SCENARI DI COMPORTAMENTO NELLE
LESIONI “SCREEN DETECTED”
-trattamento delle forme inizialmente invasive
-gestione in gravidanza
RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO
VENETO
Padova 12 novembre 2008
Lesioni cervicali in gravidanza
USA (4.000.000 gravidanze anno)
Pap test anormale
Neoplasia cervicale
(in situ ed invasiva)
2-7%
delle gravidanze
(80.000-320.000
casi/anno)
1,5-12 casi
ogni 100.000
gravidanze
Screening cervicale in gravidanza
• L’incidenza delle lesioni cervicali in gravidanza è
come nelle donne non gravide della stessa età
• Aumento dell’età media della prima gravidanza ( +
32 anni )= aumento incidenza lesioni cervicali
• Il Pap test è previsto tra gli esami preconcezionali o
alla prima visita in gravidanza, se non eseguito nei
due anni precedenti (D.M.10 settembre 1998)
• Indicazioni simili da Haute Autoritè de Santè(HAS)
francese e da National Health Service Cervical
Screening Programme (NHSCSP) inglese e da WHO
Pap test in gravidanza
• Prelievo
– Uso del citobrush: uno studio randomizzato comparando
cytobrush con cotton riporta più cellule endocervicali con
il citobrush e nessuna maggior complicazione
(sanguinamento, aborto) (Stilson T 1997)
– Prelevatori esperti!!!
• Lettura
– Alcuni fattori possono complicare l’analisi della citologia
cervicale in gravidanza: ampi ectropion, frequenti quadri
infiammatori, cellule deciduali (Arias-Stella) confondenti
– Lettori esperti!!!!!
Gestione del Pap test anormale in
gravidanza (SICPCV 2006)
“La gestione della donna gravida con Pap test
anormale non è sostanzialmentre diversa da
quella della donna non gravida”
“L’esame colposcopico rimane un momento
determinante nell’iter diagnostico ed è segnalata
una buona correlazione tra caratteristiche
colposcopiche ed esame istologico”
Gestione del Pap test anormale in
gravidanza (NHSCSP, 2004)
• Le indicazioni alla colposcopia rimangono le
stesse anche in gravidanza
• Lo scopo principale della colposcopia in
gravidanza è escludere lesioni invasive per
rinviare biopsie escissionali e trattamenti delle
lesioni preinvasive a dopo il parto
• Nelle donne esaminate all’inizio della
gravidanza può essere necessario un ulteriore
controllo alla fine del secondo trimestre
La colposcopia in gravidanza
• La procedura colposcopica può essere resa più
difficile in gravidanza per:
– Protrusione e ridondanza delle pareti vaginali
– Aumento di volume della cervice uterina
– Cambiamenti tessuti cervicali correlati alla gravidanza
• Occorre
– Disporre di eventuali valve laterali da integrare allo
speculum
– Muovere speculum o colposcopio fino ad esaminare
completamente tutta la cervice
– Saper riconoscere le lesioni nonostante le modificazioni
gravidiche (buona correlazione tra impressione
colposcopica ed istologia)
La colposcopia in gravidanza
le biopsie
• Biopsie mirate
– la paura di emorragia è causa di molte mancate biopsie;
– per quanto non esistano studi randomizzati, in moltissimi
studi osservazionali o retrospettivi non sono riportate
complicazioni correlate alla biopsia, e se ne riporta in
genere un uso libero
• Curettage endocervicale:
– non esistono studi randomizzati per valutarne il rischio in
gravidanza
– in uno studio retrospettivo su 33 donne con CIS sottoposte
a curettage endocervicale non vi sono state differenze di
outcome della gravidanza rispetto alla popolazione
generale
– tuttavia in mancanza di trials ben disegnati oggi il
curettage endocervicale è ritenuto inaccettabile
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(SICPCV 2006)
ASC US
HPVDNA test
negativo
positivo
controllo 8-12 sett. dopo parto
ASC H LSIL HSIL
colposcopia
AGC Ca invasivo
colposcopia
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(ASCCP 2006)
Il management è identico a quello fuori gravidanza con
alcune eccezioni:
