Paziente con psoriasi:
sieroreversione di epatite da virus B
dopo sospensione della terapia con
ciclosporina ed efalizumab
Dott. Giampaolo Trevisan
U.O.C. Dermatologia dell’O.C. di Vicenza
(Direttore prof. Cleto Veller Fornasa)
Caso clinico
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C.F., maschio, 60 anni, coniugato
peso 105 kg
altezza 175 cm
BMI = 34,3
fumo: ex fumatore
alcool: 1 litro di vino al giorno
psoriasi dall’età di 30 anni
comorbilità: obesità, ipertensione arteriosa,
ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, steatosi
epatica, diabete tipo II, poliartrosi.
Psoriasi
• Malattia infiammatoria cutanea
a decorso cronico-recidivante.
• Prevalenza in Italia: 2.8 %.
• Clinica: placche eritematose e
squamose simmetriche in sedi
tipiche (capo,gomiti,ginocchia e
regione sacrale)
• Patogenesi immuno-mediata:
fattori genetici interagenti con
fattori ambientali scatenanti.
• Impatto sulla qualità di vita.
Terapie della psoriasi
Psoriasi moderata-grave / grave
Tradizionale
Acitretina
Methotrexate
Ciclosporina
Acido fumarico
Fototerapia
UVB-BB, UVB-NB
PUVA
Laser e luce ad
eccimeri
Biologici
Etanercept
Efalizumab
Infliximab
Adalimubab
Ustekinumab*
Pathirana D et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris.
JEADV 2009,23(Suppl.2), 5-70.
Psoriasis Area and Severity Index
(PASI)
• E’ il gold standard per la valutazione della
gravità della psoriasi
• E’ un indice composito che misura la gravità e
l’estensione delle lesioni cutanee della
psoriasi in 4 arre del corpo (testa, tronco, arti
superiori ed inferiori)
• E’ compreso tra 0.0 e 72.0 con il più alto
score rappresentato dall’eritrodermia.
Ricoveri in Dermatologia
anno
n. di ricoveri
1995
1
1996
2
1997
1
1999
3
2000
3
2001
1
2002
2
2005
1
2006
1
Terapie per via sistemica
• Etretinato/acitretina (25-50 mg/die) da
maggio ad agosto ‘95, da gennaio ‘98 ad
aprile ‘99, da luglio 2002 a gennaio 2003,
febbraio 2005, aprile 2008
• MTX (7,5 mg/sett): febbraio ‘96, marzo 2001
• Fototerapia: PUVA 2001-02, UVB: ’99,
fototerapia domiciliare con UVB
• Ciclosporina (4mg/kg/die) da agosto 2006 ad
aprile 2008.
maggio 2008
PASI: 30, VAS-prurito: 50
Sedi: capo, tronco, arti, unghie
U.O. di Dermatologia
maggio 2008
• Paziente elegibile per farmaco biologico in
quanto affetto da psoriasi a placche di tipo
moderato-grave che non risponde a terapia
convenzionale sistemica
• Esami: GB 6,12x10^3/mcL, GR 3,84x10^6/mcL,
MCV 97 fL, PCR 0,9 mg/dL, VES 45, AST 28 U/L,
ALT 36 U/L, GGT 57 U/L, creatinina 2,0 mg/dL
• Mantoux: dubbia
• Quantiferon: negativo.
• Esame radiologico del torace: negativo
maggio 2008
• Anticorpi antinucleo: negativi
• Marcatori epatite C: negativi
• Marcatori epatite A: anti-HAV IgM negativo
anti-HAV Totali: positivo
• Marcatori epatite B: HBsAg: negativo, antiHBs: positivo (57,450 U.I., valore minimo di
protezione: 10 U.I.), HBeAg: negativo,
anti-Hbe: negativo, anti-HBc: positivo.
Efalizumab
• Anticorpo monoclonale umanizzato
specifico per CD11a, una subunità
di LFA-1, molecola di superficie del
linfocita T.
• Agisce bloccando il traffico dei
linfociti T nella cute e l’attivazione
dei linfociti T.
• Posologia: 0,7 mg/kg s.c. 1a dose,
poi 1 mg/kg/settimana.
Papp et al. The treatment of moderate to severe psoriasis with a new antiCD11a monoclonal antibody.
J Acad Dermatol 2001; 45:665-74. Descamps V. Efalizumab. Ann Dermatol Venereol 2006; 133:66678.
luglio 2008
• Peggioramento cutaneo
• GR 3,79^x10^6/mcL, MCV 97,1 fL, Hb 12,8 g/dL,
VES 51, AST 32 U/L, ALT 29 U/L, GGT 57 U/L,
creatinina 1,10 mg/dL
• Si associa ciclosporina 300 mg/die
luglio 2008
• Miglioramento cutaneo
• GR 4,07x10^6/mcL, MCV 97,3 fL, Hb 13,8 g/dL,
VES 35, AST 46 U/L, ALT 29 U/L, GGT 117 U/L
• Si passa a ciclosporina 200 mg/die
Ciclosporina
• Composto oligopeptide a conformazione
ciclica, lipofilo, di origine fungina
• Ha azione antinfiammatoria ed attività
immunosoppressiva , è utilizzata nel
controllo delle reazioni del rigetto dei
trapianti d’organo, agisce sui linfociti T.
