NURSING IN ELETTROFISIOLOGIA
IL PACING CARDIACO
In un laboratorio di elettrofisiologia l’infermiere fondamentalmente ricopre un duplice ruolo : quello
prettamente infermieristico e quello tecnico poiché all’interno di esso l’attività è caratterizzata da un
elevato utilizzo di tecnologie . Abbiamo preso in esame il Pacing Cardiaco che ci sembra l’attività
centrale in un Laboratorio di Elettrofisiologia .
CHE COS’E’ IL PACING CARDIACO
E’ la stimolazione costante ed efficace della depolarizzazione cardiaca in armonia con il ritmo cardiaco
naturale.
NOZIONI DI ELETTROFISIOLOGIA.
In condizioni normali l’impulso, che ha origine nel Nodo Seno Atriale, situato vicino alla giunzione tra
atrio dx e vena cava superiore si propaga nel tessuto atriale (depolarizzandolo), raggiunge il Nodo
Atrio Ventricolare e quindi, attraverso il fascio di Hiss e le due
branche, destra e sinistra, giunge alla rete delle fibre di Purkinje, la cui attivazione porta alla
depolarizzazione dei ventricoli.
Sebbene in condizioni normali il segnapassi principale e dominante del cuore sia il Nodo S-A, in
determinate circostanze anche altri gruppi di cellule segnapassi possono divenire dominanti.
Possono esserci due o più segnapassi che contemporaneamente danno origine ad impulsi elettrici.
Generalmente il segnapassi che possiede la frequenza di scarica maggiore diventa il segnapassi
dominante.
Il nodo S-A invia da 60 a 100 impulsi al minuto, mentre la giunzione atrio-ventricolare può emetterne
40-60 minuto .
Cellule segnapassi ventricolari più distali hanno frequenze di scarica ancora più basse 20-40 al minuto.
Pertanto il nodo seno atriale è generalmente il segnapassi più veloce e quindi dominante.
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QUANDO SI ESEGUE IL PACING CARDIACO ?
In qualsiasi evento in cui il pacemaker naturale cardiaco è eccessivamente lento, generalmente al di
sotto dei 40 b/m o inaffidabile, non garantisce un buon apporto ematico in periferia ma principalmente
agli organi vitali e non risponde al trattamento farmacologico.
CLASSIFICAZIONE
Si distingue in Pacing invasivo e non invasivo.
Fanno parte del Pacing non invasivo: il Percussion Pacing e il Pacing transcutaneo.
Quello invasivo comprende : il pacing transesofageo, epicardico, transvenoso temporaneo e definitivo.
PERCUSSION PACING
Quando una bradicardia è cosi’ profonda da provocare clinicamente un arresto cardiaco, è preferibile
utilizzare il percussion pacing alla RCP in quanto è in grado di produrre una gittata cardiaca
praticamente normale con un minimo traumatismo per il pz.E’ particolarmente efficace nell’asistolia
ventricolare in cui sono presenti le onde P.
La tecnica comprende nel somministrare colpi leggeri a livello del precordio sulla parete inferiore del
margine sternale sx. La mano deve partire da pochi centimetri di distanza e il colpo deve essere
abbastanza leggero da essere tollerato da una persona cosciente.se dopo qualche tentativo non ci sono
risultati si procede3 con la RCP.
IL PACING TRANSCUTANEO
La stimolazione ventricolare transcutanea è frequentemente utilizzata nel trattamento delle bradiaritmie
e delle asistolie in situazioni di emergenza, visto la disponibilità sempre maggiore di defibrillatori con
funzione di stimolazione nella quasi totalità dei dipartimenti di emergenza e accettazione, nelle
cardiologie, nelle rianimazioni e nelle sale operatorie. Rispetto alle tecniche invasive transvenose, il
pacing transcutaneo non invasivo comporta indubbi vantaggi
può essere iniziato molto rapidamente;
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è facile da eseguire e richiede un addestramento minimo;
evita i rischi associati all'incannulazione venosa centrale;
può essere efficacemente eseguito da infermieri .
Il principale svantaggio del pacing non invasivo consiste nella scarsa tollerabilità da parte del paziente
cosciente, a causa della contrazione muscolare dovuta alla stimolazione elettrica. I monitor
defibrillatori di ultima generazione di solito sono dotati anche di un modulo per il pacing transcutaneo.
La produzione di piastre autoadesive multifunzione - adatte per il monitoraggio, la defibrillazione, la
cardioversione e il pacing - ha reso questi strumenti molto semplici da utilizzare. A seconda del
modello, il pacemaker transcutaneo può essere impostato a frequenza fissa (modalità "asincrona", non a
domanda) o a domanda, oppure entrambe. I sistemi a frequenza fissa erogano lo stimolo a prescindere
dall'attività elettrica cardiaca di base. Se una stimolazione cade all'apice dell'onda T c'è il rischio di
provocare una FV/TV, soprattutto nei pazienti con infarto miocardico recente. Pertanto è da preferirsi
la modalità "a domanda", in cui il pacemaker rileva l'attività elettrica cardiaca sottostante,
sincronizzandosi con l'onda R e attivandosi solamente quando la stimolazione è necessaria.
