Corso di Dottorato in Neuroscienze Applicate
XXI Ciclo
Relazione del II anno
Dottoranda: Dott.ssa Lisa Attolini
Tutor: Prof. Maurizio Marcenaro
I traumi psichici precoci e il Disturbo Borderline di Personalità.
Ricerca psicometrica e psicodiagnostica sulla relazione tra fattori etiopatogenetici
psicogeni, disturbi dissociativi precoci e cluster sintomatologici del disturbo.
Abstract:
Razionale: Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) rappresenta un capitolo centrale della pratica clinica
psichiatrica. Sebbene vi sia una precisa configurazione categoriale data dai criteri del DSM IV TR, il DBP
abbraccia un gruppo eterogeneo di pazienti con gradienti differenti di gravità psicopatologica, ampia varietà
di manifestazioni caratteriali, esperienze di sé e stili di disadattamento con notevoli difficoltà nell’approccio
terapeutico. Si avverte quindi la necessità di una maggiore comprensione di questo disturbo ed in particolare
dei fattori etiopatogenetici coinvolti. Nonostante venga riconosciuta da gran parte della letteratura scientifica
il legame tre eventi traumatici infantili, qualità delle relazioni genitoriali primitive e DBP molti punti rimangono
poco chiari. È necessario procedere attraverso una analisi dimensionale del disturbo che consenta di
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approfondire maggiormente l’eventuale legame tra alcune tipologie di trauma infantile e particolari strategie
di difesa e risvolti psicopatologici.
Obiettivi: Approfondire e portare un significativo contributo alla definizione del legame tra DBP, traumi
psichici infantili e relazioni genitoriali precoci. Evidenziare in una prospettiva valutativo-diagnostica e di
trattamento, differenze significative nella psicopatologia borderline e nel suo successivo trattamento in base
alla presenza di differenti tipi di trauma. Valutare quanto la sinergia tra presenza di abusi sessuali e violenze
fisiche e fattori emotivo-affettivi familiari influisca nella determinazione del quadro clinico, sulla prognosi e
sulle modalità di trattamento.
Esaminare dal punto di vista patogenetico, sintomatico e prognostico la continuità o meno tra DBP e
Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS) con particolare attenzione all’utilizzo delle dissociazione come
strategia difensiva inconscia.
Metodo: Viene raccolto un campione di almeno 50 pazienti con DBP. Al reclutamento afferiscono soggetti
segnalati da psichiatri operanti in Comunità Terapeutiche (CT), Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC),
Servizi di Salute Mentale (SSM) e Clinica Psichiatrica Universitaria con sospetta diagnosi di DBP. Nella
prima fase viene somministrata l’Intervista diagnostica per pazienti con DBP (DIB) per validare la diagnosi di
DBP e la Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders (SCID) per avere un quadro completo
della psicopatologia psichiatrica. Nella seconda fase, ai soggetti per i quali è stata confermata la diagnosi di
DBP, viene somministrata il questionario su esperienze di cura e di abuso nell’infanzia (CECA.Q). I dati
ottenuti vengono inseriti in un archivio informatico per la successiva elaborazione.
Risultati: I soggetti reclutati ad oggi sono 17: 11 femmine e 6 maschi. La diagnosi di DBP è stata
confermata per 14 soggetti: 9 femmine e 5 maschi. In questo piccolo campione sono state esaminate alcune
variabili relative alla tipologia dl trauma e le qualità delle relazioni parentali attraverso i dati ottenuti dalla
somministrazione del CECA.Q.
In particolare risulta che l’elemento più frequentemente riscontrato nei
soggetti con DBP è una relazione con la figura materna caratterizzata da un atteggiamento invadente,
controllante, anafettivo, improntato ad antipatia (9 soggetti su 14). Tra gli eventi traumatici il più frequente
risulta essere l’abuso sessuale.
Conclusioni: Nonostante la limitatezza del campione ad oggi reclutato, emergono dalla ricerca dati
interessanti e la possibilità di approfondire attraverso il reclutamento di un maggiore numero di soggetti,
l’importanza relativa e assoluta di esperienze negative infantili, nella determinazione della psicopatologia
borderline ed in particolare di alcuni cluster sintomatologici, ovvero per definire eventuali correlazioni tra
fattori traumatici e ambiti di disfunzione più specifici.
Razionale
Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP), rappresenta oggi un capitolo centrale nella
pratica clinica psichiatrica.
Pur rimanendo controversa l’ampiezza dei problemi psichiatrici che devono essere
diagnosticati come DBP vi è un accordo generale nella letteratura scientifica
sull’argomento che il 15-20% mediamente dei pazienti incontrati nella pratica clinica
facciano parte di questa categoria.
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La sua configurazione attuale, sia dal punto di vista strutturale che fenomenologico ed
eziopatogenetico, riguarda le osservazioni cliniche e gli studi monografici di questi ultimi
trent’anni. Sebbene vi sia una precisa configurazione categoriale data dai criteri del DSM
IV TR, il DBP abbraccia un gruppo eterogeneo di pazienti, alcuni dei quali funzionano a
livello nevrotico ed altri che sconfinano nella psicosi.
