Il dolore tessutale

Il dolore tessutale
Guido
Orlandini
Centro Terapia del
Dolore e Cure
Palliative
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Tortona, 4 Giugno 2002
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Cutaneo
Superficiale
Mucoso
Nocicettivo
Dolore tessutale
Viscerale
Profondo
Muscoloscheletrico
Somatico
Nerve trunk pain
Periferico
N
Da sensibilizzazione dei nocicettori
E
Da neuroma
U
Da dismielinosi
R
O
Dolore neuropatico
Periferico-centrale
G
Non
nocicettivo
E
Da deafferentazione
N
Centrale
O
Da tensione muscolare
Dolore psicogeno
Da conversione e Allucinatorio
Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico)
Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta
Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP)
Diagnosi patogenetiche aggiuntive
Rinforzo psicologico del dolore
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Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]
Il dolore
tessutale è il
dolore
“normale” e
“fisiologico”
dovuto agli
stimoli
algogeni
applicati sui
“nocicettori”
dei tessuti
(dolore
nocicettivo)
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…nella percezione del dolore tessutale,
il SN funziona da tramite che raccoglie
e veicola l’informazione nocicettiva
fornita dall’eccitazione dell’estrema
periferia del primo neurone (dolore
recettoriale).
…questa parte del neurone è la sola
specializzata a raccogliere gli stimoli e
l’unica eccitabile.
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A seconda della sede dei nocicettori attivati, il dolore
tessutale si distingue in:
• Superficiale, se origina dalla cute e dalle mucose:
• Cutaneo
• Mucoso
• Profondo, se origina dai tessuti profondi. Questo
a sua volta si distingue, a seconda della sede dei
nocicettori attivati e delle vie nervose dalle quali è
veicolato, in:
• Viscerale
• Somatico
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Il dolore tessutale
superficiale
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Il dolore tessutale superficiale
• è avvertito dove agisce lo stimolo nocicettivo
(“dolore primario”)
• è accuratamente localizzato e identificato nei
suoi caratteri spazio-temporali
• può accompagnarsi ai segni locali del danno
tessutale
• ha carattere urente e/o puntorio-lancinante
• può associarsi ad iperalgesia ed allodinia
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Il dolore tessutale
profondo somatico
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Il dolore profondo somatico
• è avvertito dove agisce lo stimolo nocicettivo
(“dolore primario”) o altrove (“dolore secondario”
riferito o riflesso)
•è localizzato più imprecisamente del dolore tessutale
superficiale ma meglio di quello viscerale
• può accompagnarsi ai segni locali del danno
tessutale (meno evidenti che nel dolore tessutale
superficiale)
• ha carattere gravativo-costrittivo, terebrante,
aching…
• può associarsi ad iperalgesia ed allodinia
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Il dolore profondo somatico deriva
dall’eccitazione dei nocicicettori di:
• strutture muscoloscheletriche (dolore muscoloscheletrico),
quali:
• le ossa (dolore osteogeno),
• i muscoli (dolore miogeno),
• le articolazioni (dolore articolare)
• i tessuti periarticolari (dolore periarticolare)
• strutture di rivestimento, quali:
• le sierose parietali (dolore pleurico, dolore peritoneale)
• la dura madre (dolore durale)
• connettivo interstiziale dei tronchi nervosi (nerve trunk pain)
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I “nervi nervorum” ed il
“nerve trunk pain”
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I “nervi nervorum” ed il “nerve trunk pain”
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Nota clinica sul dolore neurogeno
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…la dizione “dolore neurogeno” non va usata come
sinonimo di “dolore neuropatico”: essa indica che il
dolore origina dal tessuto nervoso ma non sottintende
la patogenesi.
Per esempio, sia il nerve trunk pain che il dolore da
neuroma sono neurogeni quanto a sede di produzione
ma, dal punto di vista patogenetico, il primo è un
dolore tessutale profondo somatico mediato
dall’attivazione dei nervi nervorum ed il secondo è un
dolore neuropatico mediato dall’attivazione patologica
delle fibre nervose danneggiate.
