i manuali - Effetti srl

I MANUALI
clinical
PRACTICE
La gestione clinica del paziente
con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea
(ABSSSI)
La Consensus Conference Delphi
ANNO XIII - 1 - Gennaio 2016
BIMESTRALE DI ATTUALITÀ IN MEDICINA
Pubblicazione registrata al Tribunale di Milano n. 785 del 23-12-2003
La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi
I MANUALI DI CLINICAL PRACTICE
Supplemento di Clinical Practice
Bimestrale di attualità in Medicina anno XIII - N. 1 - Gennaio 2016
Direttore Responsabile: Monica Luciani
Comitato Scientifico: Corrado Blandizzi, Francesco Blasi, Giampiero Carosi,
Alessandro Gringeri, Mirco Lusuardi, Sylvie Ménard, Mauro Moroni, Carlo
Federico Perno, Giovanni Rosti, Elena Santagostino, Piercarlo Sarzi Puttini,
Mario Scartozzi, Giuseppe Viale, Mauro Viganò, Massimo Volpe
Impaginazione: Effetti Srl
Direzione, redazione, amministrazione:
via Gallarate 106 - 20151 Milano - Tel.02/3343281
Stampa: Magicgraph (Busto Arsizio - VA)
Pubblicazione registrata al Tribunale di Milano n.785 del 23-12-2003
clinical practice è edito da
ISBN: 00000000000000000000000
© 2016 Effetti Srl
via Gallarate 106 - 20151 Milano
Tutti i diritti di riproduzione, traduzione e adattamento parziale
o totale, con qualunque mezzo, sono riservati
Indice
La gestione clinica del paziente con infezioni
batteriche acute di cute e struttura cutanea
(ABSSSI). La Consensus Conference Delphi
p.1
Consensus Conference Delphi: i risultati
p.3
Classificazione delle infezioni di cute e struttura cutanea
p.3
Terapia empirica delle infezioni di cute e tessuti sottocutanei
p.4
La terapia empirica anti-MRSA
p.5
Farmacocinetica e farmacodinamica
p.6
Microbiologia delle ABSSSI
p.7
Gestione del malato
p.9
Conclusioni
p.10
I MANUALI
clinical PRACTICE
La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi
Faculty
Franco Ancona
Partner, Economia e Commercio, Economia Sanitaria, Pricewaterhouse Cooper
Matteo Bassetti
Direttore Clinica Malattie Infettive, Medicina e Chirurgia, Divisione di Malattie Infettive, A.O.U. Santa Maria
Misericordia, Udine
Ercole Concia
Professore Ordinario, Medicina e Chirurgia, Divisione di Malattie Infettive, Università degli studi di Verona
Federico Pea
Responsabile Chemioterapia, Istituto Farmacologia Clinica, Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della
Misericordia, Udine
Stefania Stefani
Professore Ordinario, Scienze Biologiche, Divisione di Microbiologia, Università degli Studi di Catania
La gestione clinica del paziente
con infezioni batteriche acute di
cute e struttura cutanea (ABSSSI):
la Consensus Conference Delphi
La gestione dei pazienti con infezioni di cute e
identificato come punto di grande interesse da
struttura cutanea richiede un approccio multidi-
parte della comunità scientifica e non solo, la
sciplinare mirato all’ottimizzazione delle cure ed
scelta dell’antibioticoterapia nei pazienti con
alla sostenibilità economica delle stesse, che
ABSSSI, che per efficacia, sicurezza, manegge-
conducano all’individuazione del miglior percorso
volezza, gestione e sostenibilità economica, è ar-
di cura per il paziente, per il clinico e per il Si-
gomento di grande interesse e discussione.
stema Sanitario Nazionale.
Il tema si rende ancora più vivace grazie alla
Le definizione di un percorso che ottimizzi mezzi
ormai prossima disponibilità degli antibiotici long
e risultati passa attraverso un’attenta valutazione
acting, che consentiranno una gestione del pa-
di tutti gli aspetti che influenzano o vengono in-
ziente del tutto innovativa e conseguentemente
fluenzati dalle scelte cliniche, gestionali ed eco-
tutta una serie di opportunità in tema di mana-
nomiche sul singolo paziente.
gement, dimissione precoce, sostenibilità eco-
Si rende oggi evidente e condivisa la necessità di
nomica, qualità di vita del paziente stesso e
contenimento delle infezioni nosocomiali.
