PEDIATRIA DELLA DISABILITA`.key

IMPATTO E PROBLEMATICHE DELLA
NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE
Dott. Lorenzo Nanni
U.O.C. Chirurgia Pediatrica
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NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE (N.E.A.)
Somministrazione di nutrienti oltre l’esofago attraverso una sonda con estremità
nello stomaco o distalmente al piloro
J. Am Diet Assoc 2002;102:399-404
(incluso) l’uso di principi dietetici con indicazioni specifiche per alcune patologie
Introduction to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition.
Clin Nutr 2006;25:180-6
ESPGHAN Con defines ENS (enteral nutritional support) as:
“both delivery of liquid formulations via tube and
provision of specialized oral nutritional supplements”
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INDICAZIONI ALLA NEA
1. incapacità ad assumere per os il normale fabbisogno di energia e di
nutrienti in presenza di intestino almeno parzialmente funzionante.
2. necessità di uno specifico regime dietetico come trattamento di una
particolare patologia (Crohn, intolleranza).
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INDICAZIONI: CRITERI COMUNEMENTE ACCETTATI
(non Evidence Based)
SCHERMATA 11.14.10
Topical Review. Nutritional Support in Children. Nutrition Communications. Nutricia Health Care 2002
Axelrod D et al. Pediatric enteral nutrition. JPEN 2006;30:s21-6
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INDICAZIONI ALLA NEA
SCHERMATA 11.19.54
11.20.21
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INDICAZIONI ALLA NEA
* In oncologia pediatrica e nelle terapie intensive va spesso associata la
NPParziale anche in presenza di intestino funzionante
VANTAGGI della NEA rispetto alla NPT
1. Preserva la funzione gastrointestinale
2. È più semplice tecnicamente (maggiore sicurezza)
3. Evita le complicanze della NPT (sepsi da CVC; colestasi)
4. Ha un costo da 2 a 4 volte inferiore
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CONTROINDICAZIONI alla NEA
ASSOLUTE
RELATIVE
•
Dismotilità intestinale
•
Megacolon tossico
•
Peritonite
• Perforazione intestinale
•
Sanguinamento gastroint.
• Enterocolite necrotizzante
•
Fistola enterica ad alto flusso
•
Vomito grave
•
Diarrea intrattabile
• Ileo paralitico
• Ostruzione intestinale
*Nutrizione trofica (M.E.F.)
Perfusione intestinale
Rilascio entero-ormoni
Migliora funzione di barriera
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FORMULAZIONI per NEA
Formulazioni enterali «enteral
feeds»
•
Fonte completa per fabbisogni fisiologici
•
Unica fonte di nutrizione per periodi prolungati
•
Per sonda o per os
•
Composizione specifica per l’età
•
Densità di energia:
1 Kcal/ml
1,5 Kcal /ml
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FORMULAZIONI per NEA
Formulazioni supplementari
«supplement
feeds»
•
In aggiunta alla normale alimentazione
•
Concentrato di: calorie, proteine, altri specifici nutrienti
o «sip
Scoraggiare la somministrazione di cibo normale frullato
-
Inadeguatezza nutrizionale
-
Rischio di contaminazione microbica
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feeds»
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE (sonda o stoma)
GASTRICA
(va preferita)
•
Posizionamento più stabile
•
Posizionamento più semplice e più fisiologico
•
Consente somministrazione a boli
•
Consente soluzioni iperosmolari
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MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE (sonda o stoma)
TRANSPILORICA
(specifiche indicazioni)
•
Alto rischio di inalazione (escludere incoordinazione alta)
•
Gastroparesi
•
Ritardato svuotamento gastrico
•
Pregressa chirurgia gastrica
•
Necessità di rialimentazione precoce dopo chirurgia addominale
*somministrazione continua
*incrementi molto graduali
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MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE della NEA
• Probabile durata della NEA
• Integrità del tratto GI superiore
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NEA prepilorica vs transpilorica
Schermata 13.41.16
Revisione sistematica di 9 RCT non dimostra la superiorità della transpilorica
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NEA prepilorica vs transpilorica
Schermata 13.51.10
1 RCT: transpilorica non protegge vs inalazione, vomito, diarrea,
distensione addominale
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LIMITI della NEA per SONDA NASO-ENTERALE
SG
- malposizionamento (ev perforazioni esof./polm.)
