le STeNOSI MAlIGNe delle vIe bIlIArI

le STENOSI MALIGNE
dellE viE biliarI
Guido Costamagna1, Enzo Masci2
con la collaborazione di Ivo Boskoski1 e Benedetto Mangiavillano2
U.O.C. di Endoscopia Digestiva Chirurgica, Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
2
U.S.D. Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera San Paolo, Polo Universitario, Università di Milano
TIPOLOGIA DEI PAZIENTI CONSIDERATI
Le ostruzioni per patologia maligna delle vie biliari sono
un’evenienza tutt’altro che rara. La maggior parte dei pazienti con sospetta patologia maligna delle vie biliari e del
pancreas si presenta con ittero ostruttivo. Elevazione dei
valori di fosfatasi alcalina, gamma GT e bilirubina suggeriscono un ostruzione biliare.
È fondamentale un accurato imaging pre-operatorio.
L’ecografia addominale resta l’esame di prima scelta,
documenta la presenza di dilatazione dei dotti biliari ed
è in grado di identificare il livello e la causa di ostruzione,
ma le immagini ottenute sono spesso non sufficienti a
pianificare il drenaggio biliare.
La Tomografia Computerizzata spirale (CT SCAN) e la Risonanza Magnetica Nucleare (MR) servono a definire correttamente la natura e il livello dell’ostruzione, la presenza
di metastasi e l’infiltrazione vascolare da parte della massa
tumorale. Trombosi portale, presenza di ascite ed atrofia
dei lobi epatici possono essere facilmente riconosciute e
consentono di formulare il programma operatorio.
Le principali cause di stenosi neoplastica sono riportate
in Tabella 1.
Tabella 1: neoplasie bilio-pancreatiche
Adenocarcinoma dell’ampolla di Vater
Adenocarcinoma pancreatico
- Testa del pancreas
- Corpo/coda
Colangiocarcinoma
- Ilare
- Non ilare
Malattia metastatica
CARCINOMA AMPOLLA DI VATER
Diagnosi
La diagnosi viene fatta più facilmente per via endoscopica e la conferma della natura avviene con biopsie endoscopiche.
CT SCAN
Dimostra dilatazione della vie biliari e dilatazione del dotto
pancreatico.
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
Diagnosi della lesione.
Endoscopic Ultrasonography (EUS)
Più accurata diagnosi della lesione, presenza di vegetazioni od estensione della neoplasia all’interno della via
biliare, staging, criteri di operabilità ed accertamento citologico con Fine Needle Aspiration (FNA).
Quale è la miglior palliazione?
La palliazione dell’ittero deve essere effettuato con Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) e
posizionamento di protesi. Esistono pochi studi in letteratura sull’utilizzo delle SEMS (Self-Expandable Metallic
Stent) in questa patologia. Esistono suggerimenti di Autori che la sfinterotomia in pazienti con ridotta aspettativa
di vita sia altrettanto efficace dello stent.
CARCINOMA DEL PANCREAS
La maggior parte dei pazienti con cancro del pancreas
si presenta con ittero ostruttivo e con malattia avanzata
e la neoplasia non è resecabile per estensione locale o
localizzazioni secondarie.
Come si fa la diagnosi?
La diagnosi si basa sull’imaging radiologico, che consente:
diagnosi di tumore
accertamento di resecabilità.
ultrasonography (US)
Suggerisce ostruzione della via biliare, attraverso la
dilatazione delle vie biliari. Dimostra le eventuali metastasi epatiche. È tuttavia “operatore dipendente” e
ha una bassa sensibilità nell’evidenziare piccole lesioni
della testa del pancreas.
CT SCAN
Multidetector CT è superiore per studiare l’eventuale interessamento arterioso e le metastasi a distanza, che
determinano la resecabilità chirurgica. È la tecnica più
sensibile per valutare l’infiltrazione dell’arteria mesenterica, del tripode celiaco e dell’arteria epatica.
EUS
È complementare alla CT ed è superiore nella diagnosi
di lesioni piccole (< 3 cm) e nell’accertare eventuale interessamento della vena porta, della vena mesenterica e
metastasi linfonodali.
Consente la diagnosi citologica (FNA) nei pazienti in cui
sia accertata la non resecabilità.
Deve essere effettuata prima dell’ERCP con posizionamento di protesi, in quanto lo stent interferisce con l’accuratezza della diagnosi EUS.
Come si fa la palliazione dell’ittero?
ERCP con posizionamento di protesi.
Drenaggio percutaneo-transepatico.
Drenaggio chirurgico.
Quale è la miglior palliazione dell’ittero?
In mani esperte il posizionamento di protesi biliari avviene in oltre il 90% dei casi ed è la modalità di scelta (1-3).
