Psoriasi

Psoriasi
SIDS
Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia
2015 ©
SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2015
Introduzione
La pelle è la superficie di contatto fra noi e il mondo esterno. Non ci protegge
solamente da agenti aggressivi esterni, ma ci rappresenta agli occhi degli altri.
Quando la pelle è affetta da una malattia che può essere devastante per la nostra
immagine, come accade con la psoriasi nelle sue forme più importanti, il
problema non è più solo dermatologico.
Nei secoli passati i pazienti con psoriasi erano trattati come gli ammalati di
lebbra: dovevano portare una campanella o un batacchio per annunciare il loro
arrivo e indossare abiti speciali per essere riconosciuti. Oggi fortunatamente non
è più così, ma la psoriasi può avere comunque pesanti ripercussioni sul piano
psicologico e della vita sociale dei pazienti che sperimentano difficoltà nei
rapporti interpersonali e tendono ad isolarsi dall'ambiente in cui vivono.
La psoriasi può essere definita come una malattia infiammatoria e proliferativa
della pelle, ad andamento cronico, spesso pruriginosa (il termine psoriasi deriva
dal greco psora = prurito). La malattia si manifesta con l'alternanza di periodi di
riacutizzazione a altri di quiescenza molto variabili, così come variabile è
l'estensione della superficie corporea che può essere interessata: alcuni possono
avere solo poche placche isolate mentre in altri casi, fortunatamente più rari, può
essere interessata l'intera superficie corporea. Più del 35% delle persone soffrono
di psoriasi moderatamente grave, con una estensione superiore al 10% della superficie corporea.
Nel corso degli anni molti trattamenti sono stati utilizzati in modo empirico: solo recentemente infatti si
sono cominciate a comprendere le complesse modificazioni del sistema immunitario che sottostanno alla
malattia e ad utilizzare in modo mirato i farmaci.
Epidemiologia
Si stima che la psoriasi interessi tra lo 0,6-4,8% della popolazione mondiale, con forti variazioni etniche,
essendo meno frequente nelle popolazioni sud-americane, cinesi e dell'Africa occidentale.
In Italia la prevalenza1, è stimata al 3,1%, per cui ne risultano affetti circa 2 milioni di persone.
Donne e uomini risultano colpiti approssimativamente con la stessa frequenza. La malattia compare con
maggiore frequenza fra i 20 e 30 anni ma può manifestarsi in ogni momento della vita.
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La prevalenza indica la frazione di popolazione che manifesta una particolare condizione (o caratteristica) in un determinato
momento (prevalenza puntuale) o durante un certo periodo di tempo (prevalenza periodale).
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Patogenesi ed eziologia
La pelle riveste il corpo umano e svolge funzioni di
protezione nei confronti degli insulti esterni, di
termoregolazione
(regolando
l'assorbimento
e
l'eliminazione di acqua e soluti) e di percezione degli
stimoli sensoriali. E' costituita dall'epidermide, dal derma
sottostante e dall'ipoderma.
L'epidermide è un epitelio stratificato, il cui spessore varia
da una sottile membrana nelle flessure interne del braccio
a strati spessi e compatti in punti soggetti a notevole
pressione (come ad esempio nel palmo delle mani e nelle
piante dei piedi). E' formata da cheratinociti e melanociti.
I cheratinociti, che costituiscono circa il 95%
delle cellule dell'epidermide, nascono nello
strato più profondo (basale) e, durante la
migrazione verso lo strato più superficiale
(corneo), si trasformano gradualmente in
lamelle cornee non vitali che vengono poi perse
con la desquamazione.
Questo ciclo dura all'incirca 30 giorni, ma in
una persona con psoriasi le cellule si
riproducono ogni 3-4 giorni e si impilano le une
sulle altre a formare le caratteristiche placche.
Figura 1. I diversi strati cellulari dell'epidermide
Come si manifesta
Le lesioni più tipiche sono infatti costituite da placche secche, ben circoscritte, rossastre, con squame
argentee facilmente staccabili, ma esistono diversi tipi di psoriasi, ognuna con le sue peculiarità (vedi
Tabella 1) Le sedi più frequentemente interessate sono le superfici estensorie degli arti (gomiti e ginocchia),
il cuoio capelluto, il dorso e l'area dell'osso sacro, ma possono anche comparire sulle caviglie, sui palmi
delle mani e sulle piante dei piedi; inoltre, spesso sono interessate anche le unghie.
Fino a pochi decenni fa la psoriasi era considerata un disturbo della normale fisiologia della pelle mentre
ora la si ritiene dovuta ad una alterazione dei meccanismi immunitari scatenata da stimoli genetici e
ambientali. Il coinvolgimento del sistema immunitario è diventato evidente quando si è visto che i farmaci
immunosoppressori sono in grado di controllare la malattia.
All'esordio della malattia si assiste ad una proliferazione locale dei vasi sanguigni e ad un aumento della
velocità della divisione cellulare dei cheratinociti dello strato basale, che maturano precocemente,
impilandosi gli uni sugli altri in modo disordinato formando le tipiche placche. Successivamente, le placche
psoriasiche risultano infiltrate da diversi tipi di cellule immunitarie, quali i linfociti T e le cellule dendritiche,
che producono citochine (TNF-α e interferon γ) responsabili della proliferazione cellulare e
dell'infiammazione.
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Tabella 1 - Tipi di psoriasi
Caratteristiche principali
Psoriasi a
placche (o
volgare)
E' la forma più comune (80-90 % dei casi), ad
andamento cronico. Si presenta con le tipiche placche
eritematose, ispessite, ben demarcate, ricoperte da
scaglie argentee. Le placche possono fessurarsi e
sanguinare.
Siti preferiti sono le ginocchia, i gomiti, l'area
sovrastante l'osso sacro, le caviglie e le braccia. Altre
sedi coinvolte sono palmi delle mani e piante dei
piedi, area ano-genitale.
Psoriasi
guttata
Deriva il suo nome al latino gutta (gocce) perché si
presenta in forma di tante piccole papule squamose,
simili a gocce, rosse, meno spesse di quelle presenti
nella psoriasi a placche. Ne sono colpiti soprattutto gli
adolescenti ed è spesso preceduta da faringotonsillite
streptococcica. Le lesioni possono comparire in modo
improvviso e scomparire nell'arco di alcune
settimane.
