2015-2016-autismo-dsm-5

Autismo
Neuropsichiatra Infantile
Lalli Cristina
Disturbi generalizzati dello sviluppo

Disturbo Autistico

Disturbo di Asperger

Disturbo di Rett

Disturbo Disintegrativo dell’infanzia

Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti
stereotipati

Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato
(PDD)
Disturbi dello Spettro dell’Autismo
(Secondo il DSM-5)

compromissione grave e generalizzata in 2 aree dello sviluppo:
-
capacità di comunicazione e interazione sociale
 Deficit della reciprocità socio-emotiva (es. ridotta condivisione di interessi o
emozioni)
 Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per l’interazione
sociale (es. contatto oculare)
 Deficit dello sviluppo, gestione e comprensione delle relazioni (es. fare amicizia)
-
area degli interessi e delle attività
 Movimenti, uso degli oggetti o eloquio stereotipati
 Insistenza nell’immodificabilità
 Interessi molto limitati
 Iper o Ipo reattività in risposta a stimoli sensoriali
Disturbi dello Spettro dell’Autismo
(Secondo il DSM-5)

I sintomi devono presentarsi nel periodo precoce dello svilupo

I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del
funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti

Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettiva.
La disabilità intellettiva e i disturbi dello spettro dell’autismo possono
essere in comorbidità, ma per fare una diagnosi di concomitanza è
necessario che il livello di comnunicazione sociale sia inferiore rispetto
a quanto atteso per il livello di sviluppo generale.
Disturbi dello Spettro dell’Autismo
(Secondo il DSM-5)

La gravità del disturbo è registrata in base al livello di supporto
richiesto per ciascuno dei 2 ambiti patologici, non necessariamente
uguali
 E’ necessario un supporto molto significativo
 E’ necessario un supporto significativo
 E’ necessario un supporto

Gli specificatori di gravità descrivono in modo conciso la sintomatologia
attuale

