PROGETTO PER L’ATTIVITA’ DI RICERCA NEL CAMPO DELLE MALATTIE
TROPICALI E ALTRE INFEZIONI EMERGENTI E RIEMERGENTI
Attività di ricerca esistente nella quale si inquadra il progetto
La Clinica di Malattie Infettive offre una competenza specifica nel campo delle malattie tropicali
acquisita mediante quasi 25 anni di attività di ricerca scientifica e cooperazione sanitaria in Paesi
latinoamericani, e otto anni di attività assistenziale rivolta alla patologia tropicale e del viaggiatore
internazionale svolta inizialmente presso l'Azienda Sanitaria di Firenze e attualmente presso
l'Azienda Ospedaliera Careggi. Dal 2002, nell’ambito delle attività assistenziali e di ricerca
realizzate dalla Clinica di Malattie Infettive dell’Università di Firenze, è operativo il Centro
Regionale di Riferimento per lo studio e la cura delle patologie tropicali, istituito con delibera della
Giunta Regionale n. 216, con l’intento di rispondere alle esigenze di una adeguata assistenza a
persone con presunta patologia tropicale e limitare il peregrinare di pazienti affetti da patologie la
cui diagnosi e terapia richiedono mezzi e competenze mirate.
L’esperienza specifica era stata acquisita grazie ad attività di ricerca clinico-epidemiologica
condotta in Paesi endemici su tali malattie. I rapporti con i Paesi latino americani sono iniziati nel
1986 in collaborazione col Ministero della Salute boliviano. A seguito di un accordo tra le autorità
sanitarie locali della provincia di Cordillera, il dipartimento di Salute Regionale di Santa Cruz e il
Ministero della Salute boliviano sono state condotte ricerche epidemiologiche su malattie
parassitarie e antibiotico resistenza. Da allora l’accordo si rinnova in modo ufficiale ogni cinque
anni ed è tutt’ora in corso.
Dal 2002 al 2006 la Clinica Malattie Infettive è stata coordinatore internazionale del progetto
ANTRES sull’uso razionale degli antibiotici e il controllo delle resistenze agli antimicrobici in
Paesi a basso reddito, finanziato dalla Commissione Europea nell’ambito del 5° Programma Quadro
per la ricerca e lo sviluppo tecnologico. In totale hanno partecipato dodici istituzioni fra Italia,
Svezia, Bolivia e Perù. Dal 2007 al 2011 la Clinica Malattie Infettive è stato coordinatore del
progetto Bacterialnet (finanziato dalla Commissione Europea nell’ambito del programma ALFA)
che si occupa della formazione accademica in America Latina organizzando programmi di scambi,
corsi di perfezionamento e incontri internazionali sul tema della resistenza batterica agli antibiotici
tra Paesi europei (Italia, Spagna e Belgio) e LA (Venezuela, Perù, Bolivia, Argentina).
Da gennaio 2011, la Clinica Malattie Infettive è partner del progetto COHEMI (Coordination
resources to assess and improve health status of migrants from Latin America) di durata triennale,
finanziato dalla Commissione Europea, nell’ambito del 7° Programma Quadro. Il progetto si
propone di migliorare l’accesso alla salute dei migranti latinoamericani in Europa tramite attività di
coordinamento delle risorse e dell’expertise dei centri partecipanti europei e latino-americani. In
particolare, lo scopo è quello di fornire una chiara fotografia dell’intero ciclo migratorio in
relazione coi sistemi sanitari europei e latino-americani ed infine suggerire specifiche politiche per
migliorare la salute di migranti.
Problematica specifica che si intende affrontare
Ogni anno più di 500 milioni di persone si spostano da un punto all’altro del pianeta per motivi di
lavoro, di svago o familiari. Di questi, un’elevata percentuale si dirige verso Paesi tropicali o subtropicali, dove, sia per le caratteristiche climatiche che per la persistenza di situazioni di carenze
igienico-sanitarie, è maggiore il rischio di contrarre una malattia infettiva. Gli italiani che
annualmente partono per località estere, spesso tropicali o sub-tropicali, sono circa 18 milioni.