Procedura
Benché ci sia spesso una notevole urgenza di iniziare il pacing, una certa attenzione agli aspetti tecnici
della procedura aumenta la percentuale di successo.
Se il tempo lo permette, è meglio rimuovere sempre i peli in eccesso sul torace tagliandoli con delle
forbici. Non si deve rasare il torace, in quanto i piccoli tagli sulla cute possono determinare aree a
impedenza minore che conducono meglio la corrente, ma che possono determinare ustioni e dolore. Ci
si deve assicurare che la cute sia asciutta. I moderni sistemi includono un monitoraggio ECG; questo va
invece organizzato a parte con le apparecchiature più vecchie, che includono solo il modulo di
stimolazione.
Se il sistema che si sta utilizzando può funzionare solamente da stimolatore, e preferibile il
monitoraggio antero-posteriore delle piastre .
In questo modo le piastre di stimolazione non interferiranno con le sedi di applicazione delle eventuali
III
piastre da defibrillazione. Verificare che la polarità delle piastre di stimolazione e dei cavi sia corretta e
in accordo con le istruzioni del manuale. Se le piastre o i cavi sono invertiti, si può osservare una
mancata cattura o una soglia di cattura molto elevata. Porre la piastra autoadesiva anteriore sul torace a
sinistra, a metà strada tra l'apofisi xifoide e il capezzolo sinistro, in corrispondenza della sede degli
elettrodi elettrocardiografici V2-V3; la piastra autoadesiva posteriore, invece, deve essere posta subito
sotto la scapola sinistra lateralmente alla colonna vertebrale, allo stesso livello di quella anteriore.
Le piastre dei defibrillatori multifunzione possono essere posizionate con lo stesso montaggio
anteroposteriore, ma durante l'arresto cardiaco è consigliabile utilizzare la disposizione tradizionale,
anterolaterale , in modo da non dover interrompere le compressioni toraci che esterne per
mettere il paziente di Iato, quando si posiziona la piastra posteriore. Applicare la piastra laterale sulla
linea ascellare media all'altezza del capezzolo a sinistra (posizione V6) e la piastra anteriore al di sotto
della clavicola destra.
Selezionare la modalità "a domanda", se disponibile, e regolare l'ampiezza della traccia ECG per
migliorare il sensing del QRS. Se sono presenti molti artefatti da movimento - un problema che si
verifica frequentemente in ambiente extraospedaliero - può essere meglio impostare la modalità fissa,
escludendo quella a domanda.
Impostare una frequenza di stimolazione di 60-90 bpm nell'adulto.
Regolare il livello di energia al minimo possibile e accendere lo stimolatore. (50-100 mA)
Incrementare progressivamente il livello di corrente cercando sul monitor i segni di cattura
elettrocardiografica. Man mano che si sale di energia si vedrà la comparsa della contrazione dei
muscoli pettorali in sincronia con la stimolazione e uno spike apparirà sull'ECG .
Incrementare ulteriormente finché non si ha la cattura elettrica (di solito tra 50 e 100 mA), la quale
indica che lo stimolo ha determinato la depolarizzazione dei ventricoli. Ciò è confermato dalla
presenza, dopo lo spike, di un complesso QRS largo seguito da un'onda T. All'ECG l'onda
del complesso stimolato può essere sia positiva che negativa. Se si è raggiunto il massimo di energia
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disponibile senza ottenere una cattura è possibile tentare la disposizione anteroposteriore delle piastre
autoadesive. L'ulteriore mancata cattura può significare che il miocardio non è più in grado di contrarsi.
Gli artefatti prodotti dalla stimolazione che attraversa il torace possono essere captati dal monitor ECG
dell'apparecchio per il pacing. Per ridurre questo tipo di artefatti un brevissimo tratto di ECG viene
"azzerato" e sostituito dal segnale dello spike generato artificialmente. Tuttavia alcuni artefatti possono
essere ancora presenti e confusi per complessi QRS.Di solito gli artefatti tornano alla linea di base
senza essere seguiti dalla fase di ripolarizzazione, e questo può essere un importante elemento
discriminatorio .
La palpazione di un polso sincrono con il pacing è un'ulteriore conferma dell'avvenuta cattura con
risposta meccanica del cuore. La mancata contrazione in presenza di una buona cattura elettrica è
indice di un miocardio non più vitale.
I pazienti coscienti avvertono un notevole fastidio durante la stimolazione transcutanea e spesso
necessitano di una sedazione e di analgesia endovenosa.
