Articolo
sistema nervoso centrale
Tumori cerebrali infantili
John Crawford, MD, MS*
Dichiarazione dell’autore
Il Dott. Crawford dichiara
l’assenza di conflitto di
interesse relativamente al
presente articolo. Il
presente commento non
contiene discussioni di
un impiego non
approvato/per uso
sperimentale di un
prodotto/strumento
commerciale.
Spunto formativo
I tumori cerebrali sono i tumori solidi più frequenti dell’infanzia e la prima causa di morte
tra tutte le neoplasie infantili. Il pediatra svolge un ruolo chiave sia nella diagnosi sia nel
trattamento a lungo termine dei tumori cerebrali. Una mancanza di conoscenza dei segni
clinici e dei sintomi dei tumori cerebrali può ritardare la diagnosi e peggiorare l’esito del
paziente.
Obiettivi
Ultimata la lettura della presente monografia di aggiornamento, i lettori
dovrebbero essere in grado di:
1. Riconoscere i segni di presentazione dei tumori cerebrali (per esempio cefalea,
peggioramento della resa scolastica, atassia, emesi).
2. Riconoscere i segni e sintomi del craniofaringioma.
Introduzione
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Ogni anno negli Stati Uniti nei soggetti d’età compresa tra 0 e 19 anni vengono riportati
oltre 4.000 tumori cerebrali e del sistema nervoso centrale (SNC), secondo i dati più recenti del Central Brain Tumor Registry americano. (1) Benché l’incidenza di 5 su 100.000 annipersona sia rara rispetto ad altre neoplasie infantili, i tumori cerebrali sono il tumore solido
più frequente dell’infanzia. Il dato più importante è che i tumori cerebrali sono la prima causa
di morte tra tutte le neoplasie infantili, secondo i dati di monitoraggio, epidemiologia e
sopravvivenza. (2) I tumori cerebrali infantili rappresentano un gruppo anatomicamente e
biologicamente diverso di neoplasie che si possono presentare con sintomi sia frequenti sia
insoliti. La mancata conoscenza dei segni clinici e dei sintomi dei tumori cerebrali può portare a un ritardo della diagnosi da parte del medico.
Il pediatra svolge un ruolo chiave sia nella diagnosi sia nel trattamento a lungo termine
dei tumori cerebrali. Questa rassegna focalizzata sull’assistenza di primo livello propone una
panoramica pratica dei tumori cerebrali infantili, tra cui diagnosi, classificazione, trattamento e implicazioni sia precoci sia tardive. I possibili effetti tardivi del trattamento comprendono deficit neurocognitivi, endocrinopatie, vasculopatie e comparsa di tumori secondari. Una
maggiore conoscenza dei segni di allarme clinici e neurologici associata alla presenza di un
tumore cerebrale può consentire una diagnosi più precoce e probabilmente influenzare l’esito.
Classificazione, epidemiologia e patogenesi dei tumori cerebrali
L’attuale classificazione dei tumori cerebrali primitivi si basa sui criteri istologici presentati
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). (3) I tumori cerebrali sono ampiamente
classificati in rapporto alla cellula di origine e il più delle volte sono di derivazione neuroepiteliale. Le categorie classificative dell’OMS dei tumori cerebrali
primitivi comprendono i tumori di neuroepitelio, nervi cranici,
meningi e sella turcica come pure quelli di origine ematopoietica
Abbreviazioni
e dalle cellule germinali.
LCS: liquido cerebrospinale
Tra i tumori neuroepiteliali i gliomi sono i tumori cerebrali
NF-1: neurofibromatosi di tipo 1
infantili più frequenti, con un’incidenza di 1,16 su 100.000 anniNF-2: neurofibromatosi di tipo 2
persona. (1) I gliomi sono tumori di derivazione astrocitaria e
OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
vengono classificati da uno a quattro in relazione al livello creRM: risonanza magnetica
scente di aggressività. L’astrocitoma pilocitico giovanile e l’astroSNC: sistema nervoso centrale
citoma fibrillare diffuso rappresentano la maggior parte dei glioTC:
tomografia computerizzata
mi a bassa malignità (OMS gradi I e II), mentre l’astrocitoma
*University of California San Diego and Rady Children’s Hospital, San Diego, CA.
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sistema nervoso centrale tumori cerebrali
anaplastico e il glioblastoma multiforme rappresentano le
varianti maligne (OMS gradi III e IV).
Benché non ci sia differenziazione istologica tra i gliomi adulti e pediatrici, ci sono notevoli differenze nella loro
epidemiologia. Il glioblastoma multiforme rappresenta il
glioma più frequente dell’età adulta (3,19 per 100.000
anni-persona), mentre l’astrocitoma pilocitico giovanile è
il glioma più frequente dell’infanzia (0,8 per 100.000
anni-persona). (1)
Tre sindromi neurogenetiche diagnosticate nell’infanzia in cui ci si imbatte frequentemente (neurofibromatosi
di tipo 1 [NF-1], neurofibromatosi di tipo 2 [NF-2] e
sclerosi tuberosa) comportano una predisposizione all’insorgenza di gliomi a basso grado di malignità sulla base
della propria mutazione genetica. Nel caso della NF-1 i
bambini possono andare incontro a gliomi a basso grado
di malignità a carico di vie ottiche, cervello, cervelletto e
midollo spinale. I bambini affetti da NF-2 sono inoltre a
rischio di insorgenza di gliomi ma il più delle volte sviluppano meningiomi, ependimomi e schwannomi del nervo
acustico. I bambini affetti da sclerosi tuberosa possono
sviluppare astrocitomi subependimali a cellule giganti
(OMS grado I) che possono ostruire il forame di Monro,
determinando idrocefalo ostruttivo.
Oltre alle sindromi genetiche con predisposizione alla
formazione di tumori del SNC (cioè NF-1, NF-2, sclerosi tuberosa, sindrome di Li-Fraumeni, sindrome di Gardner, sindrome di Turcot, sindrome di Gorlin), la patogenesi dei tumori cerebrali è ampiamente sconosciuta. La
genesi dei tumori cerebrali è più probabilmente una conseguenza di fenomeni ereditari, acquisiti ed epigenetici.
In generale le caratteristiche del paziente quali età e
sesso non sono associate a predisposizione a un tumore
cerebrale, con poche eccezioni. Per esempio i tumori a
cellule germinali del SNC si verificano con maggior frequenza nei bambini maschi (due volte) e i tumori ipofisari sono più frequenti nelle bambine (tre volte). Benché le
cause ambientali e altre cause epigenetiche siano oggetto
di studi intensivi, non ci sono cause documentate dei
tumori cerebrali infantili al di là delle note sindromi genetiche associate precedentemente menzionate.
I tumori dei bambini piccoli (età 0–4 anni) sono il più
delle volte di origine embrionale e spesso si localizzano
nella fossa posteriore. La diagnosi differenziale dei tumori della fossa posteriore in questa fascia d’età, elencati in
ordine decrescente di frequenza, comprende medulloblastoma, astrocitoma pilocitico giovanile, ependimoma e
tumore rabdoide teratoide atipico. Nei bambini più grandi l’astrocitoma pilocitico giovanile è il tumore della fossa
posteriore più frequente, seguito dal medulloblastoma.
In tutte le fasce d’età il medulloblastoma (OMS grado
IV) è il tumore cerebrale maligno più frequente dell’infanzia (0,51 per 100.000 anni-persona) e il tumore cerebrale primitivo più frequente nei bambini d’età compresa
tra 0 e 4 anni. Il medulloblastoma deriva dalle cellule staminali tumorali dello strato granulare esterno del cervelletto e può essere classificato secondo varianti istologiche
distinte (classica, desmoplastica nodulare e a grandi cellule anaplastiche). Alcuni studi recenti hanno suddiviso il
medulloblastoma in distinti sottogruppi molecolari che
possono essere impiegati per predire la sopravvivenza e
indicare terapie adattate al rischio. (4)(5)
Sosia istopatologico e neuroradiografico del medulloblastoma, il tumore rabdoide teratoide atipico è una neoplasia a elevato grado di malignità correlata al tumore rabdoide del rene che il più delle volte si verifica nei bambini
d’età inferiore a 2 anni. (6) Il tumore rabdoide teratoide
atipico viene classificato sotto il profilo molecolare da una
mutazione/delezione del gene hSNF5/INI-1 sul cromosoma 22q11.2 e può insorgere al di fuori del SNC nel
rene e nei tessuti molli. I tumori rabdoidi teratoidi atipici
possono presentarsi in sedi sia infratentoriali sia sovratentoriali. La diagnosi è confermata dall’assenza immunoistochimica dell’espressione di proteina INI-1 che lo differenzia dal medulloblastoma, istologicamente simile. La
distinzione tra medulloblastoma e tumore rabdoide teratoide atipico è di fondamentale importanza in quanto i
tumori rabdoidi teratoidi atipici possono essere più
aggressivi, possono comportare minori indici di sopravvivenza e possono richiedere un trattamento più aggressivo
dei medulloblastomi classici.
L’ependimoma è in ordine di frequenza il secondo
tumore embrionale dell’infanzia (0,29 per 100.000 annipersona) e deriva dalle cellule ependimali nel SNC. L’ependimoma può essere di vari gradi (OMS gradi I e III) e
localizzarsi in sedi differenti. Esso viene riscontrato più
frequentemente nella fossa posteriore; questi tumori, tuttavia, possono manifestarsi anche nella regione sovratentoriale e nel midollo spinale.
Con oltre 30 classificazioni istopatologiche dei tumori
cerebrali pediatrici primitivi può essere una sfida formulare una diagnosi anche per il neurologo pediatra più esperto. L’attuale sistema classificativo OMS è utile nello stabilire una linea guida uniforme per la classificazione e la gradazione dei tumori cerebrali, ma non è affatto completo.
