terapia farmacologica dello scompenso cardiaco cronico

CLASSIFICAZIONE NYHA
1.
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3.
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I CLASSE : nessuna limitazione, l’attività fisica abituale
non provoca astenia, dispnea né palpitazioni;
II CLASSE : benessere a riposo, lieve limitazione
dell’attività fisica abituale con dispnea, affaticabilità e
tachicardia o angor;
III CLASSE : benessere a riposo ma attività fisiche
inferiori a quelle quotidiane e usuali provocano sintomi
con grave limitazione dell’attività fisica;
IV CLASSE : sintomi di scompenso presenti a riposo
con incremento anche per attività minime, incapacità a
svolgere qualunque attività senza disturbi.
Una volta formulata la diagnosi occorre….
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4.
Valutare la necessità o meno di ospedalizzare il
paziente per iniziare la terapia
Se non richiede ospedalizzazione iniziare la
terapia
Informare adeguatamente il paziente circa la
natura della malattia, l’effetto dei farmaci, la
possibilità di instabilizzazione e come
accorgersene
Ricontrollare il paziente al fine di verificare la
compliance terapeutica e i risultati della stessa
terapia
OSPEDALIZZAZIONE
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Edema polmonare acuto o ortopnea obbligata
Segni di congestione e/o ipoperfusione di recente
insorgenza
Ritmo sinusale a riposo costantemente >120 b/m
Pressione arteriosa =< 75mmHg
Iposodiemia < 130 mEq/l
Incremento della creatininemia > 3 mg/dl o raddoppio
della creatininemia di base
Angina instabile
Aritmie ipo o ipercinetiche
Sincope
Persistenza di sintomi dopo terapia adeguata
INFORMAZIONE ADEGUATA E CONSIGLI AL PAZIENTE
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Informare il paziente e eventualmente i familiari circa la natura
della malattia, la possibile evoluzione, i sintomi di allarme e
alcune note di prescrizione anticipata.
Sensibilizzarlo al controllo del peso corporeo (per incrementi di
oltre 2 Kg in pochi gg informare il medico ).
Avvertirlo della necessità di riposo assoluto nei periodi di
instabilità clinica.
Discutere ed esamire il tipo di attività lavorativa o fisica, gli
hobbies.
Affrontare con discrezione ma in modo chiaro ed adeguato al fine
di tranquillizare eventuali eccessi di ansia il problema dell’atività
sessuale possibile.
Educazione dietetica ( dieta ipocalorica, iposodica , con restrizione
idrica ed alcoolica ).
Discutere lo schema farmacologico adeguandolo possibilmente a
esigenze del paziente, per evitare scarsa compliance terapeutica,
veramente dannosa.
Vaccinazione antinfluenzale e antiepatitica B
I GRANDI TRIAL NEL TRATTAMENTO
DELLO SCOMPENSO CARDIACO
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
1983-1992 CAPTOPRIL ( SAVE )
1987-1992 ENALAPRIL ( CONSENSUS I ,
V-HeFT-II , SOLVD t , SOLVD p )
1993 RAMIPRIL ( AIRE )
1997-2000 LOSARTAN ( ELITE , ELITE II )
1999 CANDESARTAN ( RESOLVD )
2001 VALSARTAN ( VAL-HeFT )
1997 DIGOSSINA ( DIG )
1993-1999 METOPROLOLO ( MDC , MERIT-HF)
1996-2001 CARVEDILOLO (CARVEDILOL U.S Study
,COPERNICUS , CAPRICORN )
1999 BISOPROLOLO (CIBIS II)
1999 SPIRONOLATTONE (RALES)
APPROCCIO TERAPEUTICO

PRIMA: controllo della ritenzione idrosalina con
miglioramento dei sintomi(dispnea, astenia) e
segni (edemi, vers. pleurico ecc.).

