2014_IS_le alterazioni dello stato di

VERTIGINE
E’ un’ erronea sensazione di movimento:
 del corpo rispetto all’ambiente che lo circonda (vertigine soggettiva)
 dell’ambiente rispetto al soggetto (vertigine oggettiva).
•
La vertigine oggettiva è un’illusione di rotazione (dovuta ad uno squilibrio
di attività fra n. vestibolare destro e sinistro)
• La vertigine è sempre temporanea
• La vertigine è sempre peggiorata dai movimenti del capo
•
C’è nistagmo
Se non è vertigine,può essere:
 Lipotimia (sensazione di imminente perdita di coscienza)…
cardiovascolare, da ipoglicemia
 Disequilibrio (compare solo quando il paziente cammina)
 Sensazione di testa leggera (da iperventilazione, deficit sensoriale
multiplo,ansia).
Se e vero che:
gli attacchi di panico sono una causa comune di “capogiro”
E anche vero che:
Pazienti con vertigine vera non diagnosticata come tale (“solo un po’ di
stress”)
possono sviluppare un disturbo da attacchi di panico.
Principali cause di vertigine
 Periferiche
 Centrali
 Sistemiche
Occorre sempre pensare alle patologie più comuni per l’età del paziente.
L’insufficienza vertebro-basilare e l’artrosi cervicale vengono indicate spesso
a sproposito, come causa di vertigini, anche quando queste sono l’unico
sintomo ed addirittura nei giovani.
Le cause più comuni per il MMG sono:
 l’iperventilazione (ansia),
 la vertigine posizionale benigna,
 l’ipotensione posturale (anche iatrogena),
 la nevrite vestibolare
 la labirintite acuta virale.
Domande da porre al paziente
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Trauma
Fattori di rischio cardiovascolari
Farmaci e tossici
Posizione scatenante
Primo episodio
Età e sesso
Malattie in atto e pregresse
Fattori favorenti (assunzione di farmaci, variazione della pressione arteriosa,
infezioni virali)
 Sintomi associati (fenomeni neurovegetativi, turbe visive, uditivi, neurologici
sistemici, vascolari e metaboliche)
 Modalità di presentazione, tempo di insorgenza, durata e ripetitività
Esame obiettivo
 Ricerca nistagmo spontaneo
 Romberg e Unterberger (deviazioni toniche dalla parte della scossa rapida del
nistagmo: causa periferica)
 Indice naso e calcagno ginocchio (S. cerebellare: causa centrale, con
deviazioni toniche omolaterali dalla parte contraria alla scossa rapida)
Prima di iniziare il trattamento bisogna tener presente che :
 non si tratta di una malattia ma di un sintomo;
 se il sintomo non è invalidante ed è di breve durata a volte basta
rassicurare il paziente e metterlo a riposo e al buio;
 l’apparato dell’equilibrio, ha notevole capacita di adattamento
(differente in base all’età),
 somministrando subito farmaci sedativi si interferisce con
l’adattamento
 nelle vestibolopatie ricorrenti (come nella malattia di Meniere) alla
terapia sintomatica va aggiunta una terapia preventiva;
 evitare di tener fermo a letto il paziente ,far riprendere le normali
abitudini di vita, escludendo attività rischiose per traumi
 è importante individuare e risolvere gli eventuali problemi
osteoarticolari e muscolari concomitanti;
Terapia sintomatica delle vertigini in fase acuta
 Durata secondi o minuti
Non è solitamente indicato trattamento farmacologico
 Durata in ore
Può essere consigliabile trattamento farmacologico sintomatico:
• Cinnarizina (Stugeron)
• Flunarizina (Fluxarten, Issium, Sibelium…)
• Prometazina (Fargan)
• Tietilperazina (Torecan)
• Proclorperazina (Stemetil)
• Betaistina (Microser, Vertiserc…)
Benzodiazepinici, facilitano attivita GABAinibitoria cerebellare e attivano
inibizione internucleare
• Diazepam (Valium)
• Lorazepam (Tavor) emivita breve
• Ossazepam (Serpax) indicati in anziani
QUANDO E’ URGENTE