ASCUS: è accettabile rinviare la colposcopia fino a 6
settimane dopo il parto (CIII) Il curettage
endocervicale è inaccettabile (EIII)
LSIL:la colposcopia è preferibile (BII). E’ accettabile
spostare la prima colposcopia fino a 6 settimane
dopo il parto (BIII).In quelle che non hanno CIN 2,3
o cancro alla citologia, colposcopia, istologia, si
raccomanda un follow-up post partum (BIII)
Ulteriori colposcopie o citologie durante la
gravidanza sono inaccettabili(DIII)
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(ASCCP 2006)
• HSIL:La colposcopia è raccomandata (AII), da
colposcopisti esperti(BIII). E’ preferibile la biopsia di
lesioni sospette per CIN2,3 o cancro, la biopsia di
altre lesioni è accettabile (BIII). Il curettage
endocervicale è inaccettabile (E III). L’escissione
diagnostica è inaccettabile a meno che si sospetti il
cancro (EII). Una rivalutazione post-partum è
raccomandata anche se non si diagnostica CIN 2,3
(CIII)
• AGC:la valutazione iniziale dovrebbe essere identica
a quella delle donne non gravide, eccetto che il
curettage endocervicale e la biopsia endometrio sono
inaccettabili( BIII)
Gestione del Pap test anormale in gravidanza
(SICPCV 2006)
La valutazione colposcopica in gravidanza richiede
molta esperienza per riconoscere le alterazioni
indotte dalla gravidanza
In presenza di reperto colposcopico positivo o
sospetto per lesione cervicale è raccomandato
l’approfondimento diagnostico con l’esecuzione di
biopsie mirate (rischio emorragia 0,6%)
Il curettage endocervicale nelle donne gravide è
ritenuto inaccettabile
Rischio di emorragia con biopsie escissionali
prelevate con ansa circa il 25%
Gestione delle lesioni cervicali in gravidanza
(SICPCV 2006)
Pap test
ASCUS
LSIL
BIOPSIA
CIN 1
Citologia
Colposcopia
Biopsia
(GSC visibile)
CIN 2+
ASC H
HSIL
AGC
Dopo 3 mesi 6-8 sett. dopo parto
CIN 1
CIN 2+
Citologia
colposcopia
eventuale
Management
biopsia
secondo esito
Sospetto ca
Conizzazione
microinvasivo / escissione
subito
AIS
CIN 2 e 3 in gravidanza: regressione
postpartum (Yost NP, 1999)
CIN 2 (82)
CIN 3 (71)
Regressione
68%
70%
Persistenza
25%
30%
Progressione
7%
0
(a CIN 3)
Nessuna differenza in relazione al tipo di parto:
vaginale (130), taglio cesareo elettivo (6) o di
emergenza (17)
Correlazioni tra istologia antepartum e
post partum (Review Hunter AJOG 2008)
60
Istologia
antepartum
50
40
CIN 1
CIN 2
CIN 3
30
20
10
0
normale
CIN 1
CIN 2
Istologia postpartum
CIN 3
invasivo
Conizzazione in gravidanza
(Hacker, 1998)
• Review di 7 casistiche con un totale di
376 casi di conizzazioni per CIS in
gravidanza
• Persistenza di CIS dopo il parto 43,4%
LOOP in gravidanza (Robinson WR, 1997)
Displasia nel pezzo escisso
14/20
70%
Margini interessati
8/14
57%
Displasia residua dopo il parto
9/19
47%
Morbilità: -parto pretermine
-morte endouterina
-necessità trasfusione
3/20
15%
1/20
5%
2/20
10%
Età gestazionale con la massima
morbilità
27-34
settimane
Linee guida per il management delle donne con
CIN in gravidanza (ASCCP consensus, 2006)
• Il rischio di progressione di CIN 2 e 3 a carcinoma
invasivo in gravidanza è minimo e la regressione
spontanea è relativamente alta
• Le procedure escissionali (LOOP, Coni) in
gravidanza:
– sono associate con complicazioni (parti pretermine,
emorragie)
– sono spesso non diagnostiche
– hanno un alto tasso di persistenza/recidiva della malattia
• L’escissione in gravidanza deve essere limitata alle
donne in cui il carcinoma invasivo non può essere
escluso, ed è opportuno eseguirla dopo il primo
trimestre, con adeguata sorveglianza ostetrica
Linee guida per il management delle donne
con CIN (ASCCP consensus, 2006)
CIN 1 in gravidanza
Il management raccomandato del CIN 1
in gravidanza è il follow-up senza
trattamento (BII)
Il trattamento delle donne gravide con
CIN 1 è inaccettabile (E II)