Quando si defibrilla un paziente già collegato a uno stimolatore esterno, le piastre da defibrillazione
devono esse poste ad almeno 2-3 cm dalle piastre autoadesive dello stimolatore per evitare eventuali
archi voltaici.
La RCP può essere eseguita con le piastre autoadesive in sede. Sebbene non vi siano rischi per il
soccorritore che esegue le compressioni toraciche (viene erogato meno di 1 J attraverso le piastre di
stimolazione), lo stimolatore deve essere comunque spento durante le manovre di RCP per evitare una
stimolazione impropria del cuore del paziente.
Non appena si ottiene un pacing transcutaneo efficace, con una gittata cardiaca valida, si deve cercare
l'aiuto di qualcuno in grado di impiantare un elettrocatetere transvenoso per il pacing transvenoso
temporaneo
IL PACING TRANSESOFAGEO
La tecnica transesofagea consente la stimolazione atriale e può essere utilizzata se si diagnostica una
V
patologia sinusale o senoatriale, ma è una metodica scarsamente utilizzata .
Usato con prevalenza come terapia delle tachicardie sopraventricolare (overdrive pacing) e nello studio
elettrofisiologico .
Si introduce un elettrocatetere per via nasofaringea e si collega a un apparato di monitoraggio e
stimolazione, si introduce sin quando sul monitor compare uno spike seguito da un complesso QRS.
IL PACING EPICARDICO
La stimolazione epicardica che può essere atriale, ventricolare o coinvolgente entrambe le camere
cardiache, è utilizzata in cardiochirurgia nel trattamento delle bradiaritmie e nella prevenzione della
fibrillazione atriale post operatorie. Gli elettocateteri vengono posizionati direttamente sul pericardio a
cielo aperto intraoperatorio e sfilati dopo circa sette gg dall’intervento o se fosse ancora necessario
dopo aver posizionato un pacing transvenoso definitivo.
IL PACING TRANSVENOSO TEMPORANEO
Il pacing temporaneo deve essere preso in considerazione tutte le volte che la bradiaritmia,
indipendentemente dalla eziologia, determina una instabilità del quadro emodinamico con presenza di
sintomi. Se la causa dovesse risultare correggibile, la sua rimozione generalmente porta al ripristino
della normale frequenza cardiaca senza necessità di valutare la stimolazione cardiaca definitiva.
L'impianto di uno stimolatore temporaneo si rende necessario in molte patologie ritenute transitori
come nelle intossicazioni da digitale, nelle complicanze dell'IMA, nei blocchi atrio-ventricolari pur
come terapia d'emergenza.
La tecnica transvenosa richiede la puntura percutanea di una vena di grosso calibro (generalmente la
vena femorale, la giugulare interna , la succlavia o la cefalica) con l'utilizzo di introduttori ed
elettrocateteri relativamente "rigidi", se esiste la possibilità di utilizzo di apparecchi radioscopici,
oppure di elettrocateteri flottanti a "palloncino", capaci di seguire il flusso del ritorno venoso, se la
scopi a non fosse disponibile.
Potendo eseguire la metodica sia in sala di elettrofisiologia che a letto del paziente, ma sempre tenendo
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conto della necessità del controllo fluoroscopico durante l'inserimento del catetere, avere sempre a
disposizione una valigetta per le emergenze Pace Maker Temporaneo.
La valigetta dei Pace Maker Temporaneo deve contenere:
stimolatore o generatore di impulsi;
cateteri elettrodo;
batterie per alimentazione dello stimolatore;
cavi di collegamento del generatore al catetere elettrodo;
introduttori per vena (5-6- 7-french );
aghi per vena succlavia;
soluzione antisettica iodata;
lametta monouso ( per eventuale tricotomia );
3 siringhe da 5 mI
3 siringhe da lO mI;
bisturi monouso;
un flacone di lidocaina al 2%;
aghi e fili da sutura;
guanti sterili di varie misure;
materiale per medicazione.
La tecnica di introduzione comunemente usata è la Seldinger, pur tuttavia, alcune volte, per difficoltà di
repere può rendersi necessario dover isolare la vena cefalica; quindi sarà necessario prevedere una
confezione di strumentario chirurgico necessario.
Responsabilità dell'Infermiere Professionale sarà la preparazione della strumentazione, la risoluzione
dei problemi assistenziali, dettagli tecnici nonché la sorveglianza dei parametri vitali e l'assistenza
psicologica del paziente trattato. La disponibilità del pacing transcutaneo ha reso il pacing transvenoso
temporaneo una procedura semielettiva, ed è oggi fortunatamente raro dover inserire in urgenza un
elettrocatetere durante un arresto cardiaco. Il malfunzionamento di un pacing transvenoso prece
dentemente impiantato può determinare un arresto cardiaco, soprattutto se il paziente è divenuto
pacemaker-dipendente. Un pacing transvenoso può fallire in tre differenti condizioni che sono descritte
di seguito.