un confronto multidisciplinare e multidimensionale tra gli specialisti clinici, individuati principalmente in Infettivologo, Chirurgo e Medico
Per raggiungere un consenso condiviso tra
internista, e le figure professionali, Farmacisti
esperti su queste tematiche è stato sviluppato un
ospedalieri e Direttori sanitari, che svolgono un
documento di Consensus tra esperti italiani la cui
ruolo importante nella valutazione e nelle scelte
realizzazione ha previsto un percorso in diverse
su pazienti con ABSSSI.
fasi: nella prima, un questionario Delphi è stato
redatto da un team di specialisti (due infettivologi,
Grazie a queste professionalità ci si pone l’obiet-
un microbiologo, un farmacista, un economista)
tivo di identificare elementi di analisi clinica, ge-
ed è stato successivamente validato, con una
stionale e di sostenibilità economica che possano
somministrazione on line, da un gruppo di 10
supportare i professionisti nella scelta del per-
infettivologi.
corso terapeutico migliore sulla base delle carat-
La versione finale del questionario Delphi – costi-
teristiche del singolo paziente.
tuito da 41 statement – è stata quindi sottoposta
All’interno di questa valutazione generale si è
ad un panel allargato di 35 infettivologi, e le ri-
I MANUALI
clinical PRACTICE
1
La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi
sposte sono state sintetizzate nei vari capitoli del
ma si propone di giungere ad una armonizzazione
documento della Consensus Conference, che
dei giudizi degli esperti coinvolti al fine di indivi-
presentiamo in questa nuova edizione dei Ma-
duare le convergenze esistenti in merito al pro-
nuali di Clinical Practice.
blema posto.
Strumento fondamentale del metodo è il questionario Delphi, costituito da una serie di asser-
Obiettivi della Consensus
zioni (statement) rispetto alle quali si chiede ai
• La “creazione di un modello di gestione del
partecipanti alla Consensus di esprimere il pro-
paziente con infezioni batteriche acute di cute
prio livello di accordo/disaccordo.
e struttura cutanea”.
Il questionario implica cioè l’espressione di giu-
• La validazione, da parte di specialisti esperti,
dizi espressi in forma numerica da 1 a 5: le ri-
di un algoritmo multidisciplinare di management
sposte 1 e 2 indicano il grado di discordanza (1=
in “real life” della patologia ABSSSI.
massimo disaccordo, 2= disaccordo), mentre 3,
4, 5 di progressiva concordanza (3= accordo, 4=
La metodologia Delphi
più che d’accordo, 5= accordo assoluto) rispetto
Utilizzato per la prima volta nel 1948, il Delphi è un
all’asserzione proposta.
metodo di ricerca iterativo definibile come “son-
Si considera ottenuto un “Consensus” fra i par-
daggio qualitativo multistadio autocorreggente” .
tecipanti ogni qual volta si abbia una distribuzione
Il metodo prevede infatti l’attuazione di una serie
delle risposte > 66% o nel versante 1, 2 (Con-
di passaggi tesi alla progressiva focalizzazione del
sensus sul disaccordo) o nel versante 3, 4, 5
“problema” rispetto al quale si è interessati ad ot-
(Consensus sull’accordo).
tenere le opinioni di un panel di esperti.
Al contrario, le asserzioni che non raggiungono
Il Delphi, quindi, non è una semplice survey. Il me-
tale distribuzione sono considerate “non risolte” in
todo non si limita infatti alla raccolta di opinioni
termini di “Consensus”.
2
Consensus Conference Delphi:
i risultati
Classificazione delle
infezioni di cute e strutture
cutanee
Le comorbidità
Non viene risolta la questione della rilevanza, rispetto alla classificazione dell’infezione come
“complicata”, della presenza di una o più co-
Rispetto alla classificazione delle infezioni della
morbidità: questo parametro non ha, infatti, ot-
cute, gli infettivologi hanno espresso opinioni
tenuto consenso né positivo (41%), né negativo
diverse nei confronti del “criterio di estensione”,
(59%).
non riuscendo a raggiungere un consenso
Gli infettivologi, invece, concordano (85%) sul
(positivo o negativo) sul fatto di considerare
fatto che non è possibile considerare complicata
complicata una infezione che occupi una
un’infezione della cute e struttura cutanea in cui
2
superficie di cute maggiore di 75 cm .
risulta sufficiente, per risolvere l’ascesso cutaneo, il semplice trattamento con drenaggio.
