Dott.ssa Donatella D’Andrea
Neuropsichiatra Infantile
DI COSA PARLIAMO………………….
RETE
Sanità
Scuola
Famiglia
PRESA IN CARICO
I Disturbi dello Spettro Autistico rappresentano una
sindrome comportamentale, ad eziologia sconosciuta,
causata da un disordine dello sviluppo biologicamente
determinato, con esordio entro i primi 3 anni di vita,
caratterizzata da una compromissione generalizzata in
diverse aree dello sviluppo:
1.
Interazione sociale reciproca e Comunicazione verbale e
non verbale
2. Comportamenti, interessi ed attività ristretti, ripetitivi e
stereotipati
DSM-IV versus DSM 5
Ri-definizione delle aree sintomatologiche
DSM-IV
Interazioni
sociali
DSM-5
Linguaggio
&
Comunicazione
Interessi ristretti
Stereotipie
Comunicazione
sociale
&
Interazione
sociale
Interessi ristretti
Stereotipie
Reazioni anormali
agli
stimoli sensoriali
DSM-5: un’unica categoria diagnostica
DISTURBI DELLO SPETTRO
AUTISTICO
Peart K.N. (2012). Yale University – Press Release
American Psychiatric Association, (2011), Autism Spectrum Disorder, DSM-V
Development.
- Disturbo Autistico
- Sd. Asperger
- Disturbo disintegrativo dell’infanzia
- PDD-NOS
Introduzione dell’aspetto sensoriale
“Iper o iporeattività agli input sensoriali o interesse inusuale verso aspetti sensoriali
dell’ambiente (ad es: apparente indifferenza al dolore/alla temperatura, risposta
avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo odorare o toccare degli oggetti,
affascinazione visiva di luci o movimenti).”
Introduzione di variabili qualitative legate all’età di insorgenza
“I sintomi devono essere presenti nel primo periodo di sviluppo (ma possono non essere
pienamente evidenti fino a quando le richieste sociali non eccedano le loro capacità
deficitarie della persona, o possono essere mascherati da strategie apprese in fasi
successive della vita).”
Introduzione di specifiche per
Funzionamento intellettivo (con o senza deficit intellettivo)
Funzionamento linguistico (con o senza deficit del linguaggio)
Associazione con condizione medica, genetica o ambientale conosciuta
Associazione con altra condizione del neurosviluppo, mentale o comportamentale
Associazione con catatonia
Introduzione di livelli di gravità e di supporto (tre livelli) nelle due grandi aree
(comunicazione sociale e comportamenti ripetitivi)
• Lieve bisogno di supporto
• Moderato bisogno di supporto
• Forte bisogno di supporto
Nuovi criteri per la diagnosi di Disturbo dello
Spettro Autistico secondo il DSM-5:
(Diade invece che triade: i criteri sociale e
comunicativo sono unificati in quello sociocomunicativo )
Devono essere soddisfatti i criteri A, B, C e D:
1.Deficit nella reciprocità socio-emotiva: approccio sociale
anormale e fallimento nella normale conversazione e/o
ridotto interesse nella condivisione degli interessi e/o
mancanza di iniziativa nell’interazione sociale.
2. Deficit nei comportamenti
comunicativi non verbali usati per
l’interazione sociale
3. Deficit nello sviluppo e mantenimento di
relazioni, appropriate al livello di sviluppo (non
comprese quelle con i genitori e caregiver).
B. Comportamenti e/o interessi e/o
attività ristrette e ripetitive come
manifestato da almeno 2 dei seguenti
punti
1. Linguaggio e/o movimenti motori e/o uso di
oggetti, stereotipato e/o ripetitivo
2. Eccessiva aderenza alla routine, comportamenti
verbali o non verbali riutilizzati e/o eccessiva
resistenza ai cambiamenti
3. Fissazione in interessi altamente ristretti con
intensità o attenzione anormale
4. Iper-reattività e/o Ipo-reattività agli stimoli
sensoriali o interessi inusuali rispetto a certi aspetti
dell’ambiente
C. I sintomi devono essere presenti
nella prima infanzia (ma possono non
diventare completamente manifesti
finché la domanda sociale non
eccede il limite delle capacità).
D. L’insieme dei sintomi deve
compromettere il funzionamento
quotidiano.