A) Alta soglia
L'elettrocatetere tranvenoso viene di solito inserito nel ventri colo destro e fissato a livello dell'apice
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ventricolare. Questa è la sede con minore probabilità di malposizionamenti successivi, ma è accettabile
solo quando la soglia di stimolazione è sufficientemente bassa. Di solito la cattura è accettabile se la
soglia è di 1 V o meno. Nelle prime due settimane che seguono l'impianto del catetere, può verificarsi
un innalzamento della soglia di circa tre volte; se questo fenomeno non viene prevenuto attraverso controlli periodici della soglia di cattura e con relativi aggiustamenti dell'energia erogata, può determinarsi
un improvviso deficit di cattura. Ciò si evidenzia all'ECG come uno spike non seguito da QRS.
All'inizio la perdita di cattura può essere intermittente, per cui anche un solo battito non catturato deve
indurre a verificare la soglia del pacemaker. Di solito l'energia erogata da un pacemaker temporaneo è
regolata a tre volte la soglia minima di cattura, ovvero 3 V. La soluzione al problema del deficit di
cattura da alta soglia è inizialmente l'incremento dell'energia del pacemaker, ma un aumento
improvviso della soglia deve sempre far pensare a un possibile malposizionamento dell'elettrodo.
B) Interruzione della conduzione elettrica
Di solito tutti i pacemaker temporanei transvenosi hanno elettrocateteri bipolari, che finiscono
esternamente con due spinotti metallici. Questi spinotti vengono inseriti in un connettore dotato di viti
di fissaggio, le quali devono essere sempre ben serrate. Dal connettore, poi, parte un altro cavo che
viene collegato direttamente al pacemaker esterno attraverso altri due spinotti. Esistono quindi almeno
quattro connettori che possono disconnettersi inavvertitamente.
La perdita di conduzione elettrica determina la mancata stimolazione del ventricolo, che si evidenzia
all'ECG con la mancanza degli spike. Ciò può accadere improvvisamente e completamente - spesso
determinando una sincope oppure in modo intermittente . Quando si ha una perdita
degli spike all'ECG, la prima cosa da fare è verificare che il pacemaker non sia stato spento
inavvertitamente. Poi bisogna verificare la corretta connessione di tutti e quattro i connettori. Un evento
raro di perdita della conduzione è la rottura di un cavo all'interno del suo isolamento. Di solito questo
determina una perdita di conduzione intermittente e spesso la sede è vicina al terminale del cavo. La
rottura si può evidenziare flettendo e tirando il cavo.
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C) Spostamento dell'elettrodo
La punta del catetere transvenoso deve essere situata nell'apice del ventricolo destro. Ci deve essere
abbastanza curvatura nel catetere, che passa nell'atrio destro, da permettere alcune piccole variazioni di
posizione nell'inspirazione profonda, ma non tali da permettere alla punta del catetere di spostarsi dalla
sua sede nell'apice ventricolare, verso l'atrio destro o nell'arteria polmonare. La punta del catetere può
anche attraversare la parete miocardica e andare a finire nel pericardio, senza apparenti variazioni di
posizione alla radiografia del torace. Quando il catetere si sposta, si può perdere la capacità di cattura,
ma l'ECG può continuare a mostrare gli spike, anche se spesso di ampiezza alterata rispetto ai controlli
precedenti.
Lo spostamento del catetere può avvenire in modo improvviso, determinando un'improvvisa perdita di
stimolazione e sincope, particolarmente quando l'elettrodo si muove fuori dal ventricolo destro. Se
l'elettrodo fluttua liberamente in cavità ventricolare, può avvenire una cattura intermittente dovuta al
contatto temporaneo con la parete del ventricolo e si vedranno spike di ampiezza variabile.
Qualunque sia la causa di perdita della cattura di un pacing transvenoso, esiste un rischio di arresto
cardiaco per asistolia ventricolare che può essere di durata relativamente breve, con una sincope tipo
Adams-Stokes, o più prolungato. In questi casi bisogna attrezzare un pacing transcutaneo provvisorio
in attesa dell'esperto
IL PACING TRANSVENOSO DEFINITIVO
Introduzione
Il pace maker è un dispositivo elettronico per il ripristino e il mantenimento della più fisiologica attività
elettrica del cuore. Funzione essenziale del pacemaker è la generazione di impulsi elettrici atti ad
indurre la depolarizzazione cardiaca, qualora essa non sia più possibile spontaneamente.
L'evento meccanico della contrazione del muscolo cardiaco è infatti preceduto e accompagnato da un
evento elettrico: la depolarizzazione delle cellule cardiache, ossia l'inversione della carica elettrica e
quindi del potenziale elettrico della membrana cellulare ( Potenziale Monofasico ).