I criteri condivisi
Il panel di esperti concorda invece, sul fatto
tabella 1 Classificazione delle infezioni
della cute e delle strutture
cutanee
che una infezione è da considerarsi complicata quando:
Ritengo che una infezione della cute possa definirsi
“complicata” se
• necessita di un intervento chirurgico maggiore (quindi non semplice incisione/dre-
C’è coinvolgimento delle
strutture profonde cutanee
naggio) (consenso 95%);
• c’è un coinvolgimento delle strutture
1
2
3
4
5
2
2
0
14
17
5%
5%
0% 40% 50%
10%
profonde cutanee (consenso 90%);
Può richiedere un intervento
chirurgico maggiore (non solo la
semplice incisione/drenaggio)
• si ha necessità di un trattamento antibiotico sistemico (consenso 80%) (tabella 1).
90%
0
2
0%
5%
4
I MANUALI
Necessita di un trattamento
antibiotico sistemico
0
95%
7
0%
3
12
12
20% 10% 35% 35%
20%
80%
clinical PRACTICE
3
18
11% 33% 51%
5%
Definiti i criteri
secondo cui considerare
“complicata” una infezione
11
La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi
tabella 2 Terapia empirica della cute e
dei tessuti sottocutanei
Ritengo che
In una infezione batterica acuta di
cute e struttura cutanea (cellulite
o ascesso o infezione di ferita,
compresa infezione del sito chirurgico)
acquisita in ospedale, sia
appropriato iniziare una terapia
antibiotica empirica con un
farmaco attivo su MRSA
1
2
3
4
5
0
0
3
13
19
0%
0%
7%
38%
55%
Elevato l’accordo raggiunto
nei confronti dell’inizio
dell’antibioticoterapia empirica
nelle ABSSSI nosocomiali
chirurgico) acquisita in ospedale, anche
0%
e soprattutto se l’infezione ha un
aspetto
100%
necrotizzante
(consenso
positivo 84%) (tabella 2).
Terapia empirica delle
infezioni di cute e tessuti
sottocutanei
Fattori di rischio per MDR
Analogo livello di consenso positivo (100%) si ha
rispetto alla necessità di iniziare una terapia antibiotica empirica attiva nei confronti di MRSA in
Conferme di appropriatezza
un’infezione della cute e struttura cutanea con
Nei confronti della terapia empirica, il panel di
fattori di rischio per germi MDR.
esperti ha espresso un elevato consenso
Il panel di infettivologi non ritiene, invece, ne-
positivo (100%) nel definire appropriato l’inizio di
cessario l’utilizzo di un farmaco attivo contro i
una terapia antibiotica empirica con un farmaco
gram negativi, almeno in empirico, specie se la
attivo contro S. aureus meticillino-resistente
ferita non sia necrotizzante, e questo anche in
(MRSA), in una infezione batterica acuta di cute
caso di SSI (dissenso 70%).
e struttura cutanea (cellulite o ascesso o
Se il paziente ha in essere fattori di rischio per
infezione di ferita, compresa infezione sito
l’acquisizione di microorganismi MDR, anche se
l’infezione non sia nosocomiale, il panel
tabella 3 Terapia empirica della cute e
ritiene necessario utilizzare un farmaco
dei tessuti sottocutanei
con attività anti-MRSA (tabella 3).
Ritengo che
In una infezione batterica della
cute e struttura cutanea con fattori
di rischio per germi MDR sia
necessario iniziare una terapia
antibiotica empirica attiva nei
confronti di MRSA
1
2
3
4
5
0
0
0
6
29
0%
0%
0%
0%
16%
84%
100%
4
Nelle infezioni a rischio di MDR,
raccomandato l’inizio immediato
della terapia empirica con un
farmaco ad attività anti-MRSA
tabella 4 Terapia empirica anti-MRSA
Nel sospetto di MRSA
l’uso di dalbavancina
in prima linea
è considerato appropriato
Ritengo appropriato in prima linea in una ABSSSI
(infezione batterica acuta di cute e struttura sottocutanea)
in cui sospetto MRSA, utilizzare:
Ceftarolina
La terapia empirica
anti-MRSA
1
2
3
4
5
2
4
12
8
9
5%
11%
35%
23%
26%
16%
Dalbavancina
84%
2
5
10
5
13
7%
14%
28%
14%
37%
Scelta delle molecole
21%
Il questionario Delphi ha proposto agli
Linezolid
esperti anche alcuni statement sui farmaci
da utilizzare in caso di forte sospetto di
79%
2
6
2
15
9
6%
18%
6%
43%
27%
24%
76%
infezione da MRSA.
