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Che cos’è l’asma?
L A VARIABILITÀ DELL’ASMA
Molte persone riconoscono l’asma nel respiro affannoso e fischiante di un bambino o di un adulto sotto
sforzo, oppure a riposo, con attacchi ora leggeri ora
violenti. Altri riconoscono specifici fattori scatenanti
– per esempio gli animali, il fumo, i pollini. Altri ancora pensano all’asma come a una malattia dell’infanzia,
altri come a una malattia capace di affliggere persone
di ogni età.
Alcuni la considerano un disturbo occasionale risolvibile con cure periodiche, altri un problema persistente
e grave che rende necessarie cure continue.
Siamo sicuri che non abbiano tutti ragione?
In un certo senso è possibile, sebbene i fattori coinvolti nell’asma siano così tanti che è difficile darne una
semplice definizione.
COME PUÒ ESSERE DEFINITA L’ASMA?
La parola “asma” è un termine generico usato per
definire una malattia caratterizzata da episodi di affanno (dispnea) causati dall’episodico restringimento
dei condotti bronchiali – o vie aeree – all’interno dei
polmoni.
Che cos'è l'asma
1
IL SISTEMA RESPIRATORIO
Le vie respiratorie (trachea, bronchi, bronchioli) e i canali all’interno dei polmoni forniscono l’ossigeno e espellono l’anidride
carbonica dal corpo.
Gola
Laringe
Trachea
Polmone
destro
Muscolo
bronchiale
Polmone
sinistro
Anidride
carbonica
Ossigeno
Sangue
Bronchioli
(via aerea
principale)
Alveoli
(bocche d’aria)
Aria nei polmoni
Scambio di gas negli alveoli
2
Asma
Sono molti i fattori che contribuiscono a un primo sviluppo dell’asma, e molti quelli che possono provocare
attacchi; inoltre, possono variare da persona a persona.
La miglior definizione dell’asma è «una malattia caratterizzata da vie respiratorie polmonari infiammate e
quindi più sensibili a specifici fattori scatenanti che ne
causano il restringimento interno, riducendo l’afflusso
di aria e provocando quindi mancanza di respiro e/
o sibilo». Questa sensibilità delle vie aeree è definita,
in termini medici, “iper-reattività bronchiale”, mentre negli ambulatori o nelle cliniche i medici usano
l’espressione “condotti ristretti”.
RESPIRAZIONE NORMALE E ASMA
Perché questa sensibilità dovrebbe provocare quei sintomi che tutti riconoscono come asma?
Durante gran parte della giornata e delle ore che passiamo dormendo non ci accorgiamo del lieve movimento del torace che permette di inalare l’aria ricca
di ossigeno e di espellere l’aria “di scarto” carica di
anidride carbonica.
È un gesto automatico, perché la tendenza naturale
dei polmoni e del torace è di collassare su se stessi,
così come il sistema nervoso controlla il livello dell’ossigeno e dell’anidride carbonica nel sangue in modo
da far espandere il torace e far allargare, conseguentemente, i polmoni.
Il respiro, semplice e calmo, dipende unicamente dall’aria che entra ed esce dai polmoni attraverso le ramificazioni bronchiali senza alcuna resistenza.
Il problema nasce quando i condotti bronchiali si restringono, rendendo più difficile il passaggio dell’aria.
Nel caso dell’asma, questo restringimento si verifica
principalmente nei condotti bronchiali più piccoli
– hanno un diametro pari circa a quello di un capello
Che cos'è l'asma
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– che si aprono negli alveoli (o bocche d’aria). Ciascuno di questi ha grosso modo le dimensioni di un
punto, ed è lì che l’ossigeno inalato viene facilmente
immesso nei vasi sanguigni che ne ricoprono la superficie e altrettanto facilmente viene espulsa l’anidride
carbonica.
Se si distendessero tutti gli alveoli presenti in entrambi
i polmoni umani, si coprirebbe l’area di un campo da
tennis, a dimostrazione di come i polmoni siano ben
attrezzati per ricambiare facilmente l’aria.
