uso dei corticosteroidi

uso terapeutico dei
corticosteroidi
• glucocorticoidi: hanno funzione antinfiammatoria,
antiallergica ed agiscono nel metabolismo di
carboidrati, lipidi e proteine;
• mineralcorticoidi: influiscono sull’equilibrio
idrolettrolitico regolando la ritenzione idrica, favorendo
il riassorbimento di sodio e la secrezione di potassio e
idrogeno a livello renale.
corticosteroidi
Principio attivo
Durata Potenza
Potenza Dose
azione antinfiam sodio
equivalente
matoria
retentiva
Terapia
gg
alterni
idrocortisone
<12h
1
1
4
No
cortisone
<12h
0,8
0,8
5
No
prednisone
12-36h 4
0,8
1
Sì
prednisolone
12-36h 4
0,8
1
Sì
metilprednisolone
12-36h 5
0,5
0,8
Sì
triamcinolone
12-48h 5
0
0,8
No?
betametasone
>48h
25
0
0,12
No
desametasone
mineralcorticoidi
>48h
25
0
0,15
No
fludrocortisone
10
125
0,4
desossicorticosterone
0
20
corticosteroidi
•
•
•
•
Attivazione di GR e recettosoma
Modulano trascrizione genica
Inducono espressione di centinaia di geni
Svolgono azioni non genomiche responsabili di effetti
rapidi con risposta clinica immediata
• Modulano recettori non specifici
• Modificano fluidità membrana cellulare
meccanismo d’azione GC
meccanismo d’azione GC
• Recettori per GC sono di due tipi α e β, anche se gene
unico. GRβ funziona come inibitore negativo di GRα
• Presenti diversi isomeri del GR
• Espressione diversa nei tessuti
• Diversa affinità per GC
• Risposta diversa ai diversi GC
• Variabilità individuale della risposta clinica
meccanismo d’azione GC
•
•
•
•
•
Uso clinico differenziato su base razionale
>efficacia
<effetti avversi
GC di nuova generazione
Differenti proprietà farmacocinetiche e
farmacodinamiche
• >efficacia locale <effetti sistemici
meccanismo d’azione GC
Identificazione e sviluppo di
selective GR agonists (SEGRA)
Steroidi dissociati che dovrebbero mantenere attività
antinfiammatorie, ma mostrare ridotto rischio di effetti
indesiderati
ricerca del GC perfetto
L’uso terapeutico dei GC è ampiamente
empirico
ad eccezione della terapia ormonale sostitutiva
dell’insufficienza surrenalica
uso clinico
usi terapeutici in
patologie non endocrine
• Terapia antiinfiammatoria
• Terapia immunosoppressiva
Azione immunosoppressiva si sovrappone a quella antinfiammatoria
Attivazione recettore GR
Inibizione attività leucocitaria
uso clinico
• Reazioni allergiche→orticaria, asma, punture insetti, reazioni da
farmaci, shock…
• Malattie cutanee →dermatite atopica, angioedema, penfigo…
• Malattie immunomediate →LES, artrite reumatoide, polimiosite…
• Malattie epatiche →epatite cronica attiva…
• Malattie oculari →congiuntivite, uveite, coroidite, neurite ottica…
• Malattie gastrointestinali →malattie infiammatorie intestinali…
• Malattie del SNC →edema cerebrale, lesioni midollo spinale…
• Malattie ematologiche →anemia emolitica autoimmune,
trombocitopenia, linfoma, mieloma…
uso clinico
• Cutanea: patologie di tipo dermatologico
• Orale, sottocutanea, intramuscolare: infiammazioni di origine autoimmune, induzione
aborto (bovini, ovini)
• Inalatoria: trattamento cronico dell’asma, infiammazione delle vie respiratorie
• Rettale: malattie infiammatorie croniche intestinali
• Endovenosa: infiammazioni gravi e shock anafilattico
• Intraoculare o perioculare: patologie infiammatorie dell’occhio
• Intrarticolare, periarticolare: a scopo antinfiammatorio in affezioni articolari, tendiniti
• Intraspinale: adiuvanti nelle anestesie
vie di somministrazione
• Soluzione alcolica
• Soluzione acquosa di esteri solubili: fosfato,
emisuccinato di sodio
• Sospensione di esteri insolubili: acetato, butirrato,
benzoato, acetonide, pivalato, isonicotinico, propionato,
dipropionato
solubilità e assorbimento
• Uso continuativo di dosi sovrafisiologiche
• Sospensione della terapia
tossicità degli steroidi
surrenalici
Funzione interessata
1. oculare
2. cardiovascolare
3. gastrointestinale
4. muscoloscheletrica
5. neuropsichiatrica
6. cutanea
7. immunologica
8. endocrino-metabolica
1. cataratta posteriore sottocapsulare
aumento della pressione intraoculare, glaucoma
2. ipertensione arteriosa
scompenso cardiaco (ritenzione idrosalina), aterosclerosi
(iperlipidemia)
3. iperacidità/ulcera peptica
pancreatite
4. miopatia
osteoporosi, necrosi asettica della testa del femore, anomalie dentarie
5. modificazioni dell’umore, psicosi
ipertensione endocranica benigna
6. atrofia cutanea, rallentata cicatrizzazione, ecchimosi, ipertricosi, calcinosi
aumentata suscettibilità a infezioni/infestazioni (virus, miceti, parassiti)
7. soppressione dell’immunità ritardata
aumentata suscettibilità alle infezioni
8. obesità distrettuale
insufficienza surrenalica secondaria
irregolarità estrali
iperglicemia, diabete steroideo
perdita di potassio e di calcio, ritenzione di sodio e acqua
ritardo della crescita
effetti collaterali
• la sola frazione di corticosteroide biologicamente attiva
è quella libera nel sangue, non legata alle proteine di
trasporto, transcortina e albumina.
