Diagnosi precoce del tumore del polmone

To screen or not to screen:
la tac spirale per il tumore del
polmone pubblicata sulla stampa
Cinzia Colombo
Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano
Milano, 2 aprile 2007
Alcuni dati
n. di nuovi casi (incidenza) di tumore del polmone in Italia
stime anni 1998-2002, dati AIRT Associazione italiana registri tumori, Epi Prev 2006; 30 (1): supl. 2.
uomini
30.384
donne
6.784
totale
37.168
stime anno 2005, dati AIRT, http://www.tumori.net/it/stime.php, (età 0-84 anni)
uomini
25.791
donne
6.939
totale
32.730
n. di morti per tumore del polmone in Italia
stime anno 2005, dati AIRT, http://www.tumori.net/it/stime.php, (anni di età 0-84).
uomini
donne
totale
21.667
5.624
27.291
sopravvivenza globale a 5 anni del 10-12%
dati Clinical evidence, 2005
Dalla letteratura due studi
con risultati differenti
A. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT
screening.
New England Journal of medicine 2006; 355(17): 1763-71.
Studio di coorte: 31.567 persone senza sintomi, sottoposti a screening al
momento dell‟inclusione nello studio (dal 1993 al 2005)
Criteri inclusione: dai 40 anni di età in su, ad alto rischio perché forti fumatori, o
per esposizione occupazionale o per esposizione a fumo passivo.
Intervento: screening con TAC spirale: condotti 27.456 screening annuali dal
1994 al 2005. Follow up da un mese a 10 anni e tre mesi (mediana di 3,3 anni).
Risultati: diagnosi di tumore del polmone in 484 persone, con un tasso di
sopravvivenza a 10 anni (stimata) dell‟80%; tra queste, 412 (85%) con un tumore
allo stadio I e un tasso di sopravvivenza a 10 anni (stimata) dell‟88%. Tra queste,
302 sono state sottoposte a resezione chirurgica entro un mese dalla diagnosi: il
loro tasso di sopravvivenza a 10 anni è 92%.
Discussione: in una popolazione ad alto rischio questo screening può
prevenire circa l’80 % di morti per tumore del polmone.
Conclusioni: lo screening annuale con TAC spirale può trovare tumori del
polmone che sono curabili.
B. Computed tomography screening and lung cancer outcomes
Journal of American Medical Association 2007; 297(9): 953-61.
Analisi longitudinale: 3.246 fumatori o ex, senza sintomi, sottoposti a screening con
TAC spirale dal 1998, presso Istituto dei tumori di Milano; Mayo Clinic, Moffitt
Cancer Center- USA. Follow up dopo una mediana di 3,9 anni.
Criteri di inclusione: persone dai 50 agli 80 anni di età, ad alto rischio– con storia di
fumo che duri dai 25 ai 60 anni, una media di sigarette al giorno dalle 10 alle 60. Gli
ex fumatori che abbiano smesso negli ultimi 20 anni.
Esiti valutati: n. persone con diagnosi di tumore del polmone, n. resezioni
chirurgiche in fase precoce, n. persone la cui prima diagnosi è di tumore allo stadio
avanzato, n. persone morte per tumore del polmone.
Risultati: 144 persone con diagnosi di tumore rispetto alle 44,5 attese (aumento di
tre volte). 109 persone sottoposte a resezione chirurgica rispetto alle 10,9 attese
(aumento di 10 volte). Nessuna diminuzione di diagnosi di tumore in fase
avanzata. Nessuna diminuzione di morti per tumore del polmone.
Conclusioni: lo screening con TAC spirale può aumentare il tasso di diagnosi di
tumore e il trattamento, ma non riduce in modo significativo il rischio di tumore
del polmone in fase avanzata, né la mortalità. Fino a quando non ci saranno dati
più definitivi, le persone senza sintomi non dovrebbero essere sottoposte a screening.
Come è possibile che due studi pubblicati a breve
distanza su riviste prestigiose arrivino a conclusioni
diametralmente opposte?
Studio A: in popolazione ad alto rischio lo screening con TAC spirale può prevenire
l‟80 % di morti per tumore del polmone.
Studio B: non c‟è prova che lo screening diminuisca il numero di morti.
La differenza è dovuta ai diversi tipi di esiti principali studiati:1
studio A:
sopravvivenza
studio B:
mortalità
La sopravvivenza può essere affetta da errori sistematici di rilevazione che non
hanno influenza sulla mortalità della popolazione:
> il lead time, o anticipo della diagnosi: il tumore viene trovato prima ma
la morte avviene allo stesso giorno
> la sovradiagnosi: vengono trovati tumori che non sarebbero comunque
diventati clinicamente evidenti
1CT
screening for lung cancer. Spiraling into confusion? JAMA 2007; 297(9):995-97.
''Should I Be Tested for Cancer?'' by Dr. H. Gilbert Welch. University of California Press, 2004.