Su questo aspetto, il panel ha raggiunto
un consenso positivo solo su tre farmaci:
vena ogni 7 giorni (tabella 4).
• ceftarolina (84%),
Anche se per pochi punti percentuali rispetto alla
• dalbavancina (79%)
soglia necessaria, non si è raggiunto alcun con-
• linezolid (76%).
senso per vancomicina, teicoplanina e daptomi-
Queste sono considerate molecole il cui utilizzo in
cina, probabilmente a causa dell’incidenza di
prima linea in una infezione batterica acuta di cute
eventi avversi ma anche per la non chiara attività
e struttura cutanea è assolutamente appropriato.
battericida di teicoplanina e vancomicina.
Molto probabilmente, ceftarolina ha raggiunto il
Un chiaro disaccordo (72%) è stato, infine,
consenso, anche se poco usata in Italia, perché fa
espresso dal panel rispetto all’uso di tigeciclina in
parte della classe delle cefalosporine, a cui i clinici
terapia empirica nel sospetto di MRSA, poiché si
riconoscono caratteristiche di efficacia e maneg-
ritiene più appropriato l’uso di questo farmaco per
gevolezza.
le ABSSSI causate principalmente da gram-negativi MDR.
Dalbavancina:
caratteristiche innovative
Dalbavancina
possiede attività anti-MRSA
e un profilo farmacocinetico adatto alla
somministrazione settimanale ev
Dalbavancina, seppur ancora non in commercio
in Italia, è stata invece scelta non solo per l’attività
anti-MRSA ma anche per la farmacocinetica favorevole che ne permette la somministrazione endo-
I MANUALI
clinical PRACTICE
5
La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi
tabella 4 Terapia empirica anti-MRSA
Ritengo appropriato trattare una ABSSSI
(infezione batterica acuta di cute e struttura sottocutanea)
Per almeno 7-10 giorni
1
2
3
4
5
1
1
1
23
8
4%
4%
4%
66%
22%
8%
Per almeno 10-14 giorni
92%
La durata dell’antibioticoterapia
empirica anti-MRSA non deve
superare i 7-10 giorni; definiti
anche i criteri per la dimissione
8
2
2
22
1
Definizione e fattori predittivi di
efficacia
23%
64%
5%
5%
3%
Il panel di esperti ha raggiunto un con-
87%
13%
senso positivo (90%) sul fatto che per
essere efficace un antibiotico debba
Durata della terapia
raggiungere elevate concentrazioni nella bolla di
Relativamente, invece, ai tempi del trattamento,
suzione (blister fluid) e garantire la penetrazione
gli infettivologi concordano nell’affermare che la
nei tessuti cutanei dove si verifica l’infezione
terapia antibiotica debba avere una durata di 7-
(consenso positivo 100%).
10 giorni (consenso positivo del 92%) mentre dis-
Gli infettivologi non concordano invece sul fatto
sentono (consenso negativo 87%) rispetto a
che la concentrazione plasmatica totale (con-
trattamenti superiori ai 10 giorni (tabella 5). Il ter-
senso negativo 70%) e libera (consenso nega-
mine ABSSSI non include, infatti ustioni e fasciti ne-
tivo 68%) siano caratteristiche in grado di
crotizzanti, che generalmente necessitano di
predire l’efficacia di un antibiotico in questo tipo
trattamenti antibiotici prolungati
di trattamenti.
Criteri per la dimissione
Infine, gli infettivologi hanno trovato un pieno con-
I farmaci con attività concentrazionedipendente
senso positivo (100%) sul fatto di dimettere il pa-
Sulle caratteristiche farmacodinamiche degli an-
ziente con ABSSSI stabile e sfebbrato da almeno
tibiotici per ABSSSI, gli infettivologi identificano
24 ore.
come uniche molecole con attività concentrazione-dipendente:
Farmacocinetica e
farmacodinamica
• daptomicina (consenso 100%),
• dalbavancina (consenso 95%)
• tigeclicina (consenso 76%).
