Demenza e terapia riabilitativa:diversificare gli

Demenza e terapia
riabilitativa:
diversificare gli
interventi negli stadi di
malattia
Dr.ssa Silvia Muraca
fisioterapista
Demenza
 Stato di progressivo
decadimento delle funzioni
cerebrali che porta ad un
declino della capacità di
eseguire le attività della
vita quotidiana (ADL –
IADL)
 La malattia di Alzheimer
rappresenta la forma più
comune di demenza
Riabilitazione
 Insieme di interventi che
mirano allo sviluppo di una
persona, al suo più alto
potenziale sotto il profilo
fisico, psicologico, sociale,
occupazionale ed educativo,
in relazione al suo deficit
fisiologico o anatomico e
all’ambiente (OMS)
Riabilitazione neurologica
 Processo che,
attraverso un
approccio
multidisciplinare, è
volto a migliorare le
funzioni, ridurre i
sintomi e
incrementare il senso
di benessere,
all’interno del proprio
specifico sociale, dei
soggetti con problemi
neurologici e delle loro
famiglie.
Riabilitazione demenza:
obiettivi
 Limitare l’impatto di condizioni
disabilitanti tramite interventi
che permettano di conservare il
più elevato livello di autonomia
 Utilizzare un approccio
multidimensionale che coinvolga
più figure professionali,
finalizzato a migliorare la qualità
di vita dei pazienti affetti da
demenza
 Promuovere, sostenere e attivare
le funzioni neurologiche,
psicologiche, motorie e mentali
non completamente deteriorate
intervenendo sulle potenzialità
residue dell’individuo.
Obiettivo della riabilitazione
nella demenza
Non è il recupero delle funzioni
compromesse ma il rallentamento della
progressione della malattia
Malattia di Alzheimer
 Declino cognitivo
 Deterioramento a livello funzionale




Aumenta la rigidità
Lentezza nel movimento (bradicinesia)
Progressiva perdita di peso (cachessia)
Riduzione massa e tono muscolare
Malattia di Alzheimer
I disturbi di: memoria, orientamento spazio-temporale
ed equilibrio, la malnutrizione e la depressione
caratteristiche strutturali (ipotrofia muscolare,
incremento della fragilità ossea) e funzionali (riduzione
della forza e resistenza muscolare, deficit nella
deambulazione) insieme alla riduzione della capacità di
autonomia nello svolgimento delle attività della vita
quotidiana (BADL e IADL).
Inoltre….
 Le alterazioni a carico di equilibrio e
orientamento spazio-temporale, i
deficit stenici e l’incremento della
fragilità ossea, predispongono questi
individui ad un elevato rischio per
cadute e fratture
Malattia di Alzheimer ed esercizio fisico
 Il miglioramento delle condizioni
fisiche determina:
incremento
dell’autonomia
e della qualità di
vita
riduzione del rischio
per cadute e
fratture
nonostante la progressione della
malattia
Effetti dell’esercizio fisico
Numerosi studi hanno dimostrato che un
programma di esercizi fisici può risultare
efficace per
 Ridurre rischio cadute e fratture
Duckham RL et al. Age Ageing. 2015 Jul;44(4):573-9. ; Cochrane Database, Syst. Rev.2014
 Prevenire malnutrizione, disturbi comportamentali, disturbi del
sonno, depressione
Kerling et al JAD 2015 may 15; 177
 Rallentare il decadimento cognitivo
Yu F et al, J Nurs Scholarsh 2006; 38: 358-65.
 Migliorare il livello di autonomia e la qualità di vita
Tery L, et al. JAMA 2003; 290 (15):2015-2022.
L’attività fisica aerobica
 Può rallentare l’accumulo di proteina bamiloide

(Adlard P, et al. J Neurosci 2005);
 Incrementare il flusso ematico cerebrale e
stimolare l’espressione genica di nerve
growth factor (NGF) importante per la
neurogenesi, la produzione e l’attività dei
neurotrasmettitori, la sinaptogenesi,
specialmente nella regione ippocampale dove
sono più evidenti le alterazioni
neurogenerative proprie della M.A.

Swain R, et al. NeuroSci 2003; 117: 1037-46.)
L’attività fisica migliora notevolmente le condizioni di vita delle
persone colpite da Alzheimer (AAIC, Washington 2015 atti)

1) “Moderate to High Intensity Physical Exercise in Patients with
Alzheimer’s Disease” :“Le persone che hanno partecipato al
programma sportivo avevano significativamente un minor numero di
sintomi quali l’ansia, l’irritabilità e la depressione rispetto al gruppo
che non si era sottoposto agli esercizi”

2)“Aerobic Exercise Reduces Phosphorylated Tau Protein in
Cerebrospinal Fluid in Older Adults with Mild Cognitive Impairment“:
gli scienziati hanno osservato una riduzione statisticamente
significativa di proteine ”tau” nel cervello di soggetti che praticano
più tipi di sport.

