Presentazione di PowerPoint

PROGETTO MONDIALE BPCO
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
isease
D
GARD Participant
Linee-Guida Italiane
Ferrara, 8-10/3/2007
PROGETTO MONDIALE BPCO
Struttura
GOLD Executive Committee
Sonia Buist, MD – Chair
Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair
Science Committee
Klaus Rabe, MD, PhD - Chair
Dissemination/Implementation
Task Group
Christine Jenkins, MD - Chair
GOLD National Leaders - GNL
PROGETTO MONDIALE BPCO
Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano
 G. Apolone, O. Capelli – Revisione ed Implementazione delle Linee Guida
 G. Bettoncelli, E. Balestro, C. Saltini - Definizione ed Aspetti Sistemici
 P. Palange, P. Maestrelli, S. Checcacci- Classificazione di Gravità
 R. De Marco, P. Pisanti, L. Zucchi - Epidemiologia e Costi della BPCO
 M. Saetta, S. Baraldo, G. Caramori, V. De Rose - Anatomia Patologica, Patogenesi e Fisiopatologia
 C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia - Fattori di Rischio
 G. Viegi, V. Brusasco, C. Tantucci – Screening ed Inquadramento Diagnostico
 M. Pistolesi, M. Zompatori – Imaging e Caratterizzazione Fenotipica
 E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta ed altre Azioni Preventive
 M. Cazzola, R. Testi, M. Schiavina, V. Bellia - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile
 L.M. Fabbri, A. Scordamaglia, A. Salzillo, R. Dal Negro, C. Giuntini- Trattamento Farmacologico degli
Aspetti Sistemici e delle Comorbidità
 G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta, R. Corsico - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile
 A. Spanevello , S. Calabro, M. Polverino - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni
 F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento Antibiotico delle Riacutizzazioni
 A. Corrado, A. Rossi, M. Confalonieri - Trattamento Intensivo Respiratorio
 A. Papi, P. Boschetto, P. Marangio - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni
 L. Corbetta, G. Bettoncelli, P. Bartoletti, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida
alla Medicina Generale
 G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli-Incalzi – Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci
PROGETTO MONDIALE BPCO
Obiettivi
 Sensibilizzare
gli operatori sanitari,
le istituzioni e la popolazione generale
sulla BPCO
 Migliorare la diagnosi,
il trattamento e la prevenzione
 Stimolare la ricerca
PROGETTO MONDIALE BPCO
Livelli di evidenza
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati,
elevato numero di studi
B
Studi randomizzati controllati,
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi
osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di esperti
Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
Definizione
 La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia
prevenibile e trattabile associata a significativi effetti
extrapolmonari che possono contribuire alla gravità
della patologia nei singoli pazienti
 La sua componente polmonare è caratterizzata
da una ostruzione persistente al flusso aereo
 L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva
e associata ad una abnorme risposta infiammatoria
del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta
o di particelle nocive o gas
Storia naturale della malattia
 Tosse e catarro cronici possono precedere
lo sviluppo di BPCO di molti anni
 Per converso, alcuni pazienti sviluppano
una significativa ostruzione al flusso in assenza
di sintomi respiratori cronici.
BPCO e Asma
 Asma e BPCO sono due patologie
con caratteristiche specifiche
che le differenziano
 Tuttavia ci può essere parziale
sovrapposizione tra asma e BPCO
BPCO e Asma
 C’è evidenza che forme di asma persistente
possono condurre a rimodellamento delle vie
aeree e ad ostruzione bronchiale persistente
 Individui con asma esposti ad inalazione
di sostanze nocive possono sviluppare
una forma mista di infiammazione con
associate caratteristiche tipiche della BPCO
Comorbidità
 La BPCO si associa frequentemente
ad altre malattie croniche, definite comorbidità
 Le comorbidità possono essere classificate come:
1) causali
(malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)
2) complicanti
(effetti sistemici della BPCO)
3) concorrenti
(malattie croniche coesistenti senza relazione
causale nota con la BPCO)
Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41
Principali comorbidità
Insufficienza cardiaca cronica
Coronaropatia e Infarto miocardico
Vasculopatia periferica
Embolia polmonare
Aritmie
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica
Diabete mellito
Osteoporosi
Depressione
Effetti sistemici della BPCO



Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8,
TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico
e del catabolismo, alterata composizione del corpo)
Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare;
alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)

Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)

Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)

Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)
Relazione fra prognosi e comorbidità
(BPCO - Malattie cardiovascolari)



Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO.
La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi.
L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa
della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione
della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.

I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente
a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO.

Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile
a cause cardiovascolari.

Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO
che ne aumenta il rischio di morte.

La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.
Comorbidità: prospettive future

Nel programmare la gestione del paziente
è indispensabile tener conto di possibili condizioni
morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti
di età >65 anni.