• Dal 1993 è approvato l’impiego nella cura
della psoriasi e di numerose patologie
cutanee di tipo autoimmunitario.
Starzl TE et al. Liver transplantation with use of ciclosporyn A and prednisone. N Engl JMed 1982;306:557.
Mueller W, Hermann . Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979; Sep 6;301 (10):555.
settembre 2008
• Peggioramento cutaneo
• GB 8,04x10^3/mcL, GR 3,96x10^6/mcL, Hb 13,1 g/dL,
VES 51, PCR 1,27 mg/dL, glicemia 217 mg/dL,
colesterolo 233 mg/dL, trigliceridi 282 mg/dL, AST 38
U/L, ALT 57 U/L, GGT 146 U/L, creatinina 1,50 mg/dL
• Tampone CUE dx: positivo per Pseud. Aeruginosa
• Terapia con ciprofloxacina cp e tobramicina crema
• Sospensione della terapia per la psoriasi con
efalizumab e ciclosporina, continua la terapia locale.
ricovero ospedaliero
• Stato sub-eritrodermico con intenso prurito
• GB 10,5x10^9/L, GR 3,64x10^12/L, Hb 11,8 g/dL,
Htc 34,3%, glicemia 186 mg/dL, HbA1C 7,8%, acido
urico 8,7mg/dL, AST 32 U/L, ALT 39 U/L, GGT 78
U/L, PCR 4,5 mg/dL
• Febbricola, in quarta giornata 38,4 °C
(emocoltura negativa, urocoltura negativa)
• Medicazioni locali, idratazione e antistaminici
ricovero ospedaliero
AST
ALT
GGT
600
500
400
U/L
• Eco epatica: steatosi
epatica
• Acitretina cp 50 mg/die
• Aumento ALT, AST, GGT
HBsAg:presente,
anti-HBs:assenti,
anti-HBc:presenti,
anti-HBc IgM: presenti,
HBeAg: assente,
anti-HBe: presenti,
HBV-DNA: 1819
U.I./mL
• Lamiduvina 100 mg/die
300
200
100
0
17 ott 18 ott 19 ott 20 ott
ALT 67
209 193 538
AST 58
138 96
GGT 48
84
389
328 108
ricovero ospedaliero
•Lamiduvina cp 100 mg/die
•Medicazioni locali
•Monitoraggio indici di citolisi
3000
2500
/L
U
2000
1500
3 nov
1000
17 ott
500
0
30 set
26 ott
3 nov
13 nov
ALT
39
2553
593
120
AST
32
1289
142
50
GGT
78
353
212
136
ALP
62
138
100
101
PCR
4,5
26 ott
30 set
13 nov
AST
ALT
GGT
1,2
dicembre 2008
AST 10 U/L, ALT 13 U/L, GGT
61 U/L, HBV-DNA < 38 Ul/mL
PASI: 10, VAS-prurito: 30
PUVA terapia
aprile 2009
• AST 27 U/L, ALT 18 U/L, GGT 36 U/L,
glicemia 105 mg/dL, GR 4.15x10^6/mcL, Hb 13,7
g/dL, HTC 40,1%, MCV 96,6 fL
• HBsAg: negativo,
anti-HBs: positivo (35,080 U.I.), HBeAg: negativo,
anti-HBe: positivo, anti-HBc IgG: positivo
• HBV-DNA: assenti
• anti-HCV: negativo
• Sospensione Lamivudina
aprile 2009
PASI: 6, VAS-prurito: 20
Continua con terapia topica
Farmaci biologici per psoriasi in placche
approvati in Europa
Nome
chimico
Nome
commerciale
Azienda
Situazione attuale
efalizumab
Raptiva
Serono
sospeso febbraio 2009
etanercept
Enbrel
Pfizer
approvato settembre 2004
infliximab
Remicade
Shering-Plough
approvato giugno 2005
adalimubab
Humira
Abbot Laboratori
approvato dicembre 2007
ustekinumab
Stelara
Janssen-Cilag
approvato gennaio 2009
Farmaci biologici e psoriasi
Conclusioni
• E’ in aumento l’uso di farmaci immunosoppressivi
in ambito dermatologico (ad es. farmaci biologici,
ciclosporina)
• Valutare il profilo antigenico e anticorpale per HBV
• Qual è la strategia migliore per prevenire la
sieroreversione dell’infezione da HBV?
• Le linee guida relative ai pazienti candidati a terapie
immunosoppressive non prendono in
considerazione il malato dermatologico
• Collaborazione multispecialistica nella gestione del
paziente in cura per psoriasi e HBV positivo
Grazie per l’attenzione