Un ulteriore aspetto riguardava la farmacocine-
Conseguentemente si concorda sulla non attività
tica e la farmacodinamica degli antibiotici da uti-
concentrazione-dipendente di linezolid (con-
lizzare nelle infezioni di cute e struttura cutanea.
senso negativo 100%), teicoplanina (consenso
6
tabella 6 Farmacocinetica e farmacodinamica
Consenso raggiunto sulle
caratteristiche favorevoli dei
farmaci ad attività
concentrazione-dipendente
Ritengo che
La velocità di risposta agli antibiotici
ad azione concentrazione-dipendente
sia più rapida di quelli ad attività
tempo-dipendente
1
2
3
4
5
3
0
3
10
19
9%
0%
9%
9% 27% 55%
91%
negativo 100%), vancomicina (consenso negativo 89%) e ceftarolina
Microbiologia delle
ABSSSI
(consenso negativo 84%).
I vantaggi dei farmaci
concentrazione-dipendenti
L’impatto di S. aureus
Gli esperti del panel hanno dichiarato quasi una-
Una parte importante del questionario Delphi è
nimamente (91%) che i farmaci a concentrazione
stata dedicata alla microbiologia delle ABSSSI.
dipendente garantiscono una risposta più rapida
Il panel ha raggiunto un consenso positivo (96%)
rispetto a quelli tempo-dipendente e che la loro
sul fatto che S. aureus costituisce il patogeno
attività sia massimale quando vengono sommi-
prevalente nelle ABSSSI.
nistrati in dose unica giornaliera (consenso
100%).
Indicazioni per il laboratorio
Inoltre, per i farmaci tempo-dipendenti, il panel
I partecipanti hanno raggiunto un analogo
concorda sul fatto che debbano essere sommini-
consenso positivo (96%) anche riguardo la
strati in infusione continua o in più somministra-
necessità, in caso di secrezione purulenta, di
zioni giornaliere (consenso 96%), identificando
inviare il materiale in laboratorio per un esame
unanimamente una scarsa compliance da parte
microscopico con colorazione di gram ed esame
dei medici e dei pazienti (consenso 100%) (tabella
colturale. Si ritiene fondamentale identificare
6).
precocemente, con la colorazione di gram, una
categoria di patogeni per poter indirizzare la
Il ruolo della safety
terapia antibiotica empirica ragionata e poi con la
Gli infettivologi, infine, concordano (consenso
coltura effettuare una terapia mirata.
positivo 96%) sul fatto che la tollerabilità di un
farmaco sia uno dei fattori più importanti nella
Diagnosi delle lesioni aperte
scelta di un antibiotico, specie nel caso di ABS-
Gli infettivologi non hanno, invece, raggiunto un
SSI per cui esistano numerose opzioni terapeu-
accordo (dissenso 57%, consenso 43%) sulla
tiche.
correttezza di eseguire un tampone in presenza
I MANUALI
clinical PRACTICE
7
La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi
tabella 7 Microbiologia delle ABSSSI
Ritengo che
La resistenza alla meticillina in S. aureus,
in Italia, sia dell’ordine del 35-40%
1
2
3
4
5
2
0
0
4
29
7%
0%
Gli esperti riconoscono
il forte impatto epidemiologico
della resistenza di S.aureus
in Italia
0% 11% 82%
7%
93%
livello nazionale, intorno al 35-40%
(consenso 93%) e che tale percentuale
di una lesione aperta. Esistono, infatti, molti dubbi
aumenti a valori superiori al 50% in strutture
sulla effettiva capacità del tampone di identificare
comunitarie come le RSA (consenso 100%)
il vero patogeno e non piuttosto dare risultati fal-
(tabella 7).
samente positivi, con l’isolamento di microrgani-
Di conseguenza, nel caso in cui in questi
smi commensali. Il panel ha invece espresso un
contesti si verifichi una ABSSSI, la probabilità di
consenso positivo (70%) nei confronti dell’utilità,in
essere causata da MRSA diventa altissima.
queste situazioni cliniche, della biopsia.
Fortunatamente in Italia, a differenza degli USA,
non vi è una diffusione di ceppi virulenti
Diffusione dei ceppi MRSA in Italia
(produttori di tossina PVL) di MRSA della
Il panel concorda sul fatto che la percentuale dei
comunità (CaMRSA) e su questo concordano la
ceppi MRSA – sul totale degli S. aureus – sia, a
maggior parte degli esperti (consenso 96%).