Psoriasi
pustolosa
E' abbastanza rara e si presenta con pustole giallobrune a contenuto purulento, sterili localizzate alle
mani e ai piedi oppure in forma diffusa. Può
provocare febbre e altre complicazioni, come
disidratazione e sepsi batterica. Le forme localizzate a
palmi e piedi sono molto debilitanti rendendo difficile
camminare e utilizzare le mani.
Può essere scatenata dall'interruzione di un
trattamento sistemico con corticosteroidi.
Psoriasi
eritematosa
Caratterizzata da arrossamento diffuso alla maggior
parte della superficie corporea. E' una forma rara, ma
potenzialmente pericolosa per la perdita della
funzione di barriera della pelle, che può portare a
disidratazione e comparsa di infezioni. Un'altra
complicazione possibile è l'insufficienza cardiaca. Può
anch'essa essere scatenata dall'interruzione di un
trattamento sistemico con corticosteroidi. L’eritema
e l’esfoliazione della pelle provocano prurito, dolore e
gonfiore.
Psoriasi
inversa
E' chiamata anche psoriasi flessurale in quanto
predilige le pieghe cutanee come l'inguine, le ascelle,
le aree poplitee e le aree sottostanti il seno. Per
questo è più frequente nelle persone obese e negli
anziani.
Immagine esemplificativa
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Psoriasi del
cuoio
capelluto
Si presenta con placche sul cuoio capelluto e lungo
l'attaccatura dei capelli, simili a quelle della psoriasi a
placche, ma più desquamanti per la presenza dei
capelli. Le placche si ispessiscono e si scrostano nel
tempo. Le lesioni possono estendersi verso la fronte,
dietro alle orecchie. Non provoca alopecia.
Psoriasi delle La superficie ungueale è irregolare, percorsa da
unghie
affossamenti profondi, con alterazioni del colore e
presenza di macchie giallastre. L'ispessimento della
pelle sotto l'unghia può farla distaccare dal letto
ungueale. Può essere scambiata per una infezione da
funghi. Frequente nelle persone con artrite psoriasica.
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Sebbene la psoriasi sia considerata una malattia autoimmune, non sono noti auto-antigeni specifici. Sono
invece noti diversi stimoli che possono causare l'attivazione della risposta immunitaria e l'esacerbazione del
disturbo (Tabella 2 ).
L'esistenza di una componente genetica predisponente allo sviluppo della psoriasi è dimostrata dal fatto
che il 30% delle persone con psoriasi hanno famigliari che ne sono ugualmente affetti e che, a seconda degli
studi, la malattia si manifesta nel 35-73% dei gemelli monozigoti e nel 12-20% degli eterozigoti.
Tabella 2 - Fattori predisponenti e aggravanti la psoriasi
Fattore
Note
Stress emotivi
Causa o effetto della psoriasi? (v. avanti)
Infezioni da streptococchi di gruppo A, es.
faringotonsillite
Forte associazione con la psoriasi guttata; possibile
esacerbazione di una precedente psoriasi a placche.
Farmaci
Oltre 200 farmaci possono esacerbare la psoriasi.
Tra questi i più frequentemente imputati sono i sali
di litio, beta bloccanti (dati relativi soprattutto al
practololo, mentre non è noto il rischio per altri
beta bloccanti), antimalarici (clorochina), interferonα, bupropione, ACE inibitori, FANS, nonché la
sospensione troppo rapida di corticosteroidi
sistemici.
Traumi locali (fenomeno di Koebner)
Le lesioni risultano spesso localizzate attorno ad una
cicatrice o ad un tatuaggio.
Luce solare
La psoriasi generalmente migliora con l'esposizione
al sole, ma per una minoranza di pazienti è possibile
un peggioramento per forti esposizioni alla luce.
Alcol e fumo
L'alcol può esacerbare il disturbo anziché scatenarlo.
Nei forti bevitori si ritiene che l'alcol influenzi
negativamente la psoriasi per il decadimento delle
condizioni generali di salute e la scarsa compliance
ai trattamenti. Nei forti fumatori, il rischio di
psoriasi è più del doppio rispetto ai non fumatori e
la malattia ha un andamento più grave.
Obesità
Oltre la metà dei pazienti con psoriasi sono
sovrappeso. I trattamenti sono inoltre meno efficaci
nei pazienti obesi
Infezioni da HIV
L'infezione da HIV può esacerbare la psoriasi.
Fonte delle illustrazioni: http://www.dermnet.com/dermatology-pictures-skin-disease-pictures/
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Altri disturbi associati alla psoriasi e loro conseguenze
Le manifestazioni cutanee della psoriasi possono influire pesantemente sulla qualità di vita delle persone
che ne soffrono, sia per le limitazioni fisiche che comporta che per gli aspetti psicologici.
Lo stress è considerato un fattore scatenante gli episodi di riacutizzazione della malattia, ma sicuramente la
malattia induce a sua volta uno stress emotivo importante: gli effetti della malattia sull'aspetto fisico,
possono indurre ansia, depressione con perdita dell'autostima e tendenza all'isolamento sociale. Molti
pazienti possono rinunciare a pratiche sportive che mettono allo scoperto parti del corpo e anche la vita
sessuale può esserne influenzata negativamente.
Molti pazienti hanno inoltre limitazioni nelle loro attività quotidiane per la comparsa di disturbi dovuti alle
complicazioni artrosiche, che possono ridurre la capacità di compiere lavori manuali. In circa il 10% dei casi
alla psoriasi si associa infatti l' artrite psoriasica, una malattia simile nei suoi effetti all'artrite reumatoide,
ma che si differenzia da questa per il mancato riscontro del fattore reumatoide2, nel siero dei pazienti. La
percentuale aumenta al 20-40% se si considerano i casi più gravi. I pazienti affetti da psoriasi presentano
spesso altre malattie associate, quali la colite ulcerosa e il morbo di Crohn's. Hanno inoltre un maggior
rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e un qualche tipo di linfoma.
Trattamento della psoriasi
Non esistono trattamenti curativi per la psoriasi e gli interventi possibili sono volti a controllare le lesioni e
migliorare la qualità di vita del paziente, attraverso la riduzione dei segni e sintomi della malattia.