ORA: quanto sopra, attraverso la correzione o
prevenzione delle alterazioni strutturali
cardiovascolari (rimodellamento).
Prevenire la dilatazione VS nella disfunzione
sistolica e la massa nella disfunzione
diastolica,migliorando la contrattilità e la qualità
di vita riducendo la mortalità per tutte le cause.
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLO
SCOMPENSO CARDIACO CRONICO





Il farmaco di primo impiego in caso di diagnosi di
scompenso cardiaco con disfunzione sistolica è l’ACE
inibitore.
Se sono presenti segni o sintomi relativi alla congestione
e ritenzione idrica il farmaco di elezione è il diuretico
(quasi sempre associato all’ACE inibitore).
Se esiste solo disfunzione contrattile ma non segni di
congestione il diuretico non è indispensabile.
Il diuretico migliora i sintomi nello SCC ma non riduce la
mortalità mentre il betabloccante può temporaneamente
peggiorare i sintomi ma riduce la mortalità
Dopo stabilizzazione del quadro e a paziente “asciutto” si
inizia una riduzione del diuretico, portando se possibile
l’ACE a dosaggio target e solo a stabilizzazione
avvenuta e mantenuta si può iniziare l’introduzione del
betabloccante.
E ANCORA
Occorre sempre trattare e a volte intensificare i
trattamenti farmacologici delle condizioni di
fondo che sono alla base della disfunzione
miocardica (diabete, ipertensione arteriosa,
coronaropatia) migliorando e affinando la
diagnosi ( valvulopatie, ischemia silente,
miocardio ibernato, ischemia reversibile ecc.).
 Ricordare che l’iperattività simpatica e la
disattivazione parasimpatica sono presenti in fasi
precoci e di pari passo alla disfunzione
endoteliale concorrono a instaurare il
rimodellamento cardiovascolare.

DIURETICI
TIAZIDICI
DELL’ANSA
: idroclorotizide ,
clortalidone
:
furosemide , torasemide
ac. Etacrinico, bumetanide
METOLAZONE
RISPARMIATORI DI K
:
amiloride , triamterene
ANTIALDOSTERONICI
:
spironolattone , canrenoato K
CORRETTO USO DEI DIURETICI
1.
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7.
L’efficacia aumenta se dopo l’assunzione il paz. rimane
supino per circa 1 ora.
Evitare se possibile l’assunzione contemporanea all’ACE
(soprattutto in paz. ipotesi )
Fino a 75 mg/die la furosemide va assunta in
monosomministrazione , oltre frazionare le dosi.
Si può sfruttare l’effetto additivo di tiazidici e diuretici
dell’ansa
La furosemide e.v. ha anche eff. di venodilatazione
L’ipoK da diuretico non è correggibile facilmente con
supplementazione orale mentre l’ipoMg si
Se si impiegano dosi elevate di diuretici anche senza
che si sia realizzata un’iperuricemia è meglio
somministrare allopurinolo
E ANCORA



Meglio mantenere una potassiemia tra 4,5 e 5 al fine di
migliorare la stabilità elettrica del cuore
Il metolazone già a 2,5 mg/die è in grado di potenziare
nettamente la diuresi da furosemide ma attenti alle gravi
ipoK , mentre l’uso di risparmiatori di K e ACE se
associati a FANS anche per brevi periodi può portare a
gravi iperK
L’associazione di dosi di 25 – 50 mg/die di
spironolattone nei pazienti in III.IV classe NYHA
è in grado di ridurre la mortalità e
l’ospedalizzazione ( studio RALES )
ACE INIBITORI

FARMACI ATTIVI
:
captopril 25-50 x 3

PROFARMACI
:
enalapril 10-20 x 2
ramipril
5 x 2
quinapril 10 x 2
fosinopril 20
benazepril 10 x 2
perindopril 4
zofenopril 30

IDROSOLUBILI
:
lisinopril 20

Sono utili indipendentemente dalla presenza
della disfunzione sistolica in tutti i pazienti ad
elevato rischio cardiovascolare
(miglioramento della funzione endoteliale,
aumento della produzione di NO, riduzione dello
stress ossidativo , dell’ inibitore del
plasminogeno e dell’IVS).