La gravità può variare nei diversi contesti e/o oscillare nel tempo

Altri specificatori: con o senza compromissione intellettiva associata,
con o senza compromissione linguistica associata, associato ad una
condizione medica o genetica nota, associato ad altro disturbo del
neurosviluppo o mentale.
Alterazione nella comunicazione
►Assenza o ritardo del linguaggio
►Assente risposta ai richiami
►Incapacità a sostenere o iniziare una discussione
►Uso stereotipato della conversazione
►Contatto oculare sfuggente
►Deficit di comprensione dei gesti
►Non indica ciò che vuole, usa l’altro
►Mancanza di espressività facciale
►Mancanza di giochi del “far finta che…
►Difficoltà ad adattare il comportamento per
adeguarsi ai diversi contesti
►Assenza di interesse verso i coetanei
Inadeguato modo di comportarsi
e interessi e attività ristretti
► Potrebbe avere delle esplosioni d’ira di fronte a piccoli
cambiamenti
►Schemi di pensiero rigidi
►Necessità di percorrere sempre la stessa strada o mangiare le
stesse cose
► Non sa usare i giocattoli in modo adeguato
► Presenta un attaccamento esagerato ad un oggetto
► Mette in fila le cose o capovolge gli oggetti
► Presenta movimenti bizzarri
►Può sembrare indifferente a dolore/temperatura
►Può avere un’alterazione delle sensibilità (tattile, uditiva,
gustativa, olfattiva, visiva)
►Stereotipie motorie semplici, ecolalie
Mi chiamo Christopher John Francis
Boone
► Conosco a memoria i nomi di tutte le nazioni del mondo e le loro
capitali, e ogni numero primo fino al 7507. Otto anni fa, quando incontrai
Siobhan per la prima volta lei mi mostrò questo disegno:
► E io imparai che significava “esser felice”…ma io fino a quel momento
non lo sapevo!
Intervento riabilitativo
I disturbi autistici vengono quindi definiti a livello
diagnostico, in termini di compromissione di diverse
capacità.
Tutte le linee guida internazionali relative all’intervento
riabilitativo sottolineano la necessità di mettere a punto
progetti individualizzati che partano dalla valutazione
delle abilità, dei punti forti e non solo delle limitazioni.
Ma quali sono i punti forti
delle persone con autismo?
Punti di forza:
- Il pensiero visivo
- La capacità di seguire delle routine
- La capacità di eseguire consegne visive o scritte
- La capacità di cogliere i dettagli
- La precisione
- La capacità di usare congegni elettronici
Alcune persone con autismo possono presentare
- Isole di abilità, talora eccezionali
- Conoscenza approfondita di uno specifico argomento
(astronomia, matematica, statistica, informatica …)
- Memoria, soprattutto visiva, eccezionale (calendari,
luoghi …)
- Individuazione di codici
- Talenti artistici (musica, pittura)
I metodi educativi ed abilitativi
maggiormente validati sfruttano queste
abilità per sviluppare competenze
nuove e favorire il raggiungimento della
maggiore autonomia possibile
Le abilità, sia quelle presenti nella
maggior parte
delle persone con
autismo,
sia
quelle
eccezionali
presenti in alcuni casi, se non
incontrano un ambiente favorevole in
grado di valorizzare queste abilità,
hanno poche possibilità di incidere
sulla qualità di vita delle persone con
autismo
Pianificazione degli interventi
Adattare
l'ambiente
alla
persona,
e
presentargli progressivamente le difficoltà,
significa rispettare la persona nella sua
diversità:
non
dimentichiamo
che
le
testimonianze di molte persone autistiche,
dotate della capacità di raccontare le proprie
esperienze, parlano di un mondo senza senso,
di un "caos senza capo né coda".
1- monitorare lo sguardo: ricercare la condivisione
dell’adulto…come?
2- utilizzare sia il linguaggio gestuale che verbale:
comprendendo che ha l’effetto di influenzare l’attenzione
e l’interesse dell’altro …come?
3- utilizzare frasi corte e chiare dando delle indicazioni
precise
4- utilizzare immagini per strutturare il tempo, il luogo e
le attività da svolgere nell’arco della giornata: molto utile
anche le foto delle persone con cui la persona deve
relazionarsi
