Casistica clinica
Vol. 100, N. 5, Maggio 2009
Pagg. 253-256
Malattia infiammatoria cronica intestinale con positività anti-PR3.
Descrizione di un caso
Caterina Defendenti¹, Simona Bollani2, Maria Francesca Spina3, Anna Maria Croce4,
Giacinto Guercilena5, Simone Saibeni2, Fabiola Atzeni6, Mariella Saudelli¹, Savino Bruno2,
Giorgio Gherardi3, Piercarlo Sarzi Puttini6
Riassunto. Un caso di malattia infiammatoria intestinale è complicato da positività anti-PR3 e da eritema nodoso. Viene segnalato contatto con due microrganismi patogeni,
uno anamnestico per salmonella ed uno attuale da Staphylococcus aureus. I dati ottenuti rimandano ad un possibile ruolo patogenetico della lesione intestinale nella positivizzazione anti-PR3. Antibiotici e cortisone sono efficaci.
Parole chiave. ANCA, anticorpi anti-PR3, autoimmunità, cellule natural killer, eritema
nodoso, malattia infiammatoria intestinale, micropoliangioite, Staphylococcus aureus.
Summary. Inflammatory bowel disease anti-PR3 positive.
We descrive the case of a patient with inflammatory bowel disease complicated by
erythema nodosum and anti PR3 positivity. The patient was exposed to two different bacteria: salmonellosis was reported in patient history, while Staphilococcus aureus infection
was diagnosed during the present hospital stay. Antibiotics and steroids are effective.
Key words. Antineutrophil cytoplasmic antibodies, anti-PR3 antibodies, autoimmunity, erithema nodosum, inflammatory bowel disease, natural killer cells, Staphylococcus aureus.
Introduzione
Le malattie come quelle infiammatorie croniche
dell’intestino sono caratterizzate da una robusta
risposta immunitaria dovuta ad una flogosi non risolta. Una recente ipotesi1,2 ritiene che esse siano
il risultato di un danneggiamento dell’immunità
innata riguardante le cellule della barriera mucosa ed elementi cellulari, comprendenti neutrofili e
macrofagi, che interagiscono in modo patologico
con la flora enterica. Infezioni possono provocare
una prolungata risposta infiammatoria quando si
verifichino su un terreno immunologico suscettibile3. Il sistema immunitario della mucosa intestinale normale è costantemente stimolato dal contenuto luminale e dai batteri colonizzanti4, e durante un’infezione5 sono prodotti numerosi autoanticorpi come risultato di una attivazione non specifica di cellule B autoreattive a bassa affinità. È stato dimostrato che infezioni croniche possono attivare cellule B tanto da creare condizioni che le inducano a differenziarsi in cellule memoria con avvio dell’autoimmunità in individui suscettibili.
Inoltre6, lesioni flogistiche croniche possono rap-
presentare una potenziale fonte di tessuto linfatico in grado di sostenere la produzione di autoanticorpi piuttosto che un semplice accumulo casuale
di leucociti. Rimane non chiaro come si spezzi la
tolleranza e si sviluppi una risposta autoimmune7.
Per esempio, è noto che lo sbilancio tra attività pro
e anti infiammatorie delle citochine favorisce l’induzione di autoimmunità attraverso una modificazione dell’orientamento Th, ma manca la dimostrazione di un fattore scatenante. È quindi probabile che allo sviluppo della malattia autoimmune sistemica concorrano più fattori come un terreno favorente, il contatto con germi patogeni specifici e condizioni che determinano il viraggio dell’ambiente citochinico.
Nel caso che viene presentato in questo articolo sembrano sovrapporsi due aspetti patologici. In
particolare, si ha associazione tra una flogosi diffusa, cronica, dell’intestino tenue di caratteristiche
sfumate dal punto di vista anatomo patologico e
sintomatologico (è presente il dato anamnestico di
salmonellosi in età infantile) ed una lesione infiammatoria a sede rettale con tendenza all’approfondimento, causa di sintomi acuti e gravi.
1
Laboratorio Analisi; 2Unità di Medicina Interna; 3Servizio di Anatomia Patologica; 4BSN Medical; 5Unità di Pneumologia, Ospedale Fatebenefratelli, Milano; 6Unità di Reumatologia, Ospedale Universitario Sacco, Milano.
Pervenuto il 4 marzo 2009.
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Nelle feci viene isolato stafilococco aureo. Il rilievo di anticorpi anti-PR3 induce il sospetto di vasculite sistemica che si manifesta clinicamente
con la comparsa di eritema nodoso. Questi aspetti sono confermati dalla sovrapposizione cANCA/pANCA in IFI e dalla diversa composizione e
localizzazione delle cellule dell’immuntà innata e
acquisita su differenti segmenti dell’intestino. Un
chiarimento delle caratteristiche anatomo-patologiche si rende necessario non solo per definire la
natura della lesione intestinale, ma anche per individuare un suo eventuale ruolo nella positivizzazione anti-PR3.
