modulo di iscrizione al concorso musicale

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MODULO DI ISCRIZIONE AL CONCORSO MUSICALE NAZIONALE
“SENZA ETICHETTA” 2015
Da compilare e spedire con il materiale richiesto entro il 11/05/2015
Cognome e nome_______________________________________________________________________
Via______________________________________________________________________________n°________
Città_____________________________________________________Cap______________Prov.________
Tel/Fax__________________________________________________________________________________
*Cellulare________________________________________________________________________________
*E-mail___________________________________________________________________________________
Eventuale sito internet________________________________________________________________
Eventuale nome d'arte del Solista ___________________________________________________
Nome del gruppo_______________________________________________________________________
Nomi degli altri componenti del gruppo e strumento suonato:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
* obbligatorio indicare una e-mail ed un cellulare, al fine di poter essere
contattati.
Il sottoscritto accetta il regolamento della rassegna e ai sensi dell'art.13
del nuovo codice sulla privacy (D.Lgs 196 del 30 giugno 2003), presta
consenso a che i propri dati personali vengano conservati
dall’organizzazione. L’utilizzo degli stessi dovrà avvenire esclusivamente
nell’ambito dell’iniziativa, con l’esclusione di qualsiasi diffusione o
comunicazione a soggetti terzi se non con il mio espresso consenso.
Data ______________________________
Firma ________________________________________________________________________________
(se minore: il genitore o chi ne esercita la patria potestà)
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