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…conviene parlare di dolore neurogeno per
indicare, senza riferimento alla causa, il dolore
che origina dal sistema nervoso (con lo stesso
significato della dizione “dolore osteogeno” che
indica la sede anatomica senza implicazioni
patogenetiche), distinguendolo poi nelle sue
espressioni anatomiche e patogenetiche in:
•
•
dolore da attivazione dei nervi nervorum per
la flogosi del nervo (nerve trunk pain) e
dolore da lesione o disfunzione delle fibre
nervose (neuropatico)
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Nerve trunk pain
Da sensibilizzazione dei nocicettori
Periferico
Da dismielinosi
Da neuroma
Neuropatico
Periferico-Centrale
Da deafferentazione
Centrale
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Dolore neuropatico periferico da dismielinosi
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Dolore neuropatico periferico da neuroma
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Dolore neuropatico periferico-centrale
(da deafferentazione)
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Dolore neuropatico centrale
(da deafferentazione)
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Il dolore tessutale
profondo viscerale
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Il dolore tessutale profondo viscerale
• è avvertito approssimativamente dove agisce lo
stimolo nocicettivo (come “dolore primario”) o più
psesso altrove (come “dolore secondario” riferito o
riflesso”)
• è localizzato imprecisamente
• può accompagnarsi ai segni locali del danno
tessutale (che possono essere evidenziati solo con
indagini strumentali)
• ha carattere gravativo-costrittivo, terebrante,
aching…
• può associarsi ad iperalgesia ed allodinia
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Il dolore tessutale profondo
viscerale si distingue in:
• vero
• riferito
• riflesso
• viscero-somatico
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Dolore viscerale “vero”
varia da una metaestesia ad un dolore mal
localizzato, avvertito profondamente nella sede
del viscere (“in sede epicritica”), accompagnato
da fenomeni neurovegetativi (nausea,
sudorazione, vomito, pallore cutaneo)
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Il dolore viscerale vero è
avvertito quasi sempre in
prossimità della linea
mediana (perché, con
poche eccezioni, i visceri
hanno un’innervazione
bilaterale) in una
posizione
approssimativamente
corrispondente a quella
del viscere
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Dolore
viscerale
“riferito”
è avvertito sulle
strutture
somatiche
metamericamen
te correlate con
il viscere (“in
sede di
elezione”) ed è
dovuto alla
convergenza
delle afferenze
viscerali e
somatiche sugli
stessi neuroni
centrali.
Dolore riferito
Dolore riflesso
Dolore
viscerale
“riflesso”
è un dolore parietale
ben localizzato,
avvertito su
strutture
metamericamente
correlate con il
viscere,
accompagnato da
iperalgesia, ed è
dovuto all’impegno
dei nocicettori delle
strutture somatiche.
E’ abolito
dall’an.loc.
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Dolore profondo viscerale “viscerosomatico” da cointeressamento di
strutture parietali limitrofe
è dovuto ad un processo infiammatorio che
affiora dal viscere, coinvolgendo le strutture
somatiche parietali (dolore peritonitico e
pleuritico)
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Quesiti clinici:
1.Iperalgesia
2.Allodinia
3.Dolore primario e secondario
4.Dolore incident
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Iperalgesia
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L’Iperalgesia è la aumentata
risposta ad uno stimolo che è
normalmente doloroso, con
ridotta soglia di percezione del
dolore. Lo stimolo (algogeno) e
la risposta (dolore) sono della
medesima qualità
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Iperalgesia primaria
il dolore è sentito nella sede dov’è applicato lo stimolo ed è
dovuto alla liberazione di metaboliti algogeni e prostaglandine.
L’anestesia locale della zona abolisce la risposta.
Iperalgesia secondaria
si riscontra in zone non direttamente interessate dal danno
tessutale, che circondano quelle di iperalgesia primaria.
N.B.: l’anestesia locale della zona di iperalgesia secondaria non
abolisce la risposta dolorosa che, invece, è abolita dall’anestesia
della zona di iperalgesia primaria.
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•
Meccanismi patogenetici dell’iperalgesia
secondaria
Convergenza delle fibre afferenti sugli stessi WDRneurons sui quali terminano le fibre afferenti della zona del
danno tessutale (sede dell’iperalgesia primaria)
•
Diffusione locale della sensibilizzazione dei nocicettori.
L’attivazione di un nocicettore provoca liberazione di
Sostanza P che attiva i nocicettori limitrofi producendo sia
l’iperalgesia secondaria che l’arrossamento (flare)
•
Sensibilizzazione centrale
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Allodinia
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L’allodinia è “il dolore dovuto ad uno
stimolo che normalmente non
provoca dolore” [IASP 1994]
=
“falsa identificazione dello stimolo”:
lo stimolo (non algogeno) e la
risposta (dolore) hanno qualità
differente
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IASP [1980]: lo stimolo che normalmente non
provoca dolore…applicato “sulla cute normale“ (…in
seguito la IASP eliminò quest’ultima precisazione…)
Cos’è il dolore provocato dal toccamento della cute
ustionata?
• Allodinia? NO perché la cute non è normale
• Iperalgesia? NO perché lo stimolo tattile non è
normalmente doloroso
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•
In un primo tempo il termine allodinia fu
introdotto per distinguere l'iperestesia cutanea nel
dolore tessutale (iperalgesia) da quella nel dolore
neuropatico (allodinia)
•
•
L’allodinia non è una iperestesia ma una
distorsione sensitiva
Può esservi allodinia sia nel dolore tessutale che in
quello neuropatico: l’allodinia non è patognomonica
del dolore neuropatico
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Tipi patogenetici di Allodinia
Dinamica (A-ß mediata o C-mediata)
Meccanica
Statica
(C-mediata)
Al caldo
(C-mediata)
Al freddo
(C-mediata)
Superficiale
Termica
Allodinia
Tender areas
Profonda
Meccanica Dinamico-statica
Trigger points
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Tecniche per identificare
l’Allodinia
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Anamnesi
Il paziente riferisce
 di non tollerare il contatto con indumenti,
lenzuola, eccetera
 di non potersi lavare la faccia senza avere
dolore…
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Esame obiettivo
 Bordo di una
compressa di
garza
 Peli di von
Frey
 Neurometria
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Significato semeiologico
dell’Allodinia
meccanismo patogenetico
Cute integra Cute danneggiata
Dinamica
Statica
Centrale (A-beta) Recettoriale (C-mediata)
Centrale (A-beta)
Centrale (C)
Recettoriale (C)
Termica
Centrale (C)
Recettoriale (C)
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Significato semeiologico dell’Allodinia
Meccanismo patogenetico
Cute integra Cute danneggiata
Dinamica
Centrale (A-beta)
Statica e
Termica
Centrale (C)
Recettoriale (C-mediata)
Centrale (A-beta)
Recettoriale (C)
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Il dolore è
primario o
secondario?