In acuto riducono precarico e postcarico, in
cronico si manifestano gli effetti dovuti al
miglioramento della funzione endoteliale con
miglioramento della FE e del EDV, aumento della
natriuresi e della funzione renale

Trovano quindi indicazione assoluta in tutti i
gradi di scompenso a disfunzione sistolica. I dati
in letteratura parlano di riduzione della mortalità
e dell’ospedalizzazione, di miglioramento dello
stato funzionale del ventricolo sx e della qualità
di vita del paziente. Sono di primo impiego nello
scompenso e vanno praticamente continuati per
tutta la durata del trattamento.

Sembra essere di grande importanza il
raggiungimento dello dosaggio target poiché a
dosaggi inferiori si riduce l’efficacia sugli
endpoint esaminati.

Probabilmente non esiste una sostanziale
differenza clinica tra loro.
INOLTRE

Valori pressori anche di 90 mmHg purchè ben tollerati e
senza segni di ipoperfusione d’organo non ne limitano
l’impiego , come pure valori stabili di creatininemia <3
mg/dl con K < 5,5 mg/dl.

SONO INVECE CONTROINDICATI
- gravidanza
- ipotensione sintomatica
- creatininemia > 3 – 4 mg/dl
- stenosi dell’arteria renale
- angioedema
- iperk persistente anche dopo sospensione di
risparmiatori di K o antialdosteronici

EFFETTI COLLATERALI
- tosse
- angioedema
- iperK
- ipotensione
- neutropenia e agranulocitosi

INFORMAZIONI UTILI DEL MEDICO AL PAZIENTE
- informarlo della possibile tosse da ACE
- in caso di ipotensione in corso di terapia assieme a
diuretici ridurre prima il diuretico poi eventualmente
sospenderlo e solo allora ridurre l’ACE ma se
possibile non sospenderlo
- attenzione all’uso concomitante di FANS
INIBITORI DELL’ANGIOTENSINA II
Losartan , valsartan , candesartan sono i farmaci studiati
nello scompenso cardiaco sia usati singolarmente che in
associazione all’ACE per migliorare il blocco degli effetti
sui recettori AT1 della quota di angiotensinaII circolante
nei soggetti in trattamento con ACE. E’ stata dimostrata
la capacità di ridurre la pressione capillare polmonare , le
resistenze periferiche, migliorare la tolleranza allo sforzo.
In associazione con ACE sembra che migliorino i livelli di
angiotensinaII per blocco cronico del recettore , venga
inibito completamente il sistema renina-angiotensinaaldosterone e si mantengano gli effetti favorevoli mediati
da chinine, prostaglandine e NO.
ATTUALE INDICAZIONE DEI SARTANI NELLO
SCOMPENSO CARDIACO
Tosse o angioedema da ACE inibitore, più
dubbio l’uso in caso di insufficenza renale
o iperk da ACE inibitore
 Controllo dell’ACE escape ( in associazione
all’ACE ) in pazienti ad alto rischio o con
riduzione degli effetti attesi sul
rimodellamento e performance cardiaca.
 Uso associato all’ACE in pazienti che non
tollerano il betabloccante.

BETA-BLOCCANTI
La maggior parte degli studi verso placebo ( US HF con
carvedilolo, CIBIS II con bisoprololo e MERIT-HF con
metoprololo ) hanno inequivocabilmente dimostrato che
l’uso del beta-bloccante nello scompenso porta a:
- riduzione della mortalità totale
- più spiccata riduzione della morte improvvisa
- riduzione della ospedalizzazione
- efficacia sul rimodellamento VS con miglioramento
della funzione sistolica ( FE ) e della funzione
diastolica
- effetto sinergico con ACE inibitore sul miglioramento
contrattile ( CARMEN )

Nello scompenso la iperattività adrenergica porta a una
riduzione (down regulation) dei recettori BETA 1 rispetto
a BETA 2 e aumento degli ALFA 1( up regulation ).

METOPROLOLO e BISOPROLOLO sono beta 1 selettivi
CARVEDILOLO provoca un blocco dei rettori alfa e beta.

