Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino” Genova
U.O. Clinica Neurochirurgica e Neurotraumatologica
Direttore: Prof. R. Spaziante
IDROCEFALO
Dr. Sergio Gennaro
DEFINIZIONE
Il termine idrocefalo deriva dal greco: “hydro” significa acqua e
“cephalus” significa testa. Abnorme aumento del liquor negli spazi
liquorali endocranici intra e/o extraventricolari rappresentati dai
ventricoli cerebrali e dallo spazio subaracnoideo
Internamente al sistema ventricolare è presente il liquor, un liquido
limpido che si forma dall’attività secretoria dei plessi corioidei dei
ventricoli cerebrali e da meccanismi di filtrazione a livello piale ed
aracnoideo
La comunicazione tra i ventricoli cerebrali e lo spazio
subaracnoideo avviene attraverso il forame mediano di Magendie
ed i forami laterali di Luschka, localizzati a livello del tetto del IV
ventricolo
CIRCOLAZIONE LIQUORALE
Il liquor dai ventricoli cerebrali laterali attraverso i forami di Monro
passa nel III ventricolo
Dal III ventricolo attraverso l’acquedotto mesencefalico di Silvio
passa al IV ventricolo
Dal IV ventricolo attraverso i forami di Luschka e di Magendie
passa negli spazi subaracnoidei spinali e quindi negli spazi
subaracnoidei della volta cranica dove a livello dei villi o
granulazioni del Pacchioni viene riassorbito
COMPOSIZIONE CHIMICA DEL LIQUOR
Aspetto:
limpido a “acqua di rocca”
Volume:
150-200 cc
Cellule:
0-3 Linfociti
Cl:
695-750 mg%
Glucosio:
40-80 mg%
Ca:
4-7
K:
11-16 mg%
Na:
300-354 mg%
Azoto non proteico:
15-19 mg%
Proteine lombari:
15-45 mg%
Proteine ventricolari:
5-15 mg%
Albumina:
60%
Globuline:
35%
mg%
Produzione giornaliera di 350-400 cc con un ricambio completo di circa 3 volte
FUNZIONI DEL LIQUOR
Funzione meccanica: mantiene il cervello come sospeso all’interno
del cranio agendo come un tampone tra parenchima e osso
Funzione di equilibrio pressorio: se il volume ematico e quello
cerebrale aumentano, il volume liquorale diminuisce e viceversa
Funzione simil-linfatica: essendo sprovvisto il cervello di linfatici
Funzione metabolica: mezzo utile per gli scambi nutritivi e per
mantenere stabile l’ambiente cerebrale
Manovre che determina un aumentano della pressione venosa
cerebrale (torchio addominale, compressione delle giugulari) causano
un momentaneo innalzamento della pressione endocranica che
tuttavia non determina conseguenze sull’encefalo poiché il liquido
cefalorachidiano disperde in ogni direzione l’onda d’ipertensione
All’interno della cavità cranica, inestensibile, regna una pressione di
50-150 mm H2O, quasi uguale a quella del circolo venoso cerebrale
CLASSIFICAZIONE DELL’IDROCEFALO
Idrocefalo ostruttivo (99%)
Comunicante
Non Comunicante
In rapporto alla pervietà o meno delle vie di comunicazione liquorale
fra sistema ventricolare e cisterne della base
Idrocefalo non ostruttivo (1%)
IDROCEFALO OSTRUTTIVO COMUNICANTE
Ventricoli Laterali: gliomi ventricolari
Forame di Monro: cisti colloidi, aneurismi cerebrali
Terzo ventricolo: craniofaringiomi, tumori ipofisari, gliomi,
aneurismi cerebrali
Acquedotto di Silvio: stenosi, biforcazione, setto, gliomi, MAV
Quarto ventricolo: tumori cerebellari, tumori dell’angolo pontocerebellare, cisti dermoidi, teratomi
Forame di Magendie: atresia
Cranio: platibasia, acondroplasia
IDROCEFALO OSTRUTTIVO NON COMUNICANTE
Cisterne della base: meningiti tbc, purulente, carcinomatose, etc..
