Articolo originale
Vol. 96, N. 9, Settembre 2005
Pagg. 424-427
Cellule mononucleate periferiche e livelli di citochine circolanti
in corso di terapia con adalimumab
in pazienti con artrite reumatoide
Maurizio Benucci1, Francesca Li Gobbi1, Fiammetta Fossi1,
Emanuela Cammelli2, Mariangela Manfredi2
Riassunto. Scopo dello studio è stato quello di valutare in 14 pazienti affetti da artrite
reumatoide, con dose stabile di metrotrexato l’integrità del sistema immunitario durante terapia con adalimumab 40 mg ogni due settimane per sei mesi. Non sono state osservate differenze rispetto al basale per quanto concerne le sottopopolazioni linfocitarie e i
monociti circolanti, mentre, dopo sei mesi, si osservava, rispetto al gruppo di controllo,
una riduzione del TNFα, di IL-6 ed un aumento di IL-10 nel siero. Adalimumab non riduce i CD14 e i CD56, che sono importanti nella difesa contro le infezioni.
Parole chiave. Adalimumab, cellule mononucleate circolanti, citochine.
Summary. Peripheral mononuclear cells and cytokine circulating levels during adalimumab therapy in patients with rheumatoid arthritis.
The aim of the study was to evaluate the composition and functional integrity of the
various components of immune response in patients with rheumatoid arthritis (RA). We
evaluated in 14 patients with RA with stable methotrexate therapy 12.5 mg/weekly, the
number of peripheal mononuclear (PMN) cells lymphocytes, monocytes and the circulating levels of TNFα, IL-6 and IL-10 before and during adalimumab therapy 40 mg every
other week for 6 months. No difference in baseline versus 6 months values between two
treated group for PMN cells. Data about cytokines show a reduction for TNFα, IL-6 circulating levels and an increase for IL-10 circulating levels. Our data reveal that adalimumab doesn’t reduce lymphocyte population and subsets such as CD14 or CD56 cells that
have an important role against infections.
Key words. Adalimumab, cytokine, peripheral mononuclear cells.
diologica della malattia4. Quest’ultima riflette il
danno articolare e va di pari passo con la disabilità del paziente. Purtroppo i farmaci biologici per
Il trattamento con farmaci biologici antii loro effetti sul TNFα favoriscono l’insorgenza di
TNFα, (infliximab, etanercept, adalimumab), ha
effetti collaterali. I princambiato il decorso delcipali sono la comparsa di
l’artrite reumatoide1,2,3. I
infezioni come tubercoloprincipali studi pubblicaAbbiamo valutato gli effetti di adalimumab,
si, listeriosi, sepsi, ma
ti su i tre farmaci hanno
α completamenun nuovo anticorpo anti-TNFα
anche infezioni rare deldimostrato che da soli o
te umano, sull’integrità del sistema immunil’apparato respiratorio5,6.
meglio in aggiunta al metario
in
pazienti
affetti
da
artrite
reumatoide.
Gli
altri effetti sul sistetotrexato determinano
ma immunitario permetun netto miglioramento
tono di osservare l’indudelle condizioni cliniche
zione di autoanticorpi,
dei pazienti valutate in
mentre l’insorgenza di quadri tipo “lupus-like
termine di punteggio ACR20-50-70; inoltre i farsyndrome” sono rari7. Le infezioni insorgono solimaci anti-TNFα si sono dimostrati capaci di raltamente nei primi mesi di trattamento.
lentare o addirittura bloccare la progressione raIntroduzione
1Sezione di Reumatologia, Dipartimento Medicina Interna; 2Unità Operativa Semplice di Immunologia e Allergologia, Nuovo Ospedale S.Giovanni di Dio, ASL 10, Firenze.
Pervenuto il 19 giugno 2005.