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Dolore Primario
Riferito
Dolore Secondario
Riflesso
Di proiezione
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Dolore primario
Dolore secondario
Lesione algogena in
loco dolente
Si
No
Segni neurologici in
loco dolente
No
No/Si
Spasmo muscolare in
loco dolente
No
No/Si
Distribuzione
metamerica del dolore
No
Si
Anestesia locale
Si
No
Blocco “peridurale
selettivo”
No
Si
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Se il dolore è secondario,
si tratta di:
• dolore riferito,
• riflesso o
• di proiezione?
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…un esempio di dolore
riferito è il dolore nelle
target areas in presenza
di trigger points
miofasciali
…un esempio di dolore
riflesso è il dolore da
spasmo muscolare
riflesso
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Riferito
Riflesso
Di proiezione
Lesione algogena in loco
dolente
No
No
No
Segni neurologici in loco
dolente
No
No
Si
Spasmo muscolare in
loco dolente
No
Si
No
Distribuzione
metamerica del dolore
Parziale
Parziale
Estesa
Anestesia locale
No
Si
No
Blocco “peridurale
selettivo”
Si
Si
Si
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Se il dolore è riferito o
riflesso, …da dove è
riferito o riflesso?
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Considerando la “regola della
correlazione segmentaria”, il
dolore riferito o riflesso in una
data area deve far pensare che la
nocicezione origini da un viscere o
da una struttura
muscoloscheletrica che con
quell’area condivide
l’innervazione metamerica…
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Se il dolore è di
proiezione,
…da dove è proiettato?
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…il dolore di proiezione interessa il territorio di innervazione di
un nervo periferico, un intero territorio metamerico, un
distretto o un intero emisoma: di volta in volta, quindi, a
seconda della topografia del dolore si può risalire alla sede della
lesione algogena tessutale e della nocicezione.
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Dolore “incident“
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E’ Incident “il dolore prodotto da uno stimolo
meccanico-termico improvviso che raggiunge
rapidamente un'elevata intensità e diminuisce in
poco tempo se il soggetto, allertato dal dolore,
interrompe l'attività che l'ha prodotto”
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Il termine “dolore incident” si riferisce al
carattere qualitativo-temporale del dolore, vale a
dire alla “qualità” del dolore in rapporto al tempo,
che il medico deduce in base alla risposta del
paziente alla domanda:
“...il suo dolore è provocato o aggravato da
particolari movimenti o dallo stare in piedi o
seduti o è del tutto indipendente dal carico e dal
movimento?”
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Il dolore incident è dovuto a boli di impulsi che
improvvisamente ed in massa raggiungono il SNC e non sono
contenuti dai meccanismi di controllo endogeno della
nocicezione potenziati dagli oppiacei
Da G.Orlandini “Manuale di chirurgia percutanea del dolore” EDIMES, Pavia
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1996
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Il problema terapeutico nel dolore incident
 Gli oppiacei sono poco efficaci
 I FANS, agendo sul tessuto periferico
dove si produce lo
stimolo nocicettivo ed interferendo con la sua stessa produzione,
possono essere parzialmente efficaci.
 L’immobilizzazione è parzialmente efficace
 L’anestetico locale per via peridurale è efficace
 Le tecniche neurolesive sono la soluzione ottimale
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Il dolore non è “incident o non
incident”: esso include una quota
non incident associata ad una
incident, vale a dire essere incident
per una certa percentuale
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Stima della percentuale di dolore incident
Dolore non incident (quota incident dello 0%): non cambia con il
movimento, il carico e la postura
Dolore parzialmente incident (quota incident <33%): si accentua in
una particolare posizione o per un particolare movimento o stimolo
meccanico-termico (è "stimolo-specifico") ed è alleviato dal
cambiamto di posizione o dalla cessazione dello stimolo specifico,
rimanendo il dolore non incident
Dolore prevalentemente incident (quota incident fra 33-66%): si
accentua a seguito di vari stimoli meccanici (specie il movimento ed
il carico) e termici (è "stimolo-aspecifico") ed è alleviato
dall'immobilità e dallo scarico o comunque dalla cessazione degli
stimoli responsabili, rimanendo il dolore non incident
Dolore totalmente incident (quota incident fra 66-99%): è presente
solo se vi sono stimoli meccanici e termici di varia natura e recede
con la cessazione di tali stimoli, rimanendo il paziente senza dolore
in assenza di quegli stimoli
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