TAPPE DEL PERCORSO
DIAGNOSI
CLINICA
Screening
pediatri
Visita NPI
DIAGNOSI
FUNZIONALE
Obiettivi per
trattamento
(scuolafamigliariabilitazione)
SCUOLA FAMIGLIA
TRATTAMENTO
ADATTIVA
Indicazioni sulle
autonomie
sociali personali
PERCORSO OBIETTIVO
SOSPETTO DIAGNOSTICO
LE SCALE CHAT E M-CHAT
Negli ultimi vent’anni sono stati messi a punto diversi strumenti di screening per
l’individuazione
precoce dei bambini a rischio di autismo (per una rassegna aggiornata si
veda Muratori, 200911). Due di questi strumenti, molto utilizzati a livello internazionale:
le scale Chat e M-Chat.
La Scala CHAT (Checklist for Autism in
Toddlers)12 è uno strumento di screening dello
sviluppo comunicativo e sociale a punto nel 1992
da Baron Cohen, Allen e Gillberg nel Regno Unito,
per individuare i bambini a rischio di autismo a
partire dai 18 mesi.
La CHAT (si veda Appendice A) è divisa in due
parti: la prima parte è costituita da 9 domande
relative al comportamento del bambino che il
medico fa ai genitori; la seconda parte è
composta da 5 items che vanno compilati dal
pediatra sulla base dell’osservazione del
comportamento del bambino in situazioni
specifiche. Sulla base delle risposte può essere
fatta una stima del livello di rischio: Alto o lieve
rischio di autismo, rischio
per altri problemi di sviluppo.
La CHAT è stata successivamente
modificata e ampliata da Robins D.L., Fein
D.,Barton M.L., Green J.A, nella M-CHAT
(Modified Checklist for Autism in
Toddlers)13.
La Scala M-CHAT (si veda Allegato B)
viene compilata dal genitore e consiste in
23 item con domande di tipo sì/no,
elaborate a partire dalle 9 domande
presenti nella Chat, a cui sono state
aggiunte altre 14 domande riguardanti i
precursori della teoria della mente, la
sensibilità sensoriale, le funzioni motorie e
lo sviluppo socio emotivo. Vengono indicati
alcuni Items critici che, dagli studi di
follow-up, hanno migliore capacità di
discriminare bambini con DSA dai bambini
a sviluppo tipico.
VISITA PRESSO CENTRI DI
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
ASPETTO
MEDICO
VALUTAZIONE
PSICODIAGNOSTICA E
FUNZIONALE
VALUTAZIONE
PSICODIAGNOSTICA E
FUNZIONALE
VALUTAZIONE
PROFILO COGNITIVO
Test di sviluppo ( Griffith)
Test verbali: Wippsi 3,
Wisc 4
Test non verbali Leiter
VALUTAZIONE
PSCODIAGNOSTICA
ADOS
CARS
Test di sviluppo: Griffith
Test verbali: Wippsi 3,Wisc 4
Test non verbali Leiter
– Valuta
lo
sviluppo
psicomotorio dei bambini da
0 a 8 anni
– Il
Quoziente Generale di
sviluppo (G.Q.) è ricavato
dalla media dei risultati nelle
diverse aree in cui è
suddivisa la Scala:
Locomotoria
Personale-sociale
Udito e del linguaggio
Coordinazione occhio-mano
Performance
Ragionamento pratico
QI Totale
(QIT);
QI Verbale (QIV);
Punteggio totale di
Linguaggio generale
(LG).
QI di Performance
(QIP);
Quoziente di velocità di
processamento (QVP) per
bambini dai 4,0 ai 7,3 anni;
WISC-IV
è uno strumento clinico,
somministrato individualmente, per valutare le
capacità cognitive di bambini
d’età compresa tra i 6 anni e 0 mesi e i
16 anni e 11 mesi.
Con la WISC-IV si possono calcolare 5
punteggi compositi:
Quoziente Intellettivo Totale (QIT) per
rappresentare le capacità cognitive complessive
del bambino,
4 punteggi aggiuntivi
l’Indice di Comprensione verbale (ICV),
l’Indice di Ragionamento visuo-percettivo(IRP),
l’Indice di Memoria di lavoro (IML),
l’Indice di Velocità di elaborazione (IVE).
Leiter International Performance Scale - Revised
Gale H. Roid e Lucy J. Miller
Completamente non verbale, è un test per la misura
del QI e dell’abilità cognitiva particolarmente
adatto per bambini e adolescenti, da 2 a 20 anni,
con ritardo cognitivo e con disturbi verbali.
La Leiter-R pone l’accento sull’intelligenza fluida ed è
quindi meno soggetta a influenze linguistiche,
culturali, sociali o educative.
