NET – diagnosi, metodiche endoscopiche.

NETs – diagnosi
Metodiche endoscopiche
dott. Enrico Tasini
U.O. Multizonale di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale S. Maria del Carmine – Rovereto
Ospedale S. Chiara - Trento
Convegno Società Triveneta di Chirurgia
Bressanone - 22 marzo 2013
I tumori neuroendocrini (NETs)
• a localizzazione gastrointestinale (GI-NETs)
 EGDS
 colonscopia
 videocapsula (VC)
 enteroscopia
• a localizzazione pancreatica (P-NETs)
 EUS
GI-NETs (il “carcinoide”)
Ruolo delle metodiche endoscopiche
• E’ diverso a seconda della sede del tumore:
• appendice, piccolo intestino
 colonscopia, VC, enteroscopia a doppio pallone
 identificazione della lesione (+ ev. marcatura)
 tipizzazione (biopsia)
 la terapia di queste lesioni è chirurgica
• stomaco, retto (e colon)
 endoscopia: ruolo diagnostico, ma anche terapeutico
NETs dello stomaco (carcinoidi) - 1
Classificati in tre tipi, in base al contesto in cui si presentano
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
in contesto di
gastrite atrofica
autoimmune
associato
a gastrinoma
o sindrome MEN1
isolato
ipergastrinemia
- generalmente piccole lesioni (< 1 cm)
- possono essere multipli
- localizzati al corpo-fondo
- no sintomi ormonali
- bassa malignità, basso rischio metastasi
- lesioni singole
- dimensioni maggiori
- spesso elevata malignità
(invasività locale e/o metastasi
al momento della diagnosi)
NETs dello stomaco (carcinoidi) - 2
•
Aspetto endoscopico spesso caratteristico:
- formazione sottomucosa
- rivestita da mucosa integra
- aspetto di ipervascolarizzazione
- a volte aspetto depresso, sempre ipervascolare
•
Ruolo della biopsia: solitamente diagnostica,
qualche falso negativo (lesioni sottomucose)
NETs dello stomaco (carcinoidi) - 3
•
EUS  definizione morfologica precisa:
- dimensioni
- grado di infiltrazione parietale
 resecabilità endoscopica del NET
NETs dello stomaco (carcinoidi) - 4
• carcinoide e gastrite atrofica
 mappatura istologica dello stomaco
(> rischio adk gastrico)
da eseguire alla diagnosi e nel follow-up (annuale)
• carcinoidi di tipo 1 e 2
(< 10 mm) e limitati alla sottomucosa (anche quando multipli)
 resezione endoscopica (mucosectomia o ESD)
• esame istologico
 malignità / benignità
 radicalità resezione endoscopica
 indicazione chirurgia
NETs (carcinoidi) del retto (e colon)
- lesioni < 10 mm
- localizzate entro
la sottomucosa
probabilità
metastasi
<2%
trattamento
endoscopico
(mucosectomia o ESD)
Valutazione morfologica accurata: è essenziale per porre indicazione
al trattamento endoscopico  EUS (per parametri T e N)
NETs del duodeno e del piccolo intestino
• duodeno  ESD = elevato rischio perforazione  chirurgia ?
