L’ecografia nelle lesioni
traumatiche muscolotendinee
nello sportivo ‘ how to do’
Francesca Lacelli
ASL2 SAVONESE Ospedale Santa Corona
Pietra Ligure, Italy
email:[email protected]
L’imaging Radiologico in ambito Riabilitativo
CONGRESSI SCIENTIFICO REGIONALE 2013
ASSEMBLEA REGIONALE AIFI LIGURIA
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
STRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE
Sono composti da due componenti, le fibre muscolari che rappresentano l’unità
cellulare e il tessuto connetivo stromale. Le fibre muscolari sono raggruppate in
fascicoli che loro volta immerse nel connettivo di sostegno formano il muscolo
FIBRE MUSCOLARI
FASCICOLO
ENDOMISIO
PERIMISIO
EPIMISIO
I setti fibroadiposi intramuscolari che compongono il perimisio convergono a formare
l’aponeurosi tendinea o direttamente nel tendine
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
STRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE ECOGRAFICA
PERIMISIO
FASCICOLO MUSCOLARE
APONEUROSI
Il calibro dei fascicoli può variare in base al tipo di muscolo e al trofismo del muscolo stesso
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
ARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO
PARALLELO
T
O
Orientamento parallelo delle fibre della
porzione centrale con convergenza
verso il tendine es.:m. sartorio e
tiroioideo.
OBLIQUO
O
PENNATI
T
Es.:mm.adduttore lungo, flessore lungo del pollice.
MULTIPENNATI
T
Es.:mm.retto dell’addome,tibiale anteriore, deltoide.
O
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
ARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO
M. SARTORIO
M .TIBIALE ANTERIORE
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Scelta del trasduttore
Posizione paziente
Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia
Valutazione secondo asse corto e asse lungo
Valutazione in comparativa
Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Scelta del trasduttore
Posizione paziente
Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia
Valutazione secondo asse corto e asse lungo
Valutazione in comparativa
Valutazione dinamica
Muscoli superficiali
Piccole dimensioni ( i.e. mani)
Muscoli profondi o di grandi dimensioni
Pazienti obesi
SONDE ALTA FREQUENZA
(7-15 Mhz)
SONDE BASSA FREQUENZA
(3.5-10 Mhz)
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Scelta del trasduttore
Posizione paziente
Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia
Valutazione secondo asse corto e asse lungo
Valutazione in comparativa
Valutazione dinamica
Ampie strutture muscolari
Valutazione di ematomi e lesioni muscolari
e- FOV
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Scelta del trasduttore
Posizione paziente
Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia
Valutazione secondo asse corto e asse lungo
Valutazione in comparativa
Valutazione dinamica
NO!
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Scelta del trasduttore
Posizione paziente
Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia
Valutazione secondo asse corto e asse lungo
Valutazione in comparativa
Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Scelta del trasduttore
Posizione paziente
Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia
Valutazione secondo asse corto e asse lungo
Valutazione in comparativa
Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Scelta del trasduttore
Posizione paziente
Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia
Valutazione secondo asse corto e asse lungo
Valutazione in comparativa
Valutazione dinamica
ANGOLO DI PENNAZIONE
Angolo di incidenza delle fibre muscolari rispetto all’aponeurosi
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
Ecostruttura muscolare
•
•
•
•
•
•
Struttura fascicolare ipoecogena alternata a interlinee iperecogene corrispondenti ai
setti fibroadiposi (perimisio)
Epimisio setto iperecogeno ben demarcato
Aponeurosi e tendini appaiono iperecogeni
Connetivo lasso tra due ventri muscolari ipoecogeno
Differente ecogenicità (differente quota di stroma connettivale) varia a seconda del
muscolo e dell’età
Possibile riconoscere fibre ad orientamento parallele ed oblique
Le lesioni muscolari rappresentano circa il 31% di tutte le lesioni
traumatiche dello sport, in particolare nel calcio (Ekstrand et al. Am J Sport
Med 2011): la lesione può verificarsi alla giunzione mio-tendinea (più
frequente!),sul ventre,alla inserzione ossea.
Il 92% interessa la muscolatura dell’arto inferiore
hamstring 37%
adduttori 23%
quadricipite 19%
polpaccio 13%
Muscoli con maggiore quota di fibre di tipo 2 (alta
velocità di contrazione) interessamento della
giunzione miotendinea durante la fase eccentrica
della contrazione
15 infortuni muscolari per stagione
37 match saltati per stagione
16% recidive
148 allenamenti saltati per stagione
53% durante il match, 47% in allenamento
Incidenza 6 volte maggiore durante il match
Incidenza aumentata negli ultimi 15 minuti della partita…..
(Ekstrand et al. Am J Sport Med 2011)
Lesioni estrinseche
L’azione di un agente esterno
diretto come un trauma
contusivo
Lesioni intrinseche
oppure per un meccanismo
indiretto intrinseco allo stesso
organismo – contrazione e
simultanea elongazione
Gli arti inferiori sono i segmenti più frequentemente coinvolti
Lesioni muscolari
STIRAMENTO-quando il superamento della elasticità crea un
danno ultra-strutturale della fibra senza arrivare alla sua lacerazione
DISTRAZIONE-quando alcune fibre sono interrotte nella loro
continuità, con impotenza funzionale e comparsa di ecchimosi
ROTTURA MUSCOLARE- quando la lesione interessa una
vasta area del muscolo accompagnandosi ad impotenza
funzionale assoluta, deformità, e formazione di ematoma
Le ecchimosi sono
tardive e declivi rispetto
alla zona lesionata al
contrario dell’ematoma
che è rapido a
comparire fra i monconi
di rottura
Ematoma intramuscolare
L’evoluzione, non
complicata, è verso una
cicatrizzazione fibrosa
Ematoma intermuscolare
CLASSIFICAZIONE
Grado 0 : regolare aspetto ecografico, in presenza di
clinica positiva
Grado 1: lieve e mal definita iperecogenicità o
ipoecogenicità delle fibre muscolari o aumento
dimensionale dell’aponeurosi
Grado 2: interruzione parziale delle fibre muscolari
Grado 3: lesione completa delle fibre muscolari
ECO
(Peetrons2002)
RM
Grado 1: RM negativa . Edema tissutale con
o senza emorragia
Grado 2: lesione superiore al 50% delle
fibre. Possibile retrazione focale
Grado 3: lesione completa con o senza
retrazione muscolare
(Stoller 2007)
Limitazione classificazioni attuali:
Mancanza di informazioni sulla eziologia , la localizzazione e sottogruppi .