IX
L'impianto di pacemaker è indicato quando il cuore non è più in grado di generare o di condurre
l'impulso elettrico in maniera autonoma.
Il pacemaker quindi risolve problemi di natura elettrica del cuore; in particolare si sostituisce al Nodo
del Seno quando questo perde la capacità di generare o trasmettere impulsi elettrici, e permette la
depolarizzazione ventricolare nel caso di inadeguata conduzione elettrica dagli atri ai ventricoli. Il
pacemaker ripristina così il normale ritmo cardiaco, emettendo impulsi in atrio nel primo caso, in ventri
colo nel secondo caso; in entrambe le situazioni impone la frequenza cardiaca, cioè il passo che il cuore
deve tenere: ecco spiegata l'origine del nome del dispositivo, dall'inglese pace ( passo) e maker
(generatore ): generatore di passo, di ritmo.
Indicazioni all'impianto
Le disfunzioni cardiache di natura elettrica per le quali è richiesto l'impianto di pacemaker
Sono essenzialmente di due tipologie:
l ) anomalie della generazione dell 'impulso elettrica
2)disfunzioni del sistema di conduzione elettrico.
ll Nodo del Seno, in un cuore sano, è in grado di generare impulsi elettrici ed indurre la contrazione
cardiaca con una frequenza adeguata alle necessità metaboliche della persona a riposo e sotto sforzo,
incrementando la frequenza in funzione dall'attività fisica svolta.
Quando il Nodo del seno non garantisce una appropriata frequenza si parla di bradicardia sinusale o
incompetenza cronotropa.
Le aritmie appena citate, insieme alle ad altre dovute alla disfunzione seno-atriale nella generazione
dell'impulso elettrico, sono raggruppate con la denominazione comune di " Malattia del Nodo del Seno
o "Sick Sinus Sindrome" ( SSS ). Fanno anche parte della SSS l'arresto sinusale, caratterizzato
dall'assenza di depolarizzazione per alcuni secondi, la tachicardia atriale, caratterizzata da un' elevata
frequenza accompagnata talora da una bassa risposta ventricolare, la sindrome bradi-tachi,
caratterizzata dall'alternanza di bradicardia con tachicardia e successive pause sinusale, il flutter e
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la fibrillazione atriale parossistica o cronica.
Tra le malattie del Nodo del Seno si osservano alcune aritmie caratterizzate da una bassa frequenza
cardiaca ed altre da una elevata frequenza. Il pacemaker è un dispositivo che risolve le patologie legate
alla bassa frequenza: esso è terapeutico con le bradicardie e non con le tachicardie.
Tuttavia alcuni nuovi modelli di pacemaker sono dotati di particolari algoritmi capaci di intervenire
anche eliminando o prevenendo le tachicardie atriali : tracking e overdrive suppression . Nel caso di
bradicardia sinusale il pacemaker si sostituisce al Nodo del seno, emettendo impulsi elettrici in atrio
che riportano la frequenza cardiaca a valori fisiologici.
In questo caso il compito fondamentale del pacemaker è indurre la depolarizzazione cardiaca quando la
frequenza spontanea del cuore è bassa, o più correttamente quando la frequenza cardiaca spontanea non
garantisce una portata cardiaca adeguata alle necessità metaboliche della persona.
La seconda disfunzione di natura elettrica riguarda il sistema di conduzione ed interessa in modo
particolare il Nodo Atrio- Ventricolare ( A V ) e le vie specifiche per la conduzione elettrica
ventricolare ( Fascio di His, Branca destra e sinistra ), Il nodo A V è l'unico punto elettricamente
conduttivo sul piano che separa le camere atriali da quelle ventricolari e, in un cuore sano, permette la
trasmissione ai ventricoli dell'impulso elettrico proveniente dagli atri,garantendo così il sincronismo
atrio - ventricolare, con la stessa frequenza sia nelle camere striali che in quelle ventricolari. La perdita
parziale o completa delle proprietà elettriche del NAV è alla base dei blocchi, che impediscono in parte
o del tutto, il passaggio dell'impulso dagli atri ai ventricoli; in tal caso non è più garantita la normale
depolarizzazione ventricolare e il sincronismo con gli atri.
I blocchi A V sono di diversa entità. Il blocco A V di l° grado presenta una conduzione A V normale
con un prolungamento dell'intervallo PR. Il blocco A V di 2° grado è caratterizzato dalla irregolarità
del ritmo ventricolare, in quanto non tutte le depolarizzazioni atriali sono seguite da quella ventricolare;
in particolare si distingue il blocco di tipo Mobitz 1 o Wenckebach caratterizzato dal progressivo
allungamento dell'intervallo PR fino alla perdita di una contrazione ventricolare, e il blocco di tipo
XI
Mobitz 2 caratterizzato da un intervallo PR costante, normale o prolungato, con occasionale perdita
della trasmissione elettrica verso il ventricolo. Nel blocco di 3 grado o completo è totalmente
interrotta la conduzione elettrica verso i ventricoli; si osserva una totale dissociazione fra l'attività
atriale, che può essere normale, e quella di scappamento di origine molto più bassa, talora intrinseca del
NA V.