Non è noto se l’applicazione contemporanea
di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca
con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici
di ciascuna condizione.

In futuro la formulazione e l’implementazione
di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo
multidisciplinare comprendente in particolare il medico
di medicina generale.
Classificazione spirometrica(*) di gravità
STADIO
I LIEVE
CARATTERISTICHE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO
GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
“At Risk” for COPD
 La stadiazione include 4 stadi di gravità
in base ai dati spirometrici.
 La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presente
nelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazione
della BPCO data l’incompleta evidenza che
i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione
cronica, spirometria normale) necessariamente progrediscono
allo Stadio I: BPCO lieve.
 La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica
e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.
Fattori determinanti la gravità nella BPCO








Gravità dei sintomi
Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Presenza di complicanze della malattia
Presenza di insufficienza respiratoria
Comorbidità
Stato di salute generale
Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
Prevalenza nel mondo
 Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore
nei Paesi industrializzati rispetto a quelli
in via di sviluppo.
 È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
 Interessa entrambi i sessi ed è in aumento
soprattutto nel sesso femminile.
 Aumenta con l’età.
Prevalenza

Il 4-6% degli adulti europei soffre
di BPCO clinicamente rilevante.

La “pooled” prevalenza di BPCO,
sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.

La prevalenza dei sintomi aumenta
con l’età ed interessa più del 50%
di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
Prevalenza
 La BPCO è un problema non trascurabile
fin dall’età giovanile.

Studi epidemiologici hanno evidenziato che,
nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta
tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione
bronchiale (Stadi I - III).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Studio di prevalenza della BPCO
in America Latina
La prevalenza
di un rapporto
VEMS/CVF
post-broncodilatatore
< 0.70 aumenta
bruscamente
all’aumentare
dell’età in 5 città
dell’America Latina
Menezes AM et al. Lancet 2005
Prevalenza in Italia
 È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
 È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi
formulate attraverso questionari standardizzati
negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
Bronchite cronica ostruttiva,
con riacutizzazione icd9cm 491.21
Ricoveri in Regime Ordinario
(FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE)
% sul totale dei ricoveri
2000
2001
2002
2003
48.685
77.264
88.083
94.829
* Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,
evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri
0.49%
0.78%
0.91%
1.03%
Visite ambulatoriali per bronchite
(cronica o non specificata) in U.S.A.
Numero (milioni)
14
12
10
8
6
4
2
0
1980
1985
1990
Anno
1995
1998
Morbidità

La morbidità è prevista in notevole aumento
nel mondo con uno spostamento
dal 12 ° al 6° posto.

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia
i casi di BPCO risultano al 7° posto
(fonte ISTAT 2003).
DALY (Disability-Adjusted Life Year)

Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs
persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale.
Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà
il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica,
depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie
cerebrali.

Questo sostanziale aumento nell’impatto globale
della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette,
in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi
e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi
in via di sviluppo.
Mortalità


La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti
(dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano
state 2.8 milioni di morti per BPCO.
Mortalità in Italia

Le malattie dell’ apparato respiratorio
rappresentano la 3a causa di morte in Italia
(dopo malattie cardiovascolari e neoplasie)

La BPCO è causa di circa il 50% delle morti
per malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.

La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore
nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento
anche tra le femmine.
Variazione percentuale della mortalità
aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Impatto economico e sociale della BPCO

Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche
per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.

Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati
500.000 con una spesa sanitaria di circa
15 miliardi di dollari.

Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati
di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti
di 14.1 miliardi di $.
Impatto economico e sociale della BPCO
 La dimensione globale della BPCO crescerà
enormemente oltre ogni logica previsione quando
si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine
al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
 I costi sono elevati ed aumenteranno
proporzionalmente all’invecchiamento della
popolazione, all’incremento della prevalenza
della BPCO ed al costo degli interventi medici
e di salute pubblica già esistenti.
Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
Fattori di rischio
Messaggi principali

I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori
individuali e l’esposizione ad agenti ambientali.
La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi
due diversi tipi di fattori.

Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit
ereditario severo di alfa-1 antitripsina.
Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella
patogenesi della BPCO sono state identificate
(tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).

