Torino, 8 aprile 2017
Nella mente del paziente e in quella dell’operatore:
relazione di cura, relazione che cura
Elisa Frisaldi
Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”
Università degli Studi di Torino
Visione d’insieme
•
Il rituale dell’atto terapeutico e la sua importanza in ambito clinico
•
Le neuroscienze della relazione operatore-paziente: le quattro fasi
in cui può essere suddivisa
•
Conclusioni e implicazioni per la pratica medica e la professione
clinica
Colloca L, Benedetti F. Nat Rev Neurosci 2005
Colloca L, Benedetti F. Nat Rev Neurosci 2005
10
Iniezione in piena vista di metamizolo
Intensità del dolore (NRS)
8
Dolore
6
4
2
0
Ore
10
Iniezione nascosta di metamizolo
Intensità del dolore (NRS)
8
6
4
2
0
Colloca L, Benedetti 0F. Nat Rev Neurosci
2005 2
1
3 Ore
4
5
6
ore
Rituale dell’atto terapeutico
credenze personali
ricordo di esperienze precedenti
UDITO
ricordo di
esperienze
precedenti
VISTA
TATTO
GUSTO e
OLFATTO
PLACEBO
TERAPIE PLACEBO
avere fame, sete o freddo
+
introdurre cibo o acqua,
recuperare calore
cercare sollievo
+
trovare acqua, cibo o
un riparo
+
Relazione operatore-paziente
Sentirsi male
componente psicologica
+
terapia in sé
Ricevere la terapia
Cercare sollievo
+
Incontrare il terapeuta
+
aspettative positive
fiducia
speranza
-
+
aspettative negative
ansia
paura
sfiducia
Sentirsi male
FATTORI COGNITIVI
percezione
aspettativa
attenzione
FATTORI EMOTIVI
ansia
paura
depressione
modulazione
DISCENDENTE
CENTRI INTEROCETTIVI
corteccia cerebrale
insula
talamo
ipotalamo
amigdala
nucleo del tratto solitario
ASCENDENTE
Input somatico
CUORE
POLMONE
STOMACO
analgesia da stress
Intensità della spiacevolezza
(SAM scales)
No
mano
Mano
coniuge
Mano
estraneo
Coan JA, et al (2006). Lending a hand. Social regulation of the neural response to threat.
Psychological Science, 17, 1032-9.
Cercare sollievo
Circuito cerebrale della ricompensa
Sistema dopaminergico mesolimbico
nucleo accumbens
Sistema
dopaminergico
corteccia
pre-frontale
area ventrale tegmentale
sostanze d’abuso
cocaina, morfina,
eroina e nicotina
aspettative di miglioramento
Incontrare il terapeuta
aspettative, fiducia e speranza
Competenza
Capacità
comunicative
Compassione
Affidabilità
Riservatezza
Pearson and Raeke, J General Internal Medicine 2000
1/10 di secondo
1/10 di secondo
Ossitocina
ormone
dell’attaccamento
e delle affiliazioni
sociali
FIDUCIA
Baumgartner T, et al (2008). Oxytocin shapes the neural circuitry of trust and trust adaptation
in humans. Neuron, 58, 639-50.
Alti livelli di speranza corrispondono a
-migliori capacità di adattamento nel far fronte
a:
• artrite grave (Snyder 2002)
• ustioni (Barnum et al. 1998)
• lesioni del midollo spinale (Elliot et al. 1991)
• fibromialgia (Affleck e Tennen 1996 e 1999)
• tumori (Stanton et al. 2002)
• dolore (Snyder 1998, 2002).
-migliore aderenza alle terapie prescritte e alla
permanenza nei programmi terapeutici (Snyder
2002).
La mancanza di speranza è stata considerata una variabile chiave che lega la depressione al
comportamento suicida (Minkoff et al. 197; Beck et al. 1975).
La mancanza di speranza coinvolge i sistemi serotoninergico e noradrenergico.
Variazioni nella comunicazione verbale
influenzamento delle aspettative
variazione della risposta
terapeutica
Thomas KB. British Medical Journal 1987
Pollo A, et al. Pain 2001
Dose totale di buprenorfina (mg)
Differenze nella comunicazione verbale possono portare a risultati diversi
20,8%
33,8%
storia
naturale
somm.
somm. in
doppio cieco ingannevole
Pollo A, et al. Pain 2001
Emisfero
laterale
EMPATIA
Emisfero
mediale
contagio emotivo, condividere i sentimenti di
un’altra persona
capire-dedurre lo stato emotivo di un’altra persona
COMPASSIONE
Dolore fisico
Dolore sociale
Immordino-Yang MH, et al (2009). Neural correlates of admiration and compassion. Proceedings
of the National Academy of Sciences USA, 106, 8021-6.