Linee guida per il management delle donne
con CIN (ASCCP consensus, 2006)
CIN 2 e 3 in gravidanza
• Citologia e colposcopia ogni 3-4mesi
– Consenso informato
• Parto per via vaginale, se le condizioni
ostetriche lo consentono
• Citologia e colposcopia 6 settimane dopo il
parto e decisioni secondo diagnosi
Linee guida per il management delle donne con
CIN 2,3 in gravidanza (ASCCP consensus, 2006)
• In assenza di ca invasivo o di gravidanza avanzata un
ulteriore citologia e colposcopia nelle donne con CIN 2,3 è
accettabile non più spesso di 12 settimane (BII)
• La ripetizione della biopsia è accettabile solo se la
colposcopia è peggiorata o la citologia suggerisce cancro
invasivo (BII)
• Rinviare la rivalutazione a 6 settimane dopo il parto è
accettabile (BII)
• Un’escissione diagnostica è raccomandata solo se c’è un
sospetto di invasione (BII)
• A meno che non sia diagnosticato un carcinoma invasivo il
trattamento è inaccettabile (EII)
• Una rivalutazione con citologia e colposcopia è
raccomandata non prima di 6 settimane dopo il parto(CIII)
Linee guida per il management delle donne in
gravidanza con AIS
Carcinoma cervicale invasivo in gravidanza
• Le caratteristiche del tumore e la sopravvivenza
materna non sono influenzate negativamente
dalla gravidanza
• Il cancro cervicale non influenza negativamente la
gravidanza
• Il timing ed il tipo di terapia possono avere una
significativa influenza sul destino del feto
(Nguyen C: Obst Gynec 2000)
Stadio del cancro cervicale al momento della
diagnosi in gravidanza
(Takushi mod. Hunter AJOG,2008)
III
I A1
II
I A2
IB
I A1
I A2
IB
II
III
Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza
stadio IA1
• Le procedure escissionali sono riservate alle pazienti in
cui non si può escludere una lesione maligna occulta
• Nelle donne in gravidanza ritardare il trattamento di
una lesione occulta può non avere impatto sulla
sopravvivenza
• Dato che le procedure escissionali possono essere
associate con perdite ematiche significative o con serie
complicazioni della gravidanza, non è raccomandato
eseguirle durante una gravidanza desiderata, se non in
casi eccezionali
• Il regime conservativo può essere applicato solo alle
lesioni squamose, le ghiandolari devono essere trattate
come se fossero stadio IB (Hunter AJOG , 2008)
Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza
stadio IA2-IB1
• Necessità di trattamenti radicali
• Ritardo nel trattamento ed incidenza sulla
sopravvivenza materna
• La diagnosi prima della 20° settimana di
gravidanza è un discrimine?
– Fattori sociali
– Fattori etico-religiosi
– Fattori emotivi
• E’ stato descritto un caso di trachelectomia radicale
in gravidanza (stadio IA2) (Hunter AJOG , 2008)
Ritardo del trattamento del cancro cervicale in gravidanza
studio
anno
stadio
N°p.
Sett.ritardo
outcome
Prem
1966
I
5
11-17
No effetti negativi
Thompson
1975
IA
7
5-28
No effetti negativi
Nisker
1983
IB
1
24
Recidiva,morte
Greer
1989
IB
5
6-17
No effetti negativi
Monk
1992
I
8
10-16
Tutte vive 40 mesi
Duggan
1993
IA-IB
8
8-30
Tutte vive 23 mesi
Allen
1995
IB1
2
18-19
Tutte vive 66 mesi
Sorosky
1995
IB
7
3-40
Tutte vive 37 mesi
Sood
1996
IA1-IB1
11
3-32
Tutte vive 118 mesi
van Vliet
1998
IB-IIa
6
2-10
1 recidiva e morte
Tewari
1998
Ib-IIA
2
11-29
1 recidiva
Takushi
2002
IA1
8
9-25
Tutte vive 120 mesi
IA2-IIA
5
6-13
Tutte vive 103 mesi
II-IIIB
5
1-2
1 morta dopo 4 mesi
Carcinoma cervicale invasivo in gravidanza
• Valutazione multidisciplinare del caso con
ostetrico, ginecologo oncologo, perinatologo
• Occorre considerare:
–
–
–
–
–
Stadio della malattia
Tipo istologico
Epoca della gravidanza
Desiderio della paziente rispetto alla gravidanza
Tutte le possibili opzioni di trattamento e le loro
conseguenze anche per il feto
– Rischi del ritardo del trattamento
• Consenso informato