- conferma corretta posizione (all’inserzione e successivamente)
-
Radiologia
-
Bubbling
-
pH dell’aspirato !!! (RGE?/latte?)
ND/NDig
-
Sonda con estremità pesante
-
Posizionamento con guida fluoroscopica
-
Posizionamento in endoscopia
-
Uso di procinetici (2001)
-
Insufflazione gastrica (2000)
-
Uso di magneti (2004)
-
Con guida elettromiografica (2004)
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Tasso di
successo 75-80%
LIMITI delle sonde nasogastriche e naso enterali
Schermata 17.20.19
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18
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG)
or Enterostomy
Schermata 17.29.22
-
Efficacia nutrizionale
Accettabilità
Ridotto RGE
Ridotta polmonite ab ingestis
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21
PEG: valutazione pre e post operatoria
PRE
POST
•
Gruppo multidisciplinare per la NEA (indicazioni rischio/beneficio)
•
Consenso informato
•
Esami di laboratorio (Hb,PLT,PEC)
•
Digiuno preoperatorio
•
Profilassi antibiotica
•
Ripresa alimentazione (da 6 a 24h)
•
Detersione cute peristomale
•
Allentare il fissaggio esterno dopo 24 h
•
Training della famiglia
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PEG: indicazioni
Schermata 17.49.04
3 misure di sicurezza
per il posizionamento
-
Distensione gastrica
-
Invaginazione digitale visibile
-
Transilluminazione
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PEG: controindicazioni
•
Tumore orofaringeo o esofageo
•
Reflusso gastroesofageo ?? (gastropessi)
•
Pregressa chirurgia addominale (milza, stomaco, flessura epatica)
•
Epatomegalia
•
Splenomegalia
•
Ascite
•
Ipertensione portale (varici gastriche)
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25
PEG: complicanze
Minori
•
Infezione della ferita
•
«leakage» peristomale
•
Sanguinamento *
•
Ulcere cutanee o gastriche
•
Pneumoperitoneo/enfisema sottocutaneo
•
Ileo temporaneo
•
Ostruzione pilorica
•
Ostruzione della sonda (farmaci/alimenti)
•
Rottura della sonda (colonizzazione da lieviti)
* Perforazione aortica/lacerazione di arterie gastriche/sanguin. retroperitoneale o parete addominale
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PEG: complicanze
Maggiori
•
Fascite necrotizzante
•
Ostruzione intestinale (ematoma)
•
Perforazione esofagea
•
Posizionamento intraepatico
•
Perforazione gastrica
•
Erniazione dello stomaco
•
Fistola gastrocolocutanea
•
Peritonite da leakage
•
Buried bumper syndrome
•
Disseminazione di cell neoplastiche
(dolore e impossibilità alla somministrazione)
•
Rimozione accidentale
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PEG: complicanze
Schrag SP et al- J Gastrointestinal Liver Dis 2007 (16); 4:407
Complication related to PEG tubes. A comprehensive clinical review
•
•
•
Legate all’endoscopia
Legate al posizionamento della PEG
Legate all’uso della PEG
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Pneumoperitoneo benigno
Lesioni del colon
Fistola gastrocolocutanea
Lesioni del tenue
Lesioni del fegato
Lesioni della milza
Sanguinamento intra e retroperitoneale
Sanguinamento parete addominale
Volvolo gastrico e/o intestinale
Impianto di cell neoplastiche
Dolore peristomale
Ascesso e infezione del tramite
Fascite necrotizzante
Buried bumper syndrome
Leakage peristomale
Erniazione dello stomaco
Ulcera e sanguinamento gastrico
Ileo e gastroparesi
Ostruzione pilorica
