USR-LAZIO RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
USR-LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO VIA LATINA 303
Via Latina, 303 – 00179 ROMA
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Mod. 541
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO
(Rif. art. 4 Linee Guida MIUR/MS del 25-11-2005 allegate alla nota MIUR 25 novembre 2005)
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. “via Latina 303” - Roma
I sottoscritti _____________________________________________________________________
genitori di ______________________________________________________________________
nato/a _________________________________________ (_______) il _____________________
residente a ________________________________ in via ________________________________
frequentante la classe __________ sez. _________ del plesso ____________________________
essendo il minore affetto da ________________________________________________________
e constatata l'assoluta necessità,
CHIEDONO
 la somministrazione in ·ambito ed orario scolastico dei farmaci di cura terapeutica come da
allegata prescrizione del medico specialista dott. ____________________________________
da cui si rilevano individuazione del farmaco, i tempi e le modalità di somministrazione
coincidenti con I'orario scolastico e le modalità di conservazione e di trasporto del farmaco.
 la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci salvavita come da allegata
prescrizione del medico specialista dott. ____________________________________ da cui si
rilevano l'individuazione del farmaco, i tempi e le modalità di somministrazione e le modalità di
trasporto e di conservazione del farmaco per situazioni critiche di salute del figlio/a che
possono manifestarsi in orario scolastico.
DICHIARANO DI ESSERE CONSAPEVOLI
-
della normativa vigente in materia (Linee Guida MIUR/MS del 25/11/2006)
-
che la richiesta rivolta all'Istituto Scolastico non assume per il suo soddisfacimento carattere di
obbligatorietà e che pertanto è sottoposta alia libera e volontaria disponibilità' del personale e
alla sussistenza delle condizioni previste dall'art. 4 delle Linee Guida MIUR/MS del 25/11/2005.
-
che la dichiarazione di disponibilità del personale scolastico non può assumere carattere di
continuità né di competenza specialistica di tipo sanitario, né l'esercizio di discrezionalità
tecnica come previsto dall'art. 2 delle Linee Guida MIUR/MS del 25/11/2005;
-
che l'affidamento della somministrazione di farmaci non può incidere civilmente, penalmente e
patrimonialmente sull’operato del personale che rende possibile la somministrazione a scuola e
che è data in termini di libera e volontaria disponibilità.
DICHIARANO
 di provvedere direttamente loro alla somministrazione dei farmaci necessari al/alla proprio/a
figlio/a, con autorizzazione all'ingresso o alla permanenza a scuola;
 di delegare il Sig. _____________________________________________________________
di cui si allega fotocopia del documento di riconoscimento, a provvedere alla somministrazione dei
farmaci necessari al proprio figlio, con autorizzazione all'ingresso o alla permanenza a scuola e
che controfirma per accettazione;
 di non poter provvedere direttamente alla somministrazione a scuola dei farmaci necessari al
proprio figlio;
DICHIARANO
per la somministrazione del farmaco da parte di delegato o di altro operatore esterno o di
operatore scolastico resosi volontariamente disponibile:
- di assumersi la piena e totale responsabilità della delega a terzi per la somministrazione del
farmaco in orario scolastico;
- di liberare l'operatore scolastico individuato come somministratore e la scuola da qualsiasi
responsabilità civile, penale e patrimoniale relativa alla somministrazione del farmaco;
- di provvedere direttamente alla somministrazione del farmaco al proprio figlio in caso di assenza; dell'operatore scolastico individuato e comunque fino a concessione dell'autorizzazione da parte della ASL, ovvero di assegnazione di operatore sanitario domiciliare;
- di fornire direttamente all'operatore disponibile il farmaco e gli eventuali accessori necessari alla somministrazione secondo le modalità previste dalla prescrizione medica;
- di garantire in caso di trasporto quotidiano del farmaco la sua validità nelle condizioni corrette di trasporto, di conservazione e di mantenimento del farmaco a scuola, secondo le
prescrizioni mediche, con consegna diretta al somministratore individuato;
- di acconsentire al trattamento dei dati personali e sensibili relativi allo stato di salute del
proprio figlio ai sensi del D.lgs. 196/03 ai fini delle interazioni istituzionali e amministrative
per la predisposizione e gestione del servizio richiesto;
- di essere consapevoli che la somministrazione da parte di terzi autorizzati nella scuola decorrerà a seguito della presentazione della presente richiesta alla scuola accompagnata dai
documenti sopra richiamati e della eventuale autorizzazione della ASL;
COMUNICANO
per ogni evenienza i numeri di telefono utili:
 Medico __________________________________________

Genitori __________________________________________
Data ___________________
firma dei genitori
firma del delegato per accettazione
(o chi ne fa le veci)
(in caso di delega a persona di fiducia della famiglia)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Allegati:
 prescrizione del medico specialista con piano terapeutico
 fotocopia documento riconoscimento persona delegata
Il sottoscritto dott. _________________________________
PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOELENCATI, DA PARTE ANCHE DI PERSONALE NON SANITARIO, IN
AMIBITO ED IN ORARLO SCOLASTICO ALL'ALUNNO/A,
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________
nato/a _______________________________________(________) il _______________________
residente a ___________________________in ________________________________________
classe ___________ sez __________ plesso __________________________________________
del seguente farmaco
Nome commerciale del farmaco ____________________________________________________
Modalità di somministrazione ______________________________________________________
Dose _________________________________________________________________________
Orario: 1ª dose ___________ 2ª dose ___________ 3ª dose ___________ 4ª dose ___________
di cui dichiara l'impossibilità di somministrazione fuori da questi orari.
Durata terapia: dal ________________________ al ________________________
Modalità di conservazione del farmaco _______________________________________________
Modalità di trasporto e di conservazione del farmaco (in caso di fornitura quotidiana da parte del genitore)
______________________________________________________________________________
La somministrazione richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario e/o l'esercizio
di discrezionalità tecnica da parte del somministratore:
 SI  NO
Note:
_________________________________________________________________________
Timbro e Firma del medico
Roma, ______________
_________________________________