I progressi della genetica molecolare hanno migliorato la
nostra capacità di classificare i tumori cerebrali sulla base
di marker biologici ma probabilmente non sostituiranno
la nostra classificazione istopatologica attuale per parecchi
anni. Purtroppo non tutti i tumori cerebrali sono “fatti
allo stesso modo”, rendendo le strategie diagnostiche e
terapeutiche non uniformi e talvolta altamente personalizzate.
La morbilità e la mortalità associate ai tumori cerebrali
infantili sono multifattoriali e dipendono non soltanto dall’istopatologia del tumore ma anche dalla sede e dal trattamento. La Figura 1 riporta alcuni dei tumori pediatrici
più frequenti secondo la sede neuroanatomica. Questo
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gressione di segni e sintomi, dovrebbe
allertare il medico circa la probabilità di
ostruzione alla circolazione del liquido
cerebrospinale (LCS) secondaria a un tumore cerebrale. Nel 15% dei bambini con
nuova diagnosi di tumore cerebrale può
essere presente anche un papilledema.
La triade cefalea, nausea vomito e disturbo della deambulazione è la presentazione più frequente dei tumori della fossa
posteriore ed è solitamente accompagnata
da vomito in prima mattina quale elemento caratterizzante. La fisiopatologia del
vomito mattutino si correla a ipoventilazione notturna, ipercarbia, vasodilatazione
dei vasi cerebrali, incremento della perfusione ematica cerebrale e aumento della
produzione di LCS, tutti fattori che subentrano durante il riposo notturno. I
tumori della fossa posteriore possono inolrapporto alla localiz- tre manifestarsi con inclinazione del capo e
torcicollo, soprattutto quando è presente
invasione del forame di Luschka.
Uno dei segni di presentazione dei tumori pediatrici
cerebrali più difficili da identificare clinicamente è un deficit del campo visivo. I deficit di questo genere si possono
associare a una varietà di tumori sovrasellari e delle vie
ottiche, tra cui craniofaringioma, glioma ottico e glioma a
basso grado di malignità per nominarne qualcuno. Spesso
i deficit del campo visivo nei bambini sono subacuti o cronici e non sono prontamente riferiti dal bambino o dal
caregiver, indipendentemente dall’età, finché non avviene
la progressione a papilledema estremo con successivo pallore o infarto del nervo ottico.
Analogamente ai deficit di campo visivo, i segni e sintomi correlati a disfunzione endocrina possono essere presenti parecchi mesi prima della formulazione di diagnosi
di tumore cerebrale. I segni più frequenti di disfunzione
endocrina associati a tumore cerebrale comprendono pubertà precoce o ritardata, anoressia e minzione eccessiva.
Questi sintomi localizzano un tumore nella regione dell’asse ipotalamo-ipofisario e comprendono adenomi ipofisari, germinomi e gliomi a basso grado di malignità.
Fino nel 40% dei bambini con diagnosi di tumori della
base corticale si può riscontrare la presenza di convulsioni
di nuova comparsa, particolarmente a esordio focale. (7)
Benché le convulsioni siano un frequente elemento di presentazione dei tumori cerebrali, la stragrande maggioranza di esse è dovuta ad altre influenze sistemiche o genetiche. In generale i tumori cerebrali infantili di nuova insorgenza si associano a meno del 4% delle convulsioni di
nuovo esordio.
Occasionalmente i pazienti possono presentare tic, tremori, disturbi del movimento o disabilità di apprendi-
1. Sovrasellare/chiasmatica: glioma ottico, craniofaringioma, germinoma, prolattinoma, adenoma ipofisario,
astrocitoma pilomixoide, istiocitosi a cellule di
Langerhans
2. Ponte: glioma intrinseco diffuso pontino, glioma
focale a grado di malignità basso/elevato
3. Ipofisi/mesencefalo: glioma a grado di malignità
basso/elevato, pineoblastoma, pineocitoma, germinoma, tumore neuroectodermico primitivo (primitive neuroectodermal tumor = PNET)
4. Cervelletto: medulloblastoma, astrocitoma pilocitico
giovanile, ependimoma, tumore rabdoide teratoide
atipico (atipical teratoid rhabdoid tumor = ATRT), glioma
a elevato grado di malignità, emangioblastoma,
gangliocitoma displastico del cervelletto
5. Gangli basali/talamo: glioma a grado di malignità
basso/elevato, germinoma, oligodendroglioma
6. Corteccia: glioma a grado di malignità basso/
elevato, tumore neuroepiteliale disembrioplastico
(dysembroplastic neuroepithelial tumor = DNET),
PNET, ependimoma, oligodendroglioma, ganglioglioma,
xantoastrocitoma pleiomorfico
7. Sistema ventricolare: papilloma/carcinoma del
plesso corioideo, astrocitoma subependimale a cellule
giganti, ependimoma, ATRT, ganglioglioma infantile
desmoplastico (desmoplastic infantile ganglioglioma
= DIG)
8. Meningi: meningioma
Figura 1. Sottotipi frequenti di tumori cerebrali pediatrici in
zazione anatomica.
elenco è tutt’altro che esaustivo e intende dimostrare la
diversità dei tipi di tumore basati sulla loro sede anatomica. Esso è inoltre finalizzato a prospettare al medico di
primo livello una diagnosi differenziale generale nei bambini in cui si sospetta un tumore cerebrale nel contesto di
esiti anomali della visita neurologica.
Segni e sintomi
I segni e i sintomi di presentazione dei tumori cerebrali
pediatrici possono essere incredibilmente diversi e confondenti per il paziente, i genitori e anche il medico. In generale i sintomi derivano dalle vie neuroanatomiche che
sono compromesse dal tumore, come illustrato nella Fig
2. Il sintomo più frequentemente riportato dai bambini
con tumore cerebrale di nuova diagnosi è il mal di testa.
Esso si presenta in circa un terzo dei pazienti pediatrici
con nuova diagnosi di tumore cerebrale. (7) Il mal di testa
in assenza di altri sintomi associati a obiettività neurologica normale non ha un valore predittivo positivo affidabile
nella diagnosi di tumore cerebrale. Pertanto la presenza
del mal di testa da solo non dovrebbe essere un “campanello d’allarme” di questa diagnosi.
Nausea e vomito possono manifestarsi in circa un terzo
dei bambini con nuova diagnosi di tumore cerebrale. (7)
Tuttavia i bambini con malattie sistemiche quali gastroenterite, meningite virale ed emicrania infantile possono presentarsi tutti con sintomi analoghi, e queste sono malattie
molto più frequenti dei tumori cerebrali.
I bambini spesso si presentano con la triade cefalea, nausea o vomito e disturbo della deambulazione che insorgono nell’arco di settimane o mesi. Questa triade, con pro72 Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
Sintomi di tumori cerebrali pediatrici
in base alla sede anatomica
1. Sovrasellari/chiasmatici:
deficit del campo visivo, pubertà precoce/
ritardata, anoressia, diabete insipido
2. Ponte: diplopia, debolezza facciale,
ipersalivazione, debolezza, movimenti
non coordinati, sguardo non allineato
3. Ipofisi/tetto del mesencefalo: paralisi
dello sguardo verso l’alto, vomito,
nistagmo, diplopia, tremore
4. Cervelletto: vomito, atassia, tremore,
dismetria, nistagmo, disartria atassica
5. Gangli basali/talamo: disturbo del
movimento, debolezza, deficit emisensorio,
deficit del campo visivo
6. Corteccia: convulsioni, debolezza,
disturbo del linguaggio, encefalopatia,
deficit del campo visivo
7. Giunzione cervico-midollare:
pendenza della testa, sindrome di Horner,
debolezza, disfagia, disfonia, torcicollo
sentazione dei tumori cerebrali infantili
che possono richiedere un’indagine di
neurodiagnostica per immagini è riportato nella Tabella 1.
Esame neurologico
Un attento esame neurologico è di importanza fondamentale nella valutazione di
un bambino con sospetto di tumore cerebrale. La maggior parte dei bambini con
diagnosi di tumore cerebrale presenta elementi anomali alla visita neurologica. (7)
In un centro pediatrico molto attivo un’anamnesi mirata e una visita neurologica
basate sulla sintomatologia possono essere
adeguate a sollevare il sospetto di un tumore cerebrale. I componenti fondamentali della visita neurologica sono la valutazione di stato mentale, nervi cranici, capacità motorie, sensibilità, riflessi, coordinamento e andatura (Tabella 2).
In termini di stato mentale un livello
Figura 2. Sintomi comuni di tumori cerebrali pediatrici in base alla sede anatomica.
maggiore di encefalopatia richiederà promento che possono essere confusi con altre malattie postbabilmente un’indagine di neurodiagnostica per immagini
infettive, demielinizzanti o neurodegenerative. I germinodi emergenza. Nei pazienti con idrocefalo cronico seconmi del SNC o i gliomi a basso grado di malignità di gandario a glioma a basso grado del tetto del mesencefalo, tutgli basali, tronco cerebrale o sostanza bianca profonda
tavia, una storia di lento ma progressivo deterioramento
sono in particolare associati ai sintomi atipici.
della resa scolastica può essere l’unico segno di allarme.