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Presenza di sintomi neurologici
Instabilità nella marcia
Cefalea
Nausea e vomito, instabilità e intensa vertigine
Paziente debilitato, cardiopatico, pregresso stroke, pluripatolgie,
anziano
QUANDO SI PUO’ ASPETTARE
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Assenza di cefalea e sintomi neurologici
Cammina
Giovane
VPPB tipica
Meniere
Neurite vestibolare
Ma… nel dubbio sempre vedere il paziente
Messaggi da portare a casa
Nel paziente con attacchi ripetuti di vertigine:
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Ricerca sempre la vertigine posizionale
Scordati dell’insufficienza vertebro-basilare
Eventuale trattamento anti-emicranico
Nel paziente che ha il primo attacco di vertigine acuta spontanea:
Nell’anziano pensa anche all’infarto cerebellare (fai un esame
neurologico)
Se non c’è un sospetto di infarto cerebellare non inviare il paziente al
PS
Nel bambino pensare a una forma centrale o a un equivalente
emicranico
Nel paziente con disturbi dell’equilibrio:
Pensa alle forme da farmaci, cioè alla tossicità vestibolare
Pensa al tumore in fossa posteriore
Pensa che l’esame clinico accurato, seguito da eventuali esami
strumentali mirati possono far diagnosi
CEFALEA
La cefalea è uno dei problemi di più frequente accesso in Medicina Generale
(al 9° posto, con una frequenza del 2,7%). Relativamente a questo disturbo
bisogna ricordare che:
 le due forme più comuni di cefalea sono l’emicrania (12,5%) e la
cefalea di tipo tensivo (circa il 30% della popolazione presenta crisi
sporadiche, il 10% ne soffre in modo ricorrente, e il 2% in maniera
continua). Meno frequente tra le forme primarie è la cefalea a
grappolo, mentre relativamente rare sono le cefalee secondarie.
 di fronte ad un paziente con cefalea l’obiettivo principale e escludere
con ragionevole certezza una cefalea secondaria (che necessita di un
iter diagnostico sollecito)
 raramente (< 2% dei casi) alla base di una cefalea è presente una
patologia grave, ma è pericoloso sottovalutare una cefalea che per le
sue caratteristiche potrebbe sottendere una patologia seria.
 nella maggior parte dei casi è possibile orientarsi dal punto di vista
diagnostico in base all’anamnesi e all’esame obiettivo del paziente.
Intervista telefonica preliminare
Le domande indispensabili al primo contatto col paziente, spesso già
sufficienti per formulare una prima ipotesi diagnostica sono le seguenti :
• E’ il primo episodio o il paziente ha già avuto altre volte cefalea?
• Se ha già avuto altri episodi, il sintomo è più o meno uguale ai casi
precedenti oppure per quale motivo ne differisce? (più intenso, durata
maggiore, ingravescente,mancata risposta ai farmaci solitamente assunti,
presenza di particolari sintomi).
• Il paziente ha avuto traumi recenti (soprattutto cranici), in particolare nelle
ultime 24-48 ore?
• Il dolore si accentua con lo sforzo fisico o la tosse? Sveglia il paziente
durante il sonno?
• Quali farmaci ha assunto recentemente o assume regolarmente?
• Il paziente è affetto da ipertensione arteriosa?
• Quali sono le caratteristiche del dolore (pulsante, trafittivo, cupo-sordo,
acuto) e la sua sede (uni o bilaterale, zone particolari del cranio o della
faccia)? Ci sono fattori allevianti?
• Qual’è il comportamento del paziente? (da chiedere eventualmente al
telefono ai familiari)
• Sono presenti altri disturbi? (es: febbre elevata, sintomi neurologici) ed in
particolare:
─ stato confusionale,
─ torpore,
─ vertigini,
─ disturbi del visus,
─ rigidita nucale (meglio evidenziabile con l’esame obiettivo)
Attenzione: Un paziente che presenta all’anamnesi anche uno solo dei sintomi
di allarme per cefalea secondaria
VA SEMPRE VISITATO!