Nei casi di blocco A V il pacemaker è indicato per ripristinare la depolarizzazione in ventricolo quando
essa è assente e per assicurare nuovamente il sincronismo tra la contrazione atriale e quella
ventricolare. Il pacemaker emette impulsi elettrici direttamente in ventricolo al fine di indurre la
depolarizzazione; questo però da solo non è sufficiente ad assicurare il sincronismo tra le due camere e
pertanto sarà necessario l'impianto di un catetere atriale per garantire il sensing e talora il pacing
dell'atrio e regolare il device in maniera opportuna.
Caratteristiche fondamentali di un pacemaker
Ciascuna delle disfunzioni elettriche cardiache presenta caratteristiche peculiari e per le quali è
richiesto un pacemaker con funzioni specifiche. In passato esisteva un solo tipo di pacemaker con
funzioni elementari: il dispositivo emetteva impulsi elettrici solamente in ventricolo e a frequenza fissa
al fine di risolvere solo alcuni casi bradicardie sinusali e blocchi A V completi.
Attualmente l'indicazione dell'impianto di pacemaker si e' estesa, oltre che a prevenire la sincope o
addirittura la morte nei blocchi A V parossistici in soggetti a rischio, è volta anche e soprattutto al
miglioramento della qualità e della durata della vita del paziente, alla sua capacità di esercizio e alla
riduzione delle complicanze cliniche.
Per migliorare la qualità di vita del paziente occorre realizzare dispositivi che riproducano, per quanto
sia possibile, il normale funzionamento del cuore.
I moderni pacemaker sono dotati di numerosi funzioni per assicurare il sincronismo tra le camere, per
indurre un'adeguata frequenza all'attività fisica in caso di incompetenza cronotropa, per rispettare il
ritmo spontaneo del paziente, per ridurre l'incidenza della fibrillazione atriale, ed altre ancora.
XII
Il punto importante è la scelta del modo di stimolazione migliore per ogni paziente.
Questo deve avvenire:
l ) con la scelta del miglior dispositivo da applicare al paziente in base alle caratteristiche della sua
malattia e in base alla tipologia di vita da esso svolta;
2 ) con il miglior utilizzo durante il successivo follow up delle varie caratteristiche del device applicato
al fine di ottimizzare e personalizzare la programmazione in risposta alle esigenze cliniche del paziente.
Le funzioni fondamentali che un pacemaker deve possedere sono quindi la capacità di stimolazione
( pacing ), di rilevazione ( sensing ), di correlazione tra pacing e sensing ( inibizione, triggerazione,
sincronizzazione ).
Vi sono poi una serie di parametri altrettanto importanti che permettono una regolazione ottimale del
pacemaker stesso ( frequenza minima e massima di stimolazione, polarità, periodi refrattari, particolari
algoritmi di riconoscimento ).
Stimolazione e pacing
Gli impulsi elettrici generati dal device impiantato raggiungono il sito di stimolazione mediante
l'ausilio di particolari conduttori elettrici: gli elettrocateteri. Questi sono costituiti generalmente da un
conduttore elettrico ricoperto da materiale isolante ( silicone ) e devono essere in grado di rispondere
alle sollecitazioni meccaniche di torsione e trazione generate dalla rivoluzione cardiaca.
Gli elettrocateteri vengono fissati in atrio o in ventricolo o in entrambe le camere.
Il fissaggio del catetere sulla parete cardiaca è fondamentale in quanto l'elettrodo di stimolazione è
posto sulla punta del catetere stesso ( catetere unipolare ), talora un secondo elettrodo è posto a pochi
centimetri dalla punta ( catetere bipolare ).
Il contatto tra superficie dell'elettrodo e parete cardiaca determina la cosiddetta soglia di stimolazione.
cioè la quantità minima di energia erogata dal pacemaker al fine dell'induzione della depolarizzazione.
Tale rilevazione è importante soprattutto in risposta all'economicità del pacemaker stesso, infatti la
stimolazione per convenzione, deve essere impostata al triplo della soglia di stimolazione; pertanto più
XIII
è bassa la soglia di stimolazione e minore sarà l'energia necessaria per indurre la contrazione, con
evidente risparmio della batteria del generatore.
Si parla di soglia di stimolazione in fase acuta per i primi 90 giorni dall'impianto, per poi
successivamente arrivare ad una soglia di stimolazione in cronico, che generalmente varierà solo per
motivi ischemici localizzati in sede di ancoraggio o per frattura del catetere stesso.
