Alcologia: organizzazione nel SERT di Prato
Dr.Tommaso Vannucchi
Seminari di Studio:
Etica e Dipendenze
Prato - 06 Dicembre 2014
Genesi: 9, 20-21
“Or Noè incominciò a
far l’ agricoltore e
piantò una vigna.
Bevuto del vino si
inebriò e si scoperse
in mezzo alla sua
tenda.”
A differenza delle droghe illegali il consumo
dell’alcol non può essere risolto tramite la
semplificatrice dicotomia
“uso-non uso”
La parola Vino
nella Bibbia
è citata 224 volte
http://www.vatican.va/archive/ITA0001/_FA.HTM
Ti chiedono del vino e del gioco
d’azzardo. Dì: ” In entrambi c’è un
grande peccato e qualche vantaggio
per gli uomini, ma in entrambi il
peccato è maggiore dei benefici”
(Corano, 2:219)
“O voi che credete, in verità, il vino, il gioco
d’azzardo, le pietre idolatriche, le frecce
divinatorie sono immonde opere di Satana.
Evitatele affinché possiate prosperare. In
verità, Satana vuole diffondere tra voi,
mediante il vino ed il gioco d’azzardo,
inimicizia e odio, per allontanarvi dal
Richiamo di Dio e dagli uffici divini. E allora,
voi vi asterrete?”
(Corano, 5:90-91)
L’ epidemiologia dei problemi e delle
Patologie alcol correlate (PPAC) ci
mostra il fenomeno in forma di iceberg.
Ad una piccola parte “emersa” a cui
va ascrittala maggior parte dei
casi di dipendenza, corrisponde
un immenso “sommerso”
costituito da bevitori occasionali, moderati,
ricreazionali, o anche da forti bevitori
non diagnosticati, o anche da alcoldipendenti con funzionalità
psichica, fisica e sociale ben conservata, tali da non essere
individuati come tali.
Comportamenti a rischio
I comportamenti a rischio adolescenziali
possono essere considerati dei modi per
provare sensazioni nuove e forti, con la
componente relativa alla sfida e alla
sperimentazione di se.
Comportamenti a rischio
• Guidare a forte velocità
• Sdraiarsi sulla linea di mezzeria della
strada
• Sfidarsi a chi si toglie per ultimo da una
situazione pericolosa come: dai binari del
treno, da uno scatolone in mezzo alla
strada
• Uso di sostanze stupefacenti o alcoliche.
Comportamenti a rischio
• Il lavoro di R. Jessor e dei suoi colleghi (19771978) propone l'idea che i comportamenti
problematici non solo siano spesso correlati, ma
indichino anche una disposizione a passare da
una forma di comportamento problematico
all'altra.
Multifattorialità delle Dipendenze Patologiche
Personalità/Genetica
Ambiente
ALCOL
Funzionalità Cerebrale
Dipendenza
BIOCHIMICA
DELL’ETANOLO
• molecola a basso P.M. ( 46)
• solubile in acqua
• facilmente diffusibile nei tessuti corporei
• assorbita rapidamente dalla mucosa gastrica e
dall’intestino (max. concentrazione ematica tra ½ e 2
ore a digiuno e da 2 a 6 ore in presenza di cibo)
• valore calorico elevato ( 7 Kcal /g )
ASSORBIMENTO
GASTROENTERICO
DELL’ALCOL
CONCENTRAZIONE EMATICA ALCOL
+
ASA inibisce l’ADH
gastrica
(Gentry RT et al.1999)
METABOLISMO
EPATICO
ALCOL
Dopo l’ingestione di una bevanda
alcolica, l’alcolemia cresce in un
arco di tempo che va da circa:
1/2 ora ad un’ 1 ora
Area
Socio-Relazionale
Area
Fisica
Area
Psichica
Alcol
Area
Alcologica
Area
Motivazionale
Area Fisica
• Intossicazione
• Astinenza
• Patologie alcolcorrelate
“L’ultima volta che l’ho
visto era ubriaco
fradicio,
gli occhi bruciati
dall’alcol.