La complessità del problema del DBP al di là della sua configurazione categoriale
riguarda:
1) un’ampia variabilità di manifestazioni caratteriali e di esperienze di sé e di stili di
disadattamento in uno o più campi significativi dell’esistenza;
2) diversi gradienti di gravità psicopatologica su un continuum che va da polarità
neurotiformi a polarità francamente psicotiche e con gravi alterazioni subentranti del
comportamento;
3) difficoltà spesso notevoli all’approccio terapeutico, allo sviluppo e al mantenimento di
un’alleanza terapeutica.
Da qui la necessità di studiare ulteriormente tale disturbo per una maggiore comprensione
dei fattori eziopatogenetici coinvolti sia sul versante biologico che psicopatologico e
sociale.
Ad oggi già molti sforzi sono stati compiuti e volendo sintetizzare i fattori patogeni per cui
si sviluppa il DBP è necessario tematizzare il processo psicopatogeno nei termini di una
serie di fallimenti relazionali che fanno riferimento da una parte a peculiari predisposizioni
temperamentali (costituzionali) e dall’altra a determinate caratteristiche delle risposte
dell’ambiente familiare.
Studi compiuti in questo ambito hanno identificato tipologie di famiglie caratterizzate da
atteggiamenti di controllo emotivo e di trascuratezza espressi con giudizi di svalutazione e
di rifiuto.
Da tali premesse sono originate le ricerche sugli aspetti transgenerazionali del disturbo di
personalità e sulla particolare influenza dell’ambiente genitoriale. In particolare sono
risultati significativi gli studi di Fonagy (2001), di Ainsworth (1991) e della Main (1985),
basati sulla teoria dell’attaccamento e sulla rilevazione di alterazioni disfunzionali derivanti
dall’interazione patogena tra ambiente genitoriale e bambino.
Il maltrattamento infantile, infatti, può avere o meno conseguenze a lungo termine e le
determinanti di tale esito sono solo parzialmente conosciute. Fonagy (2001) propone
l’ipotesi che i bambini maltrattati che possono accedere ad una relazione di attaccamento
significativa che fornisce loro la base intersoggettiva per lo sviluppo della capacità di
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mentalizzazione, saranno capaci di rielaborare e risolvere le esperienze traumatiche,
evitando di incorrere in un disturbo grave di personalità, mentre potranno essere
comunque ad alto rischio per molte forme di disturbo in ASSE I.
La ricerca ha documentato che esiste un collegamento specifico tra una storia di
maltrattamento infantile e il DBP (Herman, 1986; Herman et al., 1992) e che l’abuso
sessuale vi è implicato in modo particolare (Westen et al., 1990; Stone, 1992; Paris,
1992).
Altri dati evidenziano, inoltre, come spesso le persone affette da DBP, durante l’infanzia,
abbiano avuto figure di riferimento che appartengono loro stesse al cosiddetto spettro
borderline.
Pertanto lo spettro di ereditarietà sociale e ambientale del DBP può costituire un punto di
partenza importante per la comprensione di questi disturbi.
In questo panorama eziopatogenetico, in cui ad una vulnerabilità di base sembra essere
associata una consistente componente legata a fattori più generali di tipo socio-culturale e
fattori psicopatogeni legati ad abusi, maltrattamenti o trascuratezza sia fisica che emotiva
nell’infanzia, e a vera e propria violenza fisica e sessuale nel periodo evolutivo, si pone
con particolare significatività la ricerca di ulteriori conferme dei fattori di rischio correlati a
queste condizioni di trauma psichico infantile e concreto e reale, soprattutto in una
prospettiva preventiva primaria rispetto alle condizioni sempre più frequenti relative al
maltrattamento e all’abuso infantili.
Allo stesso tempo, per ovviare alla criticità dell’estrema eterogeneità di questa categoria
diagnostica, si avverte la necessità di una analisi dimensionale che consenta di
approfondire maggiormente l’eventuale legame tra alcune tipologie di trauma e particolari
strategie di difesa e conseguenze psicopatologiche specifiche che possano guidare un
intervento terapeutico più mirato.
Occorre specificare che il trauma psichico viene inteso in senso allargato; non ci si
riferisce unicamente ad abusi macroscopici ma anche a fattori quali la trascuratezza e
viceversa l’atteggiamento controllante ma anaffettivo, improntato ad antipatia (rifacendosi
all’etimologia originaria della parola) di uno o entrambi i membri della copia genitoriale.
I dati di letteratura riportano che proprio i differenti tipi di trauma e l’epoca stessa del
trauma possono determinare la successiva evoluzione verso DBP piuttosto che verso il
Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS) anche se occorrono molti approfondimenti
sull’argomento. In particolare il DBP riscontrato in soggetti abusati sessualmente presenta,
rispetto al medesimo disturbo diagnosticato in soggetti che abbiano subito un trauma non
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di origine sessuale, alcune caratteristiche cliniche che maggiormente lo avvicinerebbero
ad un DPTS con differenti implicazioni in ambito psicoterapico.