Nell’asma, quando i condotti bronchiali si restringono
(per la ragione che sarà spiegata più avanti), il flusso di aria diminuisce piuttosto velocemente, così che
per vincere questa resistenza i muscoli della parete del
torace devono lavorare più duramente per introdurre
ed espellere l’aria nella quantità necessaria per mantenere costante l’approvvigionamento di ossigeno. La
persona asmatica se ne rende ben conto, perché deve
compiere uno sforzo maggiore per respirare e avverte
la mancanza di fiato. Come ogni musicista sa, se si
soffia aria in un tubo stretto, si produce una sorta di
sibilo.
L’asma non è una malattia unica bensì una sindrome,
ovvero si manifesta in modi diversi, proprio come la
parola “cancro” riesce a definire solo approssimativamente il tipo di malattia con cui si ha a che fare; la
parola “asma“ definisce quindi vari livelli di gravità, numerosi fattori scatenanti e varie possibili implicazioni.
Ne consegue, logicamente, che rimedi e trattamenti
efficaci per un tipo di paziente possono risultare dannosi per altri tipi di pazienti.
L’asma è quindi un disturbo molto individuale, che deve
essere gestito in modo specifico e personalizzato.
4
Asma
IL MECCANISMO DELLA RESPIRAZIONE
Per inspirare l’aria, i muscoli della parete toracica si contraggono, alzando le costole e spingendole in fuori. Il diaframma
si abbassa allargando ancor più la cavità toracica. La minore
pressione dell’aria nei polmoni fa sì che l’aria entri nei polmoni dall’esterno. Espirando avviene il processo inverso.
Espirazione
Inspirazione
Aria in entrata
I muscoli del torace si
contraggono
Aria in uscita
I muscoli del torace si
rilasciano
Vie nasali
Bocca
Polmoni
Trachea
Diaframma
Il volume polmonare aumenta
Il volume polmonare diminuisce
Che cos'è l'asma
5
Punti chiave
< L’asma non è una malattia unica; come la
parola “cancro”, anche ”asma” definisce una
moltitudine di casi diversi
< A causa della varietà dei fattori responsabili
dell’asma e delle reazioni da parte delle vie
respiratorie, non è facile dare una precisa
definizione dell’asma
6
Asma
Sintomi e
diagnosi
S
pesso non si riesce a diagnosticare l’asma perché
i sintomi possono essere facilmente confusi con
quelli di altri disturbi respiratori. Una diagnosi sicura può essere fatta dopo aver considerato la storia
del paziente e aver eseguito i test di accertamento.
QUALI SONO I SINTOMI?
L’asma può presentarsi con uno o più dei quattro sintomi principali:
< sibilo;
< mancanza di fiato (dispnea), affanno;
< tosse;
< senso di oppressione toracica.
Sibilo e affanno sono i sintomi più noti e si manifestano a intermittenza o in risposta a un noto fattore scatenante o senza ragione apparente. Tuttavia, a volte
può manifestarsi affanno senza sibilo.
Un sintomo che spesso non viene riconosciuto come
conseguenza dell’asma è la tosse – secca o con catarro
Sintomi e diagnosi
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– che si manifesta soprattutto durante la notte o sotto
sforzo. Questo errore induce spesso a diagnosticare la
bronchite e a curare gli attacchi di tosse con antibiotici, un trattamento alquanto inappropriato per l’asma.
Più di due episodi di tosse persistente – con o senza
sibilo e affanno – dovrebbero far sorgere il dubbio,
sia al paziente sia al dottore, che alla base di questi
attacchi ci sia l’asma.
I QUATTRO PRINCIPALI SINTOMI DELL’ASMA
Sibilo e affanno (dispnea), i sintomi più comuni
dell’asma, possono manifestarsi insieme o separatamente.
La tosse persistente è meno riconosciuta e
l’oppressione toracica può presentarsi solo sotto
sforzo.
