La UVM come mezzo di
integrazione socio sanitaria
professionale
Il percorso della valutazione, il
reperimento delle informazioni,
l’uso degli strumenti
1/12/2015
Clelia D’Anastasio
Responsabile UOSD
Geriatria Territoriale e
Disturbi Cognitivi
Dipartimento Cure Primarie
AUSL di Bologna
La L.R. 5 “Tutela e valorizzazione delle
persone anziane – Interventi a favore di
anziani non autosufficienti” “ è del 1994
La L.R. 2 “Norme per la promozione della
cittadinanza sociale e per la realizzazione
del sistema integrato di interventi e servizi
sociali” è del 2003
Le UVGT e UVGO sono una realtà
consolidata ormai da anni
I professionisti lavorano già insieme
Ma allora, perché siamo qui?
Valutazione e Integrazione
professionale
Criticità:
Ancora molte differenze tra i territori (ed anche
all’interno di medesimi territori)
Cambiamento demografico ed epidemiologico
Cambiamento ed evoluzione nelle competenze
attribuite ad alcune professioni (ad es. quelle
infermieristiche)
L’istituzione di una nuova
tipologia/organizzazione della unità di
valutazione non ha ancora prodotto, in maniera
compiuta, integrazione professionale
vantaggiosa per il cittadino e per il
professionista
La valutazione
E’ un processo
Non è un’attività certificatoria di uno
stato di non autosufficienza
E’ volta a dare risposta ai bisogni della
persona e non ad una precostituita
richiesta di servizio
E’ la base da cui partire per costruire il
piano personalizzato di cura e di
assistenza
La valutazione
Multidisciplinare: perché vari e diversi tra loro sono gli aspetti da
considerare:
○ livello organico: fattori di rischio, malattie, farmaci assunti, presidi/ausili
○ livello fisico: forza, mobilità, resistenza, destrezza, equilibrio, ecc.
○ livello cognitivo: attenzione, orientamento, linguaggio, memoria, percezione
visuo- spaziale, capacità di giudizio, capacità di risolvere problemi e di svolgere
le proprie attività
○ livello affettivo: interessi, qualità del sonno, stato dell’umore, sensazione di
benessere, comportamento e relazioni
○ livello sociale: supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica
Multiprofessionale: perché ciascun campo di valutazione fa capo a
una diversa tipologia di professionista; inoltre, singoli aspetti possono
interessare più tipologie di professionisti
Integrata: perché le specifiche valutazioni fatte dai singoli
professionisti o servizi si integrano nel confronto tra i medesimi e
nella congiunta elaborazione di una proposta assistenziale fattibile e
sostenibile che viene condivisa con l’anziano e la sua famiglia
La valutazione multidisciplinare e
multiprofessionale, per essere tale, non
aderisce alla logica ed alla
organizzazione dei singoli servizi
I singoli servizi sono invece chiamati ad
una diversa logica e ad una differente
organizzazione
UVM - Linee Guida Valutazione Area Anziani CTSS 16/12/2012
Semplificata: composta dall’Assistente
Sociale e dall’Infermiere, con il coinvolgimento
del Medico di Medicina Generale (UVMS)
Complessa: composta dall’Assistente
Sociale, dall’Infermiere, dal Geriatra ed
eventualmente da altri specialisti (UVMC)
Compiti: definire, attraverso la valutazione
multidimensionale e multiprofessionale, un
progetto capace di garantire all'anziano la
risposta più adeguata ai suoi bisogni.