Obiettivi
Gli obiettivi del progetto sono:
1. Approfondire e portare un significativo contributo alla definizione del legame
tra DBP, traumi psichici infantili e relazioni genitoriali precoci.
2. Evidenziare in una prospettiva valutativo-diagnostica e di trattamento,
differenze significative nella psicopatologia borderline e nel suo successivo
trattamento in base alla presenza di differenti tipi di trauma, includendo tra
questi: genitori di tipo nevrotico o psicotico, carenza d’affetto o iperprotettività
genitoriale, frequenti litigi in ambito familiare, divorzi, separazioni, abbandoni,
vere e proprie crudeltà, trascuratezze e brutalità protratte da parte dei
genitori o delle figure di riferimento, abuso sessuale e/o violenze fisiche.
3. Valutare quanto la sinergia tra presenza di abusi sessuali e violenze fisiche e
fattori emotivo-affettivi familiari influisca nella determinazione del quadro
clinico, sulla prognosi e sulle modalità di trattamento.
4. Esaminare dal punto di vista patogenetico, sintomatico e prognostico la
continuità o meno tra DBP e DPTS con particolare attenzione all’utilizzo delle
dissociazione come strategia difensiva inconscia.
.
Disegno dello studio
La ricerca prevede la raccolta di un campione di soggetti appartenenti ad un ampia fascia
di età (18-65 anni) di entrambi i sessi, segnalati dagli psichiatri curanti ( SSM, CT, SPDC,
Cinica psichiatrica) in quanto ritenuti affetti da DBP sulla base dei criteri del DSM IV-TR.
I soggetti, inizialmente, vengono esaminati per quanto riguarda la conferma o meno della
diagnosi di DBP secondo una intervista diagnostica ampiamente utilizzata nella letteratura
scientifica internazionale. Nei soggetti per i quali è confermata la diagnosi di DBP, viene
indagata la presenza di traumi psichici infantili, epoca del trauma, tipologia delle relazioni
genitoriali precoci, aree maggiormente coinvolte tra quelle tipiche del disturbo, identità di
genere, comorbidità con altre patologia psichiatriche con particolare attenzione al DPTS.
I dati così ottenuti vengono raccolti in un database di Access per poi evidenziare eventuali
associazioni significative tra le variabili considerate e l’insorgenza del disturbo.
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Protocollo dello studio
Le modalità con le quali la ricerca viene svolta consistono in un primo incontro (Fase1)
presso le differenti sedi già precedentemente indicate (SSM, CT, SPDC e Clinica
Psichiatrica) per attestare la diagnosi di DBP, raccogliere brevi notizie anamnestiche e le
generalità. Contemporaneamente viene somministrata la SCID per verificare l’eventuale
comorbidità con altri disturbi psichiatrici ed in particolare con il DPTS. Al termine del primo
incontro viene chiesta la disponibilità a partecipare ad una fase successiva dello studio
(secondo incontro, Fase 2) per i soggetti con diagnosi confermata di DBP.
La fase 2 consiste nell’effettuare il questionario relativo a esperienze di cura e di abuso
nell’infanzia (CECA.Q).
Soggetti coinvolti
Almeno 50 soggetti con Disturbo Borderline di Personalità.
Modalità di reclutamento
I volontari verranno reclutati:
attraverso conoscenza personale
attraverso la segnalazione da parte di psichiatri operanti in CT, SPDC, SSM e
Clinica psichiatrica universitaria.
Materiali e strumenti utilizzati
La metodologia clinica utilizzata comprende:
1. Una selezione preliminare da parte degli operatori psichiatrici dei differenti istituti di
cura di soggetti con probabile diagnosi di Disturbo di Personalità Borderline
secondo i parametri del DSM IV-TR, associata o meno ad altra patologia
psichiatrica.
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2. Breve raccolta anamnestica che comprenda anche elementi di anamnesi familiare;
in particolare si indaga la presenza di disturbi psichici nei genitori ed il clima
familiare (violenze domestiche e litigi tra familiari).
3. La somministrazione di un’intervista diagnostica per pazienti borderline per
validare ulteriormente la diagnosi.
Si tratta della DIB Diagnostic Interview for Borderline patients di JG Gunderson, JE
Kolb, M. Madow, M. Zanarini. (1989) È uno degli strumenti maggiormente utilizzati
negli studi effettuati nell’ambito del DBP. È un’intervista semistrutturata che consente
di fare diagnosi di DBP attraverso l’esplorazione di 5 aree (Adattamento Sociale,
Modalità Comportamentali, Affettività, Psicosi, Relazioni Interpersonali) che sono state
individuate come maggiormente significative e discriminative per i pazienti borderline.