Studi di confronto tra chirurgia e stent hanno dimostrato
un uguale efficacia nel risolvere l’ittero con ERCP ed intervento, con più frequenti recidive dell’ittero per quanto
Giorn Ital End Dig 2012;35:97-100
1
97
LE STENOSI MALIGNE DELLE VIE BILIARI
riguarda gli stent. Tuttavia questi studi sono stati effettuati
prima della disponibilità degli SEMS e degli stent duodenali. Un metanalisi non più recente (2000) suggerisce che
sia la palliazione chirurgica che endoscopica sono appropriate e che la scelta deve essere fatta individualmente
sul paziente. La via radiologica va utilizzata solo in caso di
fallimento dell’endoscopia.
Quali stent utilizzare?
SEMS hanno una pervietà significativamente più prolungata degli stent plastici da 10 Fr Il vantaggio del loro utilizzo dipende dalla sopravvivenza del paziente.
> 3 mesi, assenza di metastasi.
Ostruzione precoce delle protesi plastiche.
Esistono differenze tra i vari tipi di SEMS?
Esistono pochi studi disponibili, che non sembrano evidenziare differenze tra i vari tipi di stent non ricoperti in
commercio.
Quali vantaggi hanno gli stent ricoperti?
Gli studi non dimostrano una sicura maggiore pervietà rispetto a quelli non ricoperti.
Maggior costo e possibilità di dislocazione.
Va drenato il paziente candidato
all’intervento?
G. Costamagna, E. Masci > Le stenosi maligne delle vie biliari
1
98
Non vi è indicazione al trattamento pre-operatorio, in quanto non migliora l’outcome chirurgico ed espone il paziente
a possibile complicanze legate alla manovra endoscopica.
Esistono studi che dimostrano una maggiore incidenza
di complicanze dopo duodenocefalopancreasectomia
(DCP) in pazienti sottoposti a drenaggio pre-operatorio.
Utile pre-operatoriamente solo in pazienti con colangite e
grave prurito o in quelli in cui l’intervento non è possibile in
tempi brevi.
La palliazione dell’ittero deve essere effettuato con ERCP e
posizionamento di protesi.
Studi recenti dimostrano che, soprattutto in pazienti con
non sicura operabilità, lo stent più indicato potrebbe essere
un SEMS corto (4-6 cm), rimuovibile con maggiore facilità dal chirurgo e efficace qualora si ritenga il paziente non
candidabile all’intervento.
COLANGIOCARCINOMA
Diagnosi
CT SCAN
Dimostra dilatazione della vie biliari, senza la presenza di
una massa pancreatica, senza dilatazione dei dotti pancreatici. Il livello della stenosi è generalmente prossimale
alla testa pancreatica (Bismuth I).
Brushing e biospsia
Sensibilità bassa e specificità alta.
Endoscopic Ultrasonography
Fine-Needle Aspiration (EUS + FNA)
Non sembra essere superiore alle altre tecniche di imaging,
ma piccoli studi riportano una diagnosi definitiva con FNA.
STENOSI ILO EPATICO (BISMUTH II-III E IV)
Le più frequenti neoplasie dell’ilo epatico sono il colangiocarcinoma, il carcinoma della colecisti, l’epatocarcinoma e
le metastasi linfonodali. Il ruolo dell’endoscopia nelle stenosi
neoplastiche dell’ilo epatico può essere pre-operatorio o pal-
liativo. La resezione chirurgica di questi tumori (con margini di
resezione liberi da malattia resezione R0) è la terapia auspicabile per il paziente affetto da colangiocarcinoma.
La colangite associata a immunoglobuline G4, sintomatologicamente e strumentalmente si può presentare come un
colangiocarcinoma, però può risolversi con terapia steroidea.
Diagnosi e stadiazione
Citologia ed istologia in corso di ERCP
I prelievi citologici ed istologici in corso di ERCP hanno
un’accuratezza diagnostica del 36-46%. La sensibilità della sola citologia è intorno al 24% e la specificità è compresa fra il 61 e il 100%. Quando invece l’alto grado di displasia è considerato equivalente a carcinoma, la sensibilità è
del 62% e la specificità del 90% (4).
CT e MRCP
La CT dimostra la dilatazione delle vie biliari intraepatiche,
le dimensioni della massa, l’invasione dei vasi e strutture
vicine e metastasi a distanza. Consente inoltre di valutare il
volume dei lobi epatici per pianificare quali segmenti è utile
drenare. La MRCP è prezioso strumento che fornisce una
dettagliata mappa colangiografica per la pianificazione del
drenaggio endoscopico “selettivo”.