Anche in Toscana, negli ultimi anni, si è assistito a un costante incremento del numero di
viaggiatori che è aumentato a livello regionale del 5,7% negli anni 2001-2004, e, nello stesso
periodo, del 18,0% tra gli abitanti della zona di Firenze.
Accanto al problema dei cittadini italiani che viaggiano all’estero e che rientrano con patologie
cosiddette di importazione, si colloca il fenomeno migratorio verso il nostro Paese di persone
provenienti dalle aree più povere del pianeta. L’Italia, oggi, con circa 3 milioni di presenze straniere
regolari sul territorio nazionale e un’incidenza sulla popolazione ormai vicina alla media europea
(5.2%), si colloca tra i grandi Paesi europei di immigrazione, subito dopo Germania, Spagna,
Francia, Gran Bretagna. Nel corso dell’ultimo ventennio, l’immigrazione verso il territorio italiano
è cresciuta con ritmo sempre più sostenuto, e si prevede che nei prossimi 20-30 anni la popolazione
immigrata aumenterà ancora, raggiungendo una prevalenza del 10-16%.
Qui di seguito si presentano osservazioni epidemiologiche relative ad alcune infezioni e malattie
che stanno rivestendo grande importanza e interesse rispetto ai nuovi fenomeni migratori e ai
cambiamenti climatici in corso.
1. Tubercolosi
La tubercolosi è la seconda malattia infettiva più comune al mondo ed è la maggiore causa di morte
per i pazienti affetti da infezione da HIV. Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,
ogni anno 8 milioni di persone contraggono la malattia e si verificano 1,6 milioni di morti a causa
della TBC, nonostante la cura sia a disposizione da più di 50 anni.
Lo scenario appare oggi ancor più drammatico per la diffusione di ceppi di Mycobacterium
tuberculosis multiresistenti (Multi Drug Resistant - MDR) e l’emergenza di ceppi estesamente
farmaco-resistenti (Extensively Drug Resistant - XDR). Le forme di TBC farmaco-resistenti sono
molto più difficili e costose da individuare e trattare e costituiscono un problema emergente di
sanità pubblica.
In Italia ogni anno vengono segnalati circa 4000 casi, di cui circa il 50% in soggetti stranieri, con un
incidenza di nuovi casi di circa 7/100.000 abitanti. In questo contesto, di un Paese caratterizzato da
una bassa incidenza di tubercolosi, il controllo della tubercolosi si deve focalizzare anche sulla
diagnosi e sull’eventuale trattamento, ove indicato, della Infezione Tubercolare Latente (ITL).
Infatti, la popolazione migrante che proviene da Paesi ad alta endemia presenta un rischio elevato di
riattivare una infezione latente nei primi anni successivi alla migrazione, con il rischio di
determinare la diffusione in Italia di ceppi MDR e XDR. D’altra parte, nella popolazione italiana di
età avanzata affetta da patologia croniche, è sempre più frequente l’impiego di terapie
immunosoppressive che determinano un elevato rischio di riattivazione della vecchia infezione
tubercolare, acquisita quando in Italia la tubercolosi era molto diffusa, con progressione a malattia
attiva. La Clinica Malattie Infettive, Università degli Studi di Firenze, si sta occupando da alcuni
anni dell’impiego dei nuovi test immunologici basati sulla determinazione della risposta gammainterferon dei linfociti attivati con antigeni specifici, per la diagnosi di ITL nei soggetti a rischio
elevato di riattivazione tubercolare.