Ogni area è composta da una serie di affermazioni (da 4 a 8 per area per un totale di
29) che il clinico deve valutare e ad ogni affermazione fa capo un certo numero di
items cui dare una risposta attraverso domande strutturate o osservazione del
comportamento:
Adattamento sociale (4 affermazioni, 16 items): esplora la storia scolastica e
lavorativa del soggetto e l’impegno nelle situazioni sociali e ricreative; viene
indagata per prima perché i temi trattati sono abbastanza neutri e consentono di
instaurare un’atmosfera rilassata per il proseguio dell’intervista;
Modalità comportamentali (5 affermazioni, 12 items): indaga una serie di
attività impulsive auto o eterodistruttive, il comportamento nei confronti di alcol e
di altre sostanze d’abuso, il comportamento antisociale e quello sessuale;
Affettività (5 affermazioni, 37 items): esplora la rabbia ed i suoi derivati
(sarcasmo, impazienza..), e la depressione; vengono prese in considerazione
anche ansia, anedonia, euforia ed atimia; le domande relative ai sentimenti
contribuiscono
a stabilire un rapporto
positivo col paziente, lo stimolano a
discutere apertamente dei suoi problemi anche in vista delle tematiche che
vengono affrontate nell’area successiva;
Psicosi (8 affermazioni, 24 items): è soprattutto indirizzata verso gli stati
dissociativi dell’Io ed indaga una serie di specifici deliri ed allucinazioni; un
punteggio elevato in quest’area gioca contro la diagnosi di borderline;
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Relazioni interpersonali (7 affermazioni, 34 items): cerca di individuare il
pattern abituale dei rapporti interpersonali più importanti. Particolare attenzione
è rivolta ai rapporti con la madre, ma vengono esplorati pattern comportamentali
quali
la
dipendenza,
il
masochismo,
il
sadismo,
la
manipolazione,
l’idealizzazione; viene anche indagata la reazione alla perdita di legami
significativi.
Poiché questi pazienti manifestano specifici aspetti caratteriali che sono durevoli
nel tempo, l’attenzione dell’intervistatore deve essere rivolta alle caratteristiche
durevoli dei tratti. A questo scopo vengono previsti dei tempi precisi nell’indagine
clinica che sono gli ultimi tre mesi per “Affettività” e “Psicosi”, gli ultimi 2 anni per
“Modalità Comportamentali” e “Adattamento Sociale”, gli ultimi tre anni per
“Relazioni Interpersonali”.
Ad ogni item viene assegnato un punteggio; per ogni area esplorata, la somma
di questi punteggi fornisce il punteggio di area (o di sezione); questo, convertito
su di una scala da 0 a 2 (punteggio di sezione in scala) per attribuire ad ogni
area pari peso, contribuisce a determinare il punteggio diagnostico totale che
può oscillare da 0 a 10: un punteggio di 7 è considerato il punteggio-soglia per la
d La scelta di questa intervista diagnostica è stata determinata anche dalla
possibilità di avere dati aggiuntivi, oltre a quello della diagnosi finale, dai risultati
parziali ottenuti nelle differenti sezioni. Questo permette di osservare importanti
differenze tra i vari pazienti e correlarle con i dati anamnestici e le caratteristiche
delle cure parentali. Si tratta di uno studio preliminare che verrà in seguito
esteso ad un campione più vasto e comprenderà ulteriori indagini per indagare
eventuali componenti genetiche e correlati biologici delle differenti dimensioni di
questa categoria diagnostica così eterogenea.
L’intervista è stata informatizzata per poter creare così un archivio di dati
sempre disponibile, aggiornabile e poter studiare facilmente le correlazioni
esistenti.
4. Somministrazione della Structured Clinical Interview for DSM IV (SCID)
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La Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders è un’intervista semistrutturata
sviluppata da Spitzer e collaboratori (1997) per la diagnosi della maggior parte dei disturbi
di Asse I.
La SCID è una delle circa 15 interviste diagnostiche sviluppate nel corso degli anni (MINIMini International Neuropsychiatric Interview, CIDI - Composite International Diagnostic
Interview, DIS Diagnostic Interview Schedule).
E’ stato ampiamente documentato che le diagnosi psichiatriche formulate esclusivamente
sulla base della valutazione clinica, senza la guida di precisi criteri diagnostici, hanno un
tasso di attendibilità e riproducibilità molto basso. Il grado di accordo diagnostico fra
valutatori diversi, quando la diagnosi è formulata esclusivamente in base a criteri clinici,
varia, nei diversi studi, dal 32 al 64%.
La SCID ha due principali finalità: è designata all’uso in ambiti clinici e di ricerca per
assicurare valutazioni standardizzate e di qualità.
In ambito clinico può essere usata in due modi:
per confermare un sospetto di diagnosi, utilizzandone, quindi, solo una parte
per compiere una valutazione completa della sintomatologia del paziente,
utilizzando l’intero strumento.
In ambito di ricerca può essere usata per:
selezionare un campione di ricerca con certe caratteristiche
escludere soggetti con determinati disturbi
confermare diagnosi cliniche
Il linguaggio semplice dell’intervista ne permette l’utilizzo in soggetti con scolarità bassa (III
media). Può essere utilizzata sia con adulti che con adolescenti. Soggetti con un grave
deficit cognitivo o con gravi sintomi psicotici devono essere esclusi dalla partecipazione
alla somministrazione; tale esclusione può avvenire già al temine della raccolta
anamnestica.