5- Chiarificazione dello spazio, informare la persona su: dove verranno
proposte le varie attività, cosa dovrà fare quando lui o una certa attività
si troverà in un determinato spazio. La persona autistica comprende
meglio, è più tranquilla e collaborativa se l’ambiente di vita non è
caotico ed è suddiviso in spazi definiti a cui corrispondono attività
definite.
6- Anche nella promozione del lavoro autonomo è utile strutturare lo
spazio in modo da rendere visibile dove sono poste le cose da fare, dove
possono essere fatte e dove devono essere collocate una volta finita
l’attività.
7- Strutturazione del tempo: ha lo scopo di chiarire alla persona come
sarà organizzata la giornata, con quale frequenza e per quanto tempo
egli dovrà o potrà svolgere determinate attività.
La strutturazione del tempo consente alla persona di comprendere in
anticipo cosa ci si aspetta da lui di ridurre l’ansia dovuto ad una nuova
attività o al passaggio da un compito all’altro.
8- Uso di aiuti visivi: rappresentano un’informazione che passa
attraverso stimoli di tipo visivo (immagini, scritte, gesti, elementi
dell’ambiente). Gli aiuti visivi sono una parte fondamentale della
comunicazione tra le persone. Quotidianamente noi utilizziamo
molteplici forme di aiuti visivi.
Le persone autistiche comprendono meglio gli stimoli visivi
rispetto a quelli uditivo-verbali.
Qui riesco a lavorare;
qui lavoro da solo;
qui capisco da solo cosa fare
e come
Strategie di intervento
La strutturazione
 Si sa ora che la persona autistica, a causa del
deficit di comunicazione e della "cecità
sociale" (come la definisce Barhon-Cohen) alla
base del disturbo autistico, ha bisogno di una
strutturazione dell'ambiente per orientarsi e
per rassicurarsi: l'ansia diminuisce quando sa
esattamente che cosa ci si aspetta da lui in un
certo momento e in un certo luogo, che cosa
succederà in seguito, come, dove e con chi.
 Strutturare lo spazio significa rispondere alla
domanda "Dove?"
 Strutturare il tempo significa rispondere alla
domanda "Quando? Per quanto tempo?"
 Strutturare il materiale di lavoro significa
rispondere in modo chiaro e concreto alla
domanda "Che cosa?"
 Oltre all’agenda giornaliera delle attività, la
persona disporrà di uno schema di lavoro
 Il rinforzo risponde in modo chiaro e
concreto alla domanda “Perché?”
 Infatti può essere difficile per la persona all’inizio di un
programma educativo comprendere per quale motivo
debba eseguire dei compiti.
 L’aiuto risponde in modo chiaro e concreto alla
domanda “Come?"
 Se infatti non possiamo utilizzare efficacemente le
istruzioni verbali per spiegare il compito, un aiuto
fisico o visuale costituirà il modo più semplice per
illustrare alla persona autistica come dovrà eseguire il
suo compito.
Esempi di aiuti visivi e insegnamento di
comportamenti alternativi
Strutturare lo spazio
in modo da rendere
visibile dove sono poste
le cose da fare, dove
possono essere fatte e
dove devono essere
collocate una volta
finita l’attività.
Esempi di aiuti visivi e insegnamento di
comportamenti alternativi
Quali attività… quanto dureranno e con quale sequenza??
Esempi di aiuti visivi e insegnamento di
comportamenti alternativi
Esempi di aiuti visivi e insegnamento di
comportamenti alternativi
COMPORTAMENTI PROBLEMA
PREMESSE DI BASE
•
Quello che le persone fanno ha una spiegazione/un senso
•
La meta è legittima
•
Il mezzo è problematico
1. Il primo passo è capire la funzione del c-p
2. Il secondo passo è capire perché quel comportamento ha
quella funzione
3. Il terzo passo è intervenire in base ai punti di cui sopra
COMPORTAMENTI PROBLEMA
OSSERVARE E DESCRIVERE IL COMPORTAMENTO
ANTECEDENTE----------COMPORTAMENTO-----------CONSEGUENZA
COMPORTAMENTI PROBLEMA
CHE COS’E’ UN COMPORTAMENTO PROBLEMA
Un comportamento distruttivo e/o pericoloso per:
L’individuo
Gli altri
L’ambiente
O che ostacoli l’apprendimento e l’interazione sociale
FATTORI A RISCHIO PER LO SVILUPPO DI C-P
Livello di funzionamento adattivo: meno cose il soggetto è in
grado di fare e maggiore è il rischio che si sviluppino c-p