Occorre ricordare che sia il blocco dovuto a simpaticoliti
centrali che ad alfa bloccanti non porta alcun beneficio
nello scompenso.

Effetto farmacologico : è quello che si osserva
all’inizio del trattamento cioè una riduzione
dell’inotropismo e della frequenza cardiaca.

Effetto biologico si osserva dopo mesi di trattamento
con gli effetti sul rimodellamento e sulla funzione
contrattile

Sono candidati al trattamento con beta-bloccante
tutti i pazienti con scompenso cardiaco cronico da
disfunzione sistolica, già in trattamento con ACE e
clinicamente stabili.

PAZIENTI IDEALI : classe NYHA II e III con ipertensione
arteriosa , frequenza cardiaca > 70 b/min e sintomi di
scompenso da meno di 24 mesi.
PAZIENTI CON MINORE PROBABILITA’ di risultato quelli
con lunga storia di malattia pressione < 100 e frequenza
cardiaca < 70
PAZIENTI DA VALUTARE coloro che presentano
comorbilità come diabete , broncopneumopatia cronica,
insufficenza renale avanzata e fibrillazione atriale
cronica.


CONTROINDICAZIONI
Blocco A-V di I grado > 240 ms
Blocco A-V di II grado
Severa broncopneumopatia cronica
Frequenza cardiaca inferiore a 50 b/m
Pressione arteriosa inferiore a 90 mmH
DOSE INIZIALE:
DOSE MASSIMA
METOPROLOLO 5 X 2
BISOPROLOLO
1,25
CARVEDILOLO
3,125 X 2
METOPROLOLO 150
BISOPROLOLO
10
CARVEDILOLO
50-100
COME CONDURRE IL TRATTAMENTO CON
BETABLOCCANTE ( up-titration )?
I pazienti in IV classe devono essere trattati in regime di
ricovero.
 Tutti i pazienti devono essere in fase di stabilità clinica
senza segni di congestione da almeno 3 settimane.
 Si inizia con la dose iniziale controllando il paz.
quotidianamente i primi 3 gg , sorvegliando la PA, HR , e
segni di congestione, peso corporeo; a tal scopo andrà
informato il paziente su eventuali sintomi che potrà
avvertire e di cui dovrà informare il medico.
 Dopo 14-21 gg si passa alla dose successiva
 L’ipotensione andrà trattata prima riducendo diuretici o
Ca-antagonisti.
 La congestione aumentando i diuretici.

Si dovrà eventualmente ritornare al dosaggio precedente
ma possibilmente mai sospendere bruscamente il
betabloccante.
 Il 5-10% dei soggetti trattati mostrano intolleranza dai
primi giorni altri successivamente ma ciò non impedisce
di riprovare in seguito un nuovo trattamento.
 La dose massima tollerata si stima con valori di
frequenza cardiaca attorno a 50 b/m e valori pressori di
90- 100 mmHg senza segni di scompenso.
 Ricordare a se stessi e al paziente che i benefici
reali si conseguono non prima di 3-6 mesi di
trattamento ( aumento della FE e riduzione
dell’EDV)
 Attenzione particolare andrà posta a sintomi tipo capogiri
o vertigini che possono sottintedere aritmie ipocinetiche.


L’ACE inibitore migliora soprattutto i
fenomeni di disfunzione vascolare

Il Betabloccante migliora o inverte il
processo di rimodellamento del ventricolo
sinistro
GLICOSIDI CARDIACI : DIGOSSINA,
METILDIGOSSINA, ACETILDIGOSSINA




Vanno introdotti in terapia dopo diuretico e ACE in
pazienti con disfunzione sistolica sintomatica.
Il loro effetto positivo nella scompenso sulla tolleranza
allo sforzo, sulla riduzione di ospedalizzazione e
peggioramento clinico è più dovuto all’effetto modulatore
dell’attività simpatica che all’effetto inotropo positivo.
Nelle disfunzioni asintomatiche associate a fibrillazione
atriale vi è indicazione per il controllo della frequenza
ventricolare (anche per amiodarone e betabloccanti ).
Rari sono i fenomeni di tossicità se vengono rispettati i
livelli ematici terapeutici ( 0,8 – 2 )

