ATTUALITA’ IN TEMA DI VACCINAZIONI. VII ANNO
28 MARZO 2015
Eventi avversi plausibili ed impossibili
Luciana Nicolosi
[email protected]
Dipartimento di Medicina Pediatrica
Direttore Prof. A.G. Ugazio
Vaccinazioni a Rischio
U.O.C. Pediatria Generale e Malattie Infettive
Responsabile Dott. Alberto Villani
Un effetto collaterale è
"qualsiasi effetto di un farmaco o vaccino
che insorga a dosi normalmente impiegate
nell'uomo
e
che
sia
correlato
alle
proprietà farmacologiche del farmaco o
vaccino"
Un evento avverso o sospetta reazione avversa è
qualsiasi fenomeno clinico spiacevole che si presenta in
concomitanza temporale con il trattamento con un farmaco
o un vaccino, ma che non abbia necessariamente un
rapporto di causalità (o di relazione) con il trattamento
stesso
NB L'elemento essenziale è la coincidenza nel tempo e
il solo sospetto di una relazione di causalità
Una reazione avversa è
Un effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale
Conformemente alle indicazioni contenute nell’autorizzazione
all’immissione in commercio,
Agli errori terapeutici
Agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell’autorizzazione
all’immissione in commercio,
incluso il sovradosaggio
l’uso improprio
l’abuso del medicinale
Nonché associato all’esposizione per motivi professionali
Se non rapidamente ed
efficacemente affrontato,
può minare la fiducia in un
vaccino e, infine, avere
conseguenze drammatiche
per la copertura vaccinale e
l'incidenza della malattia
Osservazioni cliniche di natura diversa che si manifestano nei soggetti
vaccinati:
a causa della vaccinazione
in coincidenza temporale con la vaccinazione
Dal punto di vista della vaccinovigilanza, le AEFIs rappresentano le sospette
reazioni avverse e possono essere:
Vaccino-correlate
dovute alle caratteristiche del vaccino;
dovute a difetti di qualità del vaccino;
Dovute ad errori nella pratica vaccinale
(conservazione, somministrazione: via, dose etc)
Reazione avversa grave è qualsiasi reazione che:
provoca la morte di un individuo,
ne mette in pericolo la vita,
ne richiede o prolunga l'ospedalizzazione,
provoca disabilità o incapacità persistente o significativa,
comporta una anomalia congenita o un difetto alla nascita
.
L’intensità della manifestazione clinica di una reazione può essere:
Lieve
Moderata
Grave
Questa quantificazione non sempre coincide con la gravità
Eventi avversi dopo vaccinazione
• Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono
causare delle reazioni avverse
• Le reazioni gravi causate dai vaccini sono
rarissime
• Talvolta si possono osservare eventi in
coincidenza temporale con la somministrazione,
che non sono causati dal vaccino
Cosa valutare nell’analizzare possibili
eventi avversi
• Localizzazione
• Gravità
• Temporalità
• Plausibilità biologica
Ai fini della valutazione del nesso di causalità l’algoritmo utilizzato considera
i seguenti criteri principali:
1) il rapporto temporale tra somministrazione del vaccino e insorgenza della
reazione;
2) la consistenza e la forza della reazione (notorietà, caratteristiche e la
frequenza della reazione);
3) plausibilità biologica.
AUTISMO E VACCINO MPR???
GRETA nata 22/10/2014
visita il 4/2/15
15/1/2015 (2 mesi e 24 giorni) effettua 1° dose Infanrix hexa + prevenar 13
Dopo 12 ore comparsa di febbricola, diarrea e vomito durati 3 giorni
Iporesponsività e sonnolenza durati, a detta della madre, circa 10 giorni
durante i quali ha dormito molto senza svegliarsi per mangiare ed era poco
reattiva.
Dopo 15 giorni la mamma ha notato fenomeni di ammiccamento
palpebrale asimmetrico che persistono a tutt’oggi
GRETA nata 22/10/2014
visita il 4/2/15
15/1/2015 (2 mesi e 24 giorni) effettua 1° dose Infanrix hexa + prevenar 13
Reazione allergica ai vaccini?