I bambini piccoli affetti da tumori cerebrali sono spesso
La valutazione dei movimenti extraoculari può essere
i pazienti più difficili da diagnosticare. Questi bambini posun componente sensibile nell’identificazione di un tumosono presentare macrocefalia aperta (40%), vomito (30%),
re cerebrale, soprattutto nei casi di tumori di mesencefalo,
irritabilità (25%) e letargia (20%). (7) La macrocefalia di
epifisi, cervelletto e tronco cerebrale. La sindrome di Parisolito è riconosciuta ai bilanci di salute di routine e deve
naud, una costellazione di sintomi che comprende paraliessere differenziata da altre cause familiari, traumatiche e
si dello sguardo in alto, pupille mediamente dilatate e scarneurogenetiche. Due segni che possono essere trascurati
samente reattive alla luce diretta, convergenza o nistagmo
nei bambini piccoli sono l’arresto della crescita e la precoretrattorio e retrazione della palpebra, viene frequentece lateralizzazione. Nel caso di arresto della crescita i bammenre osservata nei tumori del mesencefalo dorsale. I
bini possono avere una storia protratta di scarso accrescibambini con tumori cerebellari, soprattutto con interessamento ponderale senza una causa identificabile, e malgramento del lobo flocculonodulare, possono presentare
do una valutazione gastrointestinale completa, un’indagine
nistagmo in qualsiasi direzione. Uno sguardo verso l’alto
di neurodiagnostica per immagini può rivelare un tumore
limitato oppure il nistagmo battente verso l’alto è sempre
della linea mediana. Nei casi di sindrome diencefalica (una
patologico e dovrebbe richiedere ulteriori valutazioni.
costellazione di grave deperimento, sviluppo intellettivo
Un’altra sindrome che si presenta con movimenti ocunormale o precoce e normale accrescimento lineare) è prelari anomali importanti da citare nel contesto della neurosente alla neurodiagnostica per immagini un tumore ipotaoncologia pediatrica è la sindrome opsoclono-mioclono.
lamo/chiasmatico che è quasi sempre un glioma a basso
Tale sindrome rappresenta un fenomeno paraneoplastico
grado di malignità (con o senza idrocefalo). È da osservacaratterizzato da movimenti oculari coniugati involontari
re che dopo trattamento chirurgico o chemioterapico
di larga ampiezza e scosse miocloniche; essa è di solito
subentra un significativo miglioramento dell’incremento
associata a neuroblastoma al di fuori del SNC. Questi bamponderale che si correla alla riduzione del tumore. Una
bini possono presentare una sindrome cerebellare (per
lateralizzazione precoce o variabile può essere un segno di
esempio nistagmo a rapida oscillazione, tremore, atassia,
danno ai motoneuroni superiori e può essere riscontrata
dismetria, irritabilità) in assenza di reperti di neurodiagnonei tumori sia corticali basali sia del midollo spinale. Un
stica per immagini che possono mimare una sindrome
elenco di alcuni dei segni di allarme più frequenti nella prepost-infettiva.
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sistema nervoso centrale tumori cerebrali
te, vestibolo-cocleare, glossofaringeo, vago e ipoglosso che possono
essere isolate o variamente combinate. Qualsiasi paziente che si presenta
Segni e sintomi
Localizzazione del tumore
con paralisi facciale di nuovo esordio
dovrebbe essere sottoposto a un’acVomito in prima mattina, vomito ricorrente,
Fossa posteriore, sistema ventricolare
aumento delle dimensioni della testa
curata visita neurologica per escludeArresto della crescita, anoressia
Sovrasellare, ipotalamica
re altre neuropatie craniche che solSintomi visivi, movimenti anomali
Vie ottiche, sovrasellare, tronco
leverebbero il sospetto di un tumore
degli occhi
cerebrale, fossa posteriore
del tronco cerebrale e imporrebbero
Tic, tremori, disturbi del movimento
Gangli basali, talamo, mesencefalo
indagini di neurodiagnostica per
Lateralizzazione precoce
Corticale, sottocorticale, tronco
immagini immediate.
cerebrale, midollo spinale
In termini di test motori, la proParalisi del nervo faciale
Tronco cerebrale, angolo ponto-cerebellare
cedura più importante è stabilire
Sordità
Angolo ponto-cerebellare
possibili asimmetrie di massa, tono e
Pubertà precoce, enuresi notturna
Sovrasellare
forza. I bambini che hanno lesioni
Inclinazione del capo, torcicollo
Angolo ponto-cerebellare, giunzione
dei motoneuroni superiori di lunga
cervico-midollare
durata secondarie a un tumore corticale, subcorticale o del tronco cerebrale a basso grado con interessaCome affermato, le anomalie del campo visivo sono
mento delle vie cortico-spinali possono mostrare un
frequenti nei tumori a carico delle vie ottiche (per esemaumento del tono come pure emiatrofia dell’arto interespio nervi, chiasma, vie nervose, talamo, radiazione, corsato. Questi elementi oggettivi possono offrire utile comteccia visiva) e, se non valutate, possono sfuggire. (8) La
prensione clinica sul grado del tumore e sul suo compormodalità più semplice per valutare i campi visivi nei patamento biologico, in quanto l’emiatrofia e l’ipertonia
zienti piccoli è di impiegare due oggetti colorati. Pur manrappresentano la lesione del motoneurone superiore e si
tenendo la fissazione centrale su un oggetto, il secondo
correlano con un tumore a basso grado di malignità. Nei
oggetto dovrebbe essere posto in ciascuno dei quattro
bambini piccoli, in cui è difficile esaminare i singoli grupquadranti durante il monitoraggio dello sguardo. Nei
pi muscolari, si può cercare la mano dominante nella prenpazienti più grandi, più collaboranti, è necessario che ciasione degli oggetti. Nei bambini più grandi la presenza di
scun occhio venga esaminato singolarmente mantenendo
una tendenza alla pronazione quando le braccia sono estela fissazione centrale al fine di valutare accuratamente i
se in supinazione con le mani aperte è un test sensibile di
campi visivi.
debolezza delle estremità.
Un esame del fondo oculare è fondamentale non soltanAsimmetrie della sensibilità (freddo, tocco leggero e
to per la valutazione del papilledema ma anche per la rilepuntura puntiforme) possono essere indizi di tumori corvazione del pallore della papilla, comunemente osservato
ticali, tumori del midollo spinale e, nel caso di sensazione
nei tumori a carico del nervo e del chiasma ottico e suggefacciale, disfunzione delle ramificazioni del nervo trigemistivo di danno al nervo ottico. Per effettuare l’esame del
no localizzate nel tronco cerebrale.
fondo oculare si possono impiegare sia l’oftalmoscopio conLa valutazione dei riflessi può essere molto utile, sovenzionale sia quello panottico. L’oftalmoscopio panottico
prattutto in presenza di asimmetrie. I riflessi delle estreconsente la visualizzazione dell’intera papilla e viene genemità superiori (bicipitale, tricipitale e brachioradiale) sono
ralmente considerato di utilizzo più agevole dell’oftalmoin generale più difficili da evocare nei bambini piccoli; le
scopio convenzionale. Indipendentemente dall’at trezzatuasimmetrie sono tuttavia patologiche e possono essere inra impiegata, in un bambino piccolo o non collaborante,
dizi per la localizzazione del tumore. Nelle estremità infepuò essere necessaria una visita classica con dilatazione effetriori le asimmetrie dei riflessi patellare e achilleo sono
tuata da un oftalmologo per ottenere risultati accurati.
generalmente associate al segno di Babinski, indicativo di
I pazienti affetti da tumori del tronco cerebrale possodisfunzione del motoneurone superiore.
no presentare una molteplicità di neuropatie craniche. La
La valutazione del coordinamento è estremamente
paralisi del nervo faciale è una presentazione frequente
importante nei bambini con sospetto di tumore del cerdella maggior parte dei tumori del tronco cerebrale a carivelletto e del tronco cerebrale. Si deve praticare il classico
co del ponte. Spesso confusi con quelli affetti da paralisi di
test dito-naso per stabilire una dismetria cerebellare. È
Bell, questi pazienti possono avere altre neuropatie cranifondamentale per il bambino estendere interamente l’eche (per esempio esotropia, riduzione dell’udito, ipersalistremità e raggiungere il dito dell’esaminatore. La valutavazione, disfagia) a carico in particolare dei nervi abducenzione del cervelletto può essere effettuata a livello sia delle
Segni e sintomi associati a diagnosi
tardiva dei tumori cerebrali infantili
Tabella 1.
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sistema nervoso centrale tumori cerebrali
Componenti chiave dell’esame neurologico in un bambino con
sospetto tumore del SNC
Tabella 2.
Esame
Elementi pertinenti suggestivi di tumore
Stato mentale (livello di vigilanza, linguaggio ed eloquio)
Secondo nervo cranico (campo visivo, esame del fondo oculare)
Nervi cranici terzo, quarto e sesto (movimenti extraoculari,
funzione efferente pupillare)
Encefalopatia, declino neurocognitivo progressivo
Deficit del campo visivo, papilledema
Nistagmo (sguardo in alto in particolare), paralisi dello
sguardo in qualsiasi direzione, posizione mediana, pupille
scarsamente reattive
Debolezza facciale (distribuzione dei motoneuroni superiore
rispetto a inferiore)
Ridotta percezione del rumore delle dita (monolaterale o
bilaterale), vertigine
Ipersalivazione, disfagia
Settimo nervo cranico (simmetria facciale)
Ottavo nervo cranico (udito, equilibrio)
Nervi cranici nono, decimo e dodicesimo (elevazione del palato,
deglutizione, movimenti della lingua)
Esame della motricità (massa, tono, forza muscolare
prossimale e distale)
Riflessi (bicipitale, tricipitale, brachioradiale, rotuleo, achilleo)
Funzione cerebellare (esame dito-naso, test dello specchio,
battito rapido delle dita della mano e del piede)
Deambulazione (tallone, dita, andatura con un piede innanzi
l’altroin percorso rettilineo)
Esame del sensorio
braccia sia delle gambe. In alternativa il paziente può tendere un dito e ripetere i movimenti del dito dell’esaminatore nella posizione estesa. Questo test è estremamente
sensibile nella valutazione della disfunzione cerebellare, e
nel caso di pazienti con tumori del cervelletto porterà a un
“protrarsi” del movimento. Un test di screening piuttosto
veloce e sensibile che può essere praticato con facilità consiste nel chiedere al bambino di toccare rapidamente le
dita sul pollice e pestare i piedi sul pavimento. Le asimmetrie di questi movimenti motori fini possono essere
suggestive di disfunzione cerebellare, debolezza motoria
focale o entrambe.
