Clelia D`Anastasio

La UVM come mezzo di
integrazione socio sanitaria
professionale
Il percorso della valutazione, il
reperimento delle informazioni,
l’uso degli strumenti
1/12/2015
Clelia D’Anastasio
Responsabile UOSD
Geriatria Territoriale e
Disturbi Cognitivi
Dipartimento Cure Primarie
AUSL di Bologna




La L.R. 5 “Tutela e valorizzazione delle
persone anziane – Interventi a favore di
anziani non autosufficienti” “ è del 1994
La L.R. 2 “Norme per la promozione della
cittadinanza sociale e per la realizzazione
del sistema integrato di interventi e servizi
sociali” è del 2003
Le UVGT e UVGO sono una realtà
consolidata ormai da anni
I professionisti lavorano già insieme
Ma allora, perché siamo qui?
Valutazione e Integrazione
professionale

Criticità:
 Ancora molte differenze tra i territori (ed anche
all’interno di medesimi territori)
 Cambiamento demografico ed epidemiologico
 Cambiamento ed evoluzione nelle competenze
attribuite ad alcune professioni (ad es. quelle
infermieristiche)
 L’istituzione di una nuova
tipologia/organizzazione della unità di
valutazione non ha ancora prodotto, in maniera
compiuta, integrazione professionale
vantaggiosa per il cittadino e per il
professionista
La valutazione
E’ un processo
 Non è un’attività certificatoria di uno
stato di non autosufficienza
 E’ volta a dare risposta ai bisogni della
persona e non ad una precostituita
richiesta di servizio
 E’ la base da cui partire per costruire il
piano personalizzato di cura e di
assistenza

La valutazione

Multidisciplinare: perché vari e diversi tra loro sono gli aspetti da
considerare:
○ livello organico: fattori di rischio, malattie, farmaci assunti, presidi/ausili
○ livello fisico: forza, mobilità, resistenza, destrezza, equilibrio, ecc.
○ livello cognitivo: attenzione, orientamento, linguaggio, memoria, percezione
visuo- spaziale, capacità di giudizio, capacità di risolvere problemi e di svolgere
le proprie attività
○ livello affettivo: interessi, qualità del sonno, stato dell’umore, sensazione di
benessere, comportamento e relazioni
○ livello sociale: supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica

Multiprofessionale: perché ciascun campo di valutazione fa capo a
una diversa tipologia di professionista; inoltre, singoli aspetti possono
interessare più tipologie di professionisti

Integrata: perché le specifiche valutazioni fatte dai singoli
professionisti o servizi si integrano nel confronto tra i medesimi e
nella congiunta elaborazione di una proposta assistenziale fattibile e
sostenibile che viene condivisa con l’anziano e la sua famiglia
La valutazione multidisciplinare e
multiprofessionale, per essere tale, non
aderisce alla logica ed alla
organizzazione dei singoli servizi
 I singoli servizi sono invece chiamati ad
una diversa logica e ad una differente
organizzazione

UVM - Linee Guida Valutazione Area Anziani CTSS 16/12/2012

Semplificata: composta dall’Assistente
Sociale e dall’Infermiere, con il coinvolgimento
del Medico di Medicina Generale (UVMS)

Complessa: composta dall’Assistente
Sociale, dall’Infermiere, dal Geriatra ed
eventualmente da altri specialisti (UVMC)

Compiti: definire, attraverso la valutazione
multidimensionale e multiprofessionale, un
progetto capace di garantire all'anziano la
risposta più adeguata ai suoi bisogni.
Percorso di Accesso e Attivazione - Linee Guida Valutazione
Area Anziani - CTSS 16/12/2012
Le informazioni per valutare

Fonti delle informazioni sanitarie e
funzionali:
 Medico di Medicina Generale: è il
responsabile clinico e terapeutico del
cittadino, spesso conosce il paziente da anni
 Servizi della Geriatria Territoriale: in molti
casi hanno in carico il paziente e possono
fornire referti, testistica, informazioni
 Sistema informativo aziendale: accessibile al
medico del PCAP
Gli strumenti: le scale
Le cosiddette scale di valutazione sono degli strumenti per la
valutazione, ma non esauriscono di per sé la valutazione
 Valutano aspetti:

○
○
○
○
○
Clinici (ad es. CIRS, APACHE, ecc)
Cognitivi (ad es. MMSE, ecc)
Affettivo-comportamentali (ad es. GDS, NPI, ecc)
Funzionali (ad es. ADSL, IADL, Barthel, ecc)
Sociali e relazionali (ad es. scala sociale, ecc)
Non valutano il bisogno
La valutazione del bisogno, pur avvalendosi dei singoli
strumenti, attiene alla professionalità del gruppo dei
professionisti
 Le scale hanno al funzione di “pesare” nella maniera più
oggettiva possibile la compromissione delle singole funzioni e
permettono il controllo nel tempo dell’efficacia o meno degli
interventi adottati