Manifestazioni neurologiche post-vaccinali?
Come proseguire le vaccinazioni?
Richiesta visita neurologica:
• esame neurologico perfettamente normale
• Richiesti: Ecoencefalo
Visita oculistica
GIULIO
nato 8/08/2013
visita il 6/2/15
Dopo 6 ore dalla 1a dose di vaccino esavalente + prevenar 13 (6/11/2013) il bambino
ha presentato ipotonia dell'arto sup dx, ipomobilità, movimenti involontari discinetici.
Il quadro si è progressivamente risolto entro circa 30 giorni.
Eseguita visita neurologica e EEG (14/11/2013) risultato nella norma. Il neuropsichiatra
consultato prescrive di frazionare l'esavalente e posticipare la componente
dell'antipolio. Non ha effettuato EMG.
GIULIO
nato 8/08/2013
visita il 6/2/15
Visita neurologica del 14/11/2013
Complesso sintomatologico compatibile con sindrome ipotonico/ iporesponsiva +
modica ipertermia e di movimenti involontari accessuali di tipo distonici/discinetici
all’arto superiore destro associato a ipomobilità e ipotonia
All’EON atteggiamento spontaneo asimmetrico per semiestensione dell’arto
superiore destro con mano chiusa a pugno, motilità attiva lievemente meno vivace a
destra
GIULIO
nato 8/08/2013
visita il 6/2/15
Si consiglia:
• Attenta sorveglianza clinica per valutare la regressione
• Posticipare il più possibile i richiami vaccinali
• Frazionare le vaccinazioni
Controllo neurologico 8/12/2013:
• Esame obiettivo neurologico negativo
• Utilizzo dell’arto sup dx corretto
• Posticipare la vaccinazione antipolio per altri 6 mesi
Attualmente benessere. Inviato per proseguire vaccinazioni in ambiente protetto
La mamma accetta di effettuare solo la componente DTPa dell’esavalente
La poliomielite è una grave malattia infettiva a carico del sistema nervoso centrale
che colpisce soprattutto i neuroni motori del midollo spinale.
La malattia è causata da tre tipi di polio-virus (1,2 e 3), appartenente al genere
enterovirus, che invade il sistema nervoso nel giro di poche ore, distruggendo le cellule
neurali colpite e causando una paralisi che può diventare, nei casi più gravi, totale.
In generale, la polio ha effetti più devastanti sui muscoli delle gambe che su quelli della
braccia. Le gambe perdono tono muscolare e diventano flaccide, una condizione nota
come paralisi flaccida.
In casi di infezione estesa a tutti gli arti, il malato può diventare tetraplegico.
GUIDA
ALLE CONTROINDICAZIONI
ALLE VACCINAZIONI
Le linee guida
4° edizione dicembre 2008
Disponibili nel sito NIV: www.levaccinazioni.it
FRANCESCO ROCCO, nato il 05/06/2012
9/10/12
Lattante di 4 mesi. Nascita alla 35a sett + 3 gg, evidenza di IUGR (intrauterine growth restriction);
TC per arresto della crescita. PN 1600 g. Lieve depressione respiratoria, a risoluzione rapida con
aspirazione e breve ventilazione con Ambu solo per pochi secondi. Ricovero in SubTIN. Durante la
degenza diagnosi di alfatalassemia. Rilievo di capello tipo pili torti, alopecia nucale, teletelia, cisti
splenica e reperti ecografici (ventricolomegalia cerebrale), Forame ovale pervio con shunt sin-dx,
non significativo. Attualmente seguito presso la Genetica dell'OPBG per Sospetta S. di Menkes.
Viene per iniziare vaccinazioni in ambiente protetto.
TERAPIE
Ranidil
si somministra 1° dose Infanrix hexa
FRANCESCO ROCCO, nato il 05/06/2012
a distanza di 2 ore dalla somministrazione, in pieno benessere, il b. presenta crisi di apnea con
cianosi periorale prolungata, della durata di circa 30-45 sec e regredita spontaneamente, seguita
da fase ipotonica ed iporeattività; si applica O2 terapia;
questa crisi viene descritta dal padre come simile a quelle presentate al proprio domicilio.