La valutazione dell’andatura è un componente importante dell’esame neurologico e può essere compiuta soltanto mediante l’osservazione. I pazienti con tumori del
cervelletto, in particolare quelli a carico del cervelletto
lungo la linea mediana, possono presentare una classica
andatura atassica con base allargata come pure un’incapacità di camminare mettendo un piede davanti all’altro. I
bambini con interessamento della via cortico-spinale possono mostrare un’andatura emiparetica, con circonduzione della gamba e asimmetrie della fase di pendolamento
delle braccia. In tutti i casi di disturbo della marcia è importante prendere in considerazione i tumori del midollo
spinale nella diagnosi differenziale.
È sempre prudente, infine, effettuare un esame attento
Lateralizzazione precoce, ritardo nel raggiungimento delle
tappe dello sviluppo motorio, tendenza alla pronazione,
variazioni focali del tono con associazione di atrofia
Iperreflessia con segno di Babinski
Dismetria, protrarsi dell’azione al test dello specchio,
marcata asimmetria nel battere le dita e/o i piedi (deve
essere differenziata dalla debolezza)
Andatura instabile con base allargata, incapacità di
effettuare il test del cammino su linea retta,
circomduzione della marcia
Deficit sensoriali con una distribuzione anatomica focale
della cute, cercando segni neurocutanei della patologia. In
particolare la presenza di macchie caffelatte e lentiggini
ascellari dovrebbe sollevare il sospetto di neurofibromatosi e sollecitare l’esame del fondo oculare e la valutazione
di deficit visivi (NF-1) e uditivi (NF-2). I pazienti con
macchie ipomelanotiche, “peau de chagrin” e angiomatosi facciale dovrebbero essere sottoposti a misurazione della
circonferenza cranica e ad esame del fondo oculare. Nei
bambini con sclerosi tuberosa nota o sospetta che presentano cefalea, vomito o irritabilità si dovrebbe prendere in
considerazione la diagnosi di idrocefalo ostruttivo secondario ad astrocitoma subependimale a cellule giganti.
Aspetti di neurodiagnostica per immagini dei
tumori cerebrali infantili
Qualsiasi bambino con esito anomalo della visita neurologica nel contesto dei sintomi sopra menzionati dovrebbe essere sottoposto a indagini di neurodiagnostica per immagini
per escludere un tumore cerebrale. La scelta della metodica
dipende dall’urgenza dei sintomi e dal grado di anomalia
neurologica. I bambini che presentano uno stato mentale
alterato, modificazioni comportamentali o declino cognitivo associato a cefalea, nausea, vomito e atassia in assenza di
infezioni dovrebbero essere inviati al pronto soccorso. In
queste situazioni viene di solito praticata una tomografia
computerizzata (TC) della testa senza mezzo di contrasto.
Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
75
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
È importante osservare che alcuni tumori, soprattutto
quelli di tronco cerebrale, cervelletto e regione sovrasellare come pure i tumori infiltrativi della sostanza bianca,
possono sfuggire alla TC. La Figura 3 mostra esempi degli
aspetti alla TC di vari tumori cerebrali pediatrici con i
rispettivi segni e sintomi. La TC è sensibile nel rilevare
sangue e calcificazioni e continua a giocare un ruolo nel
trattamento attuale dei tumori cerebrali pediatrici, spesso
perché potrebbe non sussistere la necessità di sedazione in
quanto la durata delle indagini è breve. Nella maggior
parte dei centri è disponibile la riformattazione sia coronale sia sagittale delle sequenze TC e può fornire ulteriori informazioni anatomiche.
Una TC con mezzo di contrasto è raramente necessaria
in pronto soccorso nel caso di un paziente con sospetto
tumore cerebrale a meno della presenza di una causa infettiva (per esempio ascesso cerebrale) nella diagnosi differenziale. Malgrado l’utilità di una TC in pronto soccorso, la
risonanza magnetica (RM) è lo standard assistenziale per
tutti i bambini che hanno un tumore cerebrale noto o
sospetto. La RM è la metodica neurodiagnostica più sensi-
bile per identificare un tumore cerebrale, con e senza contrasto endovena con gadolinio. Benché non tutti i tumori
del SNC mostrino un enhancement, il gadolinio è particolarmente utile nel rilevare quei pazienti con forme metastatiche leptomeningee alla presentazione. Pertanto tutti i
bambini con tumori cerebrali di nuova scoperta con metodiche di diagnostica per immagini dovrebbero essere sottoposti di routine a RM con mezzo di contrasto dell’intero asse spinale. Occasionalmente ci si potrebbe imbattere
in alterazioni della RM compatibili con altre patologie,
come malattie demielinizzanti o post-infettive, che potrebbero interessare la sostanza bianca profonda, i gangli basali o il talamo. In queste circostanze, per differenziare un
tumore da situazioni che possono mimarlo, si può ricorrere a ulteriori scansioni alla RM, come RM in perfusione e
spettroscopia. Benché non impiegate di routine in ciascun
caso, si auspica che ulteriori scansioni di RM possano essere impiegate in maniera affidabile per differenziare un
tumore da necrosi da radiazioni e contribuire a predire le
risposte a radioterapia, chemioterapia o terapia biologica.
Per quanto la RM sia uno strumento estremamente
Segni e sintomi
Diagnosi
Debolezza facciale,
visione doppia, atassia
Glioma intrinseco
diffuso pontino
Vomito,
chiazze
ipopigmentate
Astrocitoma subependimale
a cellule giganti,
sclerosi tuberosa
Alterazione dello sguardo
verso l’alto, nistagmo, vomito
Germinoma del SNC
Alterazione dello stato
mentale,vomito,
debolezza a sinistra
Carcinoma del
plesso corioideo
Cefalea, vomito,
debolezza a destra
Tumore teratoide
rabdoide atipico
Cefalea, crisi convulsive
focali a sinistra
Glioblastoma multiforme
Debolezza facciale,
sordità, atassia
Ependimoma
Vomito in prima mattinata,
cefalea, visione doppia
Astrocitoma pilocitico
giovanile
Figura 3. Reperti alla tomografia computerizzata e sintomi associati di tumori cerebrali infantili.
76 Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
valido in ambito neuro-oncologico, essa ha dei limiti. Per
esempio nei pazienti con apparecchi ortodontici emergono spesso artefatti da suscettibilità magnetica che possono
limitare in particolare l’interpretazione dei tumori sovrasellari. Nei bambini piccoli è necessaria la sedazione per
ottenere un’indagine adeguata in quanto in questa fascia
d’età sono frequenti artefatti da movimento.
La RM è risultata notoriamente inefficace nell’identificare sangue e mineralizzazione; questo limite, tuttavia, si
supera con le metodiche più recenti, tra cui le tecniche di
imaging pesate. Il limite più importante della RM è la sua
incapacità di offrire una diagnosi patologica. Per quanto ci
siano specifiche caratteristiche nelle neuroimmagini dei vari
sottotipi di tumori cerebrali pediatrici, c’è una tremenda
sovrapposizione e pertanto una diagnosi specifica non può
essere posta sulla base soltanto dell’aspetto della RM.
Ad eccezione del germinoma del SNC, che può
mostrare aumenti dei marker nel siero e nel LCS (-fetoproteina e gonadotropina corionica umana ), la diagnosi finale di un tumore cerebrale viene posta mediante
esame istologico dopo biopsia o resezione.
Esempi di aspetti della RM dei tumori cerebrali pediatrici con i sintomi associati sono riportati nella Fig 4.
Trattamento acuto dei pazienti con nuova diagnosi
Il trattamento del bambino con nuova diagnosi di tumore cerebrale di solito ha inizio in pronto soccorso dopo l’esecuzione di un’indagine di diagnostica per immagini. In
generale il trattamento dei pazienti neuro-oncologici non
differisce da quello dei pazienti affetti da altre emergenze
neurologiche acute. Le priorità immediate principali restano la pervietà delle vie aeree, il supporto respiratorio e il
mantenimento di un circolo efficace.
Nei casi di idrocefalo acuto ostruttivo con sindrome da
erniazione si rende necessario il consulto neurochirurgico
di emergenza per una resezione chirurgica o una decompressione ventricolare temporanea in emergenza. Le indagini di laboratorio preoperatorie dovrebbero comprendere un emocromo completo, il profilo emocoagulativo, il
gruppo sanguigno e la compatibilità. Nel caso di tumori
sovrasellari sono di estrema importanza il dosaggio basale
degli elettroliti e le indagini endocrinologiche prima dell’intervento, in quanto i pazienti con ampi tumori sovrasellari sono spesso affetti da endocrinopatie multiple a
carico della funzione dell’ipofisi sia anteriore sia posteriore.
Nelle valutazioni preoperatorie è importante una visita
oftalmologica di base che comprenda la valutazione del
campo visivo e del fondo oculare poiché la maggior parte
dei pazienti all’esordio non lamenta disturbi del campo
visivo. In relazione al livello di edema vasogenico, prima e
dopo l’intervento chirurgico, vengono convenzionalmente somministrati corticosteroidi per via endovenosa con
un gastroprotettore. Benché ci siano scarse evidenze a sostegno dell’impiego dei corticosteroidi in relazione all’esi-
to complessivo, i corticosteroidi possono attenuare il mal
di testa, la nausea e il vomito e rimangono un trattamento generalmente accettato.
Se la diagnosi si basa soltanto sulla TC, una RM preoperatoria del cervello e del midollo spinale (con e senza
gadolinio) è necessaria per la pianificazione chirurgica e la
stadiazione. Uno schema generale delle strategie di trattamento acuto nei pazienti con nuova diagnosi di tumore
cerebrale è riportato nella Tabella 3.
Nei pazienti con nuova diagnosi è ugualmente importante fornire sostegno psicosociale durante la conferma
iniziale della diagnosi. Esula dalle competenze del medico
di primo livello o del team di pronto soccorso discutere l’istologia del tumore, le strategie di trattamento e gli esiti.
È tuttavia importante mantenere i pazienti (ove appropriato) e i genitori informati del processo diagnostico.
Questo compito viene generalmente condotto al meglio
in una sala riunioni, dove le neuroimmagini possono essere riviste con la famiglia e si può presentare l’équipe neurochirurgica/neuro-oncologica.