EUS
Determina la natura delle stenosi, l’estensione periduttale,
il coinvolgimento delle strutture vascolari e la presenza di
metastasi linfonodali. L’EUS con l’ausilio di agoaspirato, ha
una accuratezza diagnostica che può raggiungere il 91%,
con una sensibilità del 89% e specificità del 100%. Nelle stenosi neoplastiche dell’ilo epatico che sono difficili da
trattare con l’ERCP, l’EUS può essere utile per il drenaggio
transgastrico delle vie biliari intraepatiche, e comunque per
un drenaggio biliare combinato EUS/ERCP.
Intraductal-Ultrasonography (IDUS)
Ha una sensibilità e specificità nel determinare la natura
delle stenosi biliari del 90% e 93% rispettivamente (5). Nei
pazienti con riscontro di stenosi delle vie biliari, ma senza
massa alla CT, la combinazione di IDUS e ERCP aumenta
l’accuratezza diagnostica da 58% a 90%.
Colangioscopia
Permette la visione diretta della mucosa dei dotti biliari,
ed in alcuni tipi di colangioscopi, anche valutazione con
il Narrow Band Imaging (NBI) e campionamento bioptico.
Optical Coherence Tomography (OCT)
Produce immagini ad alta risoluzione dei tessuti in vivo. La
risoluzione spaziale è pressoché identica con quella dell’istologia, ed è dieci volte migliore della IDUS. La combinazione
di OCT con citologia intraduttale durante una ERCP aumenta la sensibilità di diagnosi di malignità da 67% a 84% (6).
Confocal Laser Endomicroscopy (CLE)
Offre la possibilità di eseguire una “biopsia virtuale” delle mucose. Utilizza la fluoresceina come mezzo di contrasto endovenoso che penetra nei capillari e si diffonde nello spazio extracellulare. I nuclei non assorbono la fluoresceina e appaiono
neri. In questo modo si riesce a differenziare il tessuto normale da quello neoplastico. Le immagini ottenute vengono valutate con i criteri di Miami. La combinazione di più di uno dei
criteri di Miami aumenta la sensibilità per le masse maligne.
La palliazione endoscopica
Il drenaggio endoscopico delle stenosi neoplastiche dell’ilo epatico è tecnicamente complesso, con frequenti complicanze infettive a breve termine. L’opacizzazione di tutti
i dotti biliari a monte di una stenosi ilare con drenaggio
parziale, incrementa l’incidenza di complicanze infettive e
riduce la sopravvivenza. Il drenaggio di tutti i dotti biliari
opacizzati a monte della stenosi ilare spesso non è tecnicamente ottenibile. Nell’intento di ridurre le complicanze
infettive, può essere effettuata l’opacizzazione selettiva di
uno o più dotti che poi verranno correttamente drenati mediante l’inserimento di endoprotesi.
La minore incidenza di complicanze infettive è stata dimostrata da Hintze nel 2001 utilizzando la MRCP come
“mappa colangiografica” pre-ERCP. Va comunque ricordato che è spesso sufficiente drenare il 25-30% del parenchima epatico per ottenere una palliazione dell’ittero nelle
stenosi neoplastiche ilari.
Tipi di endoprotesi e indicazioni
al trattamento endoscopico
Il drenaggio endoscopico nelle stenosi maligne dell’ilo epatico può essere pre-operatorio oppure palliativo.
Drenaggio pre-operatorio
Il drenaggio pre-operatorio o meglio “bridge to surgery”
può essere effettuato nei pazienti operabili, dopo adeguata stadiazione, e consiste nel drenaggio di uno o più settori
epatici. Per questo scopo sono indicate le protesi biliari
di plastica. Tuttavia, la maggior parte dei chirurghi preferisce, a questo punto, l’utilizzo di drenaggi percutanei, che
possono essere lasciati in sede dopo la resezione epatica
a tutoraggio della/e anastomosi biliodigestiva/e. Il drenaggio endoscopico palliativo ha il solo scopo di permettere
un’eventuale inizio o prosecuzione di radio/chemioterapia
o risolvere un eventuale colangite o l’ittero. Il trattamento
dell’ittero è inoltre indicato in quanto valori di bilirubina > 2
mg/dl espongono il paziente candidato a resezione epatica a maggiori complicanze post-operatorie.
Palliazione dell’ittero
Purtroppo tuttora in letteratura non esistono studi che
mettono a confronto i risultati del drenaggio endoscopico
tra tipo I sec. Bismuth (neoplasia coinvolgente la via biliare) e tipo II, III e IV sec. Bismuth (neoplasie coinvolgenti
l’ilo epatico). Gli studi disponibili, quasi tutti con disegno
sperimentale differente, non definiscono chiaramente se
sia meglio il drenaggio di entrambi i lobi o sia sufficiente
drenarne uno solo. Nei casi di Bismuth tipo II e III, Infatti
la casistica disomogenea, l’utilizzo dell’antibiotico, l’inserzione di un secondo stent, solo in caso di comparsa di
colangite, rendono difficile la loro interpretazione. Anche
l’unico studio randomizzato e stato criticato perché i buoni risultati ottenuti con un solo stent, risentono dell’inserimento nello studio di circa 1/3 dei pazienti con stenosi di
tipo I, che richiedono l’utilizzo di un solo stent.