• ogni patologia che comporta una riduzione del livello di
albumina nel sangue determina aumento della frazione
libera dei corticosteroidi e quindi della loro attività
antinfiammatoria e dei loro effetti collaterali.
regime terapeutico
• Nelle terapie croniche il dosaggio del farmaco deve essere il
più basso possibile per ottenere l’effetto desiderato, la dose
deve essere ridotta gradualmente sino a quando la
ricomparsa o il peggioramento dei sintomi indicano che si è
arrivati alla dose minima accettabile
• si inizia con una dose piena di attacco per 2-4 settimane, con
progressiva riduzione sino a 0,5 mg/kg al giorno entro 2
mesi.
• successive riduzioni del dosaggio più graduali, per esempio
con un calo di 0,5 mg al giorno ogni 2 settimane
• rispettare il ritmo circadiano del cortisolo endogeno
regime terapeutico
• una terapia con corticosteroidi va sospesa
gradualmente scalando la dose in modo progressivo
• la sospensione brusca può infatti dar luogo a
insufficienza surrenalica da prolungata inibizione
farmacologica della secrezione endogena di steroidi
• si raccomanda ai pazienti in terapia cronica con
corticosteroidi sottoposti ad eventi stressanti (malattia
infettiva o trauma o intervento chirurgico), di
incrementare il dosaggio medio quotidiano del farmaco
per compensare la verosimile insufficienza surrenalica
regime terapeutico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esempio
15 mg/die
17,5/12,5
20/10
22,5/7,5
25/5
30/0
25/0
20/0
15/0
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esempio
10 mg/bid
20/die x 2 sett.
20/16 x 1-2 sett.
20/12 x 1-2 sett.
20/8 x 1-2 sett.
20/4 x 1-2 sett.
20/0 x 2-3 sett.
15/0 x 2-3 sett.
10/0 x 2-3 sett.
regime terapeutico
Potenziali benefici
• Prevenzione sintesi citokine
infiammatorie
• Inibizione attività
cicloossigenasi e
lipoossigenasi
• Inibizione produzione
eicosanoidi, prostaglandine,
trombossani, leucotrieni
• Riduzione danno da
riperfusione
• Migliorano microcircolo x
rilassamento vasi periferici
Potenziali effetti dannosi
• Grave ipotensione e morte se
ipovolemia
• Diminuito flusso ematico
mucosale
• Microulcerazioni intestinali
• Infezioni batteriche
uso clinico e shock
Patologie infiammatorie polmonari croniche
↓Numero eosinofili
↓ Citochine linfociti T
↓ Numero mastociti
↓ Numero cellule dendritiche
↓ Permeabilità vascolare
↓ Secrezione muco
↑ Responsività β2adrenergica
uso clinico e ICS
Patologie infiammatorie polmonari croniche
Azione locale su mucosa vie aeree
Assorbimento sistemico
assorbimento alveolare
deglutizione da orofaringe
uso clinico e ICS
Patologie infiammatorie polmonari croniche
Effetti collaterali locali
disfonia x atrofia corde vocali
tosse x irritazione da additivi
infezioni fungine
Effetti collaterali sistemici
uso clinico e ICS
Possibile resistenza ai GC
fenomeno di rilevanza clinica
per il quale non esiste ancora
un trattamento efficace
uso clinico
• Trattamento per via sistemica prolungato o ripetuto durante la
gravidanza aumentano il rischio di ritardo di crescita intrauterino
• Nessun inconveniente nei trattamenti a breve termine
• Capacità di attraversare la placenta varia in base al tipo di
corticosteroide usato.
• A livello della placenta vi è uno specifico enzima in grado di
inattivare il corticosteroide, molto attivo nei confronti delle
molecole di prednisone e prednisolone che raggiungono il feto
inattivati per l’88%, ma poco efficace negli steroidi fluorinati come
betametasone e desametasone che giungono rapidamente al feto
in forma attiva (iposurrenalismo neonatale)
• Prednisolone passa in piccole quantità nel latte
gravidanza e allattamento
• Ipogalassia transitoria e reversibile
• Effetto ipogalattogeno dovuto a ridotta utilizzazione di
glucosio a livello mammario
• Somministrazione locale induce ipogalassia più grave
della sistemica
gravidanza e allattamento
• Ridotta secrezione progesterone placentare >150 gg
gestazione
• Ultimo mese gestazione induzione aborto x >produzione
di estradiolo e PGF2α da unità fetoplacentare
• Desametazone sodio fosfato
Induzione aborto