La reazione data dall'introduzione di un corpo estraneo all'interno dell'endocardio genera una reazione
di tipo reattivo-cicatriziale che persisterà per l'appunto circa 60 - 90 giorni.
L'ancoraggio del catetere alla parete cardiaca viene effettuato mediante due dispositivi fondamentali: la
vite o le barbe.
L'elettrocatetere a vite, è dotato sulla sua punta distale di una particolare vite retrattile ( chiusa durante
l'introduzione) che viene fatta uscire, mediante un apposito mandrino, solo quando l' elettrocatetere è a
contatto con la parete miocardica; tale tipo di catetere, trova raramente impiego nella moderna
elettrostimolazione, in quanto genera elevate soglie di stimolazione e può dare molti rischi tra i quali il
tamponamento cardiaco per rottura della parete, soprattutto in particolari patologie come la
Cardiomiopatia Dilatativa,.
L'elettrocatetere a barbe invece, è dotato di un sistema paragonabile ad una ancora marina, una volta
inserito nelle trabecole cardiache, per proprietà fisiche stesse del materiale, tenderà a rimanere in sito
come un'ancora, fintanto che non avverrà la sopraccitata reazione cicatriziale attorno al catetere stesso.
Rilevazione o sensing,
I moderni pacemaker stimolano solamente quando la frequenza cardiaca spontanea del cuore è
giudicata bradicardia; in caso contrario non emettono l'impulso elettrico o più correttamente si "
inibiscono" .
Per poter stimolare solo quando necessario, il dispositivo deve essere in grado di stare in ascolto, di
monitorizzare continuamente l'attività elettrica spontanea del cuore e di rilevarne la frequenza. Gli
stessi elettrocateteri utilizzati per la stimolazione permettono anche la trasmissione per via retrograda di
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segnali elettrici provenienti dal cuore, in particolare l'onda P sull'ecg per quanto concerne l'atrio e
l'onda R per quanto riguarda il ventricolo.
Regolazione della frequenza.
La regolazione della frequenza è ottenuta con la programmazione della frequenza minima di
stimolazione nei device mono e bicamerali e della frequenza massima nei bicamerali.
La funzione rate responsive ( risposta in frequenza ) è richiesta soltanto nei casi di incompetenza
cronotropa ( incapacità relativa o assoluta del cuore di compensare la domanda metabolica del paziente
a riposo o sotto sforzo).
I pacemaker dotati della funzione rate responsive, sia essi mono che bicamerali, sono in grado di
variare la frequenza di stimolazione sulla base dell'attività svolta dal paziente e rilevata dal device
mediante appositi dispositivi chiamati: sensori, che sono indicatori della richiesta metabolica
dell'organismo ( attività o rumore muscolare, attività respiratoria, parametri elettrici come il QT,
sensori di tipo emodinamico ).
Parametri accessori.
La programmazione della polarità è possibile quando il device applicato con elettrocateteri di tipo
bipolare, situazione attualmente quasi di routine.
In tal modo sia la stimolazione che la rilevazione possono avvenire in modo "unipolare" quando il
circuito si chiude tra la punta del catetere e la cassa del pacemaker, oppure in modo "bipolare" quando
il circuito si chiude tra l'elettrodo distale e quello prossimale del catetere stesso: entrambe i modi hanno
vantaggi e svantaggi che devono essere attentamente valutati in ogni singola situazione clinica.
I periodi refrattari e numerosi algoritmi particolari quali il rate-smoothing, il fall-back,
l'autocommutazione di modalità, l'autocattura, algoritmi di prevenzione e trattamento delle tachicardie,
completano il pacemaker, rendendolo nello stesso tempo più sofisticato: nel corso d follow up
bisognerà trovare il giusto equilibrio nella programmazione di tutti questi parametri al fine di
ottimizzare il device alle necessità cliniche del paziente, a tal fine ci si potrà avvalere delle funzioni di
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memoria del device stesso, che costituiscono vere e proprie banche dati sull' attività e i fenomeni
patologici registrati all'interno del cuore tra un follow up ed il successivo.
Codici identificativi.
Per meglio identificare le capacità insite nei vari tipi di pacemaker, è utilizzata una codifica particolare
che facilita la comprensione delle diverse modalità di stimolazione e quindi delle funzioni specifiche
che li differenziano fra di loro.
Il codice identifica e sintetizza in maniera univoca le funzioni specifiche del dispositivo, ed è accettato
in ogni parte del mondo, indipendentemente dalla casa costruttrice.
Il codice del PM è costituito dalla sequenza di tre, quattro e talora cinque lettere, ma nella pratica
comune sono generalmente tre,diventano quattro nei device rate responsive e cinque ove si aggiungono
particolari funzioni anti-aritmiche.