M. Benucci, et al.: Cellule mononucleate periferiche e citochine circolanti in corso di terapia con adalimumab
Materiali e metodi
Abbiamo arruolato 14 pazienti tutti di sesso femminile affetti da artrite reumatoide che rispondevano ai criteri ANTARES del Ministero della Salute per effettuare
una terapia biologica. A tutti i pazienti in terapia con una
dose stabilizzata di metotrexato (MTX) in media 12,5 mg
settimanali e con dose steroidea media di 6,25 mg di metilprednisolone giornaliera, veniva aggiunta terapia con
adalimumab 40 mg ogni 14 giorni sc. Come gruppo di controllo si includevano 12 pazienti che assumevano alla
stessa dose precedente solo metotrexato e metilprednisolone. Ai pazienti al tempo 0 (T0) e dopo sei mesi (T6) di
trattamento venivano valutati i seguenti paramentri: sottopopolazioni linfocitarie CD3, CD4, CD8, CD16/56,
CD19, conta dei monociti CD14. La determinazione veniva eseguita utilizzando un sistema citofluorimetrico Coulter Epics XL MCL ed il preparatore TQ-prep. Sono stati utilizzati i seguenti anticorpi monoclonali CYTO-STAT
tetraCHROME CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3PC5 e CD45-FITC/CD56-RD1/CD19- ECD/CD3-PC5, e
anti-CD14 FITC-HLA DR-PC-5 ed il tetraONE SYSTEM
per il sistema citofluorimetrico Coulter Epics XL MCL.
Abbiamo valutato il numero assoluto di cellule mononucleate circolanti. Inoltre sono state valutate alcune citochine della flogosi che rivestono un ruolo nell’artrite reumatoide, utilizzando Quantikine RD Systems Immunoassay, un test ELISA in fase solida designato per
misurare i livelli circolanti sierici di TNFα, IL-6 e IL-10.
ANALISI STATISTICA
Abbiamo analizzato i dati utilizzando il sistema SPSS
10 per Windows. Un T Student’s test per campioni indipendenti era utilizzato per comparare i valori delle cellule mononucleate circolanti e delle citochine, espressi come
media±deviazione standard (SD) e con ANOVA test per la
comparazione tra i due gruppi. Il valore del p minore di
0,05 era considerato statisticamente significativo.
Risultati
La tabella 1 mostra i dati ottenuti al T0 e al T6 per i
due gruppi di pazienti. Per quanto concerne i valori delle sottopopolazioni linfocitarie e per la conta dei mono-
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citi circolanti non esistono differenze significative tra il
gruppo adalimumab+metotrexato rispetto al gruppo
metotrexato da solo. Viceversa il gruppo adalimumab+metotrexato mostra una variazione delle citochine
circolanti: in particolare si è osservata una riduzione
–43% vs –25% per i valori del TNFα, –57% vs –13% per
l’ IL-6, e un incremento del +38% vs +2% per l’ IL-10 rispetto al gruppo methotrexate.
Discussione
I dati in nostro possesso indicano che l’azione
dei farmaci biologici a livello del sistema immunitario sono diversi. Adalimumab sembra infatti non
influenzare i livelli delle cellule circolanti immunocompetenti. In particolare, non si dimostra una
riduzione delle cellule CD19, elementi del sistema
B; dei CD56, elementi importanti nella risposta ai
virus e dei CD14, elementi del sistema monocitomacrofagico. Questo comportamento era già stato
dimostrato in un altro lavoro pubblicato come
estratto9, in cui si osservava, inoltre, che pazienti
trattati con adalimumab e pazienti trattati con
placebo non presentavano incrementi di cellule
che esprimevano IFN-γ, un indicatore di risposta
cellulare TH1; e di IL-4, indicatore di risposta anticorpale TH2 mediata9. Viceversa, i dati per il monoclonale chimerico infliximab indicano una riduzione attraverso il meccanismo della citotossicità
anticorpo-dipendente dei livelli circolanti di CD14
e CD56 9. Questo può spiegare la diversa percentuale di infezioni rinvenute nei trial clinici ma anche nei dati di post-marketing10.
Le cellule NK hanno un importante ruolo nella
difesa contro le infezioni e contro le neoplasie. Attraverso la secrezione di citochine regolano inoltre
la risposta immune attraverso linfociti T e B11.
L’attività citotossica e la sopravvivenza delle cellule NK sono regolate negativamente dalla presenza di anticorpi diretti contro il FCgRIII (CD16),
recettore di superficie.
Tabella 1. - Valori assoluti delle sottopopolazioni linfocitarie, dei monociti circolanti e dei livelli di citochine circolanti al tempo zero ( T0) e dopo sei mesi (T6).