< Sibilo
Con o senza affanno, il sibilo può manifestarsi
in risposta a un fattore scatenante o per nessuna ragione evidente
< Affanno (dispnea)
Spesso accompagnato da sibili e tosse, ma può
manifestarsi anche da solo
< Tosse
Può essere un sintomo dell’asma, sia secca sia
con catarro
< Oppressione toracica
Sebbene sia spesso un sintomo dell’asma, può
essere confusa con problemi cardiaci soprattutto nelle persone più anziane
Svegliarsi la notte in preda ai sintomi dell’asma
è indice di scarso controllo della malattia
30
Asma
L’oppressione toracica, il quarto sintomo principale,
ricorre spesso quando si è sotto sforzo e, nei pazienti
più anziani, potrebbe indurre a formulare una diagnosi di angina, diventando così un problema difficile da
risolvere. Sebbene possano manifestarsi senza nessun
motivo apparente, i sintomi dell’asma hanno la caratteristica di interrompere il sonno notturno e rendere
spesso difficile alzarsi al mattino. Il risveglio notturno
per attacchi d’asma è indice che la malattia non viene
curata nel modo adeguato.
COME VIENE DIAGNOSTICATA L’ASMA?
I sintomi descritti hanno lo svantaggio di presentarsi
anche in molti altri tipi di disturbi polmonari o cardiaci. Quindi, per aiutare il dottore a formulare la diagnosi
corretta, è essenziale descriverli con molta precisione,
specificando quali sono, che cosa li fa scatenare, quanto durano, quanto sono intensi e se corrispondono a
una combinazione conosciuta.
L’auscultazione del torace, che costituisce parte della
visita medica, non è di grande aiuto al medico, nel
caso dell’asma. L’assenza di sibili NON esclude l’asma,
così come, per contro, la presenza di sibilo non implica necessariamente l’asma: ecco perché la diagnosi è
talvolta piuttosto difficile.
PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
Per quanto sia possibile diagnosticare l’asma anche
solo sulla base della storia clinica del paziente, spesso
si ricorre ad alcuni semplici test per averne conferma;
per esempio, i pazienti più anziani, più comunemente
affetti da disturbi cardiaci, possono essere sottoposti a
elettrocardiogramma. Tuttavia, i test respiratori sono
lo strumento principale per la diagnosi dell’asma.
Sintomi e diagnosi
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MALATTIE CHE CONDIVIDONO I SINTOMI DELL‘ASMA
I sintomi dell’asma sono presenti anche in altri tipi di disturbi
respiratori e in alcune malattie cardiache. Nella tabella che
segue sono elencati tali disturbi e l’incidenza dei sintomi.
SIBILO
AFFANNO
TOSSE
OPPRESSIONE
TORACICA
Asma
•••
••••
•••
•••
Bronchite
cronica
•••
•••
•••
••
Enfisema
••
•••
•
•••
••••
••••
••••
••••
••
••
••••
••
•
••
•
••••
DIAGNOSI
Bronchiectasia
Angina
Scompenso
cardiaco
• sintomi non comuni •• sintomi a volte presenti
••• sintomi spesso presenti •••• sintomi sempre presenti
I test della respirazione cui si ricorre per diagnosticare
l’asma sono di due tipi: il test del picco di flusso e
la spirometria. Entrambi misurano il livello di restringimento delle vie aeree, dal momento che tanto più
sono strette, tanto più lento è il flusso di aria che passa
attraverso i condotti e più basso è il livello misurato.
Il misuratore del picco di flusso
Il misuratore del picco di flusso è piccolo, economico e
robusto, e dà un’idea del restringimento delle vie aeree
misurando la velocità massima, o il picco, a cui l’aria
può essere soffiata. Questo è il metodo forse più usato
dai medici di base come semplice misurazione in ambulatorio.
32
Asma
La gestione
dell’asma
CONTROLLARE L’ASMA
Da schiavo della malattia, grazie ai giusti metodi di
controllo il paziente ne diventa padrone. Il discorso è
semplice per coloro a cui basta una spruzzata di tanto
in tanto con un inalatore d’emergenza, ma non per
quei pazienti affetti da un’asma più grave, per i quali
il piano terapeutico deve essere deciso e concordato
con un medico.
Benché l’asma sia una malattia molto soggettiva e i
rimedi che valgono per una persona possano non valere per un’altra, un gruppo di esperti, rappresentativi
delle figure coinvolte nella gestione dell’asma, hanno
stabilito delle linee guida per aiutare gli specialisti a
decidere la giusta terapia in base al singolo caso.