Il significato di ciascuna lettera dipende dalla posizione occupata nel codice: la prima lettera indica la
camera di stimolazione A = Atrio, V = Ventricolo, D = tutte e due le camere, S = Monocamera, O =
nessuna stimolazione; La seconda lettera indica la camera nella quale è abilitato il sensing e sono
applicate le stesse lettere per il riconoscimento della modalità (A, V, D, S, O ).La terza posizione del
codice identifica il comportamento del dispositivo in risposta al Sensing: T = Triggerata, I = Inibita, D
= entrambi le funzioni, O = nessuna risposta( stimolazione asincrona ). La quarta posizione del codice è
occupata esclusivamente dalla lettera R, che indica che il PM è dotato di funzione Rate Responsive. La
quinta lettera, se presente, identifica funzioni antitachicardiche speciali.
Tecnica d'impianto.
Il sistema di stimolazione cardiaca risulta essere costituito: da un generatore di impulsi, la cui funzione
principale è quella di erogare ritmicamente ai valori impostati, gli impulsi, e di rilevare l'attività
intrinseca del cuore; uno o due elettrocateteri endocardici impiantabili, nella configurazione uni polare
o bipolare.
lntroduttori da 9 a 12 french modello peel-away.
XVI
Programmatore del pace maker.
Analizzatore di soglia.
Cavi di connessione sterili.
Siringhe da 5 e lO cc.
Anestetico locale: lidocaina.
Iodopavidone IO %.
Campi di teleria sterili.
Strumentario chirurgico sterile.
Camici e guanti sterili.
Sistemi di monitoraggio elettrocardiografico di superficie.
Verifica e preparazione in modalità Stand By dei supporti di ventilazione meccanica.
L'elettrocatetere o i due elettrocateteri vengono inseriti per via venosa (vena succlavia , vena
cefalica e vena giugulare interna), mediante la tecnica Seldinger.
Dopo il posizionamento dell'elettrocatetere nella sede idonea, effettuato solo controllo fluoroscopico,
vengono effettuate le misurazioni di soglia di stimolazione cardiaca, atriale e ventricolare,
dell'impedenza di stimolazione e del potenziale endocavitario.
Per la stimolazione ventricolare vengono considerati ottimali un valore di soglia uguale o inferiore a
0,5 Volt, con una durata di impulso di 0,500 msec ed un'ampiezza dell'onda R uguale o superiore
a 5 mV; per la stimolazione atriale un valore di soglia uguale o inferiore a I Volt, con una durata
dell'impulso di 0,500 msec ed una ampiezza dell'onda P superiore a 1,5 mA.
Il generatore viene posizionato in una tasca sottocutanea in regione sottoclaveare appositamente
preparata e di sufficiente ampiezza onde evitare fenomeni di decubito e/o deiscenza.
L'impianto di PM può essere effettuato indifferentemente a destra o sinistra, preferibilmente a sinistra,
anche se occorre tener presente delle abitudini di vita e della preferenza del soggetto.
XVII
NURSING IN ELETTROFISIOLOGIA
In un laboratorio di elettrofisiologia l’infermiere fondamentalmente ricopre un duplice ruolo : quello
prettamente infermieristico e quello tecnico poiché all’interno di esso l’attività è caratterizzata da un
elevato utilizzo di tecnologie .
ASPETTO TECNICO
Testare le varie apparecchiature presenti in sala: Poligrafo,Defibrillatori, Respiratore automatico,
Programmatore-Analizzatore e conoscerne naturalmente il loro funzionamento.
ASPETTO INFERMIERISTICO
1. Preparazione della sala
2. Accettazione del pz
3
Assistenza infermieristica pre, intra e post operatoria.
Preparazione della sala
Accensione della varie apparecchiature e controllo del loro buon funzionamento.
Controllo del carrello dell’emergenza ( kit per intubazione e farmaci).
Preparazione di alcuni farmaci salvavita ( Atropina, Adrenalina, Lidocaina, Alupent, Revivan ).
Accettazione del pz
Presentazione
Anamnesi infermieristica ( allergie, presenza di protesi dentarie, ….)
Aspetto psicologico : rassicurazione e informazione della procedura .
Registrazione dati anagrafici.
Assistenza pre-operatoria
Posizionamento del pz sul letto operatorio
Monitoraggio dei parametri vitali ( PA,FC, SpO2)
18
Accesso venoso periferico
Preparazione del campo operatorio e strumentario .
Assistenza intra operatoria
Controllo dei parametri vitali del pz.
Assistenza alle necessità dell’operatore medico
Comunicazione costante con il pz
Eventuale rilevazione delle soglie di sensing e stimolazione in caso di pace maker definitivo.
Medicazione della ferita e applicazione di un bendaggio compressivo.
Assistenza post-operatoria
Rilevazione dei parametri vitali fine procedura.
Compilazione scheda infermieristica ( vedi diapositiva)
Contatto per il ritorno in reparto.
Consegna del cartellino con i dati dei cateteri e del generatore.
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