2. Malattia di Chagas
Nell’ambito del fenomeno migratorio generale verso il nostro paese, anche la migrazione dai Paesi
dell’America Latina ha subito, negli ultimi anni, un notevole incremento, passando dalle 122.186
presenze regolari del censimento 2001, alle 213.522 presenze del 2005, con un incremento del
74.8%. All’interno del panorama nazionale, la Toscana, con 12.790 presenze di cittadini latinoamericani, si colloca al 6° posto dopo Lombardia, Lazio, Liguria, Piemonte, Veneto. I migranti
regolari provenienti dall’America Latina e residenti nel solo comune di Firenze sono 5.743, ma si
stima che siano almeno 30-50.000 considerando che la maggioranza di loro si trovano in forma
irregolare1. La presenza di un così elevato numero di migranti latino-americani pone il nostro Paese
1
Istituto Nazionale di Statistica. La popolazione straniera residente in Italia al 1° gennaio 2005; Comune di Firenze,
Assessorato al Terzo Settore, Accoglienza Integrazione, Direzione Sicurezza Sociale. Immigrazione: le cifre. IV
edizione, Aggiornamento dati 2003–2004.
di fronte alla necessità di affrontare le problematiche sanitarie connesse per esempio con la
tripanosomiasi americana. La malattia di Chagas (zoonosi causata dal protozoo flagellato
Trypanosoma cruzi, parassita dell’uomo e di numerose specie di mammiferi) costituisce uno dei
maggiori problemi di salute pubblica in America Latina, dove occupa, secondo le stime della Banca
Mondiale, il settimo posto tra le patologie più importanti in termini di impatto socio-economico.
L’infezione è presente endemicamente solo nel continente americano, in un territorio compreso tra
gli Stati Uniti meridionali (42° parallelo N) e la Patagonia (42° parallelo S), dove colpisce
prevalentemente le popolazioni di aree rurali remote a basso tenore socio-economico e igienicosanitario. Attualmente si stima che circa 12 milioni di persone siano infette. La distribuzione
geografica della parassitosi coincide con quella dei vettori d’infezione, grossi emitteri ematofagi
(triatomine) che trasmettono il parassita all’uomo durante il pasto ematico, attraverso il rilascio di
deiezioni su cute e mucose dell’ospite. Seppur la trasmissione vettoriale di questa patologia non sia
al momento possibile nel nostro paese, deve essere considerata la possibile trasmissione
transplacentare (con possibilità di malattia di Chagas congenita), la trasmissione attraverso
emotrasfusioni e, infine, la possibile riattivazione in quei soggetti latinoamericani, che si trovano in
uno stato di portatori cronici, nel caso in cui siano sottoposti nel nostro Paese a trattamenti
immunosoppressivi per patologie onco-ematologiche.
L’infezione congenita, in particolare, pone rilevanti problemi di ordine etico e medico-legale,
essendo gravata da letalità ed essendo soprattutto possibile eseguire una diagnosi precoce
dell’infezione congenita e attuare un precoce trattamento del neonato che consente di ottenere
l’eradicazione dell’infezione in oltre il 90% dei casi.
Si rende necessario, quindi, lo screening della infezione congenita da T. cruzi in tutti i neonati di
donne provenienti da aree endemiche per Tripanosomiasi Americana. A questo scopo è attivo dal
mese di agosto 2008 un programma di sorveglianza per tutte le donne in gravidanza provenienti da
Paesi endemici che afferiscono presso l’AOU Careggi (SOD Malattie Infettive e Tropicali in
collaborazione con il DAI Materno Infantile dell'Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di
Firenze). Lo screening materno può essere eseguito in qualsiasi momento durante la gravidanza o al
momento del parto attraverso la determinazione qualitativa delle IgG mediante metodo
immunocromatografico rapido ed ELISA, eseguibili presso il laboratorio della Clinica Malattie
Infettive, Università degli Studi di Firenze. La diagnosi di malattia di Chagas congenita viene
ottenuta, nei primi otto mesi di vita, mediante indagini parassitologiche e molecolari (PCR per T.
cruzi), mentre a partire dall’ottavo mese di vita la diagnosi di malattia di Chagas congenita viene
ottenuta mediante i test sieroimmunologici, come nel soggetto adulto.