3)“Vascular Cognitive Impairment and Aerobic Exercise: A 6-Month
Randomized Controlled Trial” : i pazienti che hanno seguito un
programma sportivo hanno migliorato le loro funzioni cognitive tra
cui la memoria e l’attenzione
Evoluzione della malattia
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Durata Media
10-15 anni
Decorso variabile
Fase iniziale (demenza lieve)
2-4 anni
Fase intermedia (demenza moderata) 2-10 anni
Fase avanzata (demenza grave) ~ 3 anni
Fase iniziale
 Disturbo della memoria a breve termine
 Difficoltà di apprendimento, espressione e
comprensione
 Calo dell’attenzione e della concentrazione
 Diminuizione delle capacità percettive visuo spaziali
 Disturbo dell’umore
 Difficoltà nel ragionamento logico e capacità di
giudizio
 Disorientamento temporale
 Ansia, depressione, ritiro sociale
 Inizio difficoltà nelle attività strumentali(IADL)
Fase intermedia
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
Si accentuano i disturbi precedenti
Afasia,aprassia, agnosia
Disorientamento s/t
Sintomi psichiatrici: allucinazioni,
deliri(persecuzione, abbandono, gelosia, latrocinio)
etc
Agitazione psicomotoria (affaccendamento,
wandering, sundowing)
Disturbi del ritmo sonno-veglia
Incoordinazione e disturbi dell’equilibrio
Sarcopenia e calo ponderale, debolezza muscolare
Fase avanzata
Gravi disturbi del comportamento
Disturbi del controllo sfinterico
Ipocinesia
Perdita degli schemi corporei
Ridotta motilità volontaria
Disturbi della deglutizione
Marcato decadimento delle condizioni di salute
generali con complicanze infettive e
broncopolmonari che inducono solitamente al
decesso
 Stato vegetativo
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Pazienti “difficili”
 Spesso il fisioterapista si trova in
difficoltà con il malato Alzheimer che
non comprende gli esercizi proposti,
per i problemi di memoria ed
orientamento non riconosce la figura
del fisioterapista né si spiega il motivo
per il quale si trova in quell’ambiente.
 Non collabora o si oppone
L’approccio capacitante
 Si fonda sulla capacità degli operatori
e dei familiari di gestire diversamente
la relazione interpersonale con il
paziente fragile (soprattutto quelli
ricoverati nelle RSA), basandosi su un
uso più efficace del linguaggio e della
comunicazione.
L’Approccio Capacitante si focalizza
sulle capacità e non sui deficit:
considera essenziali:
• l’osservazione e l’ascolto attivo del
paziente;
• L’attività considerata dal suo punto di
vista.
Ha come obiettivo la realizzazione di una
Convivenza sufficientemente felice fra i
pazienti, i loro caregiver e gli operatori.
Il metodo utilizzato è il Riconoscimento
delle competenze elementari ed è
utilizzabile in diversi contesti.
Approccio capacitante in
fisioterapia
 Non aver fretta di seguire subito il
programma riabilitativo
 Stabilire l’alleanza terapeutica
 Ascoltare il paziente, la sua voice per
individuare bisogni desideri e aspettative
 Contrattare un obiettivo che sia significativo
per il paziente, secondo il suo punto di
vista(in questo modo si evitano atteggiamenti
oppositivi)
Approccio capacitante in
fisioterapia
 Invece di costringerlo ad eseguire un
esercizio, il fisioterapista
”capacitante” asseconda l’iniziativa e i
movimenti del paziente
accompagnandolo a fare una
“fisioterapia” possibile
 Il fisioterapista si adatta, ridimensiona
obiettivi e metodi, tenendo conto delle
possibilità e della volontà del paziente
Comportamento del
fisioterapista
 Entrare in empatia instaurando la
cosiddetta ALLEANZA TERAPEUTICA
“legame volto a mantenere una
collaborazione attiva tra paziente e
terapeuta, basata sulla fiducia e
l’accettazione reciproca” (Bordin,1979)
 Senza l’Alleanza terapeutica con questi
pazienti nessuna fisioterapia è
possibile.
Comportamento del fisioterapista
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
Conoscere il carattere del paziente
Ascoltare
Rassicurare
Essere calmo, cortese, disponibile
Usare un tono di voce pacato
Guardare negli occhi
Usare frasi brevi e chiare per
facilitare la comprensione
“To care”…“to cure”
Setting terapeutico
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
Ambiente tranquillo
Sicuro
Ordinato
Non deve fornire stimoli luminosi o
sonori diretti o improvvisi
 Fornire al paziente solo gli stimoli utili
 Evitare fonti di distrazione
Progetto riabilitativo
 Insieme di proposizioni elaborate dal
team riabilitativo che, tenendo conto
dei limiti, dei bisogni del paziente e
delle risorse disponibili, definisce gli
outcomes desiderati in tempi definiti
 Definisce in linea generale gli obiettivi
a breve, medio e lungo termine
Programma riabilitativo
 All’interno del progetto riabilitativo, il
programma riabilitativo definisce:
 Le aree di intervento specifiche
 Gli obiettivi immediati (goal) o a breve
termine e li aggiorna nel tempo
 I tempi e le modalità di erogazione degli
interventi
 Gli operatori coinvolti
 La verifica degli interventi
Programma riabilitativo:
equipe multidisciplinare
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
Medico/i
Infermiere
Oss
Fisioterapista
Educatore professionale
Psicologo
Logopedista
Assistente sociale
Terapista occupazionale
Familiare - caregiver
Centralità del paziente
Valutazione multidimensionale
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
Barthel Index
The Instrumental ADL Scale
Katz Index of ADL
Tinetti
Berg balance scale
Functional Assistment Staging
6’MWT
PAINAD
GDS
CIRS
MMSE
NPY ucla neuropsc
Conley
Cornell
CDR
Exton Smith
Mna
Programma riabilitativo
 All’interno dello schema generale di
programma vi sarà un sottoprogramma
per ciascuna area specifica.
Criteri per la strutturazione di un programma di
riabilitazione neurologica per soggetti con
Malattia di Alzheimer (1)
(P. Pillastrini;
TECNICHE NEUROMOTORIE, in:. MARCO Monticone, L'evoluzione della Riabilitazione per le
Malattie Neurodegenerative, PAVIA, PIME, 2010)
 Gli esercizi devono essere selezionati e proposti con l’obiettivo
primario di incrementare forza, resistenza, range of motion
e migliorare l’equilibrio cinestesico e le capacità di prassia
 È fondamentale catturare e mantenere l’attenzione e la partecipazione
attraverso l’utilizzo di esercizi piacevoli e divertenti
 Può essere utile identificare e proporre alcune delle attività fisiche
e pattern di esercizi che il paziente eseguiva in passato. Per esempio
se il soggetto giocava a basketball, il rinforzo muscolare può essere
ottenuto proponendo esercizi di sollevamento di leggere palle
mediche, e la coordinazione tramite esercizi di lancio di palle
di gomma in un cerchio
Criteri per la strutturazione di un programma di
riabilitazione neurologica per soggetti con
Malattia di Alzheimer (2)
 È importante insegnare strategie comportamentali e stimolare
le capacità di problem-solving per il superamento delle possibili
difficoltà nello svolgimento di tali esercizi
 Ciascuna sessione dovrebbe comprendere una fase iniziale
di riscaldamento (3-5 min), seguita dalla fase di allenamento fisico
(30-40 min), quindi concludersi con una fase di socializzazione/
defaticamento (5-10 min)
Gli esercizi devono essere introdotti in modo graduale,
preferibilmente
proponendo esercizi di bassa intensità e da effettuare in posizione
seduta nelle prime sessioni, per poi arrivare agli esercizi nella posizione
eretta, dopo il raggiungimento di un adeguato livello di allenamento