COMPASSIONE
Emisfero
laterale
Emisfero
mediale
compassione per il dolore fisico
compassione per il dolore sociale
Immordino-Yang MH, et al (2009)
Emisfero
laterale
AMMIRAZIONE
Emisfero
mediale
ammirazione per le abilità virtuose altrui
ammirazione per comportamenti meritori
finalizzati a ridurre le sofferenze altrui
Immordino-Yang MH, et al (2009)
Gli operatori sanitari sviluppano dei meccanismi di autocontrollo per ridurre le
emozioni negative suscitate dalla sofferenza altrui
La corteccia somatosensoriale (area associata al contagio emotivo) dei medici
che praticano l’agopuntura mostra attivazione minore di quella di soggetti naif
durante l’osservazione di immagini che illustrano l’inserzione di aghi in diverse
parti del corpo.
Cheng Y, et al (2007). Experties modulates the perception of pain in others. Current Biology, 17.
Ricevere la terapia
Sentirsi male
componente psicologica
+
terapia
Ricevere la terapia
Cercare sollievo
+
Incontrare il terapeuta
+
aspettative positive
fiducia
speranza
-
++
aspettative negative
ansia
paura
sfiducia
Neurotrasmettitori
coinvolti nella risposta placebo
oppioidi endogeni
endocannabinoidi
colecistochinina (CCK)
dopamina
oppioidi endogeni
endocannabinoidi
colecistochinina
dopamina
Benedetti, Frisaldi, MDD 2012
CONCLUSIONI
Affrontare la relazione operatore-paziente da una prospettiva fisiologica e neuroscientifica
aiuta a comprendere molti aspetti
dell’essere umano (fiducia, speranza,
empatia, compassione, ammirazione) e a
scoprirne i meccanismi responsabili;
consente agli operatori sanitari (medici,
psicologi,
fisiatri,
fisioterapisti,
infermieri) di “vedere” direttamente
come le proprie parole, intenzioni,
comportamenti possono modulare e
cambiare il cervello dei pazienti,
influendo sul decorso della malattia;
responsabilizza gli operatori sanitari,
stimolandoli ulteriormente all’uso di
comportamenti
empatici
e
compassionevoli.
UNIVERSITA’
DI TORINO
Università degli Studi di Torino
Dipartimento di Neuroscienze Rita Levi Montalcini
Fabrizio Benedetti
Diletta Barbiani
Elisa Carlino
Giulia Guerra
Alessandro Piedimonte
Sergio Vighetti
Leonardo Lopiano
Francesca De Matteis
Bruno Ferrero
Michele Lanotte
Alberto Romagnolo
Sara Palermo
Maurizio Zibetti
Effetti placebo in malattie e apparati:
meccanismi noti
Pain
Activation of endogenous opioids and dopamine (placebo); activation of cholecystokinin and
deactivation of dopamine (nocebo)
Parkinson's disease
Activation of dopamine in the striatum and changes in activity of neurons in basal ganglia and
thalamus
Depression
Changes of electrical and metabolic activity in different brain regions (eg, ventral striatum)
Anxiety
Changes in activity of the anterior cingulated and orbitofrontal cortices; genetic variants of
serotonin transporter and tryptophan hydroxylase 2
Addiction
Changes of metabolic activity in different brain regions
Autonomic responses
to deep brain
stimulation
Change of neuronal excitability in limbic regions
Cardiovascular
system
Reduction of -adrenergic activity of heart
Respiratory system
Conditioning of opioid receptors in the respiratory centres
Immune system
Conditioning of some immune mediators (eg, interleukin 2, interferon , lymphocytes)
Endocrine system
Conditioning of some hormones (eg, growth hormone, cortisol)
Physical performance
Activation of endogenous opioids and increased muscle work
Alzheimer's disease
Prefrontal
andBenedetti
functionalLancet
connectivity
of375:
prefrontal
areas
Finniss, executive
Kaptchuk,control
Miller and
(2010),
686-695
Benedetti et al, Nature Neuroscience 2004
apormofina
Benedetti F et al., Nature Neuroscience 2004;7:587–588.
placebo