Il paziente deve essere informato che le ricadute sono possibili, fanno parte
della storia naturale della malattia e non sono un segno di inefficacia del
trattamento.
Ogni paziente richiede un trattamento personalizzato in base alle sue
caratteristiche, esigenze e preferenze, e in base alla specifica presentazione
della malattia (estensione, localizzazione, durata, evoluzione). E' importante
rassicurare il paziente che la psoriasi non è contagiosa, non evolve in tumore
della pelle e che sono disponibili diverse forme di trattamento, da utilizzare
secondo una tipica progressione a gradini in caso di aggravamento della
malattia.
Circa il 70-80% dei pazienti con psoriasi lieve (<5% della superficie corporea)
può essere trattato con prodotti da applicare topicamente, sotto forma di
creme, lozioni, schiume, spray, unguenti, gel.
Le opzioni terapeutiche disponibili comprendono:
• emollienti (nelle forme più lievi, ma sempre utili),
• calcipotriolo, calcitriolo tacalcitolo, analoghi della vitamina D, attualmente considerati i farmaci di
riferimento
• tazarotene un retinoide
• corticosteroidi topici .
• acido salicilico, ancora utilizzato come cheratolitico e per favorire la penetrazione di altri farmaci nelle
placche psoriasiche
• catrame e ditranolo ormai con un ruolo marginale.
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Il fattore reumatoide è un autoanticorpo il cui autoantigene è la porzione Fc di una IgG.
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Nei casi più impegnativi (per estensione, resistenza ai trattamenti topici e interferenza con la qualità di vita
del paziente) ai trattamenti topici è necessario associare la fototerapia con raggi UVB, la fotochemioterapia
(psoraleni + UVA= pUVA) o ricorrere a trattamenti sistemici.
Il trattamento della psoriasi nei bambini, nelle donne gravide e nei pazienti con AIDS e la forma pustolare
della malattia richiedono sempre competenze specialistiche.
Trattamenti topici – Emollienti
Gli emollienti sono prodotti in grado di ammorbidire, lisciare e mantenere flessibile la pelle. Formano
inoltre una barriera nei confronti di sostanze irritanti, allergeni e batteri. Agiscono aumentando la capacità
della pelle di trattenere l'acqua, che può così entrare nei corneociti, rigonfiandoli e riducendo gli spazi
intercellulari: in pratica si ottiene una imbibizione dello strato corneo che viene ammorbidito e reso più
plastico.
Anche se non esistono studi rigorosi sulla loro efficacia, sono largamente prescritti e considerati utili nelle
forme meno gravi di psoriasi, particolarmente nella forma a placche, per ridurre la disidratazione e la
desquamazione della pelle e contrastare così la comparsa di fessurazioni e il sanguinamento delle placche,
nonché il prurito.
In generale, tutti i pazienti con psoriasi a placche dovrebbero utilizzare prodotti emollienti per ripristinare
la funzione di barriera della pelle. Quando si utilizzino anche medicinali topici da prescrizione (es.
corticosteroidi, analoghi della vitamina D, ecc), i pazienti devono essere informati di aspettare almeno 1 ora
ad applicare l'emolliente per non diluire il prodotto medicinale.
Sono anche impiegati nella fototerapia per idratare la pelle, ridurre il prurito e la secchezza indotte dalle
radiazioni UVB. In uno studio l'impiego di emollienti del tipo O/A prima della esposizione alla fotochemioterapia pUVA ha ridotto la quantità totale di radiazione UVA richiesta per la risoluzione delle lesioni.
Le sostanze utilizzate nei prodotti genericamente definiti "emollienti" possono essere raggruppate in 3
categorie:
• umettanti : sono sostanze igroscopiche che trattengono l'acqua;
• occludenti : impediscono l'evaporazione dell'acqua formando un film oleoso;
• emollienti : hanno la funzione di ammorbidire e rendere più liscia la pelle
Le formulazioni commerciali sono fondamentalmente emulsioni di due tipi: acqua-in-olio (creme e
unguenti) o olio-in-acqua (lozioni). Le prime sono più "untuose" al tatto e possono risultare meno gradevoli
al paziente, anche se sono più efficaci. Non essendoci dimostrazioni che un emolliente sia superiore ad un
altro, nella scelta dei prodotti conta molto la preferenza individuale, maturata spesso dopo numerosi
tentativi con prodotti diversi. Inoltre possono essere necessari prodotti diversi per trattare aree diverse del
corpo o in momenti diversi della giornata: così gli unguenti potranno essere più accettabili per la notte,
nonostante la loro untuosità, mentre le creme sono preferibili per il giorno. I prodotti emollienti vanno
applicati regolarmente, in sufficiente quantità, anche più volte nel corso della giornata e dopo un bagno
caldo e il loro impiego dovrebbe continuare anche dopo il miglioramento del disturbo.
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Tabella – Esempi di comuni ingredienti dei prodotti emollienti
Emollienti
Umettanti
Occludenti
Acetylated lanolin
C14-15 alcohol
Dimethicone copolyol
Hexyl laurate
Isopropyl myristate
Lanolin
Squalene
Sucrose oleate
Wheat germ glycerides
Acetamide MEA
Ammonium lactate
Copper PCA
Glucuronic acid
Glycerin
PCA
Propylen glycol
Sodium PCA
Sorbitol
Urea
Acetylated lanolin alcohol
Caprylic/capric triglycerde
Cetyl ricinoleate
Dimethicone
Hydrogenated lanolin
Mineral oil
Myristal myristate
Petrolatum
Soybean lipid
Squalane
Analoghi della vitamina D3
Tre analoghi della vitamina D3 (calcipotriolo, calcitriolo e tacalcitolo) vengono attualmente impiegati nel
trattamento topico della psoriasi. Tra i molteplici effetti fisiologici della vitamina D 3 vi è anche l'inibizione
della proliferazione cellulare e la stimolazione della differenziazione dei cheratinociti, effetti che ne
giustificano l'impiego nella psoriasi. Tuttavia, per evitare il rischio di ipercalcemia, sono stati realizzati degli
analoghi a minore attività sull'assorbimento del calcio.