La trasmissione attraverso emotrasfusioni o trapianto d’organo può essere prevenuta attraverso lo
screening sierologico dei donatori provenienti o nati da madre proveniente da aree endemiche e nei
soggetti che hanno soggiornato per lunghi periodi o abbiano subito trasfusioni in paesi endemici.
Correntemente tale screening dei donatori di sangue/organi non è ancora inserito nei protocolli
nazionali. Tuttavia, dal 2008 tale screening è attivo presso il Centro Trasfusionale dell’AOU
Careggi, grazie alla collaborazione tra Clinica Malattie Infettive, Università degli Studi di Firenze e
DAI Diagnostica di Laboratorio / Immunoematologia e Trasfusionale, e vengono esclusi
permanentemente dalla donazione gli individui con almeno due test sierologici positivi. È inoltre
importante considerare il ruolo svolto dalle forme croniche riattivate di malattia di Chagas che si
manifestano nei soggetti immunodepressi. Infatti, l’immunodepressione presente nei soggetti con
patologie onco-ematologiche, correlata soprattutto alle terapie farmacologiche e medico/chirurgiche
utilizzate nel loro trattamento (es. chemioterapici, farmaci immunosoppressori, trapianto di cellule
staminali emopoietiche, trapianto di organi solidi) o nei soggetti HIV positivi può determinare la
riattivazione della malattia di Chagas. Anche in tale classe di soggetti lo screening sierologico si
rende indispensabile per identificare un’infezione latente o misconosciuta.
3. Strongiloidosi
L’infezione da Strongyloides stercoralis colpisce circa 50-100 milioni di persone nel mondo,
principalmente nei vari Paesi delle zone tropicali e sub-tropicali, ma con aree di ipoendemia tuttora
presenti in vari stati della fascia temperata e di Paesi industrializzati come l’Italia, particolarmente
nella pianura padana. Inizialmente acquisita tramite penetrazione percutanea di larve filariformi
presente in terreni infestati, l’infezione si perpetua tramite cicli di autoreinfestazione. Nei
viaggiatori o nei residenti in aree endemiche l’infezione decorre in maniera asintomatica o si
presenta con sintomi gastrointestinali e respiratori minori. Tuttavia la patologia può manifestarsi
con un quadro di disseminazione multiorgano, hyperinfection syndrome, gravata da un’elevata
mortalità in presenza di fattori di rischio o condizioni predisponenti, quali terapie
immunosoppressive, infezione da HTLV-1, linfoma, trapianto d’organo.
Considerando non solo il fenomeno migratorio generale verso il nostro Paese, ma anche la presenza
sul territorio nazionale di focolai di ipoendemia, fondamentale importanza riveste un adeguato
screening parassitologico preventivo e l’eventuale trattamento nei soggetti immunodepressi per
patologie o terapie immunosoppressive, nei candidati a trapianto e nei potenziali donatori, oltre che
il controllo nel viaggiatore internazionale di ritorno da aree endemiche.
La Clinica Malattie Infettive, Università degli Studi di Firenze, ha implementato presso il proprio
laboratorio la diagnostica sierologica di questa infezione mediante la determinazione di IgG con
tecnica ELISA. I metodi di ricerca diretta del parassita nelle feci risultano infatti di sensibilità
eccessivamente bassa.
4. Neurocisticercosi
La cisticercosi è una parassitosi umana causata dallo stadio larvale di un cestode, Taenia solium,
acquisita attraverso la via feco-orale per ingestione di uova emesse da parte di soggetti infettati
dalla forma adulta del parassita (eteroinfezione o autoinfezione esterna). La severità delle
manifestazioni cliniche varia in rapporto alla localizzazione e al numero delle larve: per l'uomo i
rischi maggiori sono costituiti dall'interessamento del sistema nervoso centrale (neurocisticercosi,
NCC). Rappresenta la più importante e frequente malattia parassitaria del SNC per l'uomo e
costituisce un rilevante problema di sanità pubblica nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo.