I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo
di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche
(vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale,
dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
Fattori di rischio
AMBIENTALI
INDIVIDUALI
Fumo di sigaretta
Deficienza alfa1-antitripsina
Fumo attivo
Altri fattori genetici
Fumo passivo
Fumo materno
Stress ossidativo
Inquinamento outdoor, indoor
Età
Esposizione professionale
Comorbidità
(polveri organiche/inorganiche)
Sesso Femminile ?
Stato socioeconomico/povertà
Basso peso alla nascita,accrescimento polm.
Nutrizione
Infezioni
Fumo di sigaretta
 Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
 In Italia 12.2 milioni di persone fumano
(28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)
 Negli USA 47 milioni di persone
fumano
 L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori,
con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025.
Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale
di fumatori sta crescendo in modo allarmante
Gli italiani secondo l’abitudine del fumo
(stima su dati Doxa 2006)
Totale
FUMATORI
EX-FUMATORI
NON FUMATORI
Maschi
12,2 milioni circa 
(24,3%)
9 milioni circa
(18,1%)

29 milioni circa 
(57,6%)
OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2006
Femmine
6,9 milioni circa 
(28,6%)
5,3 milioni circa
(20,3%) 
5,8 milioni circa
(24%) =
3,3 milioni circa
(11,2%) 
11,4 milioni circa
(47,4%) 
17,5 milioni circa
(67,1%) 
Fumo di sigaretta
 Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year)
oltre i 40 anni presenta una limitazione
al flusso aereo.
 Circa il 40-50% dei fumatori
sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645
Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331
Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935
Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043
Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129
Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
Esposizioni professionali
 Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori
può essere riconducibile ad esposizioni
professionali, questa percentuale sale al 30%
nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fumo passivo

Anche l`esposizione al fumo passivo
può contribuire all`insorgenza di sintomi
respiratori e della malattia, aumentando
il carico globale di particelle e gas inalati.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
Inquinamento outdoor
 Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini
è associato a circa il 4% di aumento
del rischio di mortalità per qualsiasi causa,
il 6% per cause cardiopolmonari,
l’8% per cancro al polmone
Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and
tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41
Inquinamento indoor

Nei Paesi a basso livello di sviluppo
economico, l’utilizzo di combustibili biologici
in ambienti con scarsa ventilazione
è un fattore causale di BPCO
Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.idgpublishing.org.uk;
Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542
Basso livello di stato socioeconomico
 E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello
di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO,
indipendentemente dall’abitudine al fumo
Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases
in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6
Probabilità di contrarre la malattia nei
10 anni successivi all’età del soggetto,
in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)
Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
Patogenesi
AGENTI NOCIVI
(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici
Infezioni respiratorie
Altri fattori
BPCO
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati
all’ospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree
Parenchima polmonare
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
Patogenesi
ASMA
BPCO
Allergeni
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione
bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
IRREVERSIBILE
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Irreversibili
 fibrosi della parete bronchiolare
 riduzione del ritorno elastico
 distruzione del supporto alveolare
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Reversibili
 accumulo di cellule infiammatorie, muco
ed essudato nei bronchioli
 contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
 iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
Trattamento della BPCO
Obiettivi
 Prevenire la progressione della malattia
 Migliorare i sintomi
 Migliorare la tolleranza allo sforzo
 Migliorare lo stato di salute
 Prevenire e curare le riacutizzazioni
 Prevenire e trattare le complicanze
 Ridurre la mortalità
 Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
Valutazione e monitoraggio
Diagnosi
 La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi
di presenza di fattori di rischio e sulla
documentazione di una persistente riduzione
del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi,
dopo aver escluso altre cause
di bronco-ostruzione cronica.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio
standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso
rappresenta il gold standard per la diagnosi
e l’inquadramento della BPCO.

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO
dovrebbero avere la possibilità di eseguire
una spirometria senza difficoltà.
Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Indicazioni
I soggetti con:




presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
e/o dispnea cronica
e/o progressiva intolleranza all’esercizio
e/o con tosse cronica ed espettorato,
dovrebbero essere testati per valutare la presenza
di riduzione del flusso aereo.
Diagnosi di BPCO
SINTOMI
Dispnea
Limitazione
all’esercizio
Tosse ed
Escreato
ESPOSIZIONE A
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
Valutazione e monitoraggio
Spirometria

Si raccomanda un maggior impiego della
spirometria nella popolazione generale come
valutazione dell’ individuo a rischio,
promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli
di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.)
purchè vengano rispettati e verificati i criteri
di esecuzione ed interpretazione del test.
Potrebbe trattarsi di BPCO?

Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva,
una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche
se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse e catarro frequentemente?
2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
3. Hai limitato l’attività fisica per questo?
4. Hai più di 40 anni?
5. Sei un fumatore o lo sei stato?

SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria.
Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un
aggravamento di questa malattia.
Misura della riduzione del flusso
aereo espiratorio (Spirometria)
 Una riduzione del flusso aereo non completamente
reversibile è confermata dalla spirometria quando
il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore
è inferiore a 0.7.
 Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento
per la classificazione di gravità.
Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV (lenta)
aumenta la sensibilità diagnostica.
Spirometria: normale e BPCO
0
Litri
1
2
VEMS
CVF
VEMS/CVF
Normale
4.150
5.200
80%
BPCO
2.350
3.900
60%
3
BPCO di grado II,
moderato
4
CVF
NORMALE
CVF
5
1
2
3
4
5
6
secondi
Misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio (Spirometria)


Nei soggetti di età > 70 anni i criteri spirometrici
VEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teorico
possono sovrastimare il numero di casi di BPCO
Stadio I.
In questo caso è preferibile usare il limite inferiore
di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle
equazioni dei valori teorici.
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando
alla massima velocità per 6 minuti
 “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
 Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council)
– 1: dispnea per esercizio intenso
– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su
una leggera salita
– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di
fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi
minuti in pianura
– 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare
il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini - BODE index
Variabili
Punteggio nel “BODE index”(1)
0
1
2
3
---------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico)
>65
50-64
36-49
<35
Distanza percorsa in 6 min (m) <350
Grado di dispnea (MMRC)(2)
250-349 150-249
0-1
2
3
<149
4
Body-mass index
>21
<21
---------------------------------------------------------------------------------------------(1)
Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12
(2) Modified Medical Research Council
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
Funzionalità respiratoria
 Curve flusso-volume : per valutare la riduzione del flusso aereo
massimale a riposo.
 Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale
e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare.
 Misura dei Volumi: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità
Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale.
Per una valutazione più accurata e per risolvere
incertezze diagnostiche.
 Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere
il miglior valore individuale degli indici spirometrici
e nel sospetto di asma bronchiale
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini

Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa
a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti
in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza
respiratoria e/o l’ipercapnia.

Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità
in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori:
Pi,max, Pressione transdiaframmatica etc.

Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi, ipossiemia
o insufficienza cardiaca ds non motivati dalla gravità della BPCO).
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
 Esame emocromo per valutare
la presenza di poliglobulia
 ECG ed ecocardiografia nei pazienti
con insufficienza respiratoria per valutazione
di ipertensione sistolica polmonare
e cuore polmonare cronico
Diagnosi di BPCO
Diagnostica per immagini



La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve
o moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti
Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:
segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento
dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o
redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento
delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo
oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate
sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione
arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico
La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni
della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace
Diagnosi di BPCO
Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
 La tomografia computerizzata (TC) del torace non è
consigliata
quale indagine di routine della BPCO
 La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
1. pianificazione di un intervento chirurgico
2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa
diffusa “interstiziale”
3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili
sulla base del quadro clinico e del radiogramma
4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
Diagnosi di BPCO
Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
5. diagnosi differenziale tra le varie patologie
(enfisema versus bronchiolite, per esempio)
6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere
embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi
di patologia concomitante
7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi
preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo
dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa
alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO;
consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità
o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare
la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali)
e di eseguire un follow-up non invasivo
Valutazione e monitoraggio
Dosaggio alfa-1-antitripsina
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1
antitripsina è indicato:
 nei soggetti con BPCO (con enfisema)
senza altri evidenti fattori di rischio
e/o ad insorgenza precoce
(<45 anni di età)
 in fratelli/sorelle di soggetti con deficit
di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)
ATS/ERS Statement
AJRCCM 2003;168: 818- 900
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
Trattamento della BPCO
In base alla gravità

Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe
essere caratterizzato da un progressivo
incremento della terapia in relazione
alla gravità della malattia.
Terapia della BPCO in base allo stadio
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 50% < VEMS < 80%
del predetto
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con uno o più (quando necessario)
broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso
di ripetute riacutizzazioni
Aggiungere ossigenoterapia a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione
la terapia chirurgica
Stadio I
Lieve
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione solo al
bisogno
Stadio II
Moderata
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF < 0.7
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
VEMS ≥ 50% < 80%
Con o senza sintomi
cronici
• Trattamento regolare con
uno o più broncodilatatori
a lunga durata d’azione (A)
• Riabilitazione per un
numero minimo efficace
di sessioni (B)
Stadio III
Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 30% < 50%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti
con ripetute riacutizzazioni (> 3
negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
Stadio IV
Molto Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
o VEMS < 50% con
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco
destro
Trattamento raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3
anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo
efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio

Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza
e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,
alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo
negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata
la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.

La cessazione del fumo è considerato l’intervento più
efficace ed economicamente più vantaggioso, nella
maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di
sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio

Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica
è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).

Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia
farmacologica ed il sostegno comportamentale
L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base
all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti)
eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo
significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di
cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).
Tassi di cessazione del fumo
in funzione del livello di intervento
Cessation Rate (%)
25
20
15
10
5
0
0 <3 3-10 >10
Durata dell’intervento
(minuti)
Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S
- 2 2-<4 4-8 >8
Durata dell’intervento
(settimane)
<1 2-3 4-7 >7
Durata dell’intervento
(sessioni)
Cessazione del fumo e mortalità per tutte
le cause secondo il Lung Health Study
valutata a 14.5 anni di follow up

Un programma di intervento intensivo e combinato
(terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno
motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità
per tutte le cause in fumatori asintomatici
con ostruzione bronchiale.
Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233
Declino della funzione polmonare sopra
gli 11 anni secondo il Lung Health Study
A
VEMS % del predetto
B
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
85
Anno
80
75
Cessazione definitiva del fumo
70
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
Fumatori correnti
65
60
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675
9
10
11
Anno
Strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare (le 5 A)
 Ask (chiedere)
• Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
 Advise (informare)
• Danni a breve e a lungo termine del tabacco
• Benefici della cessazione
 Assess ( valutare)
• Valutare la motivazione a smettere
 Assist ( assistere)
• Aiutare nel tentativo di smettere
 Arrange ( organizzare)
• Pianificare il follow-up
• Prevenire le ricadute
Lo schema delle 5A è un utile
pro-memoria per l’operatore
sanitario, che può decidere
di fermarsi alle prime due A
realizzando il minimal advice,
oppure, se le sue risorse
personali e organizzative lo
consentono, può completare
gli interventi.
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche
efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere
somministrata in aggiunta ai consigli pratici
se necessario ed in assenza di controindicazioni.

Sono considerati di prima scelta i seguenti
farmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropione
a lento rilascio (livello di evidenza A).
Trattamenti vs controlli
Terapie di primo livello
Bupropione
Gomme alla nicotina
Cerotti alla nicotina
Inalatori di nicotina
Compresse alla nicotina
Spray alla nicotina
Consigli del medico, breve
counseling individuale
Programmi di gruppo
Counseling telefonico
Terapie di secondo livello
Clonidina (catapresan)
Nortriptilina
Altre terapie
Materiale di auto-aiuto
Inibitori del fumo
Naltrexone (nalorex)
Ipnoterapia
Agopunture
Pazienti ospedalizzati
www.cochrane.org
Note
Efficacia (Odds Ratio)
necessaria prescrizione
2.1
automedicazione
1.7
automedicazione
1.8
necessaria prescrizione (autom. in Italia)
2.1
automedicazione
2.0
necessaria prescrizione (non disp. in Italia)
2.3
differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5%
1.7
<10’ più contatto telefonico
1.6
2
attivo
1.4
necessaria prescrizione
necessaria prescrizione
1.9
2.8
solo individualizzato
Fumo rapido. Non conclusivo
Antagonisti oppioidi
1.4
2
No evidenze
No evidenze
No evidenze
1.8
Vs agopuntura fittizia
+ un mese di follow-up
Terapia sostitutiva con nicotina
TIPO
DISP.
DOS.
N. PEZZI
GOMMA
automed.
2-4 (menta) mg
30/150
CEROTTO
automed.
5 (7) mg
10 (14) mg
15 (21) mg
7
7
7
INALATORE
automed.
10 mg
42
2 mg
30/36/105
CPR (subl/menta) automed.
Livelli di intervento
DISASSUEFAZIONE
PRIMO LIVELLO
MEDICO MED.
GEN.
SECONDO LIVELLO
OPERATORI
SANITARI
(INTERVENTO
MINIMO)
OSPEDALI E
SERVIZI SANITARI
SENZA FUMO
AMBULATORI
SPECIALISTICI
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
Trattamento della bpco stabile
EDUCAZIONALE

L’educazione sanitaria del paziente affetto
da BPCO può migliorare la sua capacità
di gestire la malattia.
È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi,
quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).
A chi va rivolto l’intervento di educazione

Operatori sanitari

Istituzioni ed amministratori

Popolazione generale

Pazienti e familiari
Evidenze sulla educazione del paziente
 Il ruolo specifico dell’educazione
nella BPCO è stato poco studiato.
 L’educazione da sola non migliora
i dati funzionali.
 La cessazione dal fumo è efficace
 L’educazione migliora la risposta
alle riacutizzazioni.
(A).
Contenuti del programma di educazione


Caratteristiche della malattia




Obiettivi della terapia
Identificazione e controllo dei fattori
di rischio e di aggravamento
Monitoraggio della malattia
Utilizzo dei farmaci
Piano terapeutico scritto
Contenuti del programma di educazione

Ossigenoterapia

Ventiloterapia

Gestione delle attività quotidiane

Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative

Contratto educativo
Contratto educativo ad personam

Identificazione dei problemi, delle richieste
e delle aspettative.
 Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno
adattati alle reali attitudini e capacità del paziente,
quali risultano da una valutazione dello stato
cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia,
della disponibilità di supporto familiare e/o formale
e della situazione abitativa.
 Valutazione
dei risultati secondo metodi
standardizzati e ripetibili.
Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo
+/sussidi visivi o audiovisivi
+/-
materiale scritto
+/internet
Programmi di educazione del paziente:
raccomandazioni

Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo,
dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati
da un richiamo periodico del loro contenuto.