Griglia d’interpretazione dell’anamnesi in caso di cefalea
1) Il lato colpito varia da un attacco all’altro
2) Il lato si mantiene in genere costante nell’ambito dello stesso grappolo di attacchi
3) In caso di abuso di FANS. Può essere presente nausea nella forma cronica.
4) Non associate nella cefalea censiva
5) E’ presente almeno uno di questi sintomi
Percorso per l’inquadramento diagnostico durante la visita domiciliare o
ambulatoriale
Esame obiettivo
L’esame obiettivo si deve eseguire obbligatoriamente in caso di 1° episodio o
aggravamento/modificazione di una cefalea preesistente, cefalea
ingravescente, e in generale in tutti i casi in cui è presente un qualsiasi dato
anamnestico o sintomo/segno sospetto per cefalea secondaria. Vanno valutati:
• stato di coscienza:
• orientamento temporo-spaziale
• coerenza nelle risposte
• capo, collo:
• mobilita del collo: rigidità nucale nell’irritazione meningea
• ricerca dei trigger points
• nuca: cervicoalgie muscolari o del rachide cervicale
• cuoio capelluto: cefalea tensiva
• regione temporale: arterite temporale
• articolazioni temporomandibolari: Sindrome di Costen
• regione frontale, sopraciliare, seni mascellari: sinusite
• Misurazione pressione arteriosa: escludere crisi ipertensiva
• Auscultazione vasi carotidei: soffi per stenosi carotidea (TIA, ictus)
• Frequenza cardiaca: bradicardia (ipertensione endocranica; fibrillazione
atriale (TIA, ictus)
• Esame delle congiuntive e del bulbo oculare: congiuntivite (chemosi);
aumento della tensione bulbare, midriasi, perdita reazione pupillare alla
luce (glaucoma acuto).
• Ricercare segni neurologici focali (presenti in caso di processi espansiviendocranici,malattie cerebrovascolari)
Sintomi/segni di attenzione/allarme in un paziente con cefalea (alto rischio di
cefalea secondaria)
Dati anamnestici
• Eta > 50 anni
• Primo episodio con esordio acuto
• Cefalea intensa e/o ingravescente e/o notturna
• Inspiegabile peggioramento di una cefalea preesistente
• Sede unilaterale fissa
• Aggravamento con sforzo fisico o con la tosse
• Associazione con vomito e/o febbre elevata
• Recente trauma cranico
• Associazione con altri disturbi altrimenti inspiegabili (es: stanchezza,
malessere,calo ponderale, torpore, vertigini, turbe della coscienza, turbe del visus).
Dati obiettivi
• Alterati parametri vitali (febbre, ipertensione arteriosa)
• Alterato stato di coscienza
• Rigidità nucale
• Arterie temporali dolenti alla palpazione (arterite temporale: soprattutto negli
anziani, rara, ma rischio di cecità improvvisa)
• Presenza di test neurologici (anche uno solo) patologici :
es: deficit oculomotori, deficit di forza o sensibilità, alterazioni dell’equilibrio,
alterazioni del linguaggio.
Approccio terapeutico alle cefalee primarie
Se si tratta del primo episodio e l’esordio è stato graduale, senza o con aura
regredita, e indicato iniziare terapia con analgesici o FANS (es: paracetamolo
500-1000 mg, diclofenac 75-100 mg, piroxicam 20 mg) e seguire il paziente
fino a regressione della sintomatologia. In caso di persistenza della cefalea
oltre le 72 ore è opportuno valutare l’ipotesi di una visita neurologica urgente.
Se si tratta di una cefalea ricorrente (primaria):
• gli esami di imaging (non di competenza del Medico di continuita
assistenziale) non sono di solito necessari ad eccezione dell’emicrania con
aura. E’ bene in ogni caso valutare sempre il numero e l’intensita degli episodi
di cefalea e nel dubbio consultare il neurologo;
• per il trattamento delle diverse forme di cefalea, in generale, è appropriato
confermare la terapia che il paziente abitualmente utilizza se essa è stata
efficace ed in particolare :
• in caso di emicrania: antiemetici, antidolorifici, FANS, triptani
• in caso di cefalea tensiva: antidepressivi
• in caso di cefalea a grappolo: FANS, triptani (soprattutto sumatriptan 6 mg
per via s.c., ma non si deve superare il dosaggio massimo nelle 24 ore di 2
iniezioni da 6 mg con un intervallo minimo di un'ora tra le dosi).