Ogni volta che portava
la bottiglia alla bocca,
non era lui che la
beveva:
era la bottiglia che gli
beveva il cervello”
Segni e sintomi
di un problema alcolcorrelato
• Mutamento dell’umore e del
comportamento:
– Distrazione, vuoti di memoria, confusione
– Inaffidabilità nel lavoro o nelle faccende di
casa o nello studio
– Progressiva mancanza di consapevolezza
dei grandi eventi
– Dissimulazione, aggressività verbale e non
– Ansia-depressione, anoressia, turbe del
sonno
Segni e sintomi
di un problema alcolcorrelato
• Sintomi fisici:
– Riduzione della cura della persona, dell’aspetto
e dell’igiene
– Trascuratezza nella casa, nei pasti,nelle cose
nelle quali è solito prendersi cura
– Deterioramento fisico e frequenti episodi di
malessere
– Tremori,
– Vomito frequente al mattino
– Lividi, contusioni, segni di cadute
– Mancanza generale di coordinazione
– Lesioni agli annessi cutanei (unghie e capelli)
(Corrao G.,2000)
Alcohol and Cardiovascular Health
The Razor-Sharp Double-Edged Sword
James H. O’Keefe, MD, FACC*,*, Kevin A. Bybee, MD* and
Carl J. Lavie, MD, FACC
J Am Coll Cardiol, 2007; 50:1009-1014,
doi:10.1016/j.jacc.2007.04.089
(Published online 23 August 2007).
Situazioni ad elevato rischio di
patologie Alcol correlate
• Età (< 18 anni e > di 60 anni)
• Gravidanza e Allattamento
•
Guida di veicoli (o situazioni
che comportino grande
attenzione)
• Malattie causate o aggravate
dall’ alcol
• Recenti stress, eventi luttuosi,
condizioni di “passaggio
critico”
(adolescenza, pensionamento)
Situazioni ad elevato rischio di
patologie Alcol correlate
• Età (< 18 anni e > di 60 anni)
• Gravidanza e Allattamento
•
Guida di veicoli (o situazioni
che comportino grande
attenzione)
• Malattie causate o aggravate
dall’ alcol
• Recenti stress, eventi luttuosi,
condizioni di “passaggio
critico”
(adolescenza, pensionamento)
Incidenti e tasso alcolemico
Il rischio di incidente
grave cresce in
maniera notevole
all'aumento del tasso
alcolemico: fatto pari
ad 1 il rischio di
quando si è sobri,
cresce a 380 quando il
tasso alcolemico è pari
o superiore a 1,5 g/l: in
pratica, l'incidente
grave non è più solo
molto probabile, ma
addirittura quasi
sicuro. Ma anche
semplicemente con
valori compresi tra 0,5
e 0,9 g/l il rischio è 11
volte superiore!
Dati ACI Italia
ALCOL IN CIFRE
In Italia 1 giovane su 4
muore a causa
dell’alcol
Situazioni ad elevato rischio di
patologie Alcol correlate
• Età (< 18 anni e > di 60 anni)
• Gravidanza e Allattamento
•
Guida di veicoli (o situazioni
che comportino grande
attenzione)
• Malattie causate o aggravate
dall’ alcol
• Recenti stress, eventi luttuosi,
condizioni di “passaggio
critico”
(adolescenza, pensionamento)
Situazioni ad elevato rischio di
patologie Alcol correlate
• Disturbi Mentali in corso o pregressi
• Uso di farmaci ed in particolare di
psicofarmaci
• Sovrappeso e Obesità
• Familiarità per alcolismo
• Problemi di
tossicodipendenza attuali o pregressi
Area Fisica
ESAMI EMATOCHIMICI
ECOGRAFIA ADDOME
ECG
RX TORACE
ELETTROMIOGRAFIA
Area Alcologica
•
•
•
•
•
•
•
•
Quantità
Frequenza
Modalità
Anni di uso
Polidipendenza
Inizio problemi alcolcorrelati
Pregressi periodi di astensione
Pregressi trattamenti del problema alcol
Area Alcologica
Area Alcologica
• Una buona approssimazione per un “bere
eccessivo” è la definizione di “heavy
drinking” inteso come 5 o più drink (U.A.)