ADOS 2
e
CARS 2
Cosa valuta la ADOS 2
La Ados 2 è una prova semi-strutturata basata
sull’osservazione del comportamento del bambino in diverse
situazioni opportunamente predisposte e poi codificate
dall’esaminatore. Possono somministrare questo test solo le
figure professionali autorizzate alla diagnosi, medici specialisti
in neuropsichiatria infantile e gli psicologi. L’edizione italiana
della Ados 2 è del 2013 ed è stata curata da C. Colombi, R.
Tancredi, A. Persico e R. Faggioli.
Materiale del test
La Ados 2 è strutturata in cinque moduli distinti, ciascuno con uno
specifico materiale di lavoro e protocollo di notazione. I moduli sono
i seguenti:
Modulo Todler, proposto ai
bambini dai 12 ai 30 mesi che
non abbiano ancora sviluppato
un
linguaggio
fluente.
Si
compone di 11 sessioni di
attività strutturate finalizzate
ad indagare aspetti relativi
all’affetto sociale ( ad es.
indicare, risposta al nome,
divertimento
condiviso
nell’interazione)
e
al
comportamento ristretto e
ripetitivo. A differenza dei
moduli successivi il Toddler
fornisce un indicatore di rischio
non un cut-off.
Modulo 1. Ideato per
bambini dai 31 mesi
che
non
hanno
sviluppato
il
linguaggio fluente. Si
compone
di
10
sessioni di attività
strutturate
finalizzate
ad
indagare
aspetti
relativi
all’affetto
sociale
e
al
comportamento
ristretto e ripetitivo
(
ad
esempio
interessi
ripetitivi
insoliti o ripetitivi).
Modulo 2. Pensato
per
bambini
che
producono linguaggio
per frasi complete
anche
se
non
pienamente fluente,
anche se hanno meno
di
30
mesi.
Si
compone
di
14
sessioni di attività di
gioco
di
immaginazione e d
interazione
congiunta,
conversazione,
descrizione ed altro.
Modulo 3. E’ strutturato
per bambini e giovani
adolescenti con linguaggio
verbale
fluente
(frasi
complesse e interconnesse
tra loro, dove usa presente,
passato e futuro). Si
compone di 14 sessioni di
attività, nelle quali oltre
all’attività di gioco di
immaginazione e interattivo
sono
previste
la
conversazione e l’intervista
circa le emozioni e relazioni
amicali.
Modulo 4, è pensato per tardo adolescenti e adulti con
linguaggio verbale fluente. In questo protocollo sono minori le
attività di gioco proposte ed è inserita un’intervista sulle
emozioni, abilità sociali, amicizia e relazioni. E’ importante
stimolare la conversazione su queste tematiche.
La CARS2
è una scala che identifica soggetti con disturbo dello spettro autistico a partire
dai 2 anni di età. Si basa sull’osservazione diretta del comportamento e dei
parametri di frequenza, intensità, particolarità e durata che lo caratterizzano. La
CARS2 ha dimostrato nel tempo di catturare sintomi fondamentali a cui hanno
fatto riferimento tutte le edizioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei
Disturbi Mentali (DSM), rafforzando l’attualità e a solidità dello strumento.
Questa nuova edizione pone maggior attenzione all’identificazione di soggetti con
autismo ad alto funzionamento, con QI nella media o superiore, con migliori
competenze verbali e con deficit sociali e comportamentali più sottili.
OBIETTIVI
PIANO D’INTERVENTO
RIABILITAZIONE-SCUOLA-FAMIGLIA
VALUTAZIONE
FUNZIONALE
VALUTAZIONE
ADATTIVA
VALUTAZIONE
FUNZIONALE
PEP3
TTAP
LOGOPEDICA/SCOL
ASTICA
PSICOMOTORIA
VALUTAZIONE
ADATTIVA
VINELAND
COMFOR ( CAA)
VALUTAZIONE
FUNZIONALE
PEP-3
valuta la disomogeneità di apprendimento, i punti di
forza e di debolezza e le disabilità di sviluppo
correlate in bambini con autismo e disturbi pervasivi
dello sviluppo e bambini con difficoltà dello sviluppo
difficilmente testabili (fascia di età dai 2 ai 8 anni).
Fa parte dei materiali TEACCH per la valutazione e
l’intervento psicoeducativo individualizzato per bambini
con Disturbo dello Spettro Autistico.