Parametri
Adalimumab
plus MTX T0
Adalimumab
plus MTX T6
Metotrexato T0
Metotrexato T6
CD3 mm3
1230±236
1222±263
1247±254
1231±226
mm3
654±185
623±196
678±177
658±184
CD8 mm3
356±142
332±138
366±147
335±138
CD14 mm3
607±112
621±104
625±109
611±102
CD19 mm3
234±102
254±108
223±101
201±104
mm3
217±103
201±115
243±108
221±109
TNFα pg/ml
21,5±6,2
12,3±3,2
20,9±6,7
15,3±4,1♣
IL-6 pg/ml
26,5±8,4
11,5±3,4
25,4±7,3
22,3±7,8♥
IL-10 pg/ml
7,6±1,2
10,5±1,8
7,5±1,,4
7.6±1,6♥
CD4
CD56
♣p<0.05 ♥p<0.01
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 9, 2005
Le molecole MHC di classe I in presenza degli
anticorpi potenziano la risposta negativa e accelerano l’ apoptosi di tali cellule12.
Una correlazione è stata anche trovata con la
presenza di TNF endogeno13, mentre gli anticorpi
anti TNF che bloccano tale citochina potenziano la
sopravvivenza di tali cellule14.
I dati della letteratura dimostrano come con la
somministrazione di infliximab si osserva una riduzione della migrazione dei linfociti a livello delle articolazioni nell’artrite reumatoide15. Studi con
granulociti marcati hanno inoltre evidenziato che,
dopo una somministrazione di infliximab 10
mg/kg, si osservava un incremento dei linfociti periferici; l’effetto presente dopo un giorno rimaneva
sostenuto per un mese9.
Gli elementi accumulati sono sia CD4 che CD8
e si pensa che la presenza di questa linfocitosi sia
dovuta alla ridotta espressione di molecole di adesione sia nel tessuto sinoviale sia in forma di molecole circolanti solubili16.
La conta dei monociti decresce dal 20 al 29%, tre
giorni dopo la somministrazione di 1-10 mg/kg e ritorna al valore basale dopo circa 28 giorni9. La deplezione dei monociti circolanti, ma anche in generale una riduzione numerica linfocitaria, può essere importante per quanto concerne il problema
tubercolosi.
Sappiamo che la risposta a M. tubercolosis è
dovuta a linfociti T CD4+ che rispondono a peptidi antigenici con antigeni di classe II MHC, a linfociti CD8 che rispondono a peptidi antigenici con
antigeni di classe I MHC, a cellule γδ che rispondano indipendentemente dalla presenza di molecole specializzate ed a CD1 che rispondano a molecole glicolipidiche del M. tubercolosis17. La cooperazione del sistema immunitario fa sì che il M.
tubercolosis presente all’interno del fagosoma vada o no incontro a morte, a seconda dell’attivazione del pattern citochinico. L’ IFNγ è importante
nell’attivazione dei macrofagi, insieme al TNFα e
alla LTα18.
Un secondo aspetto della cooperazione citochinica nella tubercolosi è la formazione del granuloma con macrofagi, cellule dendritiche ed intorno elementi cellulari T. Inoltre il TNFα avrebbe
un ruolo importante nel mantenimento del granuloma.
Per quanto concerne i livelli di citochine circolanti, una riduzione del TNFα e dell’IL-6 rispetto al gruppo MTX può essere correlata con la
riduzione dell’attività sistemica di malattia, come è stato anche dimostrato per una forma quale il morbo di Still19; il dato interessante è l’incremento della IL-10 sierica che sappiamo essere nell’artrite reumatoide una citochina
protettiva e i cui livelli possono correlare con la
riduzione del danno radiologico e del danno anatomico articolare20.
Conclusioni
I dati riportati confermano che la terapia biologica nel trattamento dell’artrite reumatoide mostra effetti diversi sul sistema immunitario, sia
in termini di deplezione delle cellule mononucleate circolanti, che rivestono un ruolo importante nella difesa contro le infezioni, sia per
quanto concerne le citochine pro o anti-infiammatorie.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Maurizio Benucci
Nuovo Ospedale S. Giovanni di Dio
Dipartimento Medicina Interna
Sezione di Reumatologia
Via di Torregalli, 3
50142 Firenze
E-mail: [email protected]
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