in un giorno per gli uomini e 4 o più per le
donne, conteggiando il numero di giorni di
“bere pesante” in genere in un mese
Area Socio-Relazionale
• Problemi comportamentali
• Conflittualità relazionale
• Adattamento sociale ed occupazionale
Area Socio-Relazionale
(Fattori di rischio)
• Area SCUOLA
• Scarso significato attribuito
alla scuola,considerata
inutile
• Frequenti bocciature durante
la carriera scolastica
• Giudizi negativi al
conseguimento della licenza
della scuola media inferiore.
Area Socio-Relazionale
(Fattori di rischio)
• Area AMICI
• Orientamento verso i pari e distacco
dalla famiglia
• Abitudine a trascorrere molto tempo
con i coetanei in attività di svago
(pub,discoteche, sale giochi)
• I forti bevitori di solito incominciano
a bere tra amici rispetto ai bevitori
moderati che hanno iniziato a bere
in famiglia.
Area Socio-Relazionale
(Fattori di rischio)
• Area FAMIGLIA
• La famiglia non assume il ruolo
protettivo di trasmissione del
modello di consumo moderato
associato alla convivialità, alla
festa
• La famiglia non svolge la funzione
di controllo(limiti e regole rispetto
alla modalità e alla quantità di
alcool assunta)
• Tali ruoli sono invece assunti dalle
famiglie dei bevitori moderati
Area Socio-Relazionale
(Fattori di rischio)
• Fattori Sociali:
• – Perdita del posto di
lavoro
• – Condizioni abitative
precarie
• – Incidenti frequenti
• – Discussioni frequenti
• – Donne sole
• – Incidenti sul lavoro
ripetuti
• – Piccoli crimini
Area Socio-Relazionale
(Fattori di rischio)
• Fattori Familiari:
• – Persistenti problemi
familiari
• – Divorzio o
separazione
• – Abuso su coniuge e/o
figli
Area Socio-Relazionale
• Fattori Occupazionali:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
– Operai
– Muratori
– Minatori
– Cuochi
– Barman
– Rappresentanti
– Marinai
– Casalinghe
– Liberi professionisti
– Manager
Area Socio-Relazionale
• Professioni anomiche dove l’individuo è carico
di responsabilità che non può condividere con
altri (manager, medici, avvocati)
• Professioni gregarie dove l’individuo non è
responsabilizzato e rimane in una condizione di
“infantilismo lavorativo” (soldati, marinai)
oppure il lavoro non è valorizzato (casalinghe)
• Professioni pericolose (minatori) o mal pagate
dove l’individuo deve superare l’angoscia per il
pericolo o la mancanza di prospettive di
emancipazione sociale (manovali)
Area Psichica
• Anamnestica
• Attuale
Area Psichica
• Percezione del futuro
Regnano pessimismo ed incertezza per il
futuro
• Percezione di sé
Compromesso il senso di autoefficacia e
della autostima
Alcol
e
disturbi
psicopatologici
COMORBILITA’ PSICHIATRICA
DUS
41 – 65 %
Asse I
Asse I
51 %
DUS
(Jaffe – 2000)
COMORBILITA’ PSICHIATRICA
ASSE I
AGORAFOBIA
FOBIA SOCIALE
ASSE II
Dist. Pers. ANTISOCIALE
Dist. Pers. BORDERLINE
DEPRESSIONE
Dist. Pers. EVITAMENTO
Area Motivazionale
• Profilo motivazionale rispetto al
cambiamento in area alcol
Area Motivazionale
Per smettere di bere, ho provato anche
con la pscicanalisi……….