In rapporto al variare delle necessità con la gravità
della BPCO può servire l’apporto di particolari
competenze professionali, ad es. del terapista
occupazionale se l’autonomia personale è limitata.
Obiettivi del programma educativo
Procedurali
Acquisizione di conoscenze
(es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire)
Di prodotto,
oggettivi
Riduzione fabbisogno di cure
(es. prevenzione ricovero, riduzione visite
mediche) e miglioramento autonomia
funzionale (es. IADl, 6’WT)
Di prodotto,
Miglioramento stato di salute
(es. questionario di S. George)
soggettivi
Di prodotto,
Aderenza a norme basate
indicatori indiretti sull’evidenza (es. esecuzione
della mineralometria ossea o
della vaccinazione antinfluenzale)
Obiettivo: prevenzione e
controllo della br. cr.
Obiettivo: il miglior
risultato possibile
Approccio progressivo alla educazione
nel paziente con BPCO
Educazione
anti-fumo
Tecniche
terapeutiche
Emergenza
Vita
quotidiana
STEP 4
Molto Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 3
Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 2
Moderata
++++
+++
++++
++
STEP 1
Lieve
++++
+++
++++
-
Per ogni paziente
Ad ogni visita
++++
-
++
-
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO stabile

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace
nel modificare il progressivo peggioramento della
funzione polmonare, caratteristico della malattia (A).

La terapia farmacologica regolare è importante
per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita,
aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre
le riacutizzazioni (A) e può aumentare
la sopravvivenza (B).
BPCO stabile
Obiettivi del trattamento:
1. Migliorare le alterazioni funzionali
(ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio,
scambi gassosi)
2.
3.
4.
5.
6.
Migliorare i sintomi
Aumentare la tolleranza allo sforzo
Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
Migliorare la qualità della vita
Aumentare la sopravvivenza
BPCO stabile
Categorie di terapie utilizzate:








Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
Corticosteroidi inalatori (A)
Vaccino antinfluenzale (A)
Vaccino antipneumococcico (B)
Teofillina (B)
Immunomodulatori (B)
Antiossidanti (B)
Mucolitici (D)
BPCO stabile
Broncodilatatori

I broncodilatatori hanno un ruolo centrale
nel trattamento della BPCO.

La via di somministrazione raccomandata
è quella inalatoria.

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci
più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare
o migliorare i sintomi e lo stato di salute.

I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata
d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).
BPCO stabile
Broncodilatatori
 L’aggiunta della teofillina, in considerazione
dei possibili effetti collaterali e della necessità
di monitoraggio dei livelli plasmatici,
deve essere valutata nel singolo paziente
in termini di rapporto rischio/beneficio.
BPCO stabile
Broncodilatatori
 La somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio)
è più efficace dei farmaci a breve durata
d’azione (A) e può migliorare la compliance.
 L’uso di più
broncodilatatori a diverso
meccanismo d’azione migliora l’efficacia
del trattamento (A).
BPCO stabile
Broncodilatatori

L’efficacia dei broncodilatatori va valutata
sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione
bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare)
che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza
allo sforzo e della qualità della vita (A).

La mancata risposta spirometrica, in presenza
di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo
di interruzione del trattamento.
BPCO stabile
Corticosteroidi sistemici
 Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici
ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A),
quindi deve essere evitato nei pazienti
con BPCO in fase di stabilità.
 La risposta ad un breve trattamento con
corticosteroidi orali non consente di predire
la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).
BPCO stabile
Corticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico
(Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con
riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni)
trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave
(Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi,
della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo
e della qualità della vita, e una riduzione del numero
e della gravità delle riacutizzazioni (A).

L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato
in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti
trattati cronicamente a dosi elevate.
BPCO stabile
Terapia combinata con Corticosteroidi
Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga
durata d'azione che i corticosteroidi inalatori,
la somministrazione di questi farmaci in combinazione
mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti
su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A).

L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo
più fluticasone, formoterolo più budesonide)
può migliorare l'aderenza al trattamento (C).
BPCO stabile
Terapia combinata con Corticosteroidi
Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto
su ampia casistica, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità
del 17%, riduzione ai limiti della significatività statistica.

Nello stesso studio la combinazione è risultata superiore ai singoli componenti
ed al placebo nel migliorare importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni,
uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60%
e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano l’uso di questa terapia
in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti,
e la raccomandazione, approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA),
è in attesa di approvazione da parte dell' autorità italiana (AIFA)

Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto
la terapia di combinazione, legato all’impiego degli steroidi.

Un altro messaggio importante dello studio TORCH è che la monoterapia
con corticosteroidi non va usata in pazienti con BPCO.
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Terapia inalatoria nella BPCO

Nella BPCO in fase stabile non sono state
dimostrate significative differenze nel migliorare
la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori
erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori,
spray predosati (MDI), MDI con distanziatori,
inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori
non sono consigliati per un trattamento prolungato
perché sono costosi e richiedono un’appropriata
manutenzione.
Terapia inalatoria nella BPCO:
La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.