Viene inviato a ricovero per gli accertamenti del caso
ESAME OBIETTIVO
Condizioni generali discrete, cute pallida, a tratti bronzea . Microcefalia, FA normotesa (1x0.5cm). capelli radi
e torti. Dismorfismi facciali. Soffio 2/6 al centrum cordis. Nulla di patologico all'auscultazione del torace.
Addome trattabile, con fegato a 1 cm dall'arcata costale. Aggancia lo sguardo; segue con difficoltà. Ipertono
ai quattro arti, prevalentemente agli arti superiori. Tendenza all'opistotono ed a schemi in iperestensione.
FRANCESCO ROCCO, nato il 05/06/2012
EPICRISI E CONCLUSIONI
Francesco Rocco è stato inizialmente ricoverato presso la divisione di malattie rare del nostro ospedale. Per la presenza di
spasmi in flessione e quadro EEG mostrante anomalie epilettiformi e scariche focali centrali a sinistra è stata iniziata
terapia con Vigabatrin (Sabril).
E' stato inoltre effettuato, vista la presenza di apnee, monitoraggio cardio- respiratorio mediante Getemed, risultato
normale.
In data 16.10.12, il bambino è stato trasferito presso la UO di Neurologia. In seconda giornata di degenza presso il
Reparto, si è deciso di aumentare la posologia del Sabril, con iniziale scomparsa degli spasmi, che si sono poi ripresentati,
sebbene di lieve intensità, per scomparire poi definitivamente dalla serata del 23.10.12.
Visto il riscontro di ventricolomegalia agli esami ecografici e alla RM eseguita in terza giornata di vita, è
stato ripetuto esame RM encefalo, con evidenza di un quadro radiologico compatibile con una
leucoencefalopatia con cavitazioni o con una encefalopatia da Cytomegalovirus.
FRANCESCO ROCCO, nato il 05/06/2012
L'ultima RMN cerebrale evidenzia segni di atrofia corticale con dilatazione triventricolare e numerose
alterazioni di cisti subcorticali. Il cervelletto sembra relativamente preservato. A confronto con
precedente esame non variazioni . Per cui fra le ipotesi (se tutti gli esami in corso si confermassero
negativi)è da considerare possa trattarsi di esiti di fetopatia di natura anossico-ischemica.
A completamento diagnostico è stato eseguito comunque prelievo per indagine genetica molecolare per
Malattia di Menkes, in corso di refertazione .
EEG del 10.10.12:
il tracciato di sonno e successivo risveglio ha mostrato una attività elettrica cerebrale poco
organizzata e differenziata, in associazione a numerose anomalie lente epilettiformi a prevalente
espressione temporale ed occipitale sinistra, evidenti anche sulle regioni temporo- centrali di
destra, ad andamento asincrono. Registrazione, al risveglio di due grappoli di spasmi epilettici, in
una occasione preceduti da una crisi focale a minima espressività clinica temporo- centrale sinistra.
FRANCESCO ROCCO, nato il 05/06/2012
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
Encefalopatia epilettica, ritardo psicomotorio in paziente con encefalomalacia
multicistica ad eziologia non accertata. Caso in osservazione, indagini genetiche e
metaboliche in corso.
La sindrome di Menkes è una malattia genetica degenerativa a ereditarietà eterosomica recessiva che, a causa
di un difetto dell'assorbimento e del trasporto del rame nel tratto intestinale, provoca danni neurologici
(Epilessia con ipsaritmia al tracciato - Sindrome di West), nell‘apparato scheletrico e nella muscolatura. I capelli
diventano crespi e decolorati, detti "a lana d'acciaio" (Tricoressi nodosa).
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ALLE VACCINAZIONI
Le linee guida
4° edizione dicembre 2008
Disponibili nel sito NIV: www.levaccinazioni.it
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