con ritardo mentale
DOSE TEST (in ambiente ospedaliero):
somministrazione di 5 o 10 mg con colazione
valutare ogni ora la comparsa di effetti indesiderati.
valutare efficacia su:
- funzioni attentive (test neuropsicologici)
- tenuta in attività scolastiche
- tenuta in un colloquio
- controllo della iperattività
valutazione soggettiva del bambino
DOSI STIMOLANTI A BREVE AZIONE:
Normalmente 10-50 mg/die
Dose media giornaliera ~20-35 mg
Massima dose giornaliera 60 mg
Normalmente 2-3 dosi/die (In pochi casi è sufficiente 1 dose/die)
Titolazione attenta, monitoraggio costante
Controlli mensili presso il pediatra curante e quindi rivalutazioni semestrali
METILFENIDATO: effetti indesiderati
 Diminuzione di appetito
 Insonnia
 Mal di stomaco
 Mal di testa
 Irritabilità
 Dolori addominali
 Ritardo di accrescimento
 Movimenti involontari (tics)
 Idee ossessive
 Allucinazioni
 Variazione del tono d’umore
 Aumento o diminuzione dell’eloquio
 Ansia
 Eccessiva euforia
 Tristezza (disforia)
 Vertigini
 Modificazioni di frequenza cardiaca e pressione arteriosa
ATOMOXETINA-STRATTERA
-
è un bloccante selettivo del reuptake della noradrenalina
-
mostra una bassa affinità per altri trasportatori neuronali
DOSE INIZIALE: 0.5-0.8 mg/Kg/die
(prima settimana)
DOSE MANTENIMENTO: 1.2 mg/Kg/die
DURATA DELL’EFFETTO: 12 ore
EFFICACIA CLINICA: dopo 2 sett
UNICA SOMMINISTRAZIONE
ATOMOXETINA: effetti indesiderati
 Sonnolenza
 Affaticamento
 Aumento di appetito
 Mal di stomaco
 Dolore addominale
 Mal di testa
 Irritabilità
 Vomito
 Modificazioni di frequenza cardiaca e pressione arteriosa