Le istruzioni, accolte con crescente favore da medici
specializzati in malattie respiratorie, sono semplici e
illustrano i possibili interventi in passi o “gradini” di
una scala, da osservare in modo crescente in caso di
cura e di necessità di controllo dell’asma, e in modo
La gestione dell’asma
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decrescente nel caso in cui l’asma sia sotto controllo e
possano bastare dosaggi più bassi di medicinale.
Prima di descrivere ciascun gradino di questa scala,
è necessario ricordare l’importanza delle misure di
prevenzione, simili a quelle già discusse nel capitolo
Prevenzione e automedicazione, tra cui il controllo degli
allergeni; inoltre, è fondamentale evitare quei farmaci che possono causare o far peggiorare l’asma (per
esempio l’aspirina, antiinfiammatori non-steroidei o
FANS, o i beta-bloccanti, inclusi i colliri).
Se si comincia ad avvertire sibilo e affanno anche
dopo aver preso questi farmaci per tanto tempo senza
problemi, è bene interromperne l’assunzione.
Bisognerebbe anche interrompere l’assunzione di farmaci simili all’aspirina, e cercare delle alternative (si
veda il capitolo Forme particolari di asma), parlandone
con il proprio medico o farmacista.
LINEE GUIDA
Queste indicazioni sono basate sull’ultima versione del
British Asthma Guidelines, pubblicata nel 2005, e forniscono un metodo graduale di controllo dei sintomi
dell’asma attraverso un utilizzo minimo di farmaci.
Tuttavia, è bene ricordare che a tali linee guida possono essere preferite altre modalità operative.
Passo 1
La maggior parte dei pazienti si colloca in questo livello, e la raccomandazione è di usare l’inalatore di
emergenza solo se necessario. Se l’inalatore viene utilizzato mediamente meno di una volta al giorno, non
è necessario alcun trattamento aggiuntivo; tuttavia, se
l’utilizzo aumenta, è necessario contattare il medico.
Se lo si utilizza regolarmente più di una volta al giorno, si veda il passo 2.
68
Asma
Passo 2
Se l’inalatore viene usato mediamente più di una volta
al giorno, è necessario passare a un inalatore preventivo, scelto generalmente dal medico (si veda il capitolo
Farmaci per la cura dell’asma), in modo da poter usare
l’inalatore sintomatico meno di una volta al giorno, e
quindi portare a un miglioramento dei sintomi.
Passo 3
Se i sintomi persistono, il medico prescriverà una dose
maggiore di farmaci preventivi o valuterà la possibilità di aggiungere un altro farmaco. Di nuovo, il medico prenderà tali decisioni in accordo con il paziente,
dopo aver valutato le sue necessità.
Passi successivi (4 e 5)
Se la situazione non migliora, saranno presi in considerazione, tra gli altri possibili trattamenti, l’aumento
del dosaggio dei farmaci preventivi inalatori e la somministrazione di steroidi per via orale e con nebulizzatori. A questo stadio, se non lo si è già fatto al passo 3,
sarebbe meglio rivolgersi a uno specialista dei polmoni (pneumologo) per accertamenti.
Passi per il controllo dell’asma
Queste semplici indicazioni, sviluppate da medici
specializzati nel trattamento dell’asma,
permettono di controllare adeguatamente
Passo 3
i sintomi con una dose
Utilizzare
minima di farmaco
Passo 2 l’inalatore
appropriato.
Utilizzare
Passo 1
Misure
l’inalatore
preventive Utilizzare
preventivo
a basso
l’inalatore
Eliminare le
dosaggio
d’emergenza
cause (allergeni, medicinali se necessario
ecc.)
Passi 4 e 5
Valutare
l’utilizzo di
nebulizzatori,
steroidi ecc.
preventivo a un
dosaggio maggiore
e aggiungere un
broncodilatatore ad
azione prolungata; da
questa fase in avanti
sono possibili altre
opzioni
La gestione dell’asma
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Domande e
risposte
L’asma può passare?