È frequente che i genitori provino uno straordinario
senso di colpa quando viene diagnosticato un tumore
cerebrale. Si deve sottolineare che i tumori cerebrali si presentano nei bambini in tutte le fasce d’età, etnie e sedi
geografiche e che non c’è una causa singola per lo sviluppo di un tumore cerebrale, patologia che non può essere
prevenuta.
Genitori e medici spesso sono afflitti da sensi di colpa
per il ritardo diagnostico dovuto a sintomi insoliti o sfumati. Non è stato finora pubblicato alcuno studio che
abbia correlato l’identificazione precoce di tumori cerebrali pediatrici a variazioni della sopravvivenza complessiva o della sopravvivenza libera da malattia. I bambini di
solito si presentano all’attenzione del medico quando i
loro sintomi neurologici impediscono le loro capacità di
gioco.
Operatori sociali, specialisti in ambito pediatrico e neuropsicologi offrono sostegno fondamentale alle famiglie e
ai pazienti durante la diagnosi e durante l’intero decorso
dell’assistenza. Una volta che la diagnosi patologica è pienamente confermata, è necessaria una riunione per rivedere la diagnosi, il piano di trattamento e la prognosi.
Strategie terapeutiche ed esiti
Quello neurochirurgico è in generale il primo e più
importante intervento per i bambini con nuova diagnosi
di tumore cerebrale. L’obiettivo finale della chirurgia è di
conseguire una resezione completa senza complicanze postoperatorie. Talvolta una resezione completa non è realizzabile a causa della sede del tumore, nel qual caso si pratica una resezione subtotale o una biopsia. Nei bambini
con tumori della fossa posteriore (per esempio medulloblastoma, astrocitoma pilocitico giovanile, ependimoma)
una resezione totale grossolana si correla a una migliore
Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
77
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
Segni e sintomi
Diagnosi
Cefalea, convulsioni,
chiazze
iperpigmentate
Meningioma,
neurofibromatosi 2
Vomito, debolezza
facciale, atassia,
visione doppia
Glioblastoma multiforme
Nistagmo, debolezza
facciale, atassia,
disfagia
Glioma intrinseco
diffuso pontino
Vomito ricorrente
Medulloblastoma
Enuresi notturna
Germinoma del SNC
Arresto della crescita,
anomalie della vista
Astrocitoma pilocitico
giovanile sovrasellare
Cecità, chiazze
iperpigmentate
Glioma ottico,
neurofibromatosi
di tipo 1
Debolezza facciale,
atassia, vomito in
prima mattinata
Ependimoma
Figura 4. Reperti alla risonanza magnetica e sintomi associati dei tumori cerebrali infantili. SNC=sistema nervoso centrale.
sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza complessiva.
La fossa posteriore, tuttavia, è una sede potenzialmente pericolosa e predisposta a complicanze postoperatorie.
La sindrome della fossa posteriore con mutismo, un insieme di mutismo, ipotonia e irritabilità, può verificarsi nell’immediato periodo postoperatorio e si presume sia dovuta a un’interruzione delle connessioni del cervello mediale. Il mutismo della fossa posteriore può essere parzialmente o completamente reversibile nell’arco di settimanemesi ed è stato riportato con vari gradi di gravità fino nel
10%-20% dei bambini sottoposti a intervento chirurgico
in fossa posteriore.
Nei bambini con tumori cortico-basali (per esempio
astrocitoma a basso grado di malignità, ependimoma, oligodendroglioma, tumori glioneuronali misti) l’obiettivo è
di ottenere una resezione totale grossolana. Nei pazienti
con tumori a elevato grado di malignità in qualsiasi sede
sono necessarie la massima resezione del tumore e la terapia adiuvante, sulla base di un’elevata incidenza di recidiva e disseminazione. Nei bambini con tumori a localizza78 Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
zione profonda (cioè tumori a livello di talamo, gangli
basali, epifisi-tetto) di solito è sufficiente una biopsia per
formulare la diagnosi, e la riduzione del volume tumorale
viene praticata nei casi in cui è presente un significativo
effetto massa.
Nel caso del germinoma del SNC la diagnosi può essere posta soltanto sulla base di un incremento dei marker
tumorali plasmatici o nel LCS (-fetoproteina e gonadotropina corionica umana ). Per formulare la diagnosi di
germinoma del SNC non è sempre necessaria una biopsia,
per quanto in generale caldeggiata. Nei bambini con craniofaringioma esteso può essere risolutiva una resezione
totale grossolana; tuttavia una resezione totale grossolana
è spesso associata a conseguenti deficit del campo visivo e
a endocrinopatie multiple.
I bambini con diagnosi di tumori del tetto o dell’epifisi vengono spesso sottoposti ad approccio bioptico, in
considerazione del potenziale rischio di morbilità chirurgica e spesso, nei casi di idrocefalo ostruttivo, vengono
operati per creare una diversione (shunt ventricolo-peritoneale rispetto a stomia endoscopica del terzo ventricolo).
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
o senza neurofibromatosi) vengono trattati in maniera conservativa
mediante osservazione, ma sono
sottoposti a chemioterapia se presentano disfunzione del campo visiVia aeree, respiro, stabilizzazione del circolo
vo o progressione del tumore. In
Consulto neurochirurgico/neuro-oncologico
conclusione l’esito dei bambini con
NPO
Indagini di laboratorio preoperatorie (elettroliti, CBC, test della coagulazione, gruppo
tumori cerebrali dipende molto da
sanguigno e compatibilità)
un esperto trattamento neurochiSteroidi per via endovenosa (desametasone) con farmaco gastroprotettore
rurgico al fine di ottenere una reseRisonanza magnetica del cervello e del midollo spinale con e senza mezzo di contrasto
zione grossolana totale ove possibiper via endovenosa
le, e questo approccio rimane l’oIndagini di laboratorio preoperatorie per tumori sovrasellari
biettivo finale di un trattamento
Esame oftalmologico
efficace.
Profilassi anticomiziale nei pazienti con o ad alto rischio di convulsioni
Consulto di équipe
Una volta effettuato l’intervento
neurochirurgico e ottenuta una
La puntura lombare per esame citologico del LCS e marker tumorali (per sospetto
sufficiente guarigione delle ferite
germinoma del SNC) viene di solito praticata 7-10 giorni dopo l’intervento senza
chirurgiche, possono essere necescontroindicazioni.
sari ulteriori trattamenti tra cui cheCBC, complete blood count=emocromo completo, LCS=liquido cerebrospinale, NPO=nulla per via
mioterapia e/o radioterapia. Queorale, SNC=sistema nervoso centrale.
ste terapie aggiuntive vengono scelte sulla base della diagnosi patologica e dell’entità del tumore resiLa decisione di realizzare uno shunt in un bambino con
duo. Il trattamento non chirurgico dei tumori cerebrali
tumore cerebrale maligno e idrocefalo associato si basa talinfantili è complesso e dipende dall’età del paziente, dalla
volta sulla necessità clinica, ma l’intervento comporta un
diagnosi istopatologica, dal grado di tumore residuo, dalla
rischio del 5%-7% di diffusione extra-nervosa. I pazienti
presenza o assenza di disseminazione e dalla disponibilità
con voluminosi tumori della fossa posteriore hanno spesdi studi clinici. Se il lettore è interessato al trattamento di
so necessità di intervento di diversione del LCS in quanto
uno specifico tipo di tumore sono disponibili numerosi
una protratta ostruzione della circolazione liquorale si
libri di testo, studi clinici pubblicati e revisioni che sottoassocia a papilledema e possibile infarto del nervo ottico.
lineano le strategie basate sull’evidenza e le controversie su
Malgrado la localizzazione precaria del tumore i bamsottotipi specifici di tumori pediatrici.
bini con tumori del tronco cerebrale possono essere sotPer i tumori a basso grado di malignità istologica per i
toposti a resezione sicura per ottenere la guarigione nei
quali si ottiene la resezione grossolana totale, non è necescasi di tumori dorsali esofitici cervicomidollari. I pazienti
sario alcun trattamento ulteriore. I bambini con tumori
con glioma intrinseco diffuso pontino, il tumore cerebraresidui a basso grado di malignità vengono generalmente
le più maligno dell’infanzia, di solito non vengono sottotenuti in osservazione relativamente alla progressione. Se
posti a biopsia a meno che arruolati in uno studio clinico,
alle indagini di diagnostica per immagini di monitoraggio
in quanto la diagnosi può essere posta sulla base dell’a(ogni 4-6 mesi) si verifica un aumento delle dimensioni
spetto di una caratteristica massa espansa al centro del
tumorali, essi vengono sottoposti a ulteriore trattamento
ponte con minimo o assente enhancement da contrasto
chirurgico, chemioterapia o radioterapia in relazione a età,
alla RM. Occasionalmente, in questi casi è necessaria una
sede del tumore, livello di recidiva e sintomatologia. I
biopsia, soprattutto quando sono presenti lesioni focali,
bambini con gliomi maligni richiedono radioterapia
con enhancement ben definito, al fine di escludere patopostoperatoria in associazione a farmaci biologici sperilogie infettive o demielinizzanti che mimano gliomi del
mentali (per esempio terapia mirata a bersagli molecolari)
tronco cerebrale.
o chemioterapia per via orale con farmaci quale temozoUn ulteriore tumore, il glioma del nervo ottico, può
lomide. Il ruolo più importante della chemioterapia è nei
essere diagnosticato sulla base soltanto di caratteristiche
bambini con tumori embrionali o germinomi del SNC e
neuroradiografiche. Questi tumori sono spesso gliomi a
nei bambini più piccoli con gliomi progressivi a basso
basso grado di malignità associati a NF-1 e si osservano
grado di malignità.
facilmente in sequenze di RM dedicate dei nervi ottici.
Sulla base di forti evidenze di ricerca (1) è stato dimoMolto raramente i meningiomi e le forme metastatiche
strato che un’associazione di chemioterapia con due farpossono manifestarsi con patologie a carico del nervo ottimaci (carboplatino e vincristina) o quattro farmaci (proco. I bambini con diagnosi di glioma del nervo ottico (con
carbazina, tioguanina, lomustina e vincristina) può
Strategia di trattamento generale dei
tumori cerebrali pediatrici di nuova diagnosi
Tabella 3.
Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
79
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
migliorare la sopravvivenza libera da malattia nei bambini con la diagnosi di glioma progressivo a basso grado di
malignità (9).
Nei bambini con tumori embrionali (medulloblastoma,
ependimoma o tumori atipici teratoidi rabdoidi) viene
spesso impiegata la chemioterapia in associazione a radioterapia focale o craniospinale, in relazione all’età, al grado
di disseminazione e all’istopatologia del tumore. Nei bambini con medulloblastoma a rischio medio (età 3 anni,
tumore residuo 1,5 cm2, malattia non disseminata e tipo
istologico non anaplastico) si impiega un’associazione di
radioterapia craniospinale con chemioterapia adiuvante
seguita da chemioterapia di mantenimento. La chemioterapia può essere impiegata a dosaggi standard oppure a
dosaggi più elevati al fine di ottenere una maggiore penetrazione nel SNC che potrebbe richiedere un supporto con
cellule staminali autologhe a seguito di chemioterapia mieloablativa. Sono attualmente in corso studi clinici per verificare l’utilità di un dosaggio ridotto di radioterapia craniospinale nella prevenzione di complicanze a lungo termine
della radioterapia senza compromettere la sopravvivenza.
I pazienti con medulloblastomi a elevato rischio richiedono radioterapia craniospinale ad alto dosaggio, 3.600
cGy, con un boost nella fossa posteriore, mentre i pazienti con medulloblastomi a rischio medio richiedono radioterapia craniospinale di 1.800 o 2.340 cGy con analogo
boost nella fossa posteriore. Le attuali strategie di trattamento dei bambini con medulloblastomi a rischio medio
hanno portato al miglioramento della sopravvivenza libera
da malattia a 5 anni, che in numerosi studi internazionali si
approssima all’85%. I pazienti con medulloblastomi ad alto
rischio, purtroppo, hanno indici di sopravvivenza molto
più bassi (40%-65%) e sono oggetto di intense ricerche.
I risultati della chemioterapia adiuvante nei pazienti
con ependimoma della fossa posteriore sono meno convincenti rispetto ai risultati sul medulloblastoma. I bambini possono ottenere risposte protratte alla sola radioterapia postoperatoria. Alcuni studi precedenti su bambini
piccoli in cui la radioterapia era stata ritardata o evitata
hanno dimostrato recidive dell’ependimoma fino in due
terzi dei bambini trattati con la sola chemioterapia. Sono
in corso alcuni studi clinici di fase III per stabilire se un’associazione di radioterapia focale e chemioterapia possa
determinare effetti sinergici.
I bambini d’età inferiore a 3 anni comportano ulteriori sfide al medico, indipendentemente dall’istologia del
tumore. Gli effetti a lungo termine della radioterapia craniospinale e forse anche della radioterapia focale hanno
portato a varie strategie di approccio per evitare o ritardare la radioterapia. Nei bambini con tumori embrionali è
stata impiegata chemioterapia a dosaggi più elevati al fine
di ottenere una maggiore penetrazione nel SNC e con l’obiettivo di ritardare o evitare la radioterapia in un sottogruppo di bambini con tumori embrionali. Cicli di che80 Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
mioterapia ad alto dosaggio, tuttavia, sono mieloablativi,
richiedono durante il trattamento un recupero con cellule
staminali autologhe e in una piccola percentuale di pazienti sono stati associati a morbilità e mortalità correlate al
trattamento stesso. Una strategia di trattamento attualmente in fase di studio consiste nel trattare i bambini piccoli con tumore embrionale della fossa posteriore mediante chemioterapia adiuvante con metotrexate seguita da
radioterapia involved-field con l’opzione di ricorrere alla
radioterapia craniospinale in caso di malattia progressiva.
I bambini con germinomi del SNC possono essere curati mediante associazione di chemioterapia e radioterapia
involved-field a dosaggio inferiore che interessa il sistema
ventricolare, raggiungendo indici di guarigione superiori al
90%. Il corrispettivo maligno del germinoma del SNC, il
tumore a cellule germinali non germinomatose (tumore
embrionale, teratoma immaturo, coriocarcinoma e tumore
a cellule germinali miste) richiede un’associazione di chemioterapia e radioterapia craniospinale e si associa a una
sopravvivenza generale a 5 anni inferiore del 20%.
I bambini con diagnosi di glioma intrinseco diffuso
pontino hanno il peggior indice di sopravvivenza, con una
mortalità superiore al 90% a 2 anni malgrado la radioterapia e l’impiego di farmaci sperimentali. È stata impiegata
una varietà di farmaci biologici radiosensibilizzanti chemioterapici da soli e in varie associazioni senza miglioramento della sopravvivenza. È importante considerare che
non sempre i tumori del tronco cerebrale comportano
questa triste prognosi. I bambini con tumori del tronco
cerebrale esofitici possono essere guariti mediante chirurgia o radioterapia. I bambini con tumori focali del tronco
cerebrale possono sopravvivere a lungo termine e avere
presuntivamente tumori con caratteristiche istopatologiche di basso grado. I bambini con gliomi a elevato grado
di malignità hanno in generale analoghi bassi indici di
sopravvivenza come i pazienti adulti e sono oggetto di
numerosi studi clinici.
Poiché la radioterapia cranica e craniospinale viene
comunemente impiegata sia nei regimi di trattamento iniziale sia nel trattamento di salvataggio in occasione di recidive, i medici dovrebbero conoscere i due principali tipi di
radioterapia: la radioterapia fotonica e il fascio protonico.
Sia la radioterapia fotonica sia quella a fascio protonico
impiegano radiazioni di elevata energia per creare radicali
liberi che comportano un danno preferenziale al DNA
tumorale in quanto le cellule neoplastiche non hanno adeguate capacità enzimatiche riparative. Entrambe le metodiche impiegano la navigazione stereotattica frameless per
erogare radiazioni conformazionali tridimensionali con
modulazione di intensità in cui il fascio di radiazioni viene
adattato alla forma del tumore. Nel corso della radioterapia con modulazione di intensità, l’intensità della radiazione viene modificata durante il trattamento al fine di
risparmiare i normali tessuti circostanti.
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
La preoccupazione per la radioterapia a fascio fotonico
è che può determinarsi un danno al normale tessuto circostante a causa delle proprietà intrinseche delle particelle
ad alta energia. Tale effetto è importante quando si colpiscono aree sensibili come la coclea, i lobi temporali e, nel
caso della radiazione spinale, la cavità addominale.
A causa della natura fisica del protone, il dosaggio di
radiazioni depositato inavvertitamente nei tessuti normali
(denominato exit dose) è inferiore e pertanto può risparmiare gli organi vitali. Teoricamente i bambini con tumori maligni sovrasellari e della fossa posteriore sono buoni
candidati alla radioterapia a fascio protonico sotto il profilo neurocognitivo. Sono in corso studi per stabilire se la
radioterapia a fascio protonico comporti vantaggi in relazione alla sopravvivenza o all’incidenza di effetti tardivi,
ma questi studi saranno completati tra alcuni anni.
Trattamento delle forme progressive o ricorrenti
Il trattamento dei tumori cerebrali progressivi comporta
sfide importanti e i pediatri dovrebbero conoscere le problematiche in cui si imbattono i pazienti e le loro famiglie.
Malgrado l’associazione di chirurgia, chemioterapia e
radioterapia una percentuale significativa di bambini va
incontro a malattia progressiva o ricorrente. Il rischio di
ricorrenza di malattia dipende dall’età del paziente, dall’istopatologia del tumore, dall’entità della resezione e dal
trattamento precedente. Nei bambini che vanno incontro
a recidiva locale si propone di solito l’intervento chirurgico in relazione alla sede anatomica della recidiva. Se i
pazienti non sono stati sottoposti a radioterapia nell’area
interessata, si propone in genere la radioterapia. Anche
quando un paziente è stato sottoposto in precedenza a
radioterapia sono state impiegate tecniche di radiochirurgia (stereotassi, radioterapia altamente mirata) per prolungare la sopravvivenza.
Il più delle volte, come nel caso di altri tumori, ai bambini che vanno incontro a una malattia progressiva o ricorrente viene proposto il reclutamento in studi clinici. La
maggior parte degli studi clinici sui trattamenti di tumori
cerebrali ricorrenti dell’infanzia comporta studi di fase I,
mirati a verificare la sicurezza e la tollerabilità di un nuovo
farmaco. La decisione di reclutare in uno studio clinico è
personale e comporta una miriade di fattori, tra cui fattori geografici, tollerabilità e modalità di somministrazione
degli agenti, e qualità di vita. Tutti gli studi clinici negli
Stati Uniti e numerosi studi internazionali vengono registrati nel sito www.clinicaltrials.gov. Questi studi clinici
possono essere ricercati da pazienti, famiglie e medici. Ciascuno studio consiste in criteri sia di inclusione sia di esclusione che devono essere soddisfatti prima del reclutamento.
Il trattamento neuro-oncologico cambia in continuazione e ogni settimana si aggiungono nuovi studi clinici.
Nei pazienti per i quali gli studi clinici non sono un’opzione, è stata impiegata l’associazione di trattamenti bio-
logici e chemioterapici, con o senza radioterapia, con vari
gradi di successo nel ritardo della progressione della
malattia.
Effetti acuti e subacuti del trattamento
Il medico di primo livello dovrebbe conoscere gli effetti
acuti e a lungo termine del trattamento dei tumori cerebrali. I pazienti possono avere effetti acuti legati al trattamento chirurgico, radioterapico e chemioterapico in relazione al tipo di tumore e alla terapia ricevuta. Nel caso
della chirurgia i pazienti possono andare incontro a mal di
testa dopo l’operazione chirurgica. Le cefalee sono di solito alleviate con farmaci antinfiammatori; tuttavia, in presenza di febbre, si deve prendere in considerazione la possibilità di un ascesso o di infezione dovuti alla perdita di
LCS.