Le SEMS ricoperte non sono consigliate per l’utilizzo
dell’ilo epatico per l’alto rischio di occlusione dei rami
intraepatici secondari, soprattutto nei rami biliari di destra. Nelle stenosi neoplastiche della via biliare principale
(tipo I Sec. Bismuth), il posizionamento in prima istanza
di SEMS nei pazienti con aspettativa di vita superiore
a sei mesi sarebbe una strategia “cost-effective” (7,8).
Un analogo ragionamento non è applicabile nelle stenosi neoplastiche complesse (Tipi II-IV Sec. Bismuth e
Corlette) dell’ilo epatico per la mancanza di dati com-
Figura 1: algoritmo diagnostico-terapeutico delle stenosi maligne delle vie biliari
Sospetto clinico di neoplasia
Bilio Pancreatica
US suggestiva
Resecabilità neoplasia ampollare,
pancreatica, ColangioCa distale
Non resecabilità
Sospetta neoplasia ilare
MRCP
EUS
Non resecabile
Resecabile
Chirurgia
Resecabile
Palliazione
Non resecabile
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2012;35:97-100
LUNEDì
- I SESSIONE
CT SCAN
99
15
LE STENOSI MALIGNE DELLE VIE BILIARI
parativi e di studi prospettici. Pertanto, il posizionamento di protesi di polietilene è tuttora un valido approccio
nella palliazione endoscopica delle stenosi neoplastiche
dell’ilo epatico. Il multistenting con le SEMS delle stenosi
neoplastiche dell’ilo epatico è ancora oggetto di studio
di centri specializzati.
Corrispondenza
Guido Costamagna
U.O.C. di Endoscopia Digestiva Chirurgica
Policlinico Universitario “A. Gemelli”
Università Cattolica del Sacro Cuore
L.go A. Gemelli, 8 - 00168 Roma
Tel. + 39 06 35511515
Fax + 39 06 3051343
e-mail: [email protected]
Enzo Masci
U.S.D. Endoscopia Digestiva
Azienda Ospedaliera San Paolo
Polo Universitario, Università di Milano
Via A. di Rudinì, 8 - 20142 Milano
Tel. + 39 02 8184 4273 - 4759 - 4207
Fax + 39 02 8184 4647
e-mail: [email protected]
G. Costamagna, E. Masci > Le stenosi maligne delle vie biliari
1
100
Bibliografia
1. Moss AC, Morris E, MacMathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Review - The Cochrane Database of systemic Review Issue 1 2006.
2.Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Malignant distal biliary
obstruction: a systematic Review and meta-analysis of endoscopic and
surgical bypass results Cancer. Therapeutic Review 2007;33:213-21.
3.Cipolletta L, Rotondano G, Marmo R, Bianco MA; for the Italian
Evidence-Based Gastroenterology & Hepatology Club. Endoscopic
palliation of malignant obstructive jaundice. An evidence-based review.
Dig Liv Dis 2007. 39:375-88.
4.De Bellis M, Fogel EL, Sherman S, Watkins JL, Chappo J, Younger
C, Cramer H, Lehman GA. Influence of stricture dilation and repeat
brushing on the cancer detection rate of brush cytology in the evaluation
of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2003;58:176-182.
5.Stavropoulos S, Larghi A, Verna E, Battezzati P, Stevens P. Intraductal
ultrasound for the evaluation of patients with biliary strictures and no abdominal mass on computed tomography. Endoscopy 2005;37:715-721.
6.Arvanitakis M, Hookey L, Tessier G, Demetter P, Nagy N, Stellke A,
De Maertelaer V, Devière J, Le Moine O. Intraductal optical coherence
tomography during endoscopic retrograde cholangiopancreatography
for investigation of biliary strictures. Endoscopy 2009;41:696-701.
7. Isayama H, Komatsu Y, Tsujino T, Sasahira N, Hirano K, Toda N, Nakai
Y, Yamamoto N, Tada M, Yoshida H, Shiratori Y, Kawabe T, Omata
M. A prospective randomised study of ‘‘covered’’ versus ‘‘uncovered’’
diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004;53:729-34.
8.Kahaleh M, Tokar J, Conaway MR, Brock A, Le T, Adams RB, Yeaton
P. Efficacy and complications of covered Wallstents in malignant distal
biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2005;61:528-33.