Criteri per la strutturazione di un programma di
riabilitazione neurologica per soggetti con
Malattia di Alzheimer (3)
 Le sessioni dovrebbero essere effettuate
preferibilmente nella mattinata
 La musica può essere utilizzata in alcuni
momenti della sessione;
è necessario prestare attenzione perché
potrebbe facilitare la distrazione dei
pazienti o provocare un sovraccarico
sensoriale in alcuni soggetti
Fase iniziale della malattia:
outcome globale
Vivere autonomamente nel proprio
ambiente di vita
Garantire la migliore qualità di vita
Fase iniziale della malattia:
outcome funzionale
Migliorare
 la performance motoria
 la resistenza allo sforzo
 la coordinazione
Fase iniziale (gravità lieve):
aspetti funzionali
 Non sono presenti in questa fase
importanti deficit funzionali legati alla
demenza. Bisogna valutare eventuali
squilibri muscolari o deficit specifici e
proporre esercizi individualizzati.
 Prevenire future disabilità
Programma riabilitativo
fisioterapico
 Esercizi di allungamento
Utile come riscaldamento e preparazione
per altri esercizi
L’allungamento deve essere mantenuto
per 15-20 sec
Seguire una progressione logica, in senso
cranio-caudale
Esercizi di allungamento
(..nel limite delle proprie
capacità)
Programma riabilitativo fisioterapico