CONTROINDICAZIONI O MOTIVI DI SOSPENSIONE :
- Bradicardia < 60 b/m
- Blocco A-V di II e III grado
- W-P-W
- SSS ( sick sinus syndrome )
- sindrome del seno carotideo
- ipok , ipercalcemia , insufficenza renale > 2,5

ESEGUIRE LA DIGOSSINEMIA : paz. anziani, insufficenza
renale, in sovradosaggio, se si sospetta scarsa aderenza
terapeutica, in terapia con amiodarone, chinidina,
verapamil, spironolattone, amiloride, triamterene,
antiacidi.
NITRATI (sublinguali, orali , transdermici )
Migliorano FE ventricolare sx, la tolleranza allo sforzo,
riducono la pressione di riempimento ventricolare,
aumentano la gittata cardiaca e riducono i rigurgiti
valvolari.
 TACHIFILASSI : si instaura per alte dosi e
somministrazioni ravvicinate, occorre la finestra
terapeutica scelta nel periodo del giorno meno
sintomatico per il paziente.
 CEFALEA : spesso scompare dopo alcuni giorni.
 IPOTENSIONE POSTURALE : si evita evitando di
somministrare contemporaneamente ACE , betabloccante
e nitrato ( intervallo di almeno 1 ora tra i 3 farmaci)

CALCIOANTAGONISTI

DILTIAZEM e NIFEDIPINA non sono indicati nel
trattamento dello scompenso cardiaco da
disfunzione sistolica.

AMLODIPINA e FELODIPINA non hanno effetto
peggiorativo sullo scompenso ma devono essere
impiegati per controllare un’ipertensione mal
controllata o una cardiopatia ischemica mal
controllata da nitrati e betabloccanti.
ANTIARITMICI
Gli eventi aritmici sono frequenti e gravi nei pazienti con
scompenso cardiaco cronico.
 I Farmaci Antiaritmici hanno mostrato di aumentare il
rischio di morte nei paz. con cardiopatia ischemica e
disfunzione ventricolare sinistra.
 Il solo antiaritmico che nei trial clinici non ha mostrato di
aumentare la mortalità nei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra è l’AMIODARONE.
 Efficace nelle aritmie sopraventricolari e ventricolari e in
grado di risinusalizzare una fibrillazione atriale o di
facilitarne la cardioversione elettrica, ha scarso effetto
inotropo negativo.
 EFFETTI COLLATERALI: iper-ipotiroidismo, epatite, fibrosi
polmonare e neuropatia.


TSH < 0,35
FT3 alto FT4 alto TIREOTOSSICOSI
FT3 e FT4 normali
TIREOTOSSICOSI
SUBLICICA
(si ripete il TSH dopo 40 gg.)

TSH 0,35 – 4,5

TSH > 4,5
TSH > 20

FT3 normale o basso
FT4 normale o alto
EFFETTO DA AMIODARONE
FT4 normale o alto IPOSUBCLINICO
FT4 basso IPOTIROIDISMO
ANTIAGGREGANTI E ANTICOAGULANTI



ASPIRINA: viene impiegata nella cardiopatia ischemica
per ridurre la progressione della m. coronarica che è la
causa più frequente di scompenso. Dopo pareri
controversi sulla utilità nello scompenso in associazione
ad ACEi. si può affermare che va sospesa solo se si
sviluppa una IRC.
ANTICOAGULANTI : sono indicati per ridurre il rischio
tromboembolico nello scompenso:
- fibrillazione atriale
- pregresso embolismo
- presenza di trombo endocavitario
CONTROINDICAZIONI : gravidanza , recente grave
emorragia
COMPORTAMENTO IN CASO DI SOVRADOSAGGIO
DI ANTICOAGULANTI
INR > 5 : sospendere l’anticoagulante per 1-3-gg
 INR > 5 con emorragie : sospendere e controllare
emocromo e somministrare
vitamina K
 INR 2-3- con emorragie non gravi : ricercare una causa
locale
 EMORRAGIE GRAVI : sospendere l’anticoagulante