Rimozione accidentale del tubo (>4 sett)
Ostruzione del tubo
Diarrea post-posizionamento
impianti
Legate al posizionamento della PEG
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✓
Pneumoperitoneo benigno
Lesioni del colon
Fistola gastrocolocutanea
Lesioni del tenue
Lesioni del fegato
Lesioni della milza
Sanguinamento intra e retroperitoneale
Sanguinamento parete addominale
Volvolo gastrico e/o intestinale
Impianto di cellule neoplastiche
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La nostra scelta per il posizionamento della Gastrostomia:
Full Laparoscopic U-stitch Technique
Film 4 min
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Full Laparoscopic U-stitch Technique
• Interposizione di organi (fegato, colon, tenue)
• Alterazioni della coagulazione
• Grave cifoscoliosi con alterazioni dell’anatomia
• Ascite
• Aderenze peritoneali
• Possibilità di eseguire gastropessia
• Bambini di basso peso
• Possibilità di inserire direttamente il bottone
(evita una seconda anestesia alla 1°sostituzione)
• Possibilità di eseguire fundoplicatio nella stessa procedura
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MODALITA’ di SOMMINISTRAZIONE
•
INFUSIONE CONTINUA (alterato svuot.colecisti)
•
INFUSIONE INTERMITTENTE A BOLI
•
ormoni G.I.
•
effetto trofico
Continua vs boli
•
No differenze in termini di complicanze e tolleranza
•
Intermittente: più fisiologica
•
Continua: maggiore incremento ponderale (in particolari categorie di pz.)
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COMPLICANZE della NEA
•
Refeeding syndrome
•
Contaminazione batterica dei nutrienti
•
Interazione farmaci – nutrienti
•
Deficit/ eccesso di micronutrienti
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Nel paziente con malnutrizione cronica
•
Riduzione attività cellulare
•
Riduzione delle funzioni d’organo
•
Deficit di elettroliti e micronutrienti
•
Deplezione delle riserve di P Mg K (muscolo e adipe)
35
Refeeding Syndrome
Schermata 20.54.44
[email protected]
Refeeding Syndrome
NEA induce
•
Secrezione di insulina
•
Shift intracellulare di P Mg K
•
Caduta delle concentrazioni sieriche…
•
Anemia emolitica
•
Debolezza muscolare
•
Danno cardiaco fino a insufficienza
•
Sovraccarico di fluidi
•
Aritmia
•
Morte
Rischio max
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prima settimana
Refeeding Syndrome
•
Valutare lo stato nutrizionale e di idratazione
•
Valutare elettrolitemia , Mg e P
•
Monitorizzare gli elettroliti e creatinina quotidianamente
•
Valutare la funzione cardiaca (FC, ECG, Ecocardio)
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NEA domiciliare e monitoraggio
•
Favorire un efficace supporto nutrizionale
•
Promuovere autonomia di pz e famiglia
•
Assicurare manutenzione dei dispositivi
•
Facilitare la comunicazione famiglia-professionisti
informazioni e training su:
TEAM MULTIDISCIPLINARE
•
Indicazioni alla NEA e probabile durata
•
Consigli su problem-solving
•
Aspetti di sicurezza della NEA
•
Mantenere la stimolazione orale
•
Controllo posizione del tubo
•
Contatti con ospedale e membri del team
•
Controllo delle infezioni
•
Informazioni su come ottenere i presidi
•
Tecniche di lavaggio delle mani
•
Tutoraggio sull’uso della pompa
•
Preparazione di nutrienti per sonde
•
Monitoraggio periodico stato di nutrizione
[email protected]
grazie per l’attenzione!
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