Esercizi aerobici e di resistenza
Deambulazione:
attività ben appresa, è facile
variarne l’intensità;
La deambulazione inizia ad intensità
normale, per poi gradualmente
aumentare la velocità ed ottenere
il miglioramento delle capacità
aerobiche e un lieve incremento
della frequenza respiratoria;
L’obiettivo: incrementare la durata
complessiva in cui un soggetto
riesce a deambulare durante la
giornata, fino ad un tempo di
almeno 20 min.
Programma riabilitativo
fisioterapico
 Esercizi di rinforzo
Rinforzo muscolare arti inferiori
Rinforzo muscolatura tonica del tronco
Rinforzo muscolare arti superiori
Rinforzare la muscolatura per contenere il rischio cadute ed
implementare la deambulazione
Gli esercizi devono essere semplici
Si possono eseguire con o senza pesi a seconda del grado di
forza
Programma riabilitativo
fisioterapico
 Esercizi di equilibrio e
coordinazione
Da seduti con pallone Bobath
In piedi con riduzione base
d’appoggio, occhi chiusi, in
appoggio monopodalico,su pedana
basculante
Deambulazione su punte e su talloni
È preferibile eseguire questi
esercizi davanti allo specchio
quadrettato(soltanto nella fase
iniziale) che fornisce stimoli visivi
per l’autocorrezione della postura .
Fase intermedia della
malattia: outcome globale
 Prevenire,ridurre o contenere la
disabilità in atto
 Sollecitare l’autonomia deambulatoria
 Migliorare la qualità di vita come
attività e partecipazione coinvolgendo i
familiari in previsione del permanere
del quadro di decadimento cognitivo
Fase intermedia della
malattia: outcome funzionale
 Mantenere la massima capacità
deambulatoria possibile e l’autonomia
nei trasferimenti
 Recuperare la massima autonomia
possibile nello svolgimento delle ADL
 Stimolare le abilità residue
Fase intermedia (gravità
moderata) aspetti funzionali
 Iniziano le incertezze della marcia
 Regressioni delle reazioni di protezione a
paracadute
 Ipocinesia
 Aprassia ideativa e ideomotoria
 Incoordinazione e disturbi dell’equilibrio
 Debolezza muscolare
 Agitazione
psicomotoria(wandering,affaccendamento)
Programma riabilitativo
fisioterapico fase intermedia
 Mobilizzazione passiva e attiva AASS,AAII e tronco
 Allungamenti
 Ginnastica medica di gruppo
 Esercizi di rinforzo muscolare
 Esercizi di coordinazione ed equilibrio
 Deambulazione con percorso,scale
Durante gli esercizi è importante offrire stimoli visivi, uditivi e
tattili per preservare il più possibile le funzioni cognitive
Ginnastica medica di gruppo
Fase avanzata:outcome
globale
 Contenere la disabilità in atto
Fase avanzata: outcome
funzionale
 Prevenire le complicanze secondarie
all’allettamento
 Prevenire l’aggravamento delle
retrazioni muscolo-tendinee
 Mantenere il ROM ai 4 arti
 Recuperare la posizione assisa
prevedendo sistemi posturali adeguati
 Curare la postura a letto
Fase avanzata: aspetti
funzionali
 Grave perdita dell’autonomia funzionale
 Cammina con difficoltà,non cammina più,non
mantiene la stazione eretta,è allettato
 Retrazioni muscolo-tendinee, rigidità
articolare,ipotono-trofismo muscolare
 Esegue movimenti stereotipati delle mani o altri
gesti involontari e afinalistici
 Incontinenza doppia
 Piaghe da decubito
 Non si alimenta autonomamente(SNS,PEG)
 Perde la capacità di comunicazione verbale (ripete in
modo continuativo un suono o un lamento)
Retrogenesi
Programma riabilitativo
fisioterapico fase avanzata
 Cauta mobilizzazione passiva ai 4 arti
 Passaggi posturali
 Corretto posizionamento
a letto con ausili
Fase avanzata di malattia
 percepisce la realtà circostante ad un livello più semplice
 suoni, tono di voce, variazioni di luce, movimento degli
oggetti, stimoli tattili, dolore : unica modalità di rapporto
con l’ambiente
 Non si esprime ma conserva la comunicazione non verbale
(mimica, sorriso , espressione del volto e la gestualità:
carezza)
 Chi assiste trasmette le proprie emozioni al malato
attraverso il canale non verbale ; necessario uso consapevole
della propria espressività
 La stimolazione tattile (sfioramenti, carezze) insieme alle
altre stimolazioni sensoriali (suoni rilassanti) rappresentano
forme di cura gradite per i soggetti in questa fase.
“Quando non sai cosa fare delle tue
mani…….
….trasformale in carezze”
(Jaques Salomè)