Gli strumenti

I singoli professionisti sono pertanto gli
attori e nel contempo il primo strumento
della valutazione
Breve Indice della Non
Autosufficienza
Non è uno strumento di valutazione, ma
di sintesi della valutazione
 Grazie alle modifiche ed
all’aggiornamento fatti nel 2011,
convoglia informazioni più precise
 “Pesa” la gravità della non
autosufficienza

Caratteristiche generali di BINA-H / BINA-FAR
►
Individua 10 indicatori di fragilità (i 10 item)
1) Medicazioni
 2) Necessità di prestazioni sanitarie
 3) Controllo sfinterico
 4) Disturbi cognitivi e/o comportamentali
 5) Funzioni del linguaggio e della comunicazione
 6) Deficit sensoriali
 7) Mobilità
 8) Attività della vita quotidiana
 9) Fattori abitativi e ambientali / Attività
occupazionali e impiego del tempo
 10) Stato della rete familiare e sociale

Caratteristiche generali di BINA-FAR/BINA-H
●
Ciascun indicatore di fragilità è suddiviso in 4 gradi
in ordine crescente di disabilità
► I grado: indicatore ben conservato, no elementi clinici
rilevanti, no necessità di interventi assistenziali per ADL e
IADL
► II grado: lieve compromissione che interferisce con ADL
(in genere limitata ad igiene completa e ad aiuto per
indossare ausili) e IADL, interventi sanitari, tutelari,
fisioterapici non complessi e non continuativi
► III grado: compromissione moderato-severa
dell’indicatore, necessità di interventi assistenziali,
sanitari, tutelari, fisioterapici non complessi ma
continuativi
► IV grado: compromissione severa dell’indicatore
considerato; necessità di interventi assistenziali sanitari,
tutelari, fisioterapici complessi e continuativi
Item 2: Necessità di prestazioni sanitarie

2.1 BUONA SALUTE : buone condizioni generali di salute; i controlli medici, clinici e diagnostici,
così come l’attività infermieristica vengono espletati su base preventiva

2.2 NECESSITÀ DI PRESTAZIONI SANITARIE NON CONTINUATIVE :sono
necessari controlli clinici e diagnostici periodici per patologie croniche quali
cardiovascolari (ipertensione, cardiopatie, etc), metaboliche (diabete, obesità, etc.),
renali (insufficienza renale cronica, etc ), endocrine (ipotiroidismo, etc): controllo
pressorio, glicemico, dietetico, articolare. I controlli ematochimici e laboratoristici
sono programmabili

2.3 NECESSITA' DI PRESTAZIONI SANITARIE ESTERNE : si intende la necessità
di consulenze specialistiche almeno una volta al mese e/o terapie di particolare
impegno quali : terapia radiante, oncologica, sostituzioni dei cateteri ureterali con
frequenza mensile, etc

2.4 NECESSITA' DI PRESTAZIONI SANITARIE CONTINUATIVE : persona con
patologie croniche in labile compenso o con sub acuzie o acuzie che necessita della
presenza quotidiana del medico e/o di un intervento infermieristico quotidiano
complesso per come specificato nei punti 2.4.1 e 2.4.2 Le condizioni di cui ai punti
2.4.1 e 2.4.2 sono alternative
 2.4.2 Trattamenti specialistici: in questo punto sarà possibile identificare (a
seguito del previsto aggiornamento della Circolare Regionale) più tipologie di
trattamenti specialistici riferiti allo stesso utente se praticati nel periodo di
osservazione, Nell’anno 2011, a circolare invariata, è necessario invece
identificare un solo trattamento specialistico prevalente Relativamente alle voci
dell’elenco, si precisa che: [1] E’ ricompreso anche il mantenimento in situ del
CVC e l’idratazione continua con il CVP per periodi superiori ai 15 giorni [5] La
ossigenoterapia va indicata esclusivamente se somministrata in modo
continuativo o ad intervalli definiti nell’arco della stessa giornata in ragione di una
condizione cronica. [7] E’ da intendersi per trasfusioni periodiche (almeno una a bimestre)
eseguite sia in struttura che presso ambulatorio esterno dedicato
Item 4: Disturbi cognitivi e comportamentali

4.1 ASSENTI

4.2 DISTURBI DELL’UMORE (aspetto triste, melanconico, ansioso, chiede sempre nuovi farmaci);
COGNITIVI LIEVI (O COMPORTAMENTALI LIEVI): persona che non riesce a superare la
giornata senza l'appoggio psicologico di altre persone, dipendente dal punto di vista emotivo, con
evidente variabilità del tono dell'umore: può alternare momenti di depressione a momenti
caratterizzati da un eccesso di intraprendenza ideativa e comportamentale. Sono da ricomprendere in
questa condizione anche i soggetti con disturbo cognitivo lieve (se si utilizza il MMSE sono da
ricomprendere i soggetti con punteggio compreso tra 20-26).