Ora … bevo sdraiato
su un divano
Boris Makaresko
La ricaduta è
la vera
malattia
dell’alcolista
CRAVING
CRAVING
Astenia
• Anoressia
• Ansia
• Iperattività
•
•
•
•
•
Irritabilità
Insonnia
Aggressività
Depressione
CRAVING
- Reward Craving
- Relief Craving
- Obsessive Craving
Verheul R. e coll. 1999
“Reward Craving”
(Desiderio di Ricompensa)
- Disregolazione
dopaminergica / oppioidergica
( deficit di endorfine con conseguente ricerca di effetti
gratificanti dell’alcol)
- Ricerca
di ricompensa (edonismo)
- Bisogno
dell’effetto positivo dell’alcol
- Incapacità di resistere all’effetto gratificante
dell’alcol
- Insorgenza precoce
- Famigliarità
Verheul R. e coll. 1999
“Obsessive Craving”
(Pensiero ossessivo per l’alcol con perdita di controllo)
- Disregolazione
Serotoninergica
( Deficit di serotonina)
- Ricerca
dell’effetto disinibitorio
- Compulsione
- Perdita
per l’alcol
del controllo sulla sostanza
- Nessuna età preferenziale
-Famigliarità probabile
Verheul R. e coll. 1999
“Relief Craving”
(Desiderio di Ridurre la Tensione)
- Disregolazione
GABAergica / glutammatergica
( Ipereccitabilità neuronale con conseguente ricerca degli
effetti sedativi e ansiolitici dell’alcol)
- Scarsa
reattività allo stress
- Bisogno
di sollievo dai sintomi astinenziali
attraverso l’uso dell’ alcol
- Insorgenza tardiva
-Famigliarità probabile
Verheul R. e coll. 1999
Farmaci Anticraving
Acido gamma-idrossibutirrico (GHB)
Buspirone
Tiapride
Naltrexone
Nalmefene
Baclofene
Bromocriptina
SSRI
Metadoxina
Ondansetron
Acamprosato
Topiramato
Benzodiazepine
U.F SERT – SERVIZIO DI ALCOLOGIA
Il Baclofen nel trattamento della dipendenza alcolica: una
valutazione sull’efficacia anticraving (2002)
La Mirtazapina nel trattamento della dipendenza alcolica:
una valutazione sull’efficacia anticraving (2008)
Efficacia della terapia combinata gammaidrossibutirrato di sodio
+ naltrexone vs terapia singola nel mantenimento dell’astinenza
in pazienti alcoldipendenti: un’esperienza su 60 casi. (2012)
(2002)
Servizio Alcologico
(Medico Referente:Tommaso Vannucchi)
Servizio Alcologico
(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)
Medico
Infermiere
Medico
Valutazione clinica e tossicologica
Valutazione di eventuali disturbi
psicopatologici
Valutazione del craving
Prescrizione di esami e terapie specifiche
Monitoraggio del consumo alcolico mediante
esami ematochimici
La Mirtazapina nel trattamento della dipendenza
alcolica: una valutazione sull’efficacia anticraving
T. Vannucchi
( 2008)
NaSSA: Mirtazapina
1-adrenorecettore
NA
Corpo
cellula
5-HT
Corpo
cellula
2-
autorecettore
Neurone NA
presinaptico
Neurone 5-HT
presinaptico
2-eterorecettore
vescicola
2-autorecettore
5-HT1 5-HT2 5-HT3
Neurone NA postsinaptico
noradrenalina
Neurone 5-HT postsinaptico
serotonina
mirtazapina
Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3
mesi
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Mirtazapina
Gruppi A.A.
( T. Vannucchi, 2008)
Mirtazapina Vs Gruppi A.A.
a 3 mesi
1° visita
Counseling
+
Gruppi di A.A.