SCOMPENSO CON FUNZIONE SISTOLICA NORMALE
Si tratta di un gruppo di pazienti che a secondo della
casistiche varia da 10 a 70 % con una media del 35%
che presenta una FE > 45% e che hanno una mortalità
inferiore a quelli con funzione sistolica alterata.
 Occorre distinguere i falsi positivi : inaccurata FE o
diagnosi(BPCO), mixomi atriali, false FE da ins. mitralica,
temporanea disfunzione VS.
 DISFUNZIONE DIASTOLICA : si riscontra in persone
anziane, soprattutto donne, ipertesi di lunga data,
cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertrofica, stenosi
aortica.
 In questi casi è compromessa la fase attiva della
diastole.

TERAPIA DELLO SCOMPENSO DA
DISFUNZIONE DIASTOLICA
1.
2.
3.
4.
Terapia della patologia di base accurata (ipertensione,
CAD, valvulopatia)
Uso cauto di diuretici al fine di non ridurre
eccessivamente il preload
Nitrati per ridurre le pressioni di riempimento
Mantenere una frequenza cardiaca bassa facendo
ricorso anche a farmaci potenzialmente inotropi
negativi come betabloccanti, verapamil , al fine di
migliorare il riempimento diastolico.
DOBUTAMINA INTERMITTENTE




Farmaco inotropo positivo da somministrazione
endovenosa che induce aumento della portata cardiaca
riduzione delle pressioni di riempimento ventricolare e
delle resistenze periferiche.
L’uso domiciliare o ambulatoriale in pazienti selezionati si
è dimostrato efficace per somministrazioni settimanali di
48-72 ore.
Si preferisce in questi pazienti impiantare un port-a-cath.
Si tratta generalmente di pazienti in III IV classe NYHA
con frequenti periodi di instabilità clinica in terapia
farmacologica piena tollerata.
ARITMIE




Le aritmie sia ventricolari che sopraventricolari
sono una evenienza frequentissima nello
scompenso cardiaco e spesso sono causa di
instabilizzazione del quadro clinico e anche del
decesso del malato.
Le aritmie ventricolari (tachicardie ventricolare o
fibrillazione ventricolare) sono spesso la causa di morte
improvvisa, evento percentualmente più frequente in
classi funzionali II e III rispetto alle altre cause di morte.
In IV classe sono frequenti le forme bradiaritmiche (
blocco senoatriale e atrioventricolare e la dissociazione
elettromeccanica).
Occorre sospettarne l’esistenza ogni volta che il paziente
riferisce palpitazioni, dispnea improvvisa, capogiri,
lipotimie.
Il solo antiaritmico utilizzabile è l’Amiodarone
DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (AICD)


Poiché la morte improvvisa è l’evento più drammatico
atteso ma non sempre prevedibile nello scompenso
cardiaco in classe funzionale II e III e spesso in soggetti
giovani è possibile utilizzare un defibrillatore impiantabile
nei soggetti a più alto rischio visto che gli studi hanno
dimostrato migliori risultati rispetto ad amiodarone.
Indicazioni : - sopravvissuti ad arresto cardiaco
- TV emodinamicamente non tollerate
- episodi sincopali con elettrofisiologia
positiva per inducibilità di aritmie
gravi.
FIBRILLAZIONE ATRIALE






Frequenza fino al 30% soprattutto nei paz. Anziani.
Può essere parossistica (durata< 7 gg) o cronica.
Spesso è causa di instabilizzazione se parossistica o in
duce un deterioramento della funzione contrattile se
cronica.
Importante situazione di rischio tromboembolico per cui
richiede terapia anticoagulante orale.
Occorre sempre eseguire tentativi, farmacologici o
elettrici di cardioversione anche per f.a. datanti da meno
di 1 anno e senza trombi in atrio o auricola.
E’ comumque importante controllare con farmaci o
ablzioni transcatetere la frequenza ventricolare che è un
elemento di instabilizzazione. In alcuni casi selezionati si
può ricorrere a un PM.