Nefrolitotrissia percutanea in anestesia combinata spinale-epidurale: esperienza
quadriennale di un singolo centro.
Scopo del lavoro
Lo scopo del presente studio è valutare l’efficacia e la sicurezza della nefrolitotrissia
percutanea (PCNL) in anestesia combinata spinale-epidurale (CSE).
Materiali e metodi
Dal Gennaio 2009 al Febbraio 2013 è stato condotto uno studio osservazionale
prospettico su 210 pazienti sottoposti a PCNL in CSE. La CSE ha previsto l’iniezione sub
aracnoidea di 5 mg di bupivacaina 0.5% associata a 25 μg di fentalyl attraverso lo spazio
L1-L2 seguita dal posizionamento di un catetere epidurale connesso, a fine intervento, ad
una pompa elastomerica con bolo a richiesta contenente ropivacaina 0.2%. Tutti gli
interventi sono stati eseguiti dallo stesso operatore a paziente a decubito prono previo
posizionamento di catetere ureterale mediante ausilio di cistoscopio flessibile. L’accesso
percutaneo è stato eseguito mediante ago di Chiba 18-gauge e la dilatazione del tramite
mediante dilatatori metallici telescopici di Alken. La frammentazione dei calcoli è stata
effettuata mediante energia ultrasonica. Al termine della procedura è stata posizionata, in
tutti i casi una nefrostomia Ch 18. Sono state registrate le caratteristiche demografiche e
cliniche pre-operatorie, i parametri intra- e post-operatori precoci. L’intensità del dolore è
stata valutata mediante Visual Analogue Sacale (VAS) (0-10). Le complicanze sono state
classificate secondo lo schema di Clavien modificato.
Risultati
Le principali caratteristiche pre-operatorie ed i principali parametri intra e post-operatori
sono riportati in Tabella 1. In nessun caso è stato necessario convertire l’anestesia in
generale. Non sono state registrate complicanze chirurgiche intraoperatorie. L’evenienza
di ipotensione intraoperatoria significativa è stata registrata in 4 casi (1.9%) ed è stata
controllata mediante iniezione di efedrina. Sono state riscontrate 30 complicanze postoperatorie precoci (entro 30 giorni) in 19 pazienti (9.0%), di cui 25 di grado I (febbre (n=2),
sanguinamento (n=7), leakage urinoso (n=4), dolore (n=12) e 5 di grado II (sanguinamento
con necessità di trasfusione). Non sono state registrate complicanze infettive e
neurologiche legate alla presenza del catetere epidurale.
Discussione
La PCNL è comunemente effettuata in anestesia generale. Recenti evidenze hanno
dimostrato l’efficacia e la sicurezza della PCNL eseguita in CSE. Tale tipo di anestesia
consente al paziente di poter collaborare in corso di intervento e garantisce un miglior
controllo antalgico in fase post operatoria. La presente costituisce la più ampia casistica
pubblicata ad oggi sull’argomento.
Conclusioni
La nostra esperienza dimostra come la PCNL eseguita CSE rappresenti una metodica
sicura ed efficace in grado di fornire un buon controllo analgesico intra e post operatorio.
Tabella 1. Caratteristiche pre-operatorie e variabili intra- e post-operatorie
Caratteristiche pre-operatorie
Età anni, media (range)
Sesso (Maschi: Femmine)
Localizzazione del calcolo n, (%)
Pelvi
Calice superiore
Calice medio
Calice inferiore
Stampo parziale
Stampo completo
Lateralità (Destro: Sinistro)
Dimensioni del calcolo cm, media (range)
ASA Score I/II/III
Indice di massa corporea, Kg/m2 media, (range)
Variabili intra-operatorie
Successo della CSE (Adeguata/Inadeguata/Fallimento) n, (%)
Pazienti che hanno richiesto somministrazione epidurale di
anestetico in corso di intervento n, (%)
Durata dell’intervento min, media (range)
Variabili post-operatorie
Differenza di emoglobina pre-post operatoria mg/dL, media (range)
Permanenza tubo nefrostomico giorni, media (range)
Permanenza catetere ureterale giorni, media (range)
Permanenza catetere epidurale giorni, media (range)
Durata della degenza giorni, media (range)
Stone free n, (%)
Frammenti residui clinicamente non significativi (< 4 mm) n,(%)
Frammenti residui clinicamente significativi (> 4 mm) n,(%)
Pazienti che hanno richiesto boli aggiuntivi on-demand di
anestetico nel post-operatorio n, (%)
Visual analogue scale score media (range)
4 ore
12 ore
24 ore
48 ore
72 ore
56.7 (45-72)
112:98
101, (48.0)
0, (0)
11, (5.2)
80, (38.0)
10, (4.7)
8, (3.8)
140:70
3.5 (2.7-4.1)
8/170/32
26.4 (23-28)
205 (97.6)/5(2.3)/0
5, (2.3)
70.3 (60-82)
1.8 (0.7-2.3).
3.7 (3-5).
4.5 (4-6).
2.2 (1-3)
5.3 ( 4-6)
175, (83.3)
30, (14.2)
5, (2.3)
12, (5.7%)
3.4 (1-4)
3.2 (0-4)
2.4 (0-3)
2.6 (0-3)
1.6 (0-3)
1.2 (0-3)