4.3 DISTURBI COGNITIVI ( non gestisce i propri compiti e necessità ma NON presenta gravi e costanti BPSD2):
persona affetta da deterioramento cognitivo con grado moderato o severo di deficit delle funzioni quali
orientamento temporo-spaziale, memoria, attenzione, etc., che non consentono al paziente di provvedere,
secondo le normali capacità di intendere e volere, all’autonoma e corretta gestione della propria persona
ed all’espletamento dei normali compiti e bisogni della vita quotidiana. Non sono presenti gravi e costanti
BPSD.

4.4 FREQUENTE/COSTANTE COMPORTAMENTO DISTURBANTE E/O ATTEGGIAMENTO
AGGRESSIVO E/O VIOLENTO (agitato, irrequieto, pericoloso per sé e altri): persona affetta da
deterioramento cognitivo con uno o più BPSD che si presentano in modo frequente cioè una o più volte
alla settimana ma non tutti i giorni o costante (cioè quotidianamente ) ed il cui controllo necessita
dell'intervento frequente o costante dell’èquipe assistenziale. I principali disturbi del comportamento
sono: wandering e/o affaccendamento cioè girovagare senza meta e/o svolgere attività ripetitive in
maniera continuativa, inversione del ritmo sonno-veglia, insonnia continua, aggressività verbale,
aggressività fisica cioè violenza sia verso sé che altri, agitazione psicomotoria, allucinazioni, deliri,
disinibizione sessuale e/o sociale (ad es. espletamento bisogni corporali in posti inadeguati),
atteggiamenti oppositivi (es. rifiuto ad alimentarsi o assumere la terapia prescritta) . Sono compresi anche
i comportamenti, se disturbanti, di anziani affetti da ogni altra forma di patologia neuro-psichiatrica quale
alcoolismo cronico, psicosi grave, etc.
Item 7. Mobilità (libertà di movimento)

7.1 CAMMINA AUTONOMAMENTE SENZA AIUTO: è in grado di entrare ed
uscire autonomamente dalla residenza

7.2 CAMMINA CON AUSILI E CON AIUTO PROGRAMMATO: persona che
si muove in piano utilizzando autonomamente corrimano o ausili come
tripode, bastone, deambulatori, sedia a ruote. E’ in grado di entrare ed
uscire autonomamente dalla residenza, ma necessita di aiuto attivo da parte
di altra persona per superare barriere architettoniche quali gradini, vasca da
bagno, etc.

7.3 SI SPOSTA SOLO CON L’AIUTO COSTANTE DI ALTRE PERSONE E
CON LA SEDIA A RUOTE: persona obbligata ad utilizzare ausili come
deambulatori, sedia a ruote e non in grado di entrare ed uscire
autonomamente dalla residenza. Deve essere sempre aiutato per svolgere
le normali attività della vita quotidiana : es. uso del bagno, salire e scendere
dal letto, etc

7.4 TOTALMENTE DIPENDENTE DAGLI OPERATORI PER LE ALZATE E
LE MOBILIZZAZIONI: l’autonomia motoria è completamente compromessa
e non può essere corretta efficacemente da nessun ausilio; la
mobilizzazione e le alzate sono dipendenti esclusivamente dagli operatori.
Sono da ricomprendere le condizioni cliniche croniche non compatibili con le
alzate
E’ possibile individuare dei profili di bisogno? Linee
Guida Valutazione Area Anziani - CTSS 16/12/2012

Caratteristiche cliniche e funzionali

Persona con patologia cronica inquadrata e stabile, mobilizzabile, necessità di
aiuto/accompagnamento per svolgere una o più attività quotidiane e/o necessità di
socializzazione e/o di interventi di tipo infermieristico/fisioterapico

Persona con patologia cronica severa e/o instabile, non mobilizzabile al di fuori del
domicilio o allettata, necessità di interventi assistenziali sociali e/o sanitari

Persona affetta da demenza con disturbo comportamentale quali elementi
prevalenti, mobilizzabile, necessità di interventi assistenziali/relazionali.

Caratteristiche sociali

Assenza di rete familiare/sociale o incapacità della medesima a fronteggiare il
bisogno socio-assistenziale

Capacità parziale della rete familiare/sociale a fronteggiare il bisogno socioassistenziale

Buona capacità della rete familiare/sociale a fronteggiare il bisogno socioassistenziale
Dal Profilo di Bisogno
al
Piano Assistenziale Individualizzato
Ne parliamo oggi pomeriggio!
Grazie per
la vostra
attenzione!