Struttura: la prima parte dell’intervista prevede una breve raccolta anamnestica (dati
socioanagrafici) e una rassegna della malattia attuale nonché degli episodi di malattia
pregressi. La scheda di intervista contiene una serie di domande aperte per incoraggiare il
soggetto a descrivere i sintomi con le proprie parole prima di indagare l’accordo con criteri
specifici.
Modulo di screening
Nei moduli di indagine sui disturbi specifici l’intervistatore pone domande strutturate il cui
punteggio è dato alla presenza del criterio diagnostico non alla risposta positiva
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dell’intervistato. Se l’intervistatore è convinto che un sintomo clinico è presente
ma
l’intervistato nega, l’intervistatore non dovrebbe sfidarlo, ma tuttavia, dovrebbe indagare
l’argomento in un secondo momento.
La SCID determina la presenza attuale del disturbo ma anche la sua presenza lifetime. Le
eccezioni sono queste:
distimia, disturbo d’ansia generalizzato, tutti i disturbi somatoformi (disturbo di
somatizzazione, disturbo algico, disturbo somatoforme indifferenziato, ipocondria ,
dimorfismo corporeo) che vengono indagati solo nel presente.
Alla fine di alcune sessioni diagnostiche ci sono una serie di domande circa la cronologia
della malattia che include l’età dell’onset, la presenza o l’assenza di sintomi durante il
mese precedente, e la percentuale approssimativa di tempo durante gli ultimi 5 anni nei
quali i sintomi sono stati presenti. Per diversi disturbi è inclusa una scala che valuta la
severità del disturbo (lieve, moderato, grave).
In genere la SCID è somministrata in un setting singolo della durata di circa 60-90 min.
La durata della somministrazione varia a seconda della complessità della storia
psichiatrica
e delle abilità del soggetto nel descrivere la sua psicopatologia
succintamente.
Descrizione dello strumento:
Sul lato sinistro di ciascuna pagina della SCID ci sono le domande per indagare il criterio.
Nella parte centrale del foglio sono esplicitati i criteri e nel lato dx sono riportati i criteri di
codifica. Le domande non in parentesi devono essere sempre poste al soggetto mentre
quelle tra parentesi sono opzionali nel senso che l’intervistatore le pone se non conosce
già la risposta.
Ciascun criterio è codificato come: ?,1,2,3.
Il punto di domanda viene utilizzato quando le informazioni sono insufficienti per
codificare il criteri come 1,2,o 3. Per es, se il soggetto non ricorda se aveva il sonno
disturbato nel precedente episodio di depressione.
1: viene utilizzato quando il criterio è falso o assente. Es nessun aumento o diminuzione di
peso, incremento o diminuzione dell’appetito.
2 sottosoglia: viene utilizzato quando il criterio è quasi, ma non in modo sufficiente,
soddisfatto. Es 10 giorni di depressione anziché 15.
1
0
3 vero o soglia: la soglia per il criterio è completamente soddisfatta. Es almeno 15 gg di
depressione.
5. Somministrazione del Questionario su esperienze di cura e di abuso nell’infanzia
(CECA.Q)
Si tratta di un questionario self-report sulle esperienze infantili negative. il CECA.Q è il
risultato di un adattamento dell’intervista Childhood experience of care and abuse (CECA)
in forma di questionario ad autosomministrazione, ed è stato validato in rapporto
all’intervista stessa per ottenere una misurazione parallela dell’abuso nell’infanzia. Le voci
per il questionario CECA sono state tratte direttamente dalla sequenza dell’intervista
CECA. Le domande sono state testate in versioni di prova per migliorarne
progressivamente la formulazione e la struttura, fino a sviluppare una versione finale del
questionario. Questa include gli elementi chiave della CECA, ossia la perdita dei genitori,
le cure genitoriali (negligenza e antipatia), l’abuso fisico, l’abuso sessuale e il sostegno.
Struttura:
Le domande iniziali riguardano la perdita o la separazione da un genitore prima dei
diciassette anni. In questo modo viene determinato il numero di contesti familiari nei quali
l’individuo è stato allevato. Le domande relative a cure, ostilità dei genitori e discordia e/o
violenza tra i genitori vengono ripetute per ciascun contesto familiare. Sono indagate tutte
le possibili esperienze di abuso fisico da parte di familiari, così come quelle di abuso
sessuale da parte di familiari o di estranei.
Ciò che rende questo strumento diverso da ogni altra misurazione delle esperienze infantili
è l’ampiezza dei fatti che indaga e l’utilizzo di giudizi contestuali per la valutazione della
loro gravità. Ad esempio, la valutazione relativa alla gravità dell’abuso sessuale non si
basa soltanto sul grado di contatto tra i partner, come in altri strumenti, ma su una gamma
di altre informazioni contestuali, come il rapporto con l’autore dell’abuso, la frequenza, l’età
precoce della vittima, l’imposizione del segreto, e così via. Questo metodo si è dimostrato
efficace nel cogliere in modo sintetico la piena gravità contestuale dell’esperienza.