Rispetto ad altri trattamenti presentano alcuni importanti vantaggi, che ne hanno fatto i farmaci
attualmente preferiti nella psoriasi volgare: non hanno un cattivo odore come i prodotti contenenti
catrame e non provocano pigmentazione cutanea come il ditranolo; inoltre, a differenza dei corticosteroidi,
non provocano atrofia cutanea.
Il calcipotriolo è 200 volte meno attivo della molecola madre sul metabolismo del calcio. E' indicato nella
psoriasi volgare e nella psoriasi del cuoio capelluto, ma non nelle forme guttata, eritrodermica, esfoliativa e
pustolosa, a causa dell'aumentato rischio di insorgenza di ipercalcemia.
Il prodotto non va utilizzato sul volto. Il paziente deve essere
avvisato di lavarsi accuratamente le mani dopo ogni applicazione per
evitare il contatto accidentale con gli occhi.
Per evitare il rischio dell' ipercalcemia è importante rispettare i
dosaggi massimi settimanali di calcipotriolo (e degli altri analoghi
della vitamina D), i limiti di durata del trattamento e della superficie
trattabile.
I pazienti vanno informati di evitare l'eccessiva esposizione alla luce
solare e a fonti artificiali di radiazioni UV, ma è possibile utilizzarlo in
ambiente clinico nella fototerapia UVB e nella fotochemioterapia
pUVA, così come può essere associato a terapie sistemiche come ciclosporina e acitretina.
Alcuni studi clinici hanno indicato come l'uso combinato di calcipotriolo e corticosteroidi, applicati in
momenti diversi della giornata o a settimane alterne, sia superiore ai singoli trattamenti in termini di
rapidità di miglioramento della psoriasi, efficacia e tollerabilità (per la probabile attenuazione da parte del
corticosteroide dell'irritazione indotta dal calcipotriolo). In caso di terapia di associazione con
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corticosteroide, il calcipotriolo può essere utilizzato al mattino e il corticosteroide alla sera.
Sono disponibili in commercio anche preparazioni precostituite di calcipotriolo e betametasone.
Gli effetti indesiderati del calcipotriolo sono prevalentemente locali: irritazione cutanea, con sensazione di
bruciore, prurito, eritema e secchezza della pelle si manifestano in circa il 20% dei pazienti. Per il potenziale
rischio di ipercalcemia non deve essere utilizzato nelle persone con disturbi del metabolismo del calcio.
Il calcitriolo è un metabolita attivo della vitamina D3, meno irritante del calcipotriolo e può essere utilizzato
anche sul volto e nelle zone di intertrigine.
Il tacalcitolo è l'analogo della vitamina D3 di più recente immissione in commercio ed è ancora meno
irritante dei due precedenti prodotti. Trova pertanto una indicazione elettiva nel trattamento della psoriasi
volgare localizzata al volto e al cuoio capelluto, prestando comunque attenzione agli occhi. Viene degradato
dalla luce UV e se utilizzato nella fototerapia della psoriasi l'esposizione alla luce UV va fatta al mattino e
l'applicazione del tacalcitolo alla sera.
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Corticosteroidi topici
Introdotti in terapia negli anni '50 del secolo scorso, i corticosteroidi mantengono un loro ruolo importante
nel trattamento topico della psoriasi per le loro proprietà antinfiammatorie, antiproliferative,
immunosoppressive e vasocostrittrici.
Spesso sono associati ai derivati della vitamina D o
al tazarotene per ridurne gli effetti irritanti.
Agiscono legandosi a recettori intracellulari,
formando un complesso farmaco-recettore che
entra nel nucleo cellulare e si attacca a particolari
regioni del DNA, inibendo la trascrizione genica
delle citochine pro-infiammatorie.
I diversi prodotti in commercio possono essere
classificati in base alla loro potenza, valutata
attraverso test di vasocostrizione. La potenza
varia inoltre, entro certi limiti, a seconda della
concentrazione del prodotto.
Diversa è inoltre la capacità di assorbimento delle varie zone corporee: se si assume pari a 1 l'assorbimento
sull'avambraccio, le aree palmo-plantari hanno un assorbimento minore, mentre sullo scroto è 40 volte
maggiore.
Nel trattamento della psoriasi si dà generalmente la preferenza ai prodotti di potenza media per trattare
lesioni al volto, ad aree di intertrigine e ai genitali, mentre i prodotti più potenti vanno riservati alle lesioni
al tronco e agli arti. I prodotti a bassa potenza, disponibili come OTC in farmacia, non servono nel
trattamento della psoriasi: porterebbero ad un insuccesso del trattamento e al rischio di una successiva
sfiducia del paziente per prodotti più efficaci.
La scelta della forma farmaceutica dipende dal tipo e dalla sede della lesione: le lozioni e le creme O/A sono
riservate alle lesioni acute e umide; le creme, le lozioni e i gel sono preferibili per le aree coperte da peli e
nelle pieghe cutanee, mentre le schiume sono particolarmente utili sul cuoio capelluto; gli unguenti o le
creme A/O, per le lesioni secche e croniche.
E' sempre opportuno, dopo ogni applicazione di corticosteroide, far passare un tempo sufficiente al suo
assorbimento prima di utilizzare una crema emolliente.
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Effetti Indesiderati
Possono essere sia di tipo locale che sistemico. Gli effetti indesiderati a livello
cutaneo sono più frequenti in caso di applicazione al volto, per la maggiore
sottigliezza della pelle, e nelle aree di intertrigine, a causa dell'occlusione e del
conseguente maggiore assorbimento. Sono costituiti soprattutto da
sensazione di bruciore, prurito, secchezza della pelle, ipopigmentazione,
irsutismo, dermatite periorale, porpora, atrofia cutanea, rosacea, strie,
teleangectasie. Con l'uso prolungato di un corticosteroide topico è possibile
un effetto rimbalzo alla sospensione improvvisa della terapia, con
peggioramento della psoriasi e, più raramente, con lo sviluppo della forma
pustolosa. E' possibile inoltre lo sviluppo di tachifilassi, vale a dire una
riduzione dell'efficacia dei corticosteroidi dopo ripetute applicazioni. Si
preferisce pertanto utilizzarli in brevi cicli di trattamento ripetuti nel tempo,
piuttosto che in modo continuo. In questo modo si sfrutta anche il cosiddetto
"effetto riserva" vale a dire il prolungamento dell'azione dovuto al
corticosteroide depositatosi nello strato corneo dopo ripetute applicazioni.