La preferenza espressa dal paziente

Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel
particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego

La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare
tutti i farmaci necessari al trattamento

La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico
in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità
di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.

Il costo della terapia.
BPCO stabile
Altri trattamenti

La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa
di patologie gravi e la mortalità (A).

Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via
parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO.

Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni
nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).

Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza
di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza
per raccomandarne l’uso.

Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.)
l’evidenza di efficacia è scarsa.
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
- educazionale
- farmacologico
- non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche

Riabilitazione

Ossigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgica
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione

Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare
miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A)
indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).

Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime
di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione
migliore può dipendere da fattori legati al paziente.

L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva
in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi
almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale
di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini
di ricoveri e riacutizzazioni (B).
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione

Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può
produrre un miglioramento funzionale selettivo (B).

L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori
appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più
compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).

L’educazione del paziente può avere effetti positivi
sul “management” del paziente (B-C).
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
 L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano
durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo,
tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).

Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore
indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome
di trattamento (A).

L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante
per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).
Programmi riabilitativi
 “Un programma di riabilitazione deve prevedere
un numero di sessioni minime efficaci
(per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B);
maggiore è la durata del trattamento più questo
risulterà efficace (B)”
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Terapia chirurgica
 La bullectomia può migliorare sintomi e funzione
in casi altamente selezionati (C).

La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti
ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza
in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori
associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica
si propone come scelta alternativa (C).

Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità
della vita e la funzionalità in casi selezionati (C),
ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termine

L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti
con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’aumentare la sopravvivenza (A).

Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente
(notturna, da sforzo) non è provata.

L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni
di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8%
ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termine

La ventilazione meccanica non invasiva
a pressione positiva (NPPV) in aggiunta
alla OLT può migliorare gli scambi respiratori,
i sintomi, la qualità della vita, ma non
la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici
con BPCO stabile (B).
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabile:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’insufficienza respiratoria
Riacutizzazioni
 Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti
nella storia della BPCO.
 La loro frequenza
aumenta con la gravità
dell’ostruzione bronchiale.
 Frequenti riacutizzazioni possono comportare
il peggioramento dello stato di salute
ed un aumento della mortalità.
 Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO
sono riferibili alle riacutizzazioni.
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi



tosse
dispnea
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori



variazione es. obiettivo polmonare
febbre
edemi declivi
Riacutizzazioni
Caratteristiche
 Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta.
Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.


Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10),
biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
I batteri più frequentemente riscontrati sono:
H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.
Riacutizzazioni

Sono più frequenti
- quando è presente colonizzazione batterica
- nei pazienti con maggiore infiammazione
bronchiale in fase di stabilità

Sono più gravi
- nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale
- nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
Algoritmo per la gestione della
riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continua il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare
(a prescindere dallo stadio di malattia prima
della riacutizzazione)
I broncodilatatori a rapida insorgenza
d’azione somministrati per via inalatoria
(b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi
sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci
di scelta per il trattamento domiciliare
delle riacutizzazioni della BPCO (A).
Riacutizzazioni

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici
di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio
di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio
da una terapia antibiotica (B).

La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto
delle resistenze batteriche a livello locale.

In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione
il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.
Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definitionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun
fattore di rischio per esito
infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con
uno o più fattori di rischio
per esito infausto
Gruppo A più microrganismi
resistenti (produttori di blattamasi, S. pneumoniae
penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori
di rischio per infezione da P.
aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO
grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti con un unico sintomo cardinale
non dovrebbero essere trattati con
antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici ( Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)





Gruppo B
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
•
•
•
Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o
Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di
H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro
lo P.aeruginosa è 750 mg.
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica
o di OSPEDALIZZAZIONE
 Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,









comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
Riacutizzazioni
Trattamento delle riacutizzazioni
del paziente ospedalizzato






Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG
Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96%
(pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min
Broncodilatatori:
- aumentare la dose o la frequenza di somministrazione
- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici,
utilizzare distanziatore o nebulizzatore
- considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
Corticosteroidi orali o e.v.
Considerare antibioticoterapia
Considerare NIMV
In ogni caso:

-
valutare nutrizione e bilancio idrico
considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare
identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie)
monitorare lo stato del paziente
Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
Trattamento della BPCO
Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 %
in aria ambiente con o senza
acidosi respiratoria
Trattamento della BPCO
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta
da riacutizzazione di BPCO
Terapia Medica


Ossigenoterapia
Assistenza ventilatoria meccanica
- invasiva
- non invasiva (NIMV):
- a pressione positiva
- a pressione negativa
Trattamento della BPCO
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta
da riacutizzazione di BPCO
Ossigenoterapia

Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza
contestualmente aumentare la PaCO2

PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente
misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo
della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali
Riacutizzazioni
NIMV- Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente
dei muscoli respiratori accessori
e/o paradosso addominale
 Frequenza respiratoria > 25/m
 Acidosi respiratoria pH < 7.36
 PaCO2 >45 mmHg
dopo ottimizzazione della terapia medica
e dell’ossigenoterapia.
Riacutizzazioni
NPPV

La ventilazione meccanica non invasiva
a pressione positiva (NPPV) è la tecnica
di assistenza ventilatoria più utilizzata
nella modalità CPAP (Continous Positive
Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto)
nei pazienti con acidosi respiratoria.
Riacutizzazioni
NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva
a pressione positiva (NPPV):
 migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
 riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di
intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);


favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
riduce la mortalità ad un anno (C).
Riacutizzazioni
NPV
La ventilazione meccanica a pressione negativa
(NPV) in corso di riacutizzazione:


migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);

è stata proposta in caso di fallimento della NPPV
prima di prendere in considerazione la intubazione
endotracheale (C).
riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità
di ventilazione meccanica invasiva e la degenza
ospedaliera (B);
Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPPV
(anche 1 solo criterio)


Arresto respiratorio


Coma, paziente non collaborante



Recente chirurgia facciale o addominale
Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree
Trauma facciale, anormalità naso faringea
Insufficienza multiorgano
Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPV
(anche 1 solo criterio)
 Arresto respiratorio
 Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
 Recente chirurgia addominale, pelvica
e/o toracica
 Trauma toracico
 Insufficienza multiorgano
 Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Gravità Intervento
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
pH < 7.25 e/o Alterazione
dello stato neurologico,
Fatica muscolare,
Indicazione alla IOT, MOF
Luogo di cura
Trattamento
Degenza ordinaria
Farmaci+Ossigeno
UMR
NIMV
+ Terapia Medica
UTIIR
NIMV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o NPV
IOT: Intubazione Oro-Tracheale
MOF: Multi Organ Failure
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
UTI: Unità di Terapia Intensiva
Fattori determinanti
il successo della NIMV

La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori
locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C),
le risorse disponibili (n° dei letti, personale,
strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile
fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento
del pH dopo 1-2 h di ventilazione, presenza
di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale
respiratorio gravemente compromesso).
Indicazioni per l’intubazione









Arresto respiratorio
Instabilità emodinamica
(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
Coma, paziente non collaborante
Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità
di proteggere le vie aeree
Recente chirurgia facciale o addominale
Trauma facciale - anormalità naso faringea
Insufficienza multiorgano
FALLIMENTO NIMV (B)
(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
Dove trattare il paziente con BPCO
riacutizzata grave

Il trattamento della BPCO riacutizzata grave
in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR)
può ridurre di circa la metà il costo-paziente
senza peggiorare il risultato clinico rispetto
al ricovero nelle terapie intensive generali
(Rianimazioni).
Bertolini G,et al.Respir Med 2005
Sito GOLD - Internazionale
http://www.goldcopd.org
Sito GOLD - Italia
http://www.goldcopd.it
www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
Archivio eventi;
Newsletter e servizi;
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi:
per essere informati sulle attività
e gli eventi relativi alla BPCO;
Videoanimazioni: Spirometria,
BPCO, ecc.
Aggiornamento informazioni
scientifiche ed organizzative;
Messaggistica e scambio
in tempo reale di informazioni;
Links per dare visibilità e diffusione;
Webseminars ed e-learning.
Progetto Mondiale BPCO
i due eventi principali 2007/2008
L’evento scientifico
L’evento divulgativo
Workshop
Linee-Guida
Italiane
WORLD COPD DAY
Ferrara 8-10 Marzo 2007
Roma 14 Novembre 2007
In collaborazione con
Associazione Italiana Pazienti
BPCO
Modena Marzo 2008
ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA
E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA
Slovenia
Ireland
Germany
Saudi Arabia
Turkey Australia
Canada
Brazil
Yugoslavia Bangladesh
United States
Portugal
Thailand
Croatia
Austria
Malta
Mexico
Moldova Norway
Greece
China Taiwan ROC
Guatemala
South Africa
United Kingdom Albania
Italy
Hong Kong China
New Zealand
Argentina
Tatarstan Republic
France
United Arab Emirates
Poland
Costa Rica
Switzerland
Russia
Egypt
Venezuela
Netherlands
Republic of Georgia
Iceland Macedonia
Lithuania
Belgium
Slovakia
Romania Columbia
Ukraine
India
Sweden
Canada
Japan
Peru
Korea
Latvia
Vietnam
Chile
Nepal
Singapore
Kyrgyzstan
Denmark
Spain
PROGETTO MONDIALE BPCO
Sponsor Nazionali
LIBRA