Le principali aree indagate sono le seguenti:
Contesto familiare
Perdita dei genitori prima dei 17 anni
Cura materna (negligenza e antipatia)
Cura paterna (negligenza e antipatia)
Relazioni strette nell’infanzia
1
1
Abuso fisico
Abuso sessuale
6. I dati vengono raccolti con il consenso degli intervistati; in aggiunta si è compilata
per ogni caso una breve scheda informativa circa lo stato civile attuale, la presenza
o meno di un’attività lavorativa, la tipologia del Disturbo Borderline di Personalità
(Narcisistico, Istrionico, Schizotipico, Impulsivo, Antisociale, Dipendente/Evitante).
7. I dati ottenuti vengono inseriti in un database di access per poter continuare ad
arricchire nel tempo il campione raccolto e per avere una veloce elaborazione
numerica dei dati.
Risultati
Sono stati presi in considerazione 17 soggetti (11 femmine e 6 maschi) di età compresa
tra i 20 e i 49 anni, e per ciascuno di essi è stata applicata la procedura di indagine
comprendente la somministrazione della SCID per una prima valutazione diagnostica
secondo il DSM IV-TR, l’applicazione dell’intervista diagnostica per i pazienti con disturbo
di personalità borderline, la somministrazione del questionario sull’esperienze di cura e di
abuso nell’infanzia (CECA.Q). I dati così ottenuti sono stati completati con le valutazioni
cliniche fornite dai curanti relative alla tipologia diagnostica del Disturbo borderline di
personalità: narcisistico, impulsivo, antisociale, istrionico, schizotipico, evitante/dipendente
a seconda della sintomatologia prevalente derivante dal deficit di base della regolazione
affettiva. Come già accennato precedentemente, l’intervista diagnostica per i pazienti con
DBP è stata utilizzata con due obiettivi: per confermare o meno con uno strumento
obiettivo la diagnosi clinica categoriale e per usufruire di una serie di valutazioni
diagnostiche
dimensionali
previste
dalla
intervista
stessa
(adattamento
sociale,
comportamento impulsivo, affettività, psicosi, relazioni interpersonali) per ottenere dati
ulteriori e più specifici circa l’esistenza di correlazioni eventuali non tanto tra la categoria
diagnostica e i fattori traumatici, ma tra questi ultimi e ambiti di disfunzione più specifici.
Ad oggi la procedura di valutazione dei risultati dell’indagine svolta riguarda pertanto i
seguenti livelli in base alle ipotesi di correlazione prese in esame:
1
2
1. Disturbo Borderline di Personalità, fattori traumatici e qualità delle relazioni
primitive: viene valutata la frequenza dei fattori traumatici del periodo evolutivo e
la qualità delle relazioni primitive nell’intero campione.
2. Differenza di genere nel Disturbo Borderline di Personalità, fattori traumatici
e qualità delle relazioni primitive: viene analizzata la frequenza dei fattori
traumatici del periodo evolutivo e la qualità delle relazioni primitive distinguendo tra
campione femminile e maschile.
3. Tipologie del Disturbo Borderline di Personalità, fattori traumatici e qualità
delle relazioni primitive: viene analizzata la frequenza dei fattori traumatici del
periodo evolutivo e la qualità delle relazioni primitive nelle differenti tipologie del
DBP.
4. Comorbidità psichiatrica nel Disturbo Borderline di Personalità, fattori
traumatici e qualità delle relazioni primitive: viene analizzata la frequenza di
fattori traumatici del periodo evolutivo e la qualità delle relazioni primitive in
relazione ai differenti disturbi psichiatrici in comorbidità con il DBP.
5. Diagnosi dimensionale nel Disturbo Borderline di Personalità, fattori
traumatici e qualità delle relazioni primitive: viene indagata l’esistenza di
correlazioni eventuali tra i 5 differenti ambiti dimensionali dell’intervista diagnostica
di Zanarini e fattori traumatici del periodo evolutivo e la qualità delle relazioni
primitive. Le correlazioni effettuate riguardano pertanto le variabili traumatiche
considerate complessivamente nell’ambito del CECA.Q:
Contesto familiare: assenza protratta dei genitori; morte dei genitori.
Cure materne: negligenza (carenza di attenzioni e affetto fino a trascuratezza delle
necessità di base); antipatia (figura materna anaffettiva, disprezzante;presente ed
eccessivamente controllante).
Cura paterna: negligenza; antipatia.
Abuso sessuale
Violenza fisica
Su 17 soggetti intervistati ( 11 femmine e 6 maschi) 14 sono risultati affetti da Disturbo
borderline di personalità (9 femmine e 5 maschi).