13 mm
piccolo NET c/o papilla di Vater
NET della terza porzione duodenale
valutazione multidisciplinare della strategia terapeutica migliore
NETs del duodeno e del piccolo intestino
• piccolo intestino : manifestazione più comune = sanguinamento
 videocapsula + enteroscopia (localizzazione + marcatura)
 terapia chirurgica
NET ulcerato
del digiuno prossimale
(25 cm dopo il Treitz)
NETs digiuno-ileali
NETs pancreatici (P-NETs)
P-NETs
funzionanti
sindromi da
produzione ormonale
P-NETs
non funzionanti
riscontro casuale (imaging)
o sintomi
da effetto massa
P-NETs
Classificazione WHO dei NET pancreatici
1
comportamento biologico
NET ben differenziati
1.1
Comportamento benigno
confinati al pancreas
diametro < 2 cm
≤ 2 mitosi per 10 HPF
≤ 2 % cellule Ki-67 positive
la diagnosi di malignità
è sostanzialmente basata
sul riscontro
di invasività locale
o metastasi
1.2
Comportamento incerto
confinati al pancreas
diametro ≥ 2 cm
> 2 mitosi per 10 HPF
> 2 % cellule Ki-67 positive
invasione vascolare o perineurale
(la cito-istologia ha
un ruolo relativo)
2
Carcinoma endocrino ben differenziato
basso grado di malignità
invasività locale e/o metastasi
3
Carcinoma endocrino scarsamente differenziato
alto grado di malignità
> 10 mitosi per HPF
P-NETs funzionanti - 1
• INSULINOMA ( ipoglicemia)
- 90% dei casi solitario e benigno
- malignità attesa per lesioni > 2 cm
- 5-10% dei casi associato a MEN 1 (spesso multifocale)
• GASTRINOMA ( sindrome Zollinger-Ellison)
- 2/3 dei casi sporadico
- 1/3 dei casi associato a MEN1
- 80% dei casi nel “triangolo del gastrinoma”
- 50-85% maligni
- > 30% dei casi con metastasi epatiche alla diagnosi
• insulinomi + gastrinomi = 95 % dei P-NETs funzionanti
• il restante 5% tumori rari
(vipoma, glucagonoma, carcinoidi, somatostatinoma, PPoma, ACTHoma, GRFoma)
P-NETs funzionanti - 2
Storicamente i P-NETs funzionanti rappresentavano
la maggioranza dei P-NETs
Miglioramento delle tecniche di imaging addominale
ad alta risoluzione spaziale
e loro sempre più esteso utilizzo
Nelle casistiche più recenti in P-NETs funzionanti
sono solo il 15-20%
(sempre maggior riscontro di P-NETs non funzionanti)
P-NETs funzionanti - 3
•
•
•
•
•
•
Cerchiamo piccole lesioni del pancreas
Metodica di imaging di riferimento = TC
La sede pancreatica del P-NET non influenza la sensibilità della TC
TC  sensibilità ridotta per lesioni < 2 cm
Diametro medio insulinoma alla diagnosi = 6-10 mm (90% < 2 cm)
I risultati “peggiori” della TC: insulinoma funzionante
• La EUS può identificare il 90% dei P-NETs TC-negativi
Ricerca insulinoma
EUS
metodica di 1^ scelta*
* Khashab MA – Gastrointestinal Endoscopy 2011
P-NETs funzionanti – 4
Ruolo dell’EUS
Localizzazione (+ ev tipizzazione con FNA)
di piccole lesioni pancreatiche (noduli)
non identificati / identificabili da altre metodiche di imaging
pianificazione ottimale dell’approccio chirurgico
lesione non identificata
=
CHIRURGIA open
precisa localizzazione EUS
=
CHIRURGIA VLS
palpazione diretta
US intraoperatoria
no palpazione diretta
no blind resection
P-NETs funzionanti – 5
Imaging EUS
 piccole lesioni (noduli) ipo-isoecogene
 dimensioni e sede (ev. tatuaggio)
 tipizzazione FNA
 dd (LN intrapancreatici, lesioni secondarie)
FNA
P-NETs non funzionanti
Presentazione clinica
MASSA PANCREATICA
di riscontro casuale (imaging)
o sintomatica (ittero, dolore)
• tecniche di imaging: US, TC, RM  identificano senza difficoltà la
lesione
• masse anche di cospicue dimensioni, ben definite
• sede pancreas: 50% testa/uncinato, 50% corpo-coda
• errore diagnostico più comune  adk (NETs < 3% tumori pancreas)
P-NETs non funzionanti
Perché è importante differenziarli dall’ADK ?
1.