Superficie cerebrale: ESA, MAV, traumi cranici
Seni durali: trombosi venose
IDROCEFALO NORMOTESO
E’ un idrocefalo ostruttivo comunicante clinicamente caratterizzato da
turbe dell’andatura (marcia atasso-spastica) seguite a distanza di
tempo variabile da un progressivo decadimento mentale e da
incontinenza urinaria
Nell’idrocefalo normoteso la circolazione liquorale è alterata per
pregresse cause traumatiche, emorragiche e/o idiopatiche
Il liquor normalmente prodotto dai plessi corioidei, non viene più
assorbito negli spazi subaracnoidei cerebrali dai villi o dai piccoli vasi
piali e corticali ma permane nei ventricoli laterali venendo riassorbito
nello spazio extracellulare periventricolare e negli adiacenti capillari
cerebrali
IDROCEFALO NON OSTRUTTIVO
Da ipersecrezione liquorale: lesione dei plessi, meningiti batteriche
Da diminuito riassorbimento liquorale: ESA, trombosi venose
Da edema cerebrale: affezioni dismetaboliche, ipoventilazione,
diabete
mellito,
uremia,
encefalopatia
ipertensiva,
ipocorticosurrenalismo primitivo e/o secondario
Da patologia primitivamente parenchimale: encefalopatia
CLINICA: IPERTENSIONE ENDOCRANICA
L’esordio acuto o subacuto della clinica dipendono dalla sede
dell’ostruzione. Generalmente per cause sopratentoriali la
sintomatologia è ad esordio subacuto, mentre per quelle
sottotentoriali è acuto
Triade caratteristica dell’ipertensione endocranica
Cefalea
Vomito
Papilla da stasi
CEFALEA
* E’ dovuta alla stimolazione dei recettori algogeni meningei
* E’ di tipo gravativo, spesso localizzata alla fronte e/o alla nuca più
che al vertice
* E’ accessuale o intermittente o comunque discontinua ed è
esacerbata da manovre che determinano un aumento della pressione
venosa endocranica
VOMITO
* E’ dovuto all’irritazione dei centri del vomito posti sul pavimento
del IV ventricolo
* E’ a getto, preceduto o no da nausea, sovente al mattino
PAPILLA DA STASI
* E’ dovuta all’ipertensione venosa oftalmica e all’ingorgo dei linfatici retro-orbitari
* E’ mono o bilaterale. I margini della pupilla appaiono sfumati e sono presenti
emorragie perivenose a “fiamma”. Nonostante la stasi l’acuità visiva è conservata a
lungo
BRADICARDIA ED IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA
* Sono legate all’aumento delle resistenze arteriose del distretto cefalico seguite da una
sofferenza secondaria del tronco cerebrale
VERTIGINE
* E’ legata a turbe del circolo vertebro-basilare. Può essere soggettiva-oggettiva
DIPLOPIA
* E’ legata alla compresione del VI nervo cranico a livello dell’apice della rocca
COMPLICAZE DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA:
ERNIE CEREBRALI
L’ernia cerebrale è uno spostamento con impegno di porzioni di parenchima
cerebrale in sedi abnormi dovute a cause compressive
Ernia del cingolo
Ernia centrale o transtentoriale
Ernia uncale
Ernia cerebello-mesencefalica
Ernia delle tonsille cerebellari
Ernia del cingolo: il giro del cingolo passa sotto la falce
*Compressione arteria cerebrale anteriore: disturbi psichici,
atassia, tetraparesi
Ernia centrale o transtentoriale: lo spostamento verso il basso e
l’impegno nel forame tentoriale della regione diencefalo-mesencefalica
* Sindrome da deterioramento
diencefalica, mesencefalica, ponto-bulbare)
rostro-caudale
(forma
Ernia uncale: erniazione dell’uncus dell’ippocampo e del giro
ippocampale attraverso il margine libero del tentorio
* III nervo cranico e compressione diretta sul tronco che viene
spostato verso il basso
Ernia cerebello-mesencefalica: dislocazione verso l’alto del cervelletto
e del mesencefalo
Ernia delle tonsille cerebellari: dislocazione delle tonsille cerebellari
nel forame magno
DIAGNOSI
RMN
Neuroradiologica
TC
ANGIOGRAFIA
TERAPIA
Rimozione ostacolo
cerebrale
Derivazione liquorale esterna
spinale
Chirurgica
Impianto di dispositivo valvolare
Derivazione Ventricolo Peritoneale
Derivazione Ventricolo Atriale
Derivazione Ventricolo Pleurica
Derivazione Ventricolo Ureterica
Derivazione Spino Peritoneale
Endoscopica: III ventricolostomia
DISPOSITIVO VALVOLARE
TECNICA CHIRURGICA NEUROENDOSCOPICA
Ingresso dell’endoscopio nel
ventricolo laterale: forame di
Monro, setto pellucido e 3°
ventricolo con i corpi
mammillari
Terzo ventricolo: corpi
mammillari, tuber cinereum e
adesio intertalamica
Adesio intertalamica
Adesio intertalamica e sbocco
dell’acquedotto di Silvio nel 3° ventricolo
Adesio intertalamica e corpi mammillari
Corpi mammillari e tuber cinereum
Introduzione per via endoscopica del
coagulatore
Si pratica una piccola stomia nel pavimento
del 3° ventricolo
Piccola stomia
Introduzione nella stomia di un catetere di
Fogarty
Allargamento della stomia con catetere
di Fogarty
Allargamento della stomia con catetere
di Fogarty
Stomia finale
Arterie della cisterna
interpeduncolare
Arterie della cisterna interpeduncolare
Stomia finale
Adesio intertalamica e sbocco dell’acquedotto
di Silvio nel 3° ventricolo
Recesso posteriore del 3° ventricolo
Estrazione dell’endoscopio
Grazie per l’attenzione