Milioni di persone sono affette da teniosi/cisticercosi (T/C) in America Latina, Africa e Asia, dove
la malattia rappresenta uno dei principali fattori di rischio per epilessia secondaria. Pur restando una
patologia rara nelle popolazioni autoctone dei paesi industrializzati, negli ultimi anni si è assistito
ad un aumento delle segnalazioni di casi di NCC in questi Paesi per effetto delle immigrazioni da
aree endemiche. La cisticercosi ha assunto pertanto nei paesi industrializzati i connotati di una
parassitosi emergente. Nel nostro Paese in virtù degli elevati flussi migratori da zone endemiche per
T/C è sempre più frequente l’osservazione di casi di NCC. Purtroppo la scarsa conoscenza di questa
patologia conduce ad errori diagnostici anche presso centri specializzati e quindi al tardivo
riconoscimento della malattia. L’attività di ricerca ormai ventennale svolta dalla Clinica di Malattie
Infettive dell'Università di Firenze in America Latina ha portato all’acquisizione di una esperienza
specifica sul tema della cisticercosi. L’applicazione di questo bagaglio d’esperienza ha permesso di
diagnosticare casi di NCC in soggetti immigrati e bambini adottati da aree endemiche e di offrire
consulenza per la diagnostica e il trattamento di casi dubbi o certi osservati presso altri centri.
Presso il laboratorio della SOD Malattie Infettive e Tropicali, unico centro in Toscana e uno dei
pochi in Italia, viene realizzata la ricerca sierologica di anticorpi anti-T. solium mediante la tecnica
EITB (Enzyme-linked immunoelectrotransfer blot). Questa metodica, che utilizza la frazione
glicoproteica purificata dell'antigene crudo di T. solium, possiede sensibilità e specificità molto
elevate (superiori al 98%, tranne che nel caso di singole lesioni cistiche in cui la sensibilità varia dal
50 all’80%). Il laboratorio esegue il test sierologico su tutti i bambini adottati provenienti da aree
endemiche che afferiscono all’Ambulatorio del Centro bambini adottati operante presso l’Ospedale
Pediatrico Meyer di Firenze. Durante il periodo 2001-2009 sono risultati positivi all’indagine
sierologia un totale 12 casi tra bambini adottati (4), pazienti immigrati (6) e casi autoctoni (2). Tutti
i soggetti positivi al test sierologico hanno effettuato la diagnostica per immagini (RMN
dell’encefalo) ed i portatori, anche asintomatici, di lesioni cerebrali da cisticerco sono stati
sottoposti a trattamento. Il numero di indagini è crescente: nel periodo gennaio 2006 – dicembre
2009 presso il Laboratorio della Clinica Malattie Infettive, Università degli Studi di Firenze, sono
stati saggiati mediante EITB i sieri di circa 400 bambini.
Attività previste
1) Valutazione della performance di diverse metodiche sierologiche (ELISA ricombinante,
ELISA convenzionale, TESA BLOT) per la diagnosi della Malattia di Chagas
2) Attività di ricerca per valutare nella nostra realtà locale, regionale e nazionale l’impatto
epidemiologico, clinico e la possibilità di cura della malattia di Chagas, cisticercosi e la
strongiloidiasi in migranti provenienti dall’America Latina con particolare attenzione a
categorie fragili di pazienti (bambini, donne gravide, soggetti immunodepressi)
Analisi dei dati provenienti dallo screening dei bambini immigrati adottati (servizio per il
Bambino Adottato e Immigrato, AOU Meyer, Firenze) con riguarda alla Malattia di Chagas,
cisticercosi e strongiloidiasi.
Analisi dei dati provenienti da programmi di screening dell’infezione congenita da T. cruzi
in tutti i neonati di donne provenienti da aree endemiche per Tripanosomiasi Americana
3) Verificare la performance del Quantiferon® TB-Gold utilizzando come confronto
l’intradermoreazione di Mantoux per lo screening della TB in migranti.
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