I bambini sottoposti a chemioterapia potrebbero andare
incontro a reazioni allergiche o a sintomi neurologici acuti,
come caduta del piede o neuropatie craniche. I bambini con
tumori del SNC possono presentare convulsioni in qualsiasi momento del trattamento. La somministrazione di
anticonvulsivanti non inducenti enzimi (per esempio levetiracetam), ove possibile, rappresenta una necessità per
numerosi studi clinici su farmaci sperimentali.
I bambini sottoposti a radioterapia del cranio possono
lamentare affaticabilità, nausea o vomito durante il trattamento. Occasionalmente si possono utilizzare farmaci stimolanti e non stimolanti per trattare la sonnolenza da
radioterapia. Nel caso di emesi correlata a radio- o chemioterapia possono essere molto utili nel controllo della
sintomatologia farmaci antiemetici o corticosteroidi a
basso dosaggio.
L’équipe neuro-oncologica affronta gli abituali effetti
avversi della chemioterapia sul sistema ematopoietico
(neutropenia, anemia e trombocitopenia); è fondamentale tuttavia che il medico di primo livello sappia quando il
paziente sta affrontando un trattamento al fine di riconoscere eventuali complicanze della terapia. Nei bambini
sottoposti a radioterapia craniospinale viene praticato ogni
settimana un emocromo completo a causa del rischio di
anemia associata a compromissione del midollo osseo da
radiazioni.
Effetti tardivi del trattamento
Il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti ha
segnato una nuova era degli effetti tardivi delle terapie
antitumorali che il medico di primo livello deve essere in
grado di riconoscere. Come nel caso di altri tumori maligni pediatrici, il trattamento mediante chemioterapia
comporta un rischio potenziale di neoplasie ematogene
future. Nei bambini che sono stati sottoposti a radioterapia craniospinale sono stati riportati tumori della tiroide,
neoplasie cutanee, meningiomi e gliomi secondari a elevato grado di malignità. (11) In queste circostanze ci sono
Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
81
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
argomentazioni stringenti per effettuare valutazioni
annuali alla RM nei bambini che sono stati sottoposti in
precedenza a radioterapia del cranio e sono sopravvissuti a
lungo termine.
I bambini che sono stati sottoposti a qualsiasi tipo di
chemioterapia per il trattamento di un tumore cerebrale
sono a rischio di neoplasie secondarie sia ematogene sia
sistemiche. La perdita della sensibilità uditiva per le alte
frequenze è estremamente diffusa nei bambini che sono
stati sottoposti a chemioterapia con platino e questi bambini devono essere sottoposti a esami audiometrici di routine. Altri possibili effetti tardivi della chemioterapia sugli
apparati sono alterazioni della funzione cardiaca, renale,
polmonare ed epatica. L’effetto della chemioterapia sulla
fertilità di entrambi i sessi è argomento attuale di ricerca.
La radioterapia, malgrado il suo ruolo fondamentale
nel trattamento dei tumori cerebrali pediatrici, registra il
numero più elevato di sequele a lungo termine che il
medico di primo livello dovrebbe riconoscere. (12)(13)
(14)(15) L’effetto più frequente e forse più rilevante della
radioterapia è il suo impatto a livello neurocognitivo. I
bambini d’età inferiore a 8 anni sono a più alto rischio di
danno neurocognitivo correlato a radioterapia. I pazienti
sottoposti a radioterapia craniospinale sono a rischio di
riduzione del QI di 2-4 punti per anno (10-20 punti complessivi) in relazione al dosaggio delle radiazioni, alla sede
del tumore e all’età del bambino. Di conseguenza questi
bambini hanno spesso difficoltà di apprendimento e
memoria e possono avere necessità di particolari servizi
scolastici. Sono in corso studi per stabilire se alcuni interventi farmacologici possono determinare un miglioramento neurocognitivo in questa popolazione di bambini.
Nei pazienti sottoposti a boost di radiazioni all’intero
cervello o in sede sovrasellare si osservano frequentemente endocrinopatie. Benché gli ormoni dell’asse ipotalamoipofisario siano spesso dosati prima, durante e dopo la
terapia, le conseguenze nel lungo termine delle endocrinopatie correlate al trattamento acquisite durante l’infanzia non sono note.
Un’altra importante complicanza neurologica a lungo
termine specifica per i bambini sottoposti a radioterapia
cranica è la patologia neurovascolare. In relazione alla
dose di radiazioni e alla sede i bambini sono a maggior
rischio di vasculopatia cerebrale, tra cui la malattia di
Moyamoya, che aumenta il rischio di ictus futuro. Il meccanismo della vasculopatia legata a radiazioni non è del
tutto conosciuto ma è diverso dalla fisiopatologia aterosclerotica o cardioembolica dell’ictus osservato negli adulti. Purtroppo l’intervento farmacologico è difficile da
applicare a causa della mancanza di dati sulla possibilità
che la terapia preventiva (per esempio aspirina, farmaci
ipocolesterolemizzanti, antiaggreganti piastrinici) riduca il
rischio di ictus nell’infanzia associati a radiazioni.
I bambini che sono stati trattati con chemioterapia o
82 Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
radioterapia per un tumore cerebrale possono lamentare
cefalee croniche. Tali cefalee possono avere i caratteri di
emicrania, cefalee tensive, cefalea a grappolo o un’associazione di tutte le tre forme. L’esatto meccanismo fisiopatologico e l’effettiva incidenza non sono del tutto noti.
Una certa percentuale di pazienti andrà incontro a cefalea
cronica quotidiana e richiederà trattamenti per la cefalea
sia di profilassi sia abortivi. Purtroppo in alcuni casi è difficile stabilire se la cefalea sia correlata alla patologia o alle
conseguenze del trattamento. È importante riconoscere
che le cefalee potrebbero essere un segno di recidiva e
possono presentarsi prima della comparsa alla RM di segni
di patologia progressiva o ricorrente. Una circostanziata
anamnesi della cefalea può essere utile nella differenziazione qualora ci sia una variazione del tipo di cefalea
rispetto al basale che richieda un’indagine di neurodiagnostica per immagini.
Effetti tardivi meno noti del trattamento dei tumori
cerebrali sono depressione e altre conseguenze psicosociali. Un’ampia serie di pazienti di tutte le fasce d’età, con
tutte le tipologie di tumore, localizzazioni neoplastiche e
trattamenti sono a rischio di depressione. Non è chiaro se
tale condizione sia dovuta all’effetto diretto della diagnosi di tumore o alla terapia. A prescindere da ciò i pazienti
dovrebbero essere sottoposti di routine a screening per
segni e sintomi di depressione. Lo screening può essere
condotto sia dall’équipe neuro-oncologica sia dal pediatra. Quando si sospetta una depressione, può essere necessario l’invio a un neuropsichiatra infantile o l’inizio di un
trattamento antidepressivo. In termini di conseguenze
psicosociali dei tumori cerebrali sono stati osservati un elevato indice di divorzio dei genitori, alterazioni delle relazioni tra fratelli e problematiche nei rapporti tra coetanei.
Una sintesi degli effetti tardivi comuni del trattamento dei
tumori cerebrali è riportata nella Tabella 4.
Il futuro della neuro-oncologia pediatrica
Il campo della neuro-oncologia pediatrica è in rapida evoluzione in parte grazie ai progressi della biologia molecolare. Numerosi tumori cerebrali primitivi comuni possono
essere classificati in rapporto a marker molecolari che presto serviranno da base di stratificazione del rischio negli
studi clinici. Il miglioramento delle nostre conoscenze dei
meccanismi molecolari della neuro-oncogenesi ha portato
alla scoperta di un enorme numero di terapie mirate a bersagli molecolari (per esempio farmaci biologici) che sono
attualmente in corso di studio nell’ambito di ricerche cliniche su malattie ricorrenti o refrattarie. Questi farmaci
sono concepiti per compromettere vie di segnali molecolari specifiche dei tumori. È auspicabile che un giorno
terapie biologiche mirate più specifiche sostituiranno la
chemioterapia convenzionale o la radioterapia nel trattamento dei tumori cerebrali infantili.
Uno dei grandi limiti nell’ottenimento del successo dei
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
Possibili effetti tardivi
del trattamento dei tumori
cerebrali pediatrici
Tabella 4.
1. Endocrinopatia (ipotiroidismo, deficit di ormone della
crescita, deficit di corticotropina, pubertà precoce o
ritardata, diabete insipido)
2. Neoplasie secondarie (ematogene, cutanee, tiroidee,
SNC)
3. Vasculopatia cerebrale (ictus, malattia di Moyamoya,
angiite)
4. Effetti neurocognitivi (apprendimento, memoria, QI)
5. Sordità neurosensoriale
6. Scoliosi
7. Osteopenia
8. Disturbo da cefalea primitiva
9. Epilessia
10. Infertilità/dismenorrea
11. Depressione/ansia
12. Obesità/diabete
13. Neuropatia
14. Effetti oculari (cecità, ambliopia, cataratta)
15. Cardiomiopatia
16. Insufficienza renale
SNC=sistema nervoso centrale.
trattamenti con farmaci biologici è la capacità di questi farmaci di superare la barriera ematoencefalica. Nel tentativo di
superarla sono attualmente in fase di studio numerose strategie terapeutiche, tra cui sistemi di rilascio basati su geni,
immunoterapia e il rilascio dei farmaci per convezione.
Sono necessari progressi nella radioterapia oncologica
per migliorare gli esiti neurocognitivi senza sacrificare l’efficacia terapeutica. Non è noto se la terapia con fascio protonico sarà superiore alla terapia fotonica convenzionale e
i risultati potrebbero non essere conosciuti per numerosi
anni. Una miglior conoscenza dei meccanismi molecolari
del danno neurocognitivo prodotto dalla radioterapia
consentirà lo sviluppo e la realizzazione di farmaci neuroprotettivi da impiegare all’inizio del trattamento. Allo
stesso modo i progressi nella neurodiagnostica per immagini consentiranno l’identificazione più precoce delle recidive tumorali e una differenziazione più accurata delle alterazioni correlate al trattamento rispetto a quelle legate
alla recidiva.