Gli effetti sistemici, come la soppressione dell'asse ipofisi-surrene o l'iperglicemia, sono rari, ma pur sempre
possibili quando si utilizzano i corticosteroidi più potenti per lunghi periodi di tempo o a dosi elevate.
L'applicazione sotto bendaggio occlusivo aumenta il rischio di effetti indesiderati.
Impiego in gravidanza I corticosteroidi topici sono considerati relativamente sicuri in gravidanza, ma non ci
sono studi ben controllati. L'impiego in gravidanza è giustificato se i benefici attesi superano i rischi
potenziali.
Prescrivibilità a carico del SSN: La prescrizione a carico del SSN è soggetta attualmente alla nota 88 che
prevede la possibilità di ottenere i cortisosteroidi a carico del SSN solo per i pazienti affetti da patologie
cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica).
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Principio attivo
Forme topiche e dosaggi disponibili*
Classe di potenza (OMS)
Idrocortisone
crema 0,5%
I
Clobetasone Butirrato
crema 0,05%
II
Desametasone Sodio Fosfato
unguento 0,2%
II
Desametasone Valerato
crema 0,13%
II
Desonide
crema/ soluzione cutanea 0,05%
II
Idrocortisone 17 Butirrato
crema idrofila/ crema / unguento / emulsione
cutanea / soluzione cutanea0,1%
II
Beclometasone-17,21Dipropionato
crema 0,025%
III
Betametasone 17-Benzoato
crema 0,025%
crema/ emulsione cutanea/ gel 0,1%
III
Betametasone 17-Valerato 21- crema / unguento / emulsione cutanea 0,05%
Acetato
III
Betametasone 17,21
Dipropionato
crema / soluzione cutanea/ unguento 0,025%
crema /unguento / soluzione cutanea 0,05%
III
Betametasone Valerato
soluzione cutanea 0,05%
crema / unguento/ schiuma cutanea/ emulsione
cutanea 0,1%
III
Budesonide
crema / unguento / soluz. cutanea 0,025%
III
Desossimetasone
emulsione cutanea 0,25%
III
Diflucortolone Valerato
crema / crema idrofoba / pomata 0,3%
III
Diflucortolone Valerato
crema / crema idrofoba / unguento / soluzione
cutanea = 0,1%
III
Fluocinolone Acetonide
crema / pomata 0,025%
III
Fluocinonide
Crema / gel / liquido dermatologico 0,05%
III
Fluocortolone Pivalato +
Fluocortolone Caproato
crema / crema idrofoba 0,25% + 0,25%
III
Fluticasone Propionato
crema 0,05% / unguento 0,005%
III
Metilprednisolone Aceponato Crema/ crema idrofoba / unguento / soluzione
cutanea 0,1%
III
Mometasone Furoato
crema / unguento / soluzione cutanea 0,1%
III
Prednicarbato
crema / crema lipofila / unguento / soluzione
cutanea 0,25%
III
Alcinonide
crema 0,1%
IV
Clobetasolo Propionato
crema /unguento / schiuma cutanea 0,05 %
IV
Legenda: Gruppo I = deboli; Gruppo II = moderatamente potenti; Gruppo III = potenti; Gruppo IV= molto potenti
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Tazarotene
Il tazarotene è un retinoide che viene convertito nella pelle nella sua forma attiva, l'acido tazoretico.
Questo si lega selettivamente a specifici recettori dei retinoidi sulla membrana cellulare dei cheratinociti
per essere poi trasportato nel nucleo, dove altera la trascrizione genica. Oltre all'azione antiproliferativa
agisce anche come antinfiammatorio e normalizzatore della differenziazione dei cheratinociti.
E' indicato nella psoriasi a placche di grado lieve-medio e viene spesso utilizzato
in associazione ad un corticosteroide per ridurre l' irritazione cutanea. Il
produttore ne controindica l'impiego nella psoriasi pustolosa e nella psoriasi
esfoliativa. Viene scarsamente assorbito, ma il produttore ne sconsiglia
comunque l'impiego su superfici corporee >10%. Inizialmente il gel va impiegato
alla concentrazione più bassa (0,05%) passando poi alla concentrazione
superiore (0,1%).
Il prodotto va applicato solo sulle aree interessate, eventualmente proteggendo
quelle circostanti le lesioni con una pasta a base di ossido di zinco. Va evitata
invece l'applicazione nelle aree intertriginose, sul viso o sul cuoio capelluto. Il paziente deve essere istruito
di lavarsi attentamente le mani dopo l'applicazione del gel per evitare l'involontario contatto del prodotto
con gli occhi.
Gli effetti del tazarotene possono perdurare per ulteriori 4 settimane dopo la
sospensione del trattamento.
Il produttore sconsiglia una eccessiva esposizione al sole e a lampade abbronzanti
quantunque in mani esperte possa essere utilizzato anche in associazione a raggi UVB o
pUVA.
Effetti indesiderati - Può provocare prurito, sensazione di bruciore, eritema, dolore alla
cute e dermatite da contatto in un'alta percentuale di pazienti. Può provocare anche
alterazioni del colore della pelle.
Impiego in gravidanza. Come tutti i derivati della vitamina A non deve essere
impiegato durante la gravidanza. Le pazienti devono pertanto essere informate della
necessità di adottare un efficiente metodo contraccettivo e di eseguire un test di
gravidanza prima dell'inizio del trattamento, da intraprendere durante il periodo
mestruale.
Il tarazotene non va utilizzato da donne che stanno allattando.
Principio attivo
Posologia
Durata massima
trattamento
Massima estensione
superficie corporea
trattabile
Tazarotene
1 applicazione al dì,
alla sera
12 settimane
10%
gel 0,05% - 0.1%
RR classe A
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Catrame
Il catrame minerale (coal tar) e il catrame vegetale sono stati a lungo impiegati per il trattamento della
psoriasi, soprattutto in associazione alle radiazioni UV. Contengono una miscela di migliaia di composti e
possono esserci pertanto differenze nell'attività biologica di prodotti di diversa origine. Il meccanismo
d'azione non è noto, ma si è visto che il catrame riduce la sintesi del DNA nei cheratinociti e riduce la
divisione cellulare.