Prognosi nettamente diversa
sopravvivenza a 5 anni
 adk = 5-10%
 NF-PNETs = 30-45%
 insulinoma = circa 97%
2.
Resecabilità alla diagnosi differente
 adk = 10%
 NF-PNETs = 65%
3.
la chirurgia è lo standard di cura
(anche se maligni)
Approccio chirurgico differente
a) ben differenziati  giustificata resezione chirurgica aggressiva T e M Hep
- rischio di recidiva elevato (75%)
- bassa aggressività biologica della malattia
b) scarsamente differenziati  chirurgia solo se T resecabile e no meta Hep
P-NETs non funzionanti
Ruolo dei markers neoplastici
• Ca 19.9, CEA
 generalmente negativi
• Cromogranina A
 utile nei ben differenziati
 di solito negativa negli scarsamente differenziati
 può essere elevata anche in insufficienza renale
e assunzione PPI
 livelli variabili di giorno in giorno
• NSE (enolasi neurono specifica)  utile negli scarsamente differenziati
P-NETs non funzionanti
Approccio diagnostico
sintomi aspecifici
effetto massa
CgA, NSE
PET
Octreoscan
(SRS)
EUS-FNA
US
TC
RM
lesione pancreas
+
markers negativi
Ca 19.9
diagnosi di
NF-PNET
P-NETs non funzionanti
Ruolo dell’EUS (+ FNA)
 localizzazione della lesione
 criteri di resecabilità
(invasione vascolare: vena porta, asse mesenterico)
 tipizzazione con FNA mirata
(nelle lesioni voluminose si possono evitare le aree necrotiche)
 citologia su vetrino
(valutazione adeguatezza del campione in tempo reale)
 citologia e immunoistochimica (CgA e sinaptofisina) su cell-block
P-NETs non funzionanti - EUS (+ FNA)
lesione coda pancreas
diametro 30 mm
cellule monomorfe in aggregati sinciziali
(colorazione di Papanicolau)
FNA
colorazione rapida per valutazione on-site
P-NETs non funzionanti - citologia e immunoistochimica (FNA cell-block + pezzo operatorio)
Ematossilina-Eosina (cell-block)
Cromogranina A (cell-block)
Nodulectomia coda pancreas
Cromogranina A
Istologico E-E
Sinaptofisina
P-NETs non funzionanti - EUS (+ FNA)
lesione istmo pancreas
criteri di resecabilità
FNA
P-NETs non funzionanti - EUS (+ FNA)
lesioni voluminose  EUS poco affidabile
per criteri di resecabilità
Lesione 10 x 6 cm
colorazione rapida per
valutazione on-site
...FNA “mirata”
se zone di necrosi ...
P-NETs non funzionanti – EUS-FNA: citologia e immunoistochimica (cell-block)
Ematossilina-Eosina
Cromogranina A
Sinaptofisina
Ki67 elevato
P-NETs non funzionanti
Presentazione cistica
•
•
Possibile aspetto cistico dei P-NETs (nel 10% dei casi), spesso solido-cistico
5-10 % delle lesioni neoplastiche cistiche del pancreas sono NETs
 diagnosi differenziale con neoplasie cistiche
 come?  EUS: criteri morfologici + FNA
 FNA su parte solida: se positiva  diagnosi
se non dirimente  aspirato cisti per citologia e markers
- CEA e Ca 19.9 sono bassi, amilasi e lipasi variabili
- citologia = risultati migliori rispetto ai tumori cistici veri
Take-home messages
• NET (carcinoidi) gastrici e rettali
 stadiazione accurata: EUS per valutarne la resecabilità
endoscopica
• NET pancreatici funzionanti
 studio EUS (di prima scelta in caso di sospetto insulinoma)
 localizzazione preoperatoria = possibile chirurgia VLS
• NET pancreatici non-funzionanti
 valutazione EUS per tipizzazione (FNA) e criteri di
resecabilità
• lesione cistica del pancreas  può essere un NET