Nella mente del paziente e in quella dell`operatore: relazione di cura
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Torino, 8 aprile 2017 Nella mente del paziente e in quella dell’operatore: relazione di cura, relazione che cura Elisa Frisaldi Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini” Università degli Studi di Torino Visione d’insieme • Il rituale dell’atto terapeutico e la sua importanza in ambito clinico • Le neuroscienze della relazione operatore-paziente: le quattro fasi in cui può essere suddivisa • Conclusioni e implicazioni per la pratica medica e la professione clinica Colloca L, Benedetti F. Nat Rev Neurosci 2005 Colloca L, Benedetti F. Nat Rev Neurosci 2005 10 Iniezione in piena vista di metamizolo Intensità del dolore (NRS) 8 Dolore 6 4 2 0 Ore 10 Iniezione nascosta di metamizolo Intensità del dolore (NRS) 8 6 4 2 0 Colloca L, Benedetti 0F. Nat Rev Neurosci 2005 2 1 3 Ore 4 5 6 ore Rituale dell’atto terapeutico credenze personali ricordo di esperienze precedenti UDITO ricordo di esperienze precedenti VISTA TATTO GUSTO e OLFATTO PLACEBO TERAPIE PLACEBO avere fame, sete o freddo + introdurre cibo o acqua, recuperare calore cercare sollievo + trovare acqua, cibo o un riparo + Relazione operatore-paziente Sentirsi male componente psicologica + terapia in sé Ricevere la terapia Cercare sollievo + Incontrare il terapeuta + aspettative positive fiducia speranza - + aspettative negative ansia paura sfiducia Sentirsi male FATTORI COGNITIVI percezione aspettativa attenzione FATTORI EMOTIVI ansia paura depressione modulazione DISCENDENTE CENTRI INTEROCETTIVI corteccia cerebrale insula talamo ipotalamo amigdala nucleo del tratto solitario ASCENDENTE Input somatico CUORE POLMONE STOMACO analgesia da stress Intensità della spiacevolezza (SAM scales) No mano Mano coniuge Mano estraneo Coan JA, et al (2006). Lending a hand. Social regulation of the neural response to threat. Psychological Science, 17, 1032-9. Cercare sollievo Circuito cerebrale della ricompensa Sistema dopaminergico mesolimbico nucleo accumbens Sistema dopaminergico corteccia pre-frontale area ventrale tegmentale sostanze d’abuso cocaina, morfina, eroina e nicotina aspettative di miglioramento Incontrare il terapeuta aspettative, fiducia e speranza Competenza Capacità comunicative Compassione Affidabilità Riservatezza Pearson and Raeke, J General Internal Medicine 2000 1/10 di secondo 1/10 di secondo Ossitocina ormone dell’attaccamento e delle affiliazioni sociali FIDUCIA Baumgartner T, et al (2008). Oxytocin shapes the neural circuitry of trust and trust adaptation in humans. Neuron, 58, 639-50. Alti livelli di speranza corrispondono a -migliori capacità di adattamento nel far fronte a: • artrite grave (Snyder 2002) • ustioni (Barnum et al. 1998) • lesioni del midollo spinale (Elliot et al. 1991) • fibromialgia (Affleck e Tennen 1996 e 1999) • tumori (Stanton et al. 2002) • dolore (Snyder 1998, 2002). -migliore aderenza alle terapie prescritte e alla permanenza nei programmi terapeutici (Snyder 2002). La mancanza di speranza è stata considerata una variabile chiave che lega la depressione al comportamento suicida (Minkoff et al. 197; Beck et al. 1975). La mancanza di speranza coinvolge i sistemi serotoninergico e noradrenergico. Variazioni nella comunicazione verbale influenzamento delle aspettative variazione della risposta terapeutica Thomas KB. British Medical Journal 1987 Pollo A, et al. Pain 2001 Dose totale di buprenorfina (mg) Differenze nella comunicazione verbale possono portare a risultati diversi 20,8% 33,8% storia naturale somm. somm. in doppio cieco ingannevole Pollo A, et al. Pain 2001 Emisfero laterale EMPATIA Emisfero mediale contagio emotivo, condividere i sentimenti di un’altra persona capire-dedurre lo stato emotivo di un’altra persona COMPASSIONE Dolore fisico Dolore sociale Immordino-Yang MH, et al (2009). Neural correlates of admiration and compassion. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 106, 8021-6. COMPASSIONE Emisfero laterale Emisfero mediale compassione per il dolore fisico compassione per il dolore sociale Immordino-Yang MH, et al (2009) Emisfero laterale AMMIRAZIONE Emisfero mediale ammirazione per le abilità virtuose altrui ammirazione per comportamenti meritori finalizzati a ridurre le sofferenze altrui Immordino-Yang MH, et al (2009) Gli operatori sanitari sviluppano dei meccanismi di autocontrollo per ridurre le emozioni negative suscitate dalla sofferenza altrui La corteccia somatosensoriale (area associata al contagio emotivo) dei medici che praticano l’agopuntura mostra attivazione minore di quella di soggetti naif durante l’osservazione di immagini che illustrano l’inserzione di aghi in diverse parti del corpo. Cheng Y, et al (2007). Experties modulates the perception of pain in others. Current Biology, 17. Ricevere la terapia Sentirsi male componente psicologica + terapia Ricevere la terapia Cercare sollievo + Incontrare il terapeuta + aspettative positive fiducia speranza - ++ aspettative negative ansia paura sfiducia Neurotrasmettitori coinvolti nella risposta placebo oppioidi endogeni endocannabinoidi colecistochinina (CCK) dopamina oppioidi endogeni endocannabinoidi colecistochinina dopamina Benedetti, Frisaldi, MDD 2012 CONCLUSIONI Affrontare la relazione operatore-paziente da una prospettiva fisiologica e neuroscientifica aiuta a comprendere molti aspetti dell’essere umano (fiducia, speranza, empatia, compassione, ammirazione) e a scoprirne i meccanismi responsabili; consente agli operatori sanitari (medici, psicologi, fisiatri, fisioterapisti, infermieri) di “vedere” direttamente come le proprie parole, intenzioni, comportamenti possono modulare e cambiare il cervello dei pazienti, influendo sul decorso della malattia; responsabilizza gli operatori sanitari, stimolandoli ulteriormente all’uso di comportamenti empatici e compassionevoli. UNIVERSITA’ DI TORINO Università degli Studi di Torino Dipartimento di Neuroscienze Rita Levi Montalcini Fabrizio Benedetti Diletta Barbiani Elisa Carlino Giulia Guerra Alessandro Piedimonte Sergio Vighetti Leonardo Lopiano Francesca De Matteis Bruno Ferrero