(monitoraggio ogni 10 gg)
Counseling
+
Mirtazapina 30-45 mg /die
(monitoraggio ogni 10 gg)
( T. Vannucchi, 2008)
Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3
mesi
12
10
8
Astinenti
CAG < 30g
CAG>30g
drop out
6
4
2
0
Mirtaz.
A.A.
( T. Vannucchi, 2008)
Medico
Valutazione clinica e tossicologica
Valutazione di eventuali disturbi
psicopatologici
Valutazione del craving
Prescrizione di esami e terapie specifiche
Monitoraggio del consumo alcolico mediante
esami ematochimici
Diagnosi di PAC: Questionari
I più utilizzati sono CAGE, AUDIT, MALT, MAST
Ricercano segni/sintomi di tolleranza, astinenza, uso
problematico
Hanno sensibilità e specificità più elevati dei
marcatori bioumorali
Vanno validati nelle varie popolazioni
Dipendenti dal setting in cui sono utilizzati
Dovrebbero essere inseriti (in edizione semplificata?)
in qualsiasi raccolta anamnestica
Marcatori bioumorali di abuso alcolico
(AA vari, 1970-1995)
Sensibilità
%
Specificità
%
T normal.
MCV
50-70
60-80
> 60 gg
AST/ALT
50-80
65-85
20 gg
GGT
60-85
70-85
10-60gg
ASSOC.
80-100
80-90
n.r.
CDT
55-75
90-95
T1/2 14gg
Educazione Sanitaria Ambulatorio Alcologico
L’infermiere opera su quattro livelli:
informativo generale: l’infermiere si pone in un’ottica di ascolto per capire le reali
conoscenze della persona sulla malattia/problema, fornendo
indicazioni precise e personalizzate
informativo specifico: si tratta di fornire tutte le conoscenze relative
all’argomento trattato (informazioni sulle modalità malattie alcol correlate)
abilità preventive: comporta azioni finalizzate alla creazione
di abilità pratiche che mettono il soggetto nella condizione
di saper attuare un cambiamento
motivazionale: l’infermiere raccolte l’ informazioni generali, attraverso la relazione
sostiene la persona a prendersi cura della propria salute e favorisce l’attivazione di
strategie comportamentali consapevoli e durature
Servizio Alcologico
(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)
Medico
Infermiere
Educatore
Educatore
Effettua colloqui conoscitivi allo scopo di raccogliere
informazioni sullo stile di vita e le condizioni personali
e familiari dell’utente
Effettua colloqui motivazionali e di sostegno
educativo per la riduzione del craving e l’induzione al
cambiamento dello stile di vita
Conduce un gruppo per la prevenzione delle
ricadute proponendo semplici tecniche di
meditazione riprese dal modello della Mindfulness e
favorendo un percorso di conoscenza interiore e
consapevolezza di se’
Servizio Alcologico
(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)
Medico
Infermiere
Educatore
Counselor Relaz.le
Counselor Relazionale
Il Counseling relazionale è una attività
professionale finalizzata al miglioramento del
benessere relazionale delle persone.
Lo scopo fondamentale è quello di far si che
gli individui possano gestire efficacemente la
comunicazione e le relazioni interpersonali,
nonché le connesse dinamiche conflittuali.
Servizio Alcologico
(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)
Medico
Infermiere
Educatore
Counselor
Assistente Sociale
Psicologo
CONCLUSIONI
La gestione del paziente alcolista non può
prescindere da:
Inquadramento diagnostico del “Pz. Alcolista”
Monitoraggio continuo della terapia farmacologica.
Monitoraggio continuo dei “markers” specifici.
Interventi sulle recidive
Vinum opus Dei,
ebrietas opus
diabuli
(San Giovanni
Crisostomo)
“ il vino è opera di
Dio, l’ebbrezza
opera del diavolo”
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!