Gestione delle MRSA
tabella 8 Microbiologia delle ABSSSI
In caso di una infezione da MRSA con
Ritengo che
In presenza di una MIC>1mg/L per
vancomicina sia appropriato l’uso
di tale antibiotico in un’infezione
acuta di cute e struttura cutarea
MIC a vancomicina > 1 mg/L, gli infetti1
2
3
4
5
1
6
1
23
22
45%
35%
10%
5%
5%
trattamento con vancomicina non è
adeguato (dissenso 80%), così come
80%
In presenza di una MIC>1mg/L per
teicoplainina sia appropriato l’uso
di tale antibiotico in un’infezione
acuta di cute e struttura cutarea
vologi concordano nell’affermare che un
20%
1
2
3
4
5
7
2
0
1
16
19%
56%
4%
4%
17%
75%
non lo è quello con teicoplanina (dis-
25%
8
Emerge il dissenso tra i
partecipanti sull’utilizzo dei
glicopeptidi nelle infezioni da
MRSA con MIC > 1 mg/l
tabella 9 Microbiologia delle ABSSSI
Conferme per l’azione battericida
di dalbavancina nei confronti
di tutti i ceppi di S. aureus,
MRSA e MSSA
Ritengo che
L’attività di dalbavancina sia
equivalente sugli MRSA rispetto
agli MSSA
1
2
3
4
5
2
0
4
10
19
5%
0%
10%
30%
55%
5%
95%
senso 75%). In questi casi, infatti, i glicopeptidi non sarebbero più battericidi nei con-
Attività di dalbavancina
fronti di MRSA, tant’è che la maggior parte degli
Per quanto riguarda dalbavancina, gli esperti ri-
studi clinici associano un fallimento terapeutico
tengono che sia attiva allo stesso modo sia con-
per le infezioni trattate con glicopeptidi, se la
tro MRSA sia contro MSSA (consenso 95%): in
MIC di MRSA per vancomicina è > 1 mg/L (ta-
effetti, l’azione battericida di dalbavancina si
bella 8).
esplica contro tutti i ceppi di S. aureus (tabella 9).
Indicazioni per emocoltura e biopsia
Gestione del malato
Il panel ritiene che in caso di ABSSSI sia indicato
ottenere emocolture, aspirati cutanei e biopsie,
Strategie e problematiche aperte
sia nel paziente immunodepresso (consenso
Rispetto alla gestione del malato, gli infettivologi
87%), sia nel paziente immuno-competente (con-
ritengono che i farmaci al momento più utilizzati
senso 82%). Tale indicazione è più ampia di
nelle infezioni di cute e struttura cutanea siano,
quella riportata in letteratura dove le emocolture
anche considerando i dati dello studio REACH, le
e le biopsie non sempre sono indicate nelle ABS-
beta-lattamine protette (consenso positivo 90%).
SSI, in modo particolare nel paziente immuno-
Questo potrebbe costituire un problema in Paesi
competente. Infatti, nelle cellulite la probabilità
come l’Italia e per forme nosocomiali dove la
pre-test di avere una emocoltura positiva è la più
prevalenza di MRSA è del 35-40%.
bassa delle infezioni d’organo che si complicano
Uno dei segni più frequenti in corso di ABSSSI è
con la batteriemia (2% contro, ad esempio, il
la leucocitosi (> 10.000 leucociti/mmc) (consenso
20% della pielonefrite). Nel paziente immunode-
72%).
presso, questi esami colturali possono avere
una maggiore giustificazione clinica. Oltre a S.
Il profilo di sostenibilità delle terapie
aureus, anche altri patogeni possono essere
Il panel ha raggiunto un accordo (consenso
causa di ABSSSI e gli infettivologi del panel ri-
91%) anche sul fatto che in un paziente ricove-
tengono che spesso possono essere polimicro-
rato per infezione di cute e struttura cutanea è
biche (consenso 91%).
necessario tenere conto anche dei costi asso-
I MANUALI
clinical PRACTICE
9
La gestione clinica del paziente con infezioni batteriche acute
di cute e struttura cutanea (ABSSSI) La Consensus Conference Delphi
ciati ai diversi percorsi terapeutici. In effetti, per
• La terapia empirica, nei pazienti con fattori di
farmaci a somministrazione endovenosa biso-
rischio, dovrebbe tener conto dell’attività
gna considerare i costi associati alla sommini-
anti-MRSA (consenso 80%).
strazione quotidiana e alle dosi giornaliere etc.