E' stato utilizzato a concentrazioni variabili dallo 0,5 al 10% in
shampoo, unguenti, lozioni, nel trattamento sia della forma
cronica a placche che nella psoriasi del cuoio capelluto.
Attualmente l'impiego del catrame è stato largamente
soppiantato dagli analoghi della vitamina D, non tanto per
l'efficacia quanto perché molto più accettabili da parte dei
pazienti, in quanto il catrame unge e macchia gli abiti ed è
gravato da un cattivo odore.
Ditranolo
Anche il ditranolo (sinonimi: antralina, cignolina)
appartiene ormai alla storia del trattamento della
psoriasi, dopo essere stato a lungo un farmaco di
riferimento. Attualmente non esistono preparazioni in
commercio in Italia che lo contengono. Ha una efficacia
inferiore a quella dei cortisonici e degli analoghi della
vitamina D, quando utilizzato in monoterapia.
L'esatto meccanismo d'azione non è noto; riduce la
proliferazione dei cheratinociti, previene l'attivazione
delle cellule T e ripristina la differenziazione cellulare, probabilmente agendo sui mitocondri.
Sono stati impiegati due diversi schemi di trattamento: uno con unguento allo 0,1%, applicato con
moderazione sulle lesioni per qualche ora, poi rimossi, e uno che prevede l'impiego di concentrazioni più
alte di farmaco (fino al 2%) applicate per pochi minuti al giorno. Quest'ultimo regime richiede una precisa
educazione del paziente per evitare fenomeni irritativi. Un altro svantaggio del ditranolo è il suo effetto
colorante per la pelle, abiti e oggetti, che lo rende poco maneggevole, soprattutto in ambiente domestico.
Acido salicilico
Unguenti a base di acido salicilico sono da tempo impiegati nel
trattamento della psoriasi. L'effetto cheratolitico è dovuto
all'allentamento dei legami intercellulari e per la riduzione del pH
dello strato corneo.
Spesso l'acido salicilico viene associato ad altre sostanze come
l'ossido di zinco (Pasta di Lassar), il ditranolo e il catrame. Nelle
preparazioni con ditranolo e ossido di zinco, l'acido salicilico
riduce l'ossidazione e la conseguente inattivazione del ditranolo
ad opera dell'ossido di zinco. Commercialmente sono disponibili
associazioni con corticosteroidi in cui l'attività del cortisonico
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viene aumentata per il maggiore assorbimento cutaneo. L'attività del calcipotriolo risulta invece ridotta
quando associato all'acido salicilico. In caso di fototerapia, l'unguento va applicato dopo l'esposizione alla
radiazione UV in quanto l'acido salicilico blocca la radiazione stessa.
Dopo applicazione su vaste aree del corpo o in soggetti con insufficienza degli emuntori sono possibili
reazioni tossiche caratterizzate da nausea, vomito, tinnito e disturbi nervosi.
Efficacia comparativa dei trattamenti topici
Negli studi di confronto fra corticosteroidi (potenti e molto potenti) e
analoghi della vitamina D si sono avuti risultati simili, ma i corticosteroidi si
sono dimostrati più efficaci nella psoriasi del cuoio capelluto. I trattamenti
combinati sono risultati più efficaci dei soli analoghi della vitamina D o dei
soli corticosteroidi. Inoltre i corticosteroidi provocano meno effetti
collaterali locali rispetto ai derivati della vitamina D, come irritazione
cutanea e bruciore, con minore probabilità che i pazienti interrompano la
cura. Gli analoghi della vitamina D si sono dimostrati più efficaci del
catrame, mentre sono stati più contrastanti i confronti con il ditranolo. Un altro aspetto da considerare è la
velocità con la quale i diversi trattamenti producono una risposta accettabile per il paziente.
Trattamenti sistemici
Nei pazienti con psoriasi di maggiore gravità i trattamenti topici, da soli, possono risultare insufficienti. In
questi casi, oltre alla fototerapia con radiazioni UVB, alla fotochemioterapia con radiazioni UVA e psoraleni
(methoxalen) si ricorre ad alcuni farmaci di uso sistemico. A metotrexato, ciclosporina e acitretina si sono
recentemente aggiunti alcuni farmaci biologici.
Metotrexato
Il metotrexato (MTX) è un farmaco efficace nel trattamento delle diverse forme di psoriasi non rispondenti
ad altri trattamenti ed ha un ruolo importante nonostante i suoi frequenti e pesanti effetti indesiderati.
Inibisce la sintesi della diidrofolato reduttasi, l'enzima necessario
per la sintesi dell'acido tetraidrofolico, a sua volta essenziale per la
sintesi delle basi puriniche e pirimidiniche.
Il blocco enzimatico impedisce la replicazione del DNA e la divisione
cellulare. Oltre all'azione antiproliferativa, particolarmente evidente
quando il farmaco è utilizzato alle dosi più alte, ha anche azione
antinfiammatoria già alle dosi comunemente impiegate nella
psoriasi. Inibisce inoltre l'attivazione dei linfociti T. I suoi effetti si
manifestano già dopo 7-14 giorni, ma sono richiesti 1-2 mesi prima
che si ottenga l'effetto maggiore.
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Può essere associato ad altre forme di intervento come la fototerapia UVB, il regime pUVA , la ciclosporina,
in quest'ultimo caso soprattutto in pazienti con artrite psoriasica.
Effetti indesiderati
Il 60-90% dei pazienti manifestano effetti indesiderati minori durante la terapia con MTX. La nausea è
l'effetto indesiderato più frequente e può persistere per alcuni giorni dopo l'assunzione del farmaco.
Possono inoltre manifestarsi vomito, diarrea, anoressia. Altri effetti indesiderati sono la stomatite, anemia
e polmoniti. L'epatossicità del MTX può portare a fibrosi e cirrosi epatica. I pazienti vanno invitati a non
bere alcolici per ridurre il rischio di tossicità epatica.
Al metotrexato può essere associata la somministrazione di acido folico 1-5 mg/die (o di acido folinico) per
ridurre l'incidenza di effetti indesiderati a livello di apparato GI, fegato e sangue.
Interazioni con altri farmaci: sono possibili interazioni con farmaci che
spiazzano il MTX dal legame con le proteine plasmatiche, come aspirina,
FANS, sulfonamidi (es. ipoglicemizzanti orali, cotrimossazolo).