In generale, scenari possibili di screening
coscienza malattia, effetti trattamento
nessun
screening
diagnosi
clinica
morte per
qualsiasi
causa
anticipazione coscienza di malattia e trattamento
inizio
screening
diagnosi
screening
morte
ritardata
anticipazione coscienza di malattia
e trattamento inutili
inizio
screening
diagnosi
screening
morte per
altra
causa
Dalla presentazione di Stefano Ciatto al percorso di formazione di Partecipasalute
L’efficacia degli screening
L‟idea che la diagnosi precoce sia sempre
un bene è una forte presunzione
Evento
Effetto favorevole
Effetto sfavorevole
Diagnosi
precoce
Anticipazione diagnostica
importante per quel tipo di
malattia
Anticipazione diagnostica
insufficiente (anticipazione
consapevolezza)
Trattamento
precoce
Aumento reale della
quantità (e qualità) di vita
Aumento apparente della
sopravvivenza
(anticipazione effetti
collaterali terapie)
Dalla presentazione di Stefano Ciatto al percorso di formazione di Partecipasalute
Fuori le prove:
valutare su cosa si basano le notizie
La gerarchia: i livelli di prova
prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche
di studi randomizzati
prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici e
loro metanalisi.
prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.
prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo.
prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in
linee guida (o consensus conference) o basate su opinioni dei membri del gruppo di
lavoro responsabile di queste linee guida
fonte: http://www.partecipasalute.it
Uno studio randomizzato controllato:
National Cancer Institute: National Lung Screening Trial, USA
http://www.cancer.gov/nlst
Obiettivo: confrontare l‟effetto della TAC spirale con quello dell‟esame
diagnostico standard (radiografia del torace) sulla mortalità per tumore del
polmone.
Criteri di inclusione: forti fumatori o ex. Iniziato nel 2002, ha arruolato
circa 50.000 forti fumatori o ex. L‟arruolamento è chiuso nel 2004. Lo
studio raccoglierà dati fino al 2009.
Intervento: all‟entrata nello studio la persona è assegnata in modo
casuale a ricevere la TAC spirale o la radiografia toracica.
Riceverà poi la stessa procedura uno o due anni dopo.
Fino al 2009 i ricercatori contatteranno i partecipanti almeno una volta
all‟anno per monitorare la loro salute (follow up fino al 2009).
TAC spirale: come ne parla la
stampa italiana
Repubblica, 7 marzo 2007
Scansione dei titoli dei
tre articoli+
Dicembre 2005….
Corriere della Sera-Salute, 11 marzo 2007
Repubblica Salute, 22 marzo 2007
Due anni fa….Repubblica, 1 marzo 2005
Come è possibile che quotidiani famosi
pubblichino articoli così differenti?
Studi a monte contrastanti
Strategie usate dai media: la promozione della notizia
Obiettivi di chi scrive e pubblica sui giornali
Conflitti di interesse di editori e giornalisti
Alcune strategie
usate sui media
Enfatizzare la notizia: esaltazione delle innovazioni tecnologiche
(TAC spirale)
Ridurre la notizia a un insieme di citazioni e virgolettati
Se i giornalisti non chiedono agli esperti le prove di quello che affermano, il messaggio che passa al pubblico rischia di
non essere corretto, anche se le citazioni sono riportate in modo accurato.
Enfatizzare l’oggettività e l’accuratezza di un’affermazione
riportando cifre e numeri con eccessiva precisione (riquadri con cifre)
Riportare aneddoti come prove
“Siamo molto suscettibili alle „prove aneddotiche‟. Le statistiche sono difficili da ricordare. Le storie no.” Philip
Meyer, giornalista.
“Statistics are people with the tears wiped away." Irving Selikoff
“Ho imparato in fretta a lasciar perdere il classico chi, cosa, quando, dove e perché. Questo non è quello che vogliono i
giornalisti. Vogliono raccontare buone storie. Cioè hanno bisogno di volti, persone, ritratti familiari”. Mark Staurt, Hill
and Knowlton (agenzia di comunicazione).
Scambiare fattori di rischio per malattie
fonte: Pitfalls in medical reporting, in: Ragnar Levi, Medical journalism, 2001
Tra gli obiettivi del ricercatore:
produrre conoscenza
pubblicare su riviste scientifiche (peer review)
comunicare i risultati del proprio studio
Tra gli obiettivi del giornalista:
farsi leggere
pubblicare la notizia prima degli altri
mantenere l‟attenzione del lettore
fino in fondo all‟articolo
farsi capire
E chi legge?
Quali temi di salute vuole leggere e
come preferisce siano trattati?
Quali strumenti ha per valutare
l‟informazione?
Interessi in conflitto anche per editori e giornalisti
“E' passato agli annali il caso di una pillola anticoncezionale di nuova generazione
lanciata alcuni mesi fa dai principali organi di informazione come “priva di effetti
collaterali”, laddove la letteratura più accreditata riferiva di numerose segnalazioni
di eventi fatali che avevano indotto i medici olandesi e britannici a sconsigliarla
alle pazienti. Alla scorrettezza informativa si è aggiunto in questo caso il lato
farsesco rappresentato dal fatto che tutti gli autori degli articoli laudatori
firmavano i loro articoli da un‟isola tropicale dove si era tenuta la conferenza
stampa della casa produttrice.” fonte: dispensa Partecipasalute.
Esempi anche sulla stampa specialistica internazionale.
…per concludere…un esempio di buona informazione,
ma soprattutto: strumenti di valutazione
Cima S, Satolli R. Partecipasalute, inserito da redazione 03-19-2007