Descrizione del caso
Una donna dell’età di 24 anni è stata ricoverata presso la Unità di Medicina Interna dell’Ospedale Fatebenefratelli in Milano per la recente insorgenza di diarrea
ematica con dolori addominali pre-evacuativi, tenesmo
ed urgenza all’evacuazione, febbricola e calo ponderale
di circa 3 kg nell’arco di due mesi.
In anamnesi veniva riferita unicamente salmonellosi in età pediatrica.
All’ingresso in reparto, la paziente si presentava in
scadute condizioni cliniche generali (BMI=18), febbrile
e sofferente per la presenza di noduli di eritema nodoso
diffusi agli arti inferiori.
Gli esami ematochimici evidenziavano importante
incremento degli indici infiammatori (VES=50; PCR=5)
ed anemia microcitica sideropenica (Hb 9%; MCV 74; sideremia=10; ferritinemia=18).
Lo studio radiologico del torace escludeva focolai flogistici pleuro-polmonari; quello dell’addome escludeva
un quadro di megacolon tossico.
L’ecotomografia addominale evidenziava un diffuso
ispessimento delle pareti del colon di sinistra con accentuata vascolarizzazione.
Veniva, pertanto, eseguita indagine endoscopica del
grosso intestino che permetteva di osservare alterazione del profilo mucosale di retto e sigma per la presenza di congestione diffusa con ulcere sanguinanti e totale scomparsa del quadro vascolare sottomucoso e presenza a livello del cieco di minute
erosioni.
Dal punto di vista istologico, le lesioni infiammatorie intestinali iniziavano nel tenue dove esprimevano una flogosi lieve e limitata alla mucosa, per farsi
progressivamente più gravi scendendo al crasso, fino
alla necrobiosi e agli ascessi criptici nel sigma distale
e nel retto. In questa sede la lesione erosiva si estendeva alla sottomucosa. Non si avevano aspetti di abbondante infiltrazione istiocitaria né microangiopatia:
in questa sede non era in atto un processo vasculitico
ma era presente una infiltrazione più abbondante,
specie nel corion, di granulociti e di cellule natural killer (tabella 1).
La ricerca di anticorpi antineutrofili in immunofluorescenza eseguita sul siero della paziente evidenziava
un quadro non usuale ed esprimeva una sovrapposizione tra aspetto pANCA e cANCA su vetrini fissati in etanolo.
Nelle figure 1, 2 e 3 vengono messi a confronto pazienti positivi rispettivamente: per anticorpi antiPR3(cANCA) nella figura 1; per anticorpi pANCA con
pattern atipico nella figura 2; per sovrapposizione
pANCA/cANCA, relativo al caso in esame, nella figura 3. Quest’ultimo presentava una positività medio
alta per autoanticorpi anti-PR3 e negatività per ANCA atipici con metodo ELISA.
Veniva, inoltre, segnalata dal laboratorio la presenza di Staphylococcus aureus a livello fecale. Il dato, ritenuto di dubbio significato in questo tipo di materiale biologico, non veniva refertato.
Tabella 1. Dati anatomo-patologici sulle sezioni bioptiche dei vari tratti intestinali.
Tratto
intestinale
Colon cieco
Quadro
endoscopico
Numerose minute Colite cronica di
erosioni su mucosa grado e attività
localmente
moderate
congesta
Colon
Apparentemente
ascendente privi di lesioni
traverso
discendente
Sigma
distale e
retto
Reperto
istologico
Congestione
diffusa della
mucosa focalmente
ulcerata,
sanguinante,
rivestita da
mucopus con
totale scomparsa
del quadro
vascolare
sottomucoso
Linfociti
nell’epitelio
CD3
Linfociti nel
corion
20% CD3
30% CD15
CD20
0% CD20
0%
CD57
2% CD57
4%
Colite cronica di
grado e di attività
intermedia con
distorsione
ghiandolare
CD3
Colite cronica
severa, attiva con
necrobiosi,
ascessi criptici,
rarefazione o
distorsione
ghiandolare
CD3
20% CD3
30% CD15
CD20
0% CD20
0%
CD57
2% CD57
4%
20% CD3
Granulociti
nell’epitelio
20% CD15
CD20
0% CD20
0%
CD57
3% CD57
8%
Granulociti
nel corion
5% CD15
10%
5% CD15
10%
10% CD15
20%
C. Defendenti et al.: Malattia infiammatoria cronica intestinale con positività anti-PR3. Descrizione di un caso
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Alla luce del quadro clinico, bio-umorale, endoscopico ed istologico sono stati somministrati ciprofloxacina, metilprednisolone ad alte dosi per via parenterale
e mesalazina in formulazione clismi, assistendo a rapido miglioramento clinico con defervescenza, regressione degli eritemi nodosi, regolarizzazione dell’alvo e più
graduale decremento degli indici di fase acuta. La paziente è stata dimessa con terapia corticosteroidea a
scalare.