Limitata abilità comunicativa
Difficoltà di apprendimento (QI)
Autismo
COMPORTAMENTI PROBLEMA
ANTECEDENTE: stimolo che evoca un comportamento, che in
passato ha portato all’ottenimento di quella conseguenza =
MOTIVAZIONE
Il comportamento ha 2 caratteristiche:
TOPOGRAFIA: forma che il comportamento assume
FUNZIONE: relazione che esiste tra comportamento e
conseguenze ambientali
L’importante è capire qual è la funzione del comportamento,
per poterlo manipolare.
Esistono 2 tipi di conseguenze:
RINFORZATORI: incrementano la frequenza del comportamento
PUNIZIONI: riducono la frequenza del comportamento
SCHEMA DI CONTINGENZA
DEPRIVAZIONE  ALTERAZIONE DELLA MOTIVAZIONE 
COMPORTAMENTO 
RINFORZATORE
COMPORTAMENTI PROBLEMA
IL C-P E’ APPRESO
Nella maggior parte dei casi, il c-p non fa parte della patologia,
ma è una conseguenza dei deficit dovuti alla patologia, plasmato
inavvertitamente dall’ambiente circostante e quindi sensibile al
cambiamento.
FORME PREVALENTI
•
Aggressività
•
Autolesionismo
•
Danno/distruzione ambiente
•
Urla, imprecazioni
•
Stereotipie
LE FUNZIONI DEL C-P
COMPORTAMENTI MANTENUTI DA RINFORZO POSITIVO
Ottenimento di oggetti o attività
Richiesta di attenzione
Più faccio così e prima ottengo quello che voglio; la
prossima volta che voglio quella cosa o attenzione, mi
comporterò nello stesso modo
LE FUNZIONI DEL C-P
COMPORTAMENTI MANTENUTI DA RINFORZO NEGATIVO
Fuga durante un compito
Evitamento di un compito
Facendo così, riesco ad eliminare questa cosa, quindi ogni
volta che mi si presenterà una situazione simile, mi
comporterò in questo modo
LE FUNZIONI DEL C-P
COMPORTAMENTI MANTENUTI DA RINFOZO AUTOMATICO
Il comportamento stesso produce il proprio rinforzo
Comportamenti manifestati per mantenere una situazione
fisiologica che produce rinforzo intrinseco
Faccio questo perché mi piace, non perché provoco una
reazione negli altri
INTERVENTI PER C-P MANTENUTI DA ATTENZIONE
1.VALUTAZIONE DEL RISCHIO: è importante salvaguardare
prima gli altri, poi l’ambiente, infine il soggetto che
manifesta c-p.
2.PROCEDURE PRO-ATTIVE
3.PROCEDURE REATTIVE
STRATEGIE PRO-ATTIVE
Consistono nella manipolazione degli eventi antecedenti e
conseguenti per insegnare all’individuo un comportamento
sostitutivo e socialmente accettabile.
•
TRAINING
ALLA
COMUNICAZIONE
FUNZIONALE:
insegnare la richiesta socialmente appropriata
•
o
RINFORZO NON CONTINGENTE: ha due componenti.
Consegna
del
rinforzatore
ad
uno
schema
predeterminato (ad es. dare attenzione ad intervalli
regolari, prevenendo la richiesta inappropriata)
Non consegna del rinforzatore se viene manifestato il c-p
(estinzione)
o
STRATEGIE REATTIVE
Consistono nel manipolare le conseguenze per gestire il c-p
quando si manifesta e minimizzare la possibilità di
rinforzarlo ulteriormente (non dargli ciò che vuole), fino a
raggiungere l’estinzione del c-p.
ESTINZIONE: consiste nella non consegna del rinforzatore
che mantiene il comportamento, non appena viene emesso il
c-p (es. “fai così, ma non ottieni il rinforzatore”).
Attenzione allo scoppio di estinzione: il comportamento
incrementerà notevolmente prima di calare
ACCETTAZIONE DEL NO
1.Selezionare rinforzatori target (oggetti/attività che
piacciono di più) e rinforzatori alternativi
2.A schema variabile (es. una volta ogni tre), dopo la
richiesta dire “No, ma puoi avere______” e mostrare
alternativa
3.Se accetta l’alternativa, consegnare il rinforzatore
target
4.Se lo studente emette c-p, togliere l’alternativa ed
allontanarsi (“quello che vuoi, non è disponibile”)
IMPARARE AD ASPETTARE
• Il ragazzo fa la richiesta
• Il rinforzatore viene presentato e contate a mente o
mostrando il passaggio del tempo con le dita 5 secondi
• Se aspetta, consegnare
• Se non aspetta ed emette c-p, eliminare il rinforzatore.
Non dire nulla.
• Una volta terminato il c-p, riprendere l’intervento
• Gradualmente incrementare l’intervallo di attesa
Grazie per l’attenzione
"Una diagnosi di autismo non è la fine del mondo
...è l'inizio di un nuovo mondo”