Percorso di Accesso e Attivazione - Linee Guida Valutazione
Area Anziani - CTSS 16/12/2012
Le informazioni per valutare
Fonti delle informazioni sanitarie e
funzionali:
Medico di Medicina Generale: è il
responsabile clinico e terapeutico del
cittadino, spesso conosce il paziente da anni
Servizi della Geriatria Territoriale: in molti
casi hanno in carico il paziente e possono
fornire referti, testistica, informazioni
Sistema informativo aziendale: accessibile al
medico del PCAP
Gli strumenti: le scale
Le cosiddette scale di valutazione sono degli strumenti per la
valutazione, ma non esauriscono di per sé la valutazione
Valutano aspetti:
○
○
○
○
○
Clinici (ad es. CIRS, APACHE, ecc)
Cognitivi (ad es. MMSE, ecc)
Affettivo-comportamentali (ad es. GDS, NPI, ecc)
Funzionali (ad es. ADSL, IADL, Barthel, ecc)
Sociali e relazionali (ad es. scala sociale, ecc)
Non valutano il bisogno
La valutazione del bisogno, pur avvalendosi dei singoli
strumenti, attiene alla professionalità del gruppo dei
professionisti
Le scale hanno al funzione di “pesare” nella maniera più
oggettiva possibile la compromissione delle singole funzioni e
permettono il controllo nel tempo dell’efficacia o meno degli
interventi adottati
Gli strumenti
I singoli professionisti sono pertanto gli
attori e nel contempo il primo strumento
della valutazione
Breve Indice della Non
Autosufficienza
Non è uno strumento di valutazione, ma
di sintesi della valutazione
Grazie alle modifiche ed
all’aggiornamento fatti nel 2011,
convoglia informazioni più precise
“Pesa” la gravità della non
autosufficienza
Caratteristiche generali di BINA-H / BINA-FAR
►
Individua 10 indicatori di fragilità (i 10 item)
1) Medicazioni
2) Necessità di prestazioni sanitarie
3) Controllo sfinterico
4) Disturbi cognitivi e/o comportamentali
5) Funzioni del linguaggio e della comunicazione
6) Deficit sensoriali
7) Mobilità
8) Attività della vita quotidiana
9) Fattori abitativi e ambientali / Attività
occupazionali e impiego del tempo
10) Stato della rete familiare e sociale
Caratteristiche generali di BINA-FAR/BINA-H
●
Ciascun indicatore di fragilità è suddiviso in 4 gradi
in ordine crescente di disabilità
► I grado: indicatore ben conservato, no elementi clinici
rilevanti, no necessità di interventi assistenziali per ADL e
IADL
► II grado: lieve compromissione che interferisce con ADL
(in genere limitata ad igiene completa e ad aiuto per
indossare ausili) e IADL, interventi sanitari, tutelari,
fisioterapici non complessi e non continuativi
► III grado: compromissione moderato-severa
dell’indicatore, necessità di interventi assistenziali,
sanitari, tutelari, fisioterapici non complessi ma
continuativi
► IV grado: compromissione severa dell’indicatore
considerato; necessità di interventi assistenziali sanitari,
tutelari, fisioterapici complessi e continuativi
Item 2: Necessità di prestazioni sanitarie
2.1 BUONA SALUTE : buone condizioni generali di salute; i controlli medici, clinici e diagnostici,
così come l’attività infermieristica vengono espletati su base preventiva
2.2 NECESSITÀ DI PRESTAZIONI SANITARIE NON CONTINUATIVE :sono
necessari controlli clinici e diagnostici periodici per patologie croniche quali
cardiovascolari (ipertensione, cardiopatie, etc), metaboliche (diabete, obesità, etc.),
renali (insufficienza renale cronica, etc ), endocrine (ipotiroidismo, etc): controllo
pressorio, glicemico, dietetico, articolare. I controlli ematochimici e laboratoristici
sono programmabili
2.3 NECESSITA' DI PRESTAZIONI SANITARIE ESTERNE : si intende la necessità
di consulenze specialistiche almeno una volta al mese e/o terapie di particolare
impegno quali : terapia radiante, oncologica, sostituzioni dei cateteri ureterali con
frequenza mensile, etc
2.4 NECESSITA' DI PRESTAZIONI SANITARIE CONTINUATIVE : persona con
patologie croniche in labile compenso o con sub acuzie o acuzie che necessita della
presenza quotidiana del medico e/o di un intervento infermieristico quotidiano
complesso per come specificato nei punti 2.4.1 e 2.4.2 Le condizioni di cui ai punti
2.4.1 e 2.4.2 sono alternative
2.4.2 Trattamenti specialistici: in questo punto sarà possibile identificare (a
seguito del previsto aggiornamento della Circolare Regionale) più tipologie di
trattamenti specialistici riferiti allo stesso utente se praticati nel periodo di
osservazione, Nell’anno 2011, a circolare invariata, è necessario invece
identificare un solo trattamento specialistico prevalente Relativamente alle voci
dell’elenco, si precisa che: [1] E’ ricompreso anche il mantenimento in situ del
CVC e l’idratazione continua con il CVP per periodi superiori ai 15 giorni [5] La
ossigenoterapia va indicata esclusivamente se somministrata in modo
continuativo o ad intervalli definiti nell’arco della stessa giornata in ragione di una
condizione cronica. [7] E’ da intendersi per trasfusioni periodiche (almeno una a bimestre)
eseguite sia in struttura che presso ambulatorio esterno dedicato
Item 4: Disturbi cognitivi e comportamentali
4.1 ASSENTI
4.2 DISTURBI DELL’UMORE (aspetto triste, melanconico, ansioso, chiede sempre nuovi farmaci);
COGNITIVI LIEVI (O COMPORTAMENTALI LIEVI): persona che non riesce a superare la
giornata senza l'appoggio psicologico di altre persone, dipendente dal punto di vista emotivo, con
evidente variabilità del tono dell'umore: può alternare momenti di depressione a momenti
caratterizzati da un eccesso di intraprendenza ideativa e comportamentale. Sono da ricomprendere in
questa condizione anche i soggetti con disturbo cognitivo lieve (se si utilizza il MMSE sono da
ricomprendere i soggetti con punteggio compreso tra 20-26).