Nel follow-up, la paziente si è mantenuta asintomatica anche dopo la sospensione dello steroide ed è
stata istituita terapia profilattica di mantenimento con
mesalazina in formulazione orale. Il controllo endoscopico del colon ha documentato la remissione della malattia.
Discussione
Figura 1. Quadro cANCA su vetrino fissato in etanolo.
Dal punto di vista istologico, il tratto intestinale che sostiene proctorragie non è sede del processo vasculitico in quanto istologicamente non si
hanno né infiltrazione istiocitaria né necrosi vascolare, ma si assiste ad una maggiore tendenza
all’approfondimento della lesione infiammatoria
nel corion e alla formazione di ascessi criptici. In
base all’immunoistochimica, si ha un raddoppio
della quantità di granulociti presenti nella mucosa
e nel corion e incremento delle cellule NK mentre
le cellule T e B rimangono invariate in tutte la sezioni esaminate. È presente inoltre un’infezione da
Stafilococco aureo. Il germe è stato occasionalmente rilevato nelle feci nella fase acuta della malattia durante un controllo routinario per la ricerca di germi patogeni fecali.
Ciascuno di questi dati ha un significato.
Figura 2. Quadro pANCA perinucleare su vetrino fissato
in etanolo.
In primo luogo la necrosi. Solitamente, le
cellule apoptotiche sono rimosse silenziosamente
senza sviluppo di infiammazione o di risposte immuni8. Esse, piuttosto, mostrano un comportamento immunosoppressivo in quanto inducono il
rilascio di citochine anti-infiammatorie9. Se l’apoptosi fallisce il suo programma, si ha una forma violenta di morte cellulare. Questa forma di morte cellulare è pro-infiammatoria.
In secondo luogo, l’incremento nel corion
delle cellule NK. Le cellule natural killer, come
prima linea di difesa contro le infezioni, possono
essere coinvolte nell’inizio dell’autoimmunità ed
accumularsi in organi target di certe malattie autoimmuni10.
Figura 3. Aspetto di sovrapposizione cANCA/pANCA su vetrino
fissato in etanolo.
È stato dimostrato che le cellule NK servono come cellule regolatorie in alcune malattie autoimmuni sperimentali mediate da cellule T che includono modelli murini di encefalomieliti, coliti11 e diabete. Come è noto, la principale funzione delle cellule NK è la lisi di cellule tumorali o infette da virus
grazie alla capacità di riconoscere la scarsa espressione di molecole HLA di tipo I sulla superficie di
cellule danneggiate, ma il loro ruolo nelle malattie
autoimmuni rimane non risolto.
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Moretta ha dimostrato12 che le cellule NK acquisiscono la capacità di uccidere cellule dendritiche autologhe immature, caratterizzate da bassa
espressione di HLA di classe I. Esse rispondono direttamente alla stimolazione di TLR e di IL12 (rilasciato dalle cellule dendritiche).
Le cellule NK attivate da queste condizioni acquisiscono anche la capacità di rilasciare TNFa e
IFNg che promuovono ulteriormente la maturazione di cellule dendritiche. Sempre in base agli studi
condotti dal gruppo di Moretta, la maturazione di
tutte la cellule dendritiche induce stato Th1, mentre
la maturazione parziale o inefficiente può eventualmente favorire T-reg o Th2.
A questi due aspetti del quadro istologico che indirizzano verso un ambiente proinfiammatorio si aggiungono l’incremento
dei granulociti e l’infezione da Staphylococcus aureus, possibili cause di eccesso di
antigene.
Già da tempo è noto che malattie anti PR3 positive, come la granulomatosi di Wegener, si associano a infezione da Staphylococcus aureus e che il
trattamento antibiotico riduce le riacutizzazioni. È
stata studiata soprattutto la somiglianza strutturale che i peptidi dello Staphylococcus aureus13 mostrano con proteinasi 3 (PR3) complementare: un
peptide tradotto da una catena antisenso di DNA
codificante per la proteinasi 3. Secondo alcuni autori, in seguito a mimetismo molecolare, i peptidi
dello stafilococco aureo possono indurre autoanticorpi contro la proteinasi 3.
Questo quadro si innesta in un ambiente già
attivo per flogosi cronica, quindi su un terreno costituzionalmente predisposto a reagire in modo
patologico a stimoli infettivi. Il dato anamnestico
di salmonellosi in età pediatrica rimanda alla capacità di germi gram negativi di attivare l’inflammosoma in soggetti costituzionalmente predisposti14,15.
La multifattorialità che sembra evidenziarsi in questo caso clinico è una conferma degli attuali orientamenti riguardanti
la patogenesi delle malattie autoimmuni.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Caterina Defendenti
Ospedale Fatebenefratelli
Servizio di Sierologia e Autoimmunità
Corso di Porta Nuova, 23
20133 Milano
E-mail: [email protected]
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