Gravidanza. Il metotrexato è teratogeno e la gravidanza va evitata
durante il trattamento e fino a 6 mesi dopo la sospensione. Anche i
pazienti di sesso maschile devono adottare metodi contraccettivi a causa
dell'oligospermia e delle anomalie agli spermatozoi indotte dal farmaco. Le donne non devono allattare
durante il trattamento.
Vaccinazioni. I pazienti in trattamento con MTX devono essere informati di non effettuare vaccinazione con
vaccini vivi.
Di fondamentale importanza per il farmacista è che il paziente abbia ben compreso che la somministrazione
del farmaco è settimanale e non giornaliera e che sia a conoscenza delle informazioni essenziali per un suo
corretto utilizzo (vedi Tabella).
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Ciclosporina
La ciclosporina è un potente immunosoppressore. Viene utilizzato
soprattutto nella prevenzione del rigetto d'organo dopo un trapianto. La
sua efficacia nella psoriasi è stata scoperta fortuitamente nel 1979
quando si osservò la remissione della malattia in un paziente affetto da
artrite reumatoide in trattamento con colciclosporina per la sua
patologia. Successivamente, numerosi studi ne hanno confermato l'utilità
in diverse forme di psoriasi.
Il farmaco si lega a particolari proteine plasmatiche (ciclofilline) e il
complesso risultante inibisce l'enzima che attiva le cellule T, la
calcineurina fosfatasi.
Viene impiegata in brevi cicli di trattamento (fino a 3 mesi) durante i
quali può indurre una rapida remissione della malattia, che può essere mantenuta poi con dosaggi di 3
mg/kg/die.
Gli effetti ipertensivi e la nefrotossicità della ciclosporina ne limitano l'impiego ai soli casi resistenti ad altri
trattamenti.
Spesso è utilizzata in combinazione o a rotazione con basse dosi di methotrexate, acitretina o farmaci
biologici; non viene invece utilizzata con la fototerarpia UVB per il rischio di sviluppare tumori cutanei.
E' disponibile in commercio in forma originale e in forma modificata (microemulsionata). Quest'ultima
garantisce un assorbimento più costante e meno influenzato dall'assunzione di cibo.
Il passaggio da un prodotto all'altro richiede una supervisione medica.
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La ciclosporina è metabolizzata dall'enzima ossidante CYP34A e la sua attività è pertanto aumentata dagli
inibitori di questo enzima, come i macrolidi e il succo di pompelmo, mentre è ridotta dagli induttori
enzimatici, come l'iperico (Hypericum perforatum).
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Acitretina
L'acitretina è un retinoide per uso orale, principale metabolita dell'etretinato. Agli inizi degli anni '90
l'etretinato venne ritirato dal commercio, a causa della sua teratogenicità e della lunghissima emivita di
eliminazione (120 giorni), per l'alta lipofilia. L'acitretina parve subito un valido sostituto, avendo una
emivita relativamente breve (50 ore), utile soprattutto nelle pazienti in età fertile che non avrebbero
dovuto attendere 2-3 anni dalla sospensione del trattamento prima di iniziare una gravidanza. Tuttavia,
l'acitretina, nell'organismo, può essere riesterificata ad etretinato nel 50% dei pazienti, in modo abbastanza
imprevedibile, per cui, di fatto, le restrizioni d'uso in donne di età fertile sono rimaste invariate. La
trasformazione in etretinato è facilitata dall'assunzione di alcool, ma è stata riscontrata anche in pazienti
che non consumavano bevande alcoliche.
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Farmaci biologici
L'ultima tappa della ricerca farmacologica per il trattamento della psoriasi ( e
dell'artrite psoriasica) porta ad alcuni farmaci biologici, costituiti o da anticorpi
monoclonali (infliximab, ustekinumab) o proteine di fusione (etanercept). Altri
due farmaci biologici, certolizumab e golimumab, sono attualmente autorizzati
in Italia per il trattamento della artrite psoriasica ma non della psoriasi.
I farmaci biologici non sono approvati invece per l'impiego in forme diverse
dalla psoriasi a placche. Il loro impiego va riservato al trattamento di pazienti
con forme di psoriasi resistenti o che non tollerano altri interventi, anche in
considerazione del loro costo decisamente elevato.
Molti altri farmaci biologici sono in fase di studio e potrebbero rendersi disponibili a breve.
(La descrizione di questi farmaci è volutamente concisa poiché sono stati approfonditi nei moduli del 2014.
Chi non li avesse conservati può farne richiesta alla Redazione).
L'infliximab, un anticorpo monoclonale murino-umano, viene somministrato per infusione endovenosa
lenta (almeno 2 ore, in ambiente ospedaliero). Agisce legandosi ad una citochina che costituisce un fattorechiave nei processi infiammatori, il Fattore di Necrosi Tumorale - alfa (TNF-α). A seguito di questo legame il
TNF- α non può più interagire con il proprio recettore cellulare e la sua attività biologica viene inibita. E'
efficace in molti pazienti con psoriasi e i suoi effetti cominciano a manifestarsi dopo 2 settimane. Induce
remissioni di lunga durata (fino a 6 mesi), può essere associato a metotrexato e non ha effetti nefro ed
epatotossici. Può indurre la formazione di anticorpi neutralizzanti a causa della sua componente murina,
con conseguente perdita di efficacia nel tempo.
L'etanercept è costituito dal dominio extracellulare del recettore p75 del TNF-α legato al frammento
cristallizzabile (Fc) dell'immunoglobulina umana IgG1. L'etanercept funziona quindi come un recettore
solubile ad alta affinità per il TNF-α, impedendone il legame al recettore naturale presente sulle cellule e, di
conseguenza, riducendone fortemente l'attività biologica. Come l'infliximab può essere somministrato
assieme al metotrexato. Rispetto all'infliximab ha il vantaggio di poter essere somministrato sottocute al
domicilio del malato. E' particolarmente efficace nei pazienti con artrite psoriasica, dove il 73-87% dei
pazienti hanno una riduzione dei segni e sintomi della malattia articolare dopo 12 settimane di
trattamento.