L’identificazione di determinanti genetici delle patologie neuro-oncologiche comprende la conoscenza dei fattori genetici che regolano la neuro-oncogenesi. Oggi esistono una varietà di modelli murini che spontaneamente e
con elevata frequenza danno luogo a tumori cerebrali
simili a quelli infantili. Sono state identificate culture di
cellule tumorali primitive per una varietà di tumori cerebrali pediatrici e sono attualmente impiegate per studiare
il profilo di crescita dei singoli tipi di neoplasie come pure
la potenziale suscettibilità dei tumori a una varietà di trattamenti chemioterapici e biologici. Con il miglioramento
della conoscenza del ruolo delle cellule staminali nella
genesi e nella progressione della patologia, terapie innovative con cellule staminali possono giocare un ruolo nel
futuro del trattamento neuro-oncologico. Riteniamo che
uno o tutti questi progressi della medicina molecolare ci
consentiranno di ottenere terapie personalizzate per i
tumori cerebrali per i nostri pazienti e ci offriranno maggiore speranza di guarigione.
Il ruolo del pediatra
I tumori cerebrali pediatrici sono una patologia rara ma
grave dell’infanzia che richiede un approccio multidisciplinare alla diagnosi, all’attuazione del trattamento e al riconoscimento degli effetti tardivi della terapia. Il ruolo del
pediatra è di particolare importanza sotto tutti gli aspetti
del trattamento dei tumori cerebrali. Una maggiore conoscenza dei segni e dei sintomi dei tumori cerebrali pediatrici in associazione a un esame neurologico mirato può
portare a una diagnosi più precoce. I bambini che sopravvivono a lungo termine dopo un tumore cerebrale si
imbattono in sfide uniche in relazione a una moltitudine di
possibili effetti tardivi del trattamento che richiedono pertanto una meticolosa continuità assistenziale oltre l’infanzia e fino all’età adulta. Il pediatra funge da legame cruciale tra la medicina pediatrica e quella adulta nel fornire la
continuità assistenziale. È auspicabile che una migliore
conoscenza della biologia della patologia si tradurrà in
nuove terapie e in un miglioramento della sopravvivenza
dei bambini diagnosticati affetti da tumore cerebrale.
Riassunto
• Sulla base di una forte evidenza, i tumori cerebrali,
benché rari, sono la prima causa di morte tra tutti i
tumori infantili.
• Sulla base di consensi, la morbilità e la mortalità
associate ai tumori cerebrali infantili sono determinate
da numerosi fattori, in particolare l’istopatologia del
tumore, la localizzazione anatomica e il trattamento.
• Sulla base di forti evidenze, la cefalea si presenta in
circa un terzo dei pazienti pediatrici con una nuova
diagnosi di tumore cerebrale.
• Sulla base di consensi, i tumori cerebrali vengono
trattati mediante chirurgia, chemioterapia o
radioterapia in relazione al tipo istologico, alla sede, alla
disseminazione e all’età.
• Sulla base di forti evidenze, nel trattamento dei tumori
cerebrali la chemioterapia pone il bambino a rischio di
future neoplasie e la radioterapia pone il bambino a
rischio di andare incontro a deficit neurocognitivi.
Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
83
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
Bibliografia
1. CBTRUS, Central Brain Tumor Registry of the United States.
Considerazioni sulla
realtà italiana
Riflessioni e suggerimenti per il pediatra di famiglia
Nell’ambito dei tumori cerebrali infantili sono due in particolare le problematiche che meritano di essere evidenziate agli
occhi del pediatra di famiglia: la tempestività del riconoscimento e la riluttanza nei confronti degli esami neuroradiologici. Per quanto riguarda la prima, come già illustrato nell’articolo, è più facile che un sospetto venga insinuato da un tumore
maligno a rapida insorgenza, come per esempio il medulloblastoma, associato a nausea, vomito, mal di testa e disturbi
caratteristici, che non da una patologia benigna. Nei bambini
piccoli, poi, va tenuto conto che alcune neoplasie, quale l’astrocitoma pilocitico della fossa posteriore, possono influenzare l’accrescimento del cranio e rallentare o diluire così le manifestazioni di rilevanza clinica. La seconda questione è legata a
un comportamento alquanto diffuso e spesso ingiustificato:
tanto è frequente, infatti, l’esecuzione di radiografie del tutto
inutili per una macrocrania quanto è elevata la resistenza a
prescrivere una TC, per esempio in un bambino che lamenta
cefalee notturne e altri sintomi che non possono essere ritenuti fittizi. Le apparecchiature di ultima generazione, tra l’altro,
consentono di effettuare un esame del cranio in soli 3 minuti,
riducendo così significativamente la necessità di sedazione.
In Italia fortunatamente i tumori cerebrali sono in netta riduzione anche grazie alla maggiore attenzione ai fattori di rischio
ambientale, mentre nei paesi in via di sviluppo e in alcune regioni geografiche, come per esempio l’Ucraina, si osserva tuttora
un’incidenza particolarmente elevata a seguito dell’esposizione
a radiazioni delle donne in gravidanza o dei bambini nei primi
anni di vita. Se dunque per la diagnosi è importante indirizzare
il bambino a un centro neuroradiologico altamente qualificato,
per la prognosi e la sua futura qualità di vita è determinante la
scelta di una struttura di eccellenza per l’intervento neurochirurgico: la sopravvivenza, infatti, è direttamente correlata alla
radicalità dell’asportazione. Si spiega così perché l’astrocitoma
pilocitico della fossa posteriore, primo in ordine di incidenza ma
più facilmente eradicabile, si associa a indici di sopravvivenza
significativamente superiori rispetto al glioma del tronco cerebrale, che non è invece asportabile. In Inghilterra, per esempio,
il trattamento di tutte le neoplasie cerebrali infantili è stato
centralizzato in un’unica struttura dotata di risonanza magnetica intraoperatoria, che consente di verificare subito dopo la
rimozione l’eventuale presenza di residui di tessuto tumorale e,
se necessario, di proseguire l’intervento.
La fase post-operatoria viene di solito gestita dal centro di
oncologia pediatrica in quanto si rende spesso necessaria la
chemioterapia, che impone un sistematico follow-up, in collaborazione con il pediatra di famiglia, al quale deve essere
ben chiaro che sequele e conseguenze neurocognitive tendono ad avere un impatto maggiore nei bambini più piccoli.
Consulenza della Dott.ssa Laura Valentini, Responsabile della
Struttura Operativa Dipartimentale di Neurochirurgia
Pediatrica presso l’Istituto Neurologico Carlo Besta, Milano.
Testo a cura di P.C. Salari
84 Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous
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Letture consigliate
Gupta N, Banerjee A, Haas-Kogan D, eds. Pediatric CNS Tumors.
New York, NY: Springer-Verlag; 2010
Keating RF, Goodrich JT, Packer RJ, eds. Tumors of the Pediatric
Nervous System. New York, NY: Thieme Medical Publishers Inc;
2001
Traduzione a cura di P.C. Salari
sistema nervoso centrale tumori cerebrali
PIR Quiz
Il questionario delle monografie di aggiornamento è redatto da Sanitanova e non è un testo originale di American Academy of Pediatrics.
28. Soltanto per due tipi di tumori cerebrali la neurochirurgia non è componente integrante della diagnosi: uno è il
glioma diffuso intrinseco pontino, l’altro è:
A.
B.
C.
D.
Il medulloblastoma
Il glioma ottico
Il germinoma del sistema nervoso centrale
L’ependimoma sovratentoriale
29. Il sintomo sospetto di tumore cerebrale che in un bambino di 4 anni in buono stato di salute richiederebbe
un’indagine di neurodiagnostica per immagini d’urgenza è:
A.
B.
C.
D.
Un vomito episodico
Una cefalea occasionale isolata
Un’atassia progressiva
Una miopia di nuova diagnosi
30. Un bambino di 4 anni d’età presenta una storia di cefalea, vomito mattutino, atassia, andatura su base
allargata e dismetria. Tra le seguenti la diagnosi più probabile è:
A.
B.
C.
D.
Medulloblastoma
Emicrania
Glioma del lobo frontale
Craniofaringioma
31. I genitori di un ragazzino di 12 anni d’età trattato con chemio- e radioterapia per un tumore cerebrale
desiderano conoscere le possibili conseguenze a lungo termine di questa terapia. Spiegate loro che le neoplasie
secondarie ematogene e sistemiche sono un rischio della chemioterapia, mentre per la radioterapia l’effetto più
frequentemente osservato è:
A.
B.
C.
D.
Depressione
Compromissione dell’apprendimento
Vasculopatia cerebrale
Convulsioni
32. La probabilità di prima comparsa di crisi convulsive focali in associazione a un tumore corticale è del:
A.
B.
C.
D.
10%
25%
40%
90%
33. La comparsa di sordità si correla a un tumore con la seguente localizzazione neuroanatomica:
A.
B.
C.
D.
Talamo
Angolo ponto-cerebellare
Fossa posteriore
Gangli della base
34. In una bambina di 7 anni d’età, che ha perso ogni interesse per il gioco, è stato riscontrato negli ultimi mesi un
deterioramento progressivo della coordinazione dei movimenti. L’esame neurologico evidenzia una paralisi del
nervo abducente sinistro e dei nervi faciali. Nel sospetto di un glioma del tronco cerebrale l’indagine iniziale di
neurodiagnostica per immagini che prescrivereste è:
A.
B.
C.
D.
Tomografia computerizzata della testa con mezzo di contrasto
Tomografia computerizzata della testa senza mezzo di contrasto
Tomografia a emissione di positroni (PET)
Risonanza magnetica con e senza mezzo di contrasto
Pediatrics in Review Vol.23 No.2 Febbraio 2013
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