1
3
Disturbo Borderline di personalità, fattori traumatici del periodo evolutivo e qualità
delle relazioni primitive
Valutando l’intero campione il fattore che risulta più frequentemente associato alla
diagnosi di Disturbo borderline di personalità è una relazione negativa con la figura
materna caratterizzata da un atteggiamento invadente, controllante ma anaffettivo
(antipatia). Questo tipo di relazione è presente in 9 soggetti su 14. Subito dopo per
frequenza c’è l’ “abuso sessuale” presente in 6 soggetti su 14.
Quindi troviamo
“negligenza materna” con 5 casi su 14. Pari peso hanno “assenza protratta dei genitori da
casa”, “litigi in famiglia”, “disturbi psichici nei genitori”, “antipatia paterna”, tutti presenti in 4
casi su 14. Hanno frequenza marginale tra i soggetti intervistati “separazione dei genitori”
( 1 caso su14), “abusi fisici” (1 caso su 14), “violenze domestiche” (3 casi su 14),
“negligenza paterna” (3 casi su 14).
Nel complesso sembra comunque più determinante la relazione con la figura materna
mentre la relazione con il padre avrebbe un ruolo più marginale. Questi dati contrastano
con quelli della letteratura di ricerca relativi sia alla frequenza di “abuso sessuale” che allo
studio delle relazioni primitive in soggetti borderline dai quali risultano parimenti disturbate
le relazioni con la figura materna e paterna e parimenti importante sia la carenza di
accudimento che l’atteggiamento improntato ad antipatia e controllo. Ciò che invece,
coincide con i risultati di altri studi è che i fattori più strettamente correlati con lo sviluppo di
Disturbo Borderline di personalità vi è l’associazione tra “abuso sessuale” e relazioni
primitive disturbate e che un singolo fattore traumatico non è mai predittivo per il disturbo
borderline.
È stato inoltre effettuato un confrontato tra i punteggi ottenuti dai singoli soggetti
nell’intervista diagnostica con i punteggi ottenuti al CECA.Q: i 3 soggetti con i valori più
alti nell’intervista diagnostica erano gli stessi che riportavano i più alti livelli di negligenza
materna senza significative differenze nel valore dell’anaffettività e atteggiamento
controllante. Per quanto riguarda la relazione con il padre, prevale la “relazione debole o
assente” caratterizzata da carenza di cure ma anche da basso livello di antipatia e
atteggiamento controllante. (5 casi su 13). È presente anche un caso di “relazione
ottimale”. Uno dei soggetti non si è sentito di rispondere al questionario riguardante la
relazione con il padre.
1
4
Differenza di genere nel Disturbo Borderline di Personalità, fattori traumatici e
qualità delle relazioni primitive:
Esaminando separatamente femmine e maschi vengono sostanzialmente confermati i
risultati dell’intero campione, ma con alcune particolarità.
Tra il campione femminile risulta confermato il fattore di “antipatia materna” ( 6 casi su 9)
come il più significativo, seguito da “negligenza materna” e “abuso sessuale”. Minor peso
hanno invece “negligenza paterna” e “antipatia paterna”, presenti entrambi in 3 casi su 9.
Sebbene il campione maschile sia molto piccolo, dai risultati ottenuti possiamo osservare
che il fattore “antipatia materna” riguarda la totalità dei soggetti intervistati con DPB mentre
i fattori “negligenza materna” e “abuso sessuale” sono presenti solo in un caso. Risulta più
frequente contrariamente a quanto evidenziato nel campione femminile, il fattore
“negligenza paterna” (4 casi su 5).
Complessivamente nel campione maschile la relazione con la madre viene ricordata come
meno disturbata rispetto a quella con il padre. Anche questi risultati si discostano da quelli
presenti in letteratura dai quali non emerge nessuna differenza significativa tra campione
maschile e femminile per quanto riguarda la qualità delle relazioni primitive.
Tipologie del Disturbo Borderline di Personalità, fattori traumatici e qualità delle
relazioni primitive
Sempre attraverso il contributo dei curanti dei soggetti intervistati e basandosi su alcuni
dati estrapolati dall’intervista diagnostica, è stata definita la tipologia del Disturbo
Borderline di personalità: BPD narcisistico, BPD istrionico, BPD schizotipico, BPD
impulsivo, BPD antisociale, BPD dipendente/evitante. Gli 14 soggetti positivi per diagnosi
di BPD possono essere così raggruppati:
DBP narcisistico: 2, DBP istrionico: 7, DBP schizotipico: 1, DBP impulsivo: 1, DBP
antisociale: 1, DBP dipendente/evitante: 2.
Andando a valutare i soggetti così distribuiti e la presenza dei differenti fattori traumatici e
la qualità delle relazioni primitive, le differenze più significative sono emerse circa il fattore
“abuso sessuale”. Questo è presente in 4 soggetti su 7 con BPD di tipo istrionico, 2
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soggetti su 3 con BPD di tipo narcisistico e nell’unico soggetto con BPD di tipo antisociale
che è anche l’unico maschio abusato del nostro campione.
Comorbidità psichiatrica nel Disturbo Borderline di Personalità, fattori traumatici e
qualità delle relazioni primitive
Si è
analizzato attraverso la somministrazione della SCID se vi sono alcuni disturbi
psichiatrici più frequentemente associati con il DBP e se la presenza di una specifica
comorbidità psichiatrica è correlabile a particolari fattori traumatici del periodo evolutivo.