L'ustekinumab, un anticorpo monoclonale umano, inibisce invece l'attività delle interleuchine 12 e 23. La
regolazione anomala di queste due interleuchine è stata associata a patologie immuno-mediate, come la
psoriasi e l'artrite psoriasica. Entrambe le interleukine presentano nella
loro struttura una proteina chiamata p40. L'ustekinumab impedisce il
legame della proteina p40 con la proteina recettoriale presente sulla
superficie delle cellule immunitarie.
Effetti indesiderati - Tutti i 3 farmaci biologici qui considerati deprimono il
sistema immunitario e possono pertanto provocare infezioni batteriche,
virali o fungine o riattivare infezioni latenti, come TBC o HIV. Comuni sono
le infezioni alle alte vie respiratorie, mal di testa, mialgie e le reazioni al sito
di iniezione. Possono inoltre dare reazioni allergiche o da ipersensibilità ai
siti di iniezione.
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Farmaci biologici utilizzati nel trattamento della psoriasi.
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Ruolo del farmacista per migliorare l'aderenza alla terapia
Poiché la psoriasi è una malattia particolarmente impegnativa per il paziente dal punto di vista fisico,
psicologico e sociale, ci si dovrebbe aspettare una elevata aderenza ai trattamenti, ma diversi studi non
confermano questa ipotesi. La non-aderenza interessa circa il 40% dei pazienti con psoriasi. I trattamenti
topici sono in genere meno graditi di quelli sistemici, ma la maggior aderenza ai trattamenti sistemici
potrebbe anche essere dovuta al fatto che questi ultimi vengono utilizzati quando la malattia è più grave e
influisce maggiormente sulla qualità di vita.
Il medico svolge ovviamente un ruolo centrale per far sì che il trattamento venga effettuato correttamente:
la qualità della relazione con il paziente e il suo coinvolgimento nella scelta del trattamento, sono fattori
determinanti. Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, con una bassa frequenza di
applicazioni/somministrazioni e una breve durata.
Anche per il farmacista tuttavia possono esserci spazi importanti di intervento, innanzitutto nel rassicurare i
pazienti.
Alcuni infatti pensano che il trattamento sia inefficace e lo interrompono
troppo precocemente; altri invece rinunciano al trattamento o lo attuano
in modo insufficiente ritenendolo troppo aggressivo perché sperimentano
qualche effetto indesiderato spiacevole. A volte si spaventano leggendo il
lungo elenco di effetti indesiderati, avvertenze e controindicazioni presenti
sul foglietto illustrativo di molti prodotti.
Questi timori diventano
adolescenti con psoriasi
E' importante in questi
topicamente, rispettando le quantità indicate dal medico,
corticosteroidi sistemici.
ancora maggiori nei genitori di bambini o
ai quali sono prescritti corticosteroidi topici.
casi rassicurarli che questi farmaci utilizzati
non causano i problemi sullo sviluppo tipici dei
Il paziente deve essere istruito anche sulle corrette modalità di impiego dei prodotti topici e avere una
precisa idea della quantità di prodotto da utilizzare.
A volte i pazienti con psoriasi non impiegano quantità adeguate di
prodotto per timore degli effetti indesiderati Poiché in generale
l'informazione su quanto prodotto topico utilizzare è carente o molto vaga
nella maggior parte dei foglietti illustrativi, è stata introdotta la cosiddetta
"unità falangetta" (Finger Tip Unit; FTU). Questa è definita come la
quantità di crema o unguento estrusa da un beccuccio di 5mm di diametro
e depositata sul dito indice, dalla piega cutanea distale alla punta del dito.
Questa quantità corrisponde all'incirca a 500 mg di prodotto, mentre per
trattare l'intera superficie corporea occorrono circa 30-40 g di prodotto.
Una FTU serve generalmente per trattare una superficie corrispondente
alle due facce di una mano, mentre è possibile correlare la superficie di altre parti del corpo al numero di
FTU necessarie (vedi tabella).
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Viceversa, è importante verificare anche che il paziente stia utilizzando i farmaci prescritti nel rispetto delle
dosi e dei tempi del trattamento, per evitare possibili effetti indesiderati.
Qualora il trattamento non sia seguito perché scarsamente accettato dal paziente per il suo effetto
cosmetico negativo, il farmacista può suggerire di provare eventuali altre formulazioni disponibili.
Nel caso della terapia steroidea topica, è molto importante accertarsi che il paziente sia a conoscenza della
necessità di sospenderla gradualmente, riducendo la dose o la frequenza delle applicazioni, per evitare una
riacutizzazione della psoriasi
I pazienti dimenticano molto velocemente le istruzioni
fornite loro dai medici. Il farmacista può pertanto
intervenire riprendendo queste informazioni sia in forma
verbale che scritta, utilizzando un linguaggio adeguato alle
capacità di comprensione del paziente. Le informazioni
sulla terapia topica dovrebbero ricordare al paziente:



di non coprire l'area su cui si è applicato un prodotto topico con vestiti o bendaggi troppo stretti e
di non coprirli con pellicole trasparenti;
di applicare i prodotti topici solo sulle lesioni psoriasiche e non sulle aree circostanti;
di applicare gli emollienti solo dopo un'ora dall'applicazione di un prodotto attivo.
Il farmacista può aiutare il paziente a conoscere i tempi di risposta ai diversi trattamenti e a nutrire
aspettative realistiche rispetto alle terapie, ricordando che non esiste una cura definitiva della malattia, ma
molti diversi trattamenti che possono portare ad un buon controllo della psoriasi.
Il farmacista può anche ricordare al paziente l'importanza di aver cura di sé evitando il sovrappeso, il fumo,
l'esposizione diretta alla luce solare o a fonti di luce UV (se questo interferisce con le terapie o se si è
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SIDS – Farmacie Comunali Riunite di Reggio Emilia 2015
rivelata una pratica nociva nel singolo caso), i traumi fisici alla pelle, l'uso eccessivo di bevande alcoliche e,
per quanto possibile, gli stress emotivi.
Può rispondere ai pazienti in cerca di terapie alternative ricordando che al momento non ci sono diete che
abbiano dimostrato una qualche utilità, compresa una dieta ricca in acidi grassi omega-3 . Infine, il
farmacista può indicare al paziente siti internet dove trovare maggiori informazioni o avere la possibilità di
contattare altre persone che convivono con lo stesso problema.
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Bibliografia
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