• In caso di isolamento di MRSA, bisogna
mentre per i farmaci orali si devono prendere in
determinare in modo preciso la MIC di
considerazione gli eventuali effetti collaterali e la
vancomicina allo scopo di individuare i ceppi
mancata compliance (consenso 91%).
etero-resistenti (consenso 82%), in questi
In sostanza, il panel concorda sul fatto che i costi
casi non dovrebbero essere somministrati i
del farmaco costituiscano solo una parte dei costi
glicopeptidi (dissenso 80% per vancomicina,
sostenuti dalla struttura sanitaria (consenso posi-
75% per teicoplanina).
tivo 95%).
• Un trattamento antibiotico per le infezioni di cute
e struttura cutanea dovrebbe prevedere un
Impatto positivo sulle risorse sanitarie
farmaco che raggiunga elevate concentrazioni
Dato che la degenza in reparto ordinario viene
nella cute e tessuti molli (consenso 90%), che sia
quantificata intorno ai 500 euro/die (cifra da au-
concentrazione-dipendente (consenso 91%),
mentare nel caso in cui il ricovero venga effet-
che abbia una somministrazione agevole e
tuato in reparti con più alta intensità di cura), è
permetta, quindi una rapida dimissione del
evidente che un farmaco che permetta di dimet-
paziente (consenso 88%).
tere prima i pazienti sia in grado di generare un
• Dalbavancina ha le caratteristiche per essere
impatto positivo sui costi di ricovero, garantendo
scelta nella terapia delle infezioni di cute e
la sostenibilità della terapia e l’ottimizzazione delle
struttura cutanea: è attiva contro MSSA ed
risorse sanitarie (consenso positivo 88%).
MRSA, inclusi i ceppi etero-resistenti; ha
azione
battericida;
è
concentrazione-
dipendente e può essere somministrata ogni
Conclusioni
7 giorni per via endovenosa, permettendo,
quindi, una rapida dimissione ospedaliera.
• Nelle infezioni di cute e struttura cutanea, lo
S. aureus è il patogeno principale; in Italia la
percentuale di MRSA, specie nei pazienti con
fattori di rischio o ricoverati in ospedale o
Un farmaco come dalbavancina, che
ottiene una dimissione più rapida del
paziente, è in grado di impattare
positivamente sulla sostenibilità
della terapia
RSA è elevata, intorno al 35-40% (consenso
84%).
• Le colture delle infezioni da ABSSSI dovrebbero
essere effettuate in tutti i pazienti nei quali si
hanno secrezioni purulente (consenso 96%).
10
Bibliografia
Boucher HW, Wilcox M, Talbot GH, et al. Once-weekly dalbavancin versus daily conventional therapy for skin infection. N Engl
J Med 2014;370:2169–79.
Eron LJ, Passos S. Early discharge of infected patients through appropriate antibiotic use. Arch Intern Med. 2001;161:61-65.
Esposito S, Bassetti M, Borre’ S et al. Diagnosis and management of skin and soft-tissue infections (SSTI): a literature review
and consensus statement on behalf of the Italian Society of Infectious Diseases and International Society of Chemotherapy. J
Chemother 2011;23:251–262.
Fink A et al. Consensus Methods: characteristics and guideline for use. Am J Public Health 1984;74:979-83.
Gene R et al. Delphi: A revaluation of research and theory. Technological Forecasting and Social Change. 1991;39.
Liu C, Talan DA, Cosgrove SE, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections:
2014 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2014;59:e10-52.
Moore CL, Lu M, Cheema F, et al. Prediction of failure in vancomycin-treated methicillin-resistant Staphylococcus aureus
bloodstream infection: a clinically useful risk stratification tool. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:4581–8.
Ostermann H, Blasi F, Medina J, et al., REACH study group. Resource use in patients hospitalized with complicated skin and
soft tissue infections in Europe and analysis of vulnerable groups: the REACH study. J Med Econ. 2014;17:719-29.
Pollack CV Jr, Amin A, Ford WT Jr, et al. Acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI): practice
guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital. J Emerg Med. 2015;48:508-19.
Seltzer E, Dorr MB, Goldstein BP et al. Dalbavancin Skin and Soft-Tissue Infection Study Group. Once-weekly dalbavancin
versus standard-of-care antimicrobial regimens for treatment of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2003;37:12981303.
I MANUALI
clinical PRACTICE
11
Con il supporto incondizionato di