Questa è la domanda posta più frequentemente dai
genitori di bambini asmatici. L’asma è più comune nei
bambini di sesso maschile (anche se diventa leggermente più comune negli adulti di sesso femminile), e
la maggior parte dei bambini tra i 5 e i 10 anni spesso
ne guarisce nel corso dell’adolescenza. Tale miglioramento, però, non significa che l’asma sia scomparsa,
tanto che un certo numero di pazienti ha una ricaduta
in età avanzata – nelle donne questo avviene spesso nel periodo della menopausa. A volte, i sintomi di
questa nuova asma sono diversi da quelli manifestatisi durante l’età infantile: il sibilo, infatti, è spesso più
comune nei bambini, mentre dispnea e oppressione
toracica sono più comuni negli adulti.
La maggior parte delle persone che sviluppano l’asma
in età adulta ne mantiene la gravità per il resto della
vita, ma, secondo una stima ragionevole, circa il 20%
degli adulti colpiti dall’asma ne “guarisce”.
Domande e risposte 109
Indirizzi utili
n questo capitolo sono riportati gli indirizzi e i riferimenti di organizzazioni che, a un’indagine preliminare, potrebbero tornare utili al lettore. Tuttavia,
poiché Alpha Test non conosce direttamente ciascuna
organizzazione, non si garantisce per la loro autorevolezza. Per approfondire le sue indagini, il lettore dovrà
quindi avvalersi della propria discrezione e del proprio
giudizio.
Nel caso dell’asma allergica, un valido aiuto ai pazienti
è dato dalla Federazione delle associazioni di pazienti,
le quali forniscono sostegno e consigli, organizzano
convegni e stimolano la ricerca. Di seguito è riportato
l’indirizzo della Federazione e l’elenco delle associazioni locali.
I
< Federazione Italiana delle Associazioni di sostegno
ai malati asmatici ed allergici
c/o Fondazione Salvatore Maugeri,
via Roncaccio 16, 21049 Tradate (VA)
tel. e fax 0331 829 667 (martedì e giovedì)
[email protected]
Indirizzi utili 113
Indice
aspirina 59, 68, 85, 89
attacco acuto 25, 43, 44, 52, 59,
87, 90, 111, 112
A
B
acaro della polvere 10, 14, 15,
40, 41, 85, 105
acido gastrico 88
adolescenza 43, 44, 109
affanno 1, 19, 20, 68
afte 53
alimentazione 13, 15, 44, 45
allergeni 8, 13, 15, 20, 24, 25,
39, 40, 44, 68, 77, 85, 86, 87,
89
allergie 13, 20, 23, 40, 42, 43,
44, 58, 79, 85, 86, 87,
90, 95, 107
alveoli 4
angina 31, 80
angoscia 21
anidride carbonica 3, 4
animali 1, 15, 20, 23, 40, 41,
87, 106
cavalli 20
gatti 24, 33, 40, 85, 87
anti-infiammatorio 59
anti-leucotrieni 58, 106
antibiotici 21, 22, 30, 96
anticorpi 20, 58
anziani 31, 53, 79, 80, 82, 83
arachidi 43, 44
aria fredda 22
artrite 52, 81
asma
allergica 13, 25, 58, 85
instabile 85, 90
notturna 85, 88
occupazionale 93, 95, 96, 97
bambini 7, 10, 15, 20, 21, 22,
42, 45, 46, 48, 55, 61, 79, 89,
105, 109
beta-bloccanti 68
bronchi 15
bronchite 9, 30, 83, 96
sibilante 8
broncodilatatore 23, 51, 55, 58,
59, 60, 88
C
cataratta 53
catarro 17, 29, 59
cibo 22, 43, 45
ciglia 17
colliri 68
condotti bronchiali 1, 3, 4, 80,
110
coperte 39
D
desensibilizzazione 87, 88, 89
diclofenac 89
dieta di privazione 44
dispnea 1, 29, 80, 109
distribuzione geografica 10
donne 7, 109
E
ecchimosi 53, 82
eccitazione 21
emozioni 21
esercizio fisico 20, 46, 47, 48,
55, 80
esposizione 13, 14, 15, 19, 20,
22, 24, 39, 77, 93, 95, 97, 105
Che cos'è l'asma 121