4.3 DISTURBI COGNITIVI ( non gestisce i propri compiti e necessità ma NON presenta gravi e costanti BPSD2):
persona affetta da deterioramento cognitivo con grado moderato o severo di deficit delle funzioni quali
orientamento temporo-spaziale, memoria, attenzione, etc., che non consentono al paziente di provvedere,
secondo le normali capacità di intendere e volere, all’autonoma e corretta gestione della propria persona
ed all’espletamento dei normali compiti e bisogni della vita quotidiana. Non sono presenti gravi e costanti
BPSD.
4.4 FREQUENTE/COSTANTE COMPORTAMENTO DISTURBANTE E/O ATTEGGIAMENTO
AGGRESSIVO E/O VIOLENTO (agitato, irrequieto, pericoloso per sé e altri): persona affetta da
deterioramento cognitivo con uno o più BPSD che si presentano in modo frequente cioè una o più volte
alla settimana ma non tutti i giorni o costante (cioè quotidianamente ) ed il cui controllo necessita
dell'intervento frequente o costante dell’èquipe assistenziale. I principali disturbi del comportamento
sono: wandering e/o affaccendamento cioè girovagare senza meta e/o svolgere attività ripetitive in
maniera continuativa, inversione del ritmo sonno-veglia, insonnia continua, aggressività verbale,
aggressività fisica cioè violenza sia verso sé che altri, agitazione psicomotoria, allucinazioni, deliri,
disinibizione sessuale e/o sociale (ad es. espletamento bisogni corporali in posti inadeguati),
atteggiamenti oppositivi (es. rifiuto ad alimentarsi o assumere la terapia prescritta) . Sono compresi anche
i comportamenti, se disturbanti, di anziani affetti da ogni altra forma di patologia neuro-psichiatrica quale
alcoolismo cronico, psicosi grave, etc.
Item 7. Mobilità (libertà di movimento)
7.1 CAMMINA AUTONOMAMENTE SENZA AIUTO: è in grado di entrare ed
uscire autonomamente dalla residenza
7.2 CAMMINA CON AUSILI E CON AIUTO PROGRAMMATO: persona che
si muove in piano utilizzando autonomamente corrimano o ausili come
tripode, bastone, deambulatori, sedia a ruote. E’ in grado di entrare ed
uscire autonomamente dalla residenza, ma necessita di aiuto attivo da parte
di altra persona per superare barriere architettoniche quali gradini, vasca da
bagno, etc.
7.3 SI SPOSTA SOLO CON L’AIUTO COSTANTE DI ALTRE PERSONE E
CON LA SEDIA A RUOTE: persona obbligata ad utilizzare ausili come
deambulatori, sedia a ruote e non in grado di entrare ed uscire
autonomamente dalla residenza. Deve essere sempre aiutato per svolgere
le normali attività della vita quotidiana : es. uso del bagno, salire e scendere
dal letto, etc
7.4 TOTALMENTE DIPENDENTE DAGLI OPERATORI PER LE ALZATE E
LE MOBILIZZAZIONI: l’autonomia motoria è completamente compromessa
e non può essere corretta efficacemente da nessun ausilio; la
mobilizzazione e le alzate sono dipendenti esclusivamente dagli operatori.
Sono da ricomprendere le condizioni cliniche croniche non compatibili con le
alzate
E’ possibile individuare dei profili di bisogno? Linee
Guida Valutazione Area Anziani - CTSS 16/12/2012
Caratteristiche cliniche e funzionali
Persona con patologia cronica inquadrata e stabile, mobilizzabile, necessità di
aiuto/accompagnamento per svolgere una o più attività quotidiane e/o necessità di
socializzazione e/o di interventi di tipo infermieristico/fisioterapico
Persona con patologia cronica severa e/o instabile, non mobilizzabile al di fuori del
domicilio o allettata, necessità di interventi assistenziali sociali e/o sanitari
Persona affetta da demenza con disturbo comportamentale quali elementi
prevalenti, mobilizzabile, necessità di interventi assistenziali/relazionali.
Caratteristiche sociali
Assenza di rete familiare/sociale o incapacità della medesima a fronteggiare il
bisogno socio-assistenziale
Capacità parziale della rete familiare/sociale a fronteggiare il bisogno socioassistenziale
Buona capacità della rete familiare/sociale a fronteggiare il bisogno socioassistenziale
Dal Profilo di Bisogno
al
Piano Assistenziale Individualizzato
Ne parliamo oggi pomeriggio!
Grazie per
la vostra
attenzione!