TTAP
valuta le abilità significative per il raggiungimento
dell’autonomia in contesti di vita quotidiana (casa,
scuola, centri dedicati, strutture residenziali,
ecc.) da parte di soggetti con disturbi dello
spettro autistico. Tale valutazione, oltre a
consentire uno screening ad ampio raggio, permette
anche di mettere a fuoco i principali obiettivi
educativi del periodo di transizione dall’adolescenza
alla vita adulta al fine di programmare interventi e
proporre un Piano Educativo Individualizzato.
Lo strumento è parte del programma TEACCH di
Eric Schopler, che si ispira ad una filosofia di
presa in carico globale per tutto l’arco di vita del
soggetto con autismo e della sua famiglia.
Nel TTAP la struttura del test e il sistema di
punteggio sono organizzati come nel PEP-3, con il
quale è in continuità, rivolgendosi il primo a
soggetti adolescenti e adulti e il secondo a bambini
in età scolare fino alla preadolescenza.
VALUTAZIONE
ADATTIVA
VINELAND
CAA
Comunicazione
aumentativa
alternativa
La Vineland
Il funzionamento
adattivo definisce le
capacità di
autosufficienza nelle
situazioni di vita reale
E’ specifico per:
l’età
il contesto
la performance VABS
Comunicazione
Vita quotidiana
ricettiva
espressiva
scritta
della persona
in casa
in comunità
La Vineland
PS
PS
forma breve
Comportamento
adattivo
generale
PG
Socializzazione
Motricità
relazioni
gioco
regole sociali
PS
grossolana
fine
PS
PS
...
VABS
VABS
VABS
Test COMFOR
Strumento che valuta i precursori alla comunicazione.
(Roger Verpoorten, Ilse Noens, Ina van Berckelaer- Onnes,
Hogrefe 2012),
il ComFor
Il test permette di valutare il livello di percezione raggiunto dalle
persone (sensazione, presentazione, rappresentazione),
analizzando con maggior accuratezza coloro che non hanno
raggiunto la rappresentazione simbolica e il linguaggio, e permette
di mirare il successivo intervento riabilitativo e le modalità
attraverso le quali realizzare la comunicazione aumentativa
alternativa.
permette di individuare il livello interessato, rispondendo alle
seguenti domande: “A quale livello di percezione si colloca il
soggetto? Cosa comprende di ciò che vede/tocca/sente? Quali
formati di Comunicazione Aumentativa vanno scelti per fornire
significato alla percezione, e quindi rendere a lui comprensibile
la realtà circostante?”.
TRATTAMENTO
L’INTERVENTO FUNZIONA SE ….
SCUOLA
COME FAVORIRE L’APPRENDIMENTO IN CLASSE:
Nell’ inserimento a scuola di un bambino con disturbi dello spettro
autistico bisogna seguire un percorso orientato verso:
l’individuazione, la personalizzazione degli apprendimenti e l’
inclusione del bambino nel contesto classe.
Per fare questo è necessario lavorare su 2 obiettivi fondamentali:
Creare un
contesto
inclusivo
Creare un
percorso
didattico
facilitato
Creare un
contesto
inclusivo
La condizione imprescindibile per realizzare progetti di
integrazione è che il bambino si senta “accolto” nella classe. E’
quindi necessario
che:
" rimanga in classe per il maggior tempo possibile;
" faccia il più possibile le stesse cose che fanno i suoi compagni;
" i migliori insegnanti di sostegno siano i suoi compagni;
" gli spazi di un’aula inclusiva siano essere ampi.
Creare un percorso
didattico facilitato
Per realizzare questo obiettivo è necessario:
" presentare il lavoro da fare con materiali più
motivanti (giochi didattici, programmi di videoscrittura);
" utilizzare metodi di insegnamento alternativi,
anche mediati da pari;
Suddividere il compito in sequenze semplici;
" Utilizzare il canale visivo per l’apprendimento, avvalendosi di schemi,tabelle
e immagini;
" Sostenere l’impegno piuttosto che il completamente del compito. Dare un
rinforzo, (come ad esempio uno
stickers) ogni volta che scrive una lettera;
" Mostrare al bambino il da farsi più che dirgli cosa fare,
in quanto uno dei problemi è comprendere e iniziare
un’attività.
CHIARIFICAZIONE
DELLO SPAZIO
STRUTTURAZIONE
DEL TEMPO
USO DI AIUTI
VISIVI
L’uso delle immagini è la modalità
comunicativa per eccellenza