Degli 14 soggetti affetti da DBP, 9 hanno una comorbidità in asse I secondo il DSM IV-TR:
3 soggetti (femmine) sono affetti da Anoressia Nervosa, 4 (3 femmine e 1 maschio) da
Disturbo depressivo maggiore, 1 (femmina) da Disturbo Bipolare tipo 1, 1 (maschio) da
Abuso di Sostanze diverse.
Tra i soggetti affetti da DBP e Anoressia nervosa è stata rilevata una distribuzione di fattori
di rischio tale da non indicare alcuna correlazione specifica per nessuno di questi. Al
contrario, nei soggetti con BPD e Depressione Maggiore, i soggetti di sesso femminile
hanno in comune l’aver ricevuto scarso accudimento materno, l’aver subito abuso
sessuale e la presenza di depressione nella madre.
Questi stessi soggetti rientrano,
inoltre, nella tipologia borderline di tipo narcisistico.
Pur non essendo possibile parlare di comorbidità per un vero e proprio Disturbo di abuso
di sostanze, dai dati raccolti attraverso l’intervista diagnostica risulta che tra gli 14 soggetti
con BPD, 8 hanno abusato di sostanze per un periodo della loro vita.
Diagnosi dimensionale nel Disturbo Borderline di Personalità, fattori traumatici e
qualità delle relazioni primitive
Sono stati poi presi in considerazione per ciascuna delle 5 sezioni i pazienti che hanno
ottenuto nell’intervista diagnostica il punteggio in scala maggiore, ovvero uguale o
superiore a due. Individuati i soggetti si è poi voluto indagare se determinati fattori
traumatici o qualità disturbate delle relazioni primitive risultano incidere più pesantemente
in alcune dimensioni caratteristiche del disturbo borderline. Innanzitutto la sezione dove
sono raggruppati più soggetti con punteggio superiore o uguale a 2 è quella relativa
all’adattamento sociale (9 soggetti su 14); quella che raccoglie meno soggetti è l’area delle
relazioni interpersonali (4 soggetti su 14).
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In ciascuna area risulta sempre più frequente l’”antipatia materna” (adattamento sociale 7
soggetti su 9; comportamenti impulsivi 7 soggetti su 7; affettività 6 soggetti su 7; psicosi 4
soggetti su 6; relazioni interpersonali 4 soggetti su 5). Subito dopo, per frequenza,
troviamo il fattore “abuso sessuale” e solo successivamente il fattore “negligenza
materna”. In particolare nella sezione del controllo degli impulsi sembrano avere una certa
importanza “allontanamento da casa dei genitori”, “malattie psichiatriche dei genitori” e
“litigi in famiglia”. È la sezione dove sono nel complesso più frequenti i fattori traumatici.
Un altro dato che può essere significativo è che nella sezione delle psicosi, al secondo
posto per frequenza, insieme al fattore “abuso sessuale” c’è il fattore “antipatia paterna”.
Conclusioni:
I risultati dell’indagine allo stato attuale della ricerca, sono necessariamente limitati.
I dati registrati confermano che il DBP è correlato con una grave, quando non gravissima
compromissione della qualità delle relazioni primitive.
Il quadro dell’ambiente familiare che risulta da questa indagine è pertanto quello di una
madre poco attenta alle reali esigenze affettive del bambino talvolta eccessivamente
apprensiva, presa più dalle sue paure, spaventata e spaventante, con poco spazio e
tempo mentale da dedicare al proprio figlio. Il padre anch’egli distante emotivamente e
poco presente e responsabile, nell’ambito di una relazione molto debole.
Vi sono inoltre, alcune differenze tra il campione maschile e femminile.
I soggetti maschi infatti, ricordano tutti una madre accudente e non particolarmente
apprensiva ed emotivamente distante; mentre sembra essere stata più compromessa la
relazione con il padre caratterizzata da negligenza. Il campione femminile ricorda nel
complesso una madre poco accudente e molto apprensiva ed invadente, distante
emotivamente. Meno disturbata la relazione con il padre.
A questo ambiente familiare si aggiungono in quasi tutti i casi analizzati traumi psichici del
periodo evolutivo tra i quali il più frequente è quello dell’abuso sessuale.
Questi dati concordano solo in parte con quelli della più recente letteratura di ricerca.
Alcuni autori riportano infatti, la presenza di genitori poco accudenti e molto iperprotettivi
senza però differenze significative tra madre e padre, né tra campione maschile e
femminile. Inoltre da questi studi risulta incidere ugualmente la negligenza e l’antipatia. Se
guardati nel loro insieme, questi dati confermano piena valorizzazione all’ambiente come
fattore di nascita e crescita alla vita psichica.
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Occorre aumentare le dimensioni del campione per approfondire le correlazioni ad oggi
evidenziate e poter trarre conclusioni in senso prognostico e terapeutico.
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