Modulo di inserimento in prontuario

Via Venezia, 16 – 15121 ALESSANDRIA
Tel . 0131 206111 – www.ospedale.al.it
[email protected]
[email protected] (solo certificata)
Azienda Ospedaliera Nazionale
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria
C.F. – P.I. 01640560064
S.C. Farmacia
Direttore: Dr.ssa M. Laura Savi
Segreteria Commissione Terapeutica : Dr.ssa Lucia Avanzini
Email: [email protected]
Tel 0131206602 fax 0131 206295
Medico Richiedente:
Struttura :
Direttore:
Dipartimento:
e-mail:
Tel:
Farmaco richiesto
Principio attivo:
Forma farmaceutica:
Dosaggio Unità Terapeutica:
Via di somministrazione:
Indicazione proposta (far riferimento esclusivamente alla Scheda Tecnica Ministeriale)
Posologia proposta ( far riferimento esclusivamente alla Scheda Tecnica Ministeriale)
Farmaci della stessa categoria terapeutica**
Molecole della stessa categoria terapeutica già inserite in PTO:
Molecole del PTO (anche di altra categoria terapeutica) che possono essere sostituite dal farmaco richiesto:
** Si intende il sottogruppo Chimico/Terapeutico Farmacologico (4° livello ATC) composto da: 1 lettera de ll’alfabeto, un numero di 2
cifre, 1 lettera dell’alfabeto, 1 lettera dell’alfabeto (es. A01AA)
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SEGRETERIA SCIENTIFICA S.C. FARMACIA
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Dati di efficacia clinica
Descrizione accurata della patologia e dei pazienti che dovrebbero ricevere il trattamento
(es. stadio della malattia, resistenza ad altre terapie, età, caratteristiche dei pazienti, ecc)
Descrizione delle eventuali alternative terapeutiche
LINEE GUIDA
Citazione bibliografica Anno di pubblicazione Grado della raccomandazione
Forza della raccomandazione Sintesi della raccomandazione
REVISIONI SISTEMATICHE E METANALISI
Citazione bibliografica Anno di pubblicazione Sintesi (compreso metodo statistico, significatività…)
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STUDI CLINICI
Citazione bibliografica Anno di pubblicazione
Tipo di studio (RCT, fase II, case report)
Numero e caratteristiche dei pazienti
Trattamento in esame
Trattamento nel braccio di confronto Endpoints clinici
Risultati (compresi lunghezza del follow-up e reazioni avverse)
Valutazioni relative alla sicurezza/tollerabilità
Benefici attesi (vantaggi rispetto alle terapie di riferimento disponibili)
Numero presunto di pazienti candidabili al trattamento con il farmaco proposto presso la S.C.
richiedente per anno
Costo medio dei trattamenti standard per paziente (se esistono, se sì: citare fonte o pubblicazione)
Costo medio del trattamento proposto per paziente (se esistono, se sì: citare fonte o pubblicazione)
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NON COMPILARE
Spazio riservato alla compilazione da parte del Farmacista
È già stato utilizzato dalla S.C. richiedente?
☐ Si ☐ No
È già stato impiegato nell’ambito di una sperimentazione clinica nella S.C. richiedente?
☐ Si ☐ No
Regime di rimborsabilità
Prevalenza della patologia correlata: ☐ ospedaliera ☐ territoriale
Ambito di somministrazione: ☐ ricovero ordinario ☐ Da-yHospital ☐ ambulatori o
Fascia di erogazione SSN:
Note AIFA
Prescrizione su Piano Terapeutico: ☐ Si ☐ N o
Il farmaco è inserito nel PHT*: ☐ Si ☐ No
* Prontuario Continuità Assistenziale Ospedale-Territorio
Si tratta di un prodotto esclusivo?
☐ Si ☐ No
Si tratta di un farmaco sottoposto a monitoraggio intensivo da parte dell’AIFA?
☐ Si ☐ No
Si tratta di un farmaco orfano o per il trattamento di una malattia rara?
☐ Si ☐ No
Eventuali considerazioni di carattere farmacoeconomico
Si ricorda che le richieste dovranno pervenire alla Segreteria Scientifica della S.C.
Farmacia con almeno con 10 giorni di anticipo sulla data prevista per la riunione della
Commissione e che il modulo dovrà essere compilato in ogni sua parte.
Data:………………………
Timbro e firma del Medico
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