Quando ricoverare / non ricoverare
Situazioni in cui è necessario valutare l’invio immediato in PS di un paziente
con cefalea:
• cefalea violenta e ad esordio improvviso (1° episodio)
• presenza di febbre elevata e rigidità nucale
• turbe della coscienza e/o della memoria
• segni neurologici focali (scotoma, cecità, sordità monolaterale, paralisi di
uno o piu arti, alterazioni della sensibilità)
• ipertensione grave (>180/110 mmHg) con scarsa o nessuna risposta alla
terapia ipotensiva e/o presenza di sintomi / segni sospetti per patologia
cardiovascolare (TIA, ictus, infarto miocardico, scompenso cardiaco).
Nota: in tutti questi casi è indicata l’esecuzione urgente di esami di imaging
(TAC,RM) per precisare la diagnosi (richiesta non di competenza del Medico
di continuità assistenziale).
L’attivazione del 118 in codice rosso è necessaria in caso di sospetta emorragia
cerebrale o meningite acuta.
MENINGITE
La meningite è un'emergenza medica che richiede una diagnosi rapida ed
esatta, per poter intervenire precocemente con cure appropriate. La
tempestività con cui si procede può abbassare il rischio di morte al di sotto del
15%.
Hemophilus influenzae diminuzione dell’80% a seguito dell’introduzione del
vaccino.
S. Pneumoniae organismo più comune sia nei bambini che negli adulti di cui
rappresenta quasi il 40% dei casi;
N. Meningiditis seconda causa in tutte le età.
Aumento delle infezioni da S. Pneumoniae antibiotico resistenti.
I segnali iniziali della malattia sono tipici, ma non immediatamente
riconducibili alla patologia: forti dolori alla testa, fotofobia, fonofobia, febbre,
nausea, vomito, rigidità del collo e comparsa di macchie rosse sulla pelle.
La febbre,la rigidità nucale e l’alterazione dello stato di coscienza è presente
nei 2/3 dei pazienti.
Uno dei tre segni è sempre presente.
Le crisi epilettiche sono presenti in circa il 23% dei casi (2/3 generalizzate).
La presenza di eruzione petecchiale, purpurica o ecchimotica indica quasi
sempre una infezione meningococcica e richiede un pronto trattamento a
causa della rapidità con la quale questa infezione può progredire.
Nei bambini al di sotto dei 2 anni e nei neonati i sintomi sono più difficilmente
individuabili, appaiono però meno vitali, irritabili e di scarso appetito.
Alle prime avvisaglie, che possono essere confuse con infezioni influenzali, è
assolutamente necessaria la visita di un medico e procedere verso una
diagnosi più precisa.
Segno di irritazione meningea è la rigidità della nuca e del dorso da
contrazione muscolare: impedisce la flessione -attiva e passiva- del capo e la
posizione seduta senza appoggio all'indietro sulle mani (segno del "tripode").
E’ caratteristico l'opistotono, cioè l'iperestensione del capo e talora del dorso
con decubito laterale obbligato e arti inferiori flessi (posizione "a cane di
fucile"). Se il paziente è sdraiato supino, non riesce a sedersi sul letto senza
flettere gli arti inferiori (segno di Kernig).
La flessione del capo è seguita da quella degli arti inferiori (questo è uno dei
segni di Brudzinski).
Sono possibili anche segni vegetativi, come una alternanza di atti respiratori
profondi con periodi prolungati di pausa respiratoria (respiro meningitico). A
questo corteo di segni e sintomi si associano spesso disturbi psichici
(agitazione o torpore, fino allo stato confusionale), paralisi di nervi cranici,
disturbi vasomotori. Nei neonati i sintomi sono sfumati o assenti: la rigidità
nucale può mancare e, anzi, la nuca può essere ciondolante; frequenti sono
invece le crisi epilettiche tipo grande male, le ipercinesie in genere e
l'irrequietezza.