Influenza sul tipo di trattamento e la prognosi.
Consensus statement Monaco 2012
Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012
Danno muscolare indiretto
Disordine muscolare funzionale
Nessuna evidenza
macroscopica (US /RM)di
lesione muscolare
Disordine muscolare strutturale
Danno muscolate diretto
Contusione
Lacerazione
Evidenza macroscopica di
danno strutturale delle
fibre muscolari
DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE
TIPO 1: overexertion-related muscle disorder
Tipo 1a : fatigue-induced muscle disorder
Tipo 1b : Delayed-onset muscle soreness (DOMS)
TIPO 2 : neuromuscular disorder
Tipo 2a : spine-related neuromuscular
disorder
Tipo 2b : muscle-related
neuromuscular disorder
US / MRI: NEGATIVO O EDEMA MUSCOLARE
DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE
Aspetto ecografico edema muscolare:
Disomogeneità ed iperecogenicità delle fibre muscolari
DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE
TIPO 3 : LESIONE MUSCOLARE PARZIALE
TIPO 3 A : lesione muscolare minore
TIPO 3 B: lesione muscolare moderata
Lesione parziale dell’adduttore lungo con
raccolta ematica organizzata (TIPO 3B)
DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE
TIPO 4 : LESIONE (SUB) TOTALE
Distacco completo aponeurotico del gemello
mediale con associata raccolta sieroematica
TRAUMA MUSCOLARE DIRETTO
Trauma diretto (Crush trauma) da impatto del vasto mediale
con edema ed emorragia intramuscolare
Consensus statement Monaco 2012
Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012
RITORNO ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA
DISORDINE FUNZIONALE
BUONA PROGNOSI 2-7 GIORNI (1 a-1b/2 a-2b)
DISORDINE STRUTTURALE
TIPO 3 A - 10-13 GG
TIPO 3B - 24-32GG
TIPO 4 - 60-90GG
CLASSIFICAZIONE DI MAFFULLI-CHAN 2012 (Knee Surg Sports
Traumatol Artrosc)
1.
GIUNZIONE MIOTENDINEA PROSSIMALE
2. MUSCOLO
A.
B.
C.
PROSSIMALE
MEDIO
DISTALE
a.
b.
c.
d.
e.
INTRAMUSCOLARE
MIOFASCIALE
MIOFASCAILE/PERIFASCIALE
MIOTENDINEA
COMBINATA
3. GIUNZIONE MIOTENDINEA DISTALE
La sede di lesione influenza la prognosi.
Giunzione miotendinea prognosi peggiore.
Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1716-24.
Acute first-time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic
resonance imaging, and recovery characteristics.
Askling CM, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A
LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 1
SIAI
*
Ps
femore
lesione completa dell’inserzione del retto femorale dalla spina iliaca anteroinferiore
con retrazione tendinea e quota di versamento sieroemematico peritendineo
FOCUS POINT: IL TENDINE DEL RETTO FEMORALE
Il muscolo retto femorale è
caratterizzato da una complessa
organizzazione della componente
aponeurotico-tendinea prossimale,
costituita
da
un
tendine
diretto(*) che si inserisce in
corrispondenza della SIAI, un
tendine indiretto (
) che
distalmente
decorre
come
aponeurosi nel ventre muscolare
mentre prossimalmente decorre al
di sotto del tendine diretto, per poi
portarsi più esternamente, con
andamento obliquo rispetto al
tendine
diretto
sovrastante,
inserendosi
sul
tubercolo
acetabolare. La terza piccola
componente tendinea àncora il
complesso inserzionale del retto
riflettendosi
distalmente
in
prossimità della grande tuberosità
-tendine riflesso.
LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (B, d) MIOTENDINEA
Lesione distrattiva del tendine indiretto del retto femorale
VALUTAZIONE DINAMICA
LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (PROSSIMALE - MIOFASCIALE)
Gme
Gmi
femore
lesione pressochè completa del ventre muscolare del tensore della fascia
lata, associata a versamento sieroematico
IMAGING PANORAMICO
Raccolta fluida sierosa localizzata nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo
adiacente alla fascia lata nel cui contesto si apprezzano gettoni iperecogeni riferibili a
lobuli adiposi . Lesione di Morel-Lavalleé
La lesione di Morel-Lavaleé è stata descritta per la prima volta nel 1863
dal chirurgo francese Victor Auguste Morel-Lavaleé.
Scollamento postraumatico del tessuto sottocutaneo dalla fascia profonda,
conseguente a trauma diretto con vettore tangenziale, con conseguente rottura
del plesso vascolare perforante e riempimento della cavità con sangue, siero e
tessuto adiposo.
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE
(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE
(cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE
DIMENSIONI O PERSISTENTI
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE
(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE
(cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE
DIMENSIONI O PERSISTENTI
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE
(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE
(cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE
DIMENSIONI O PERSISTENTI
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE
(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE
(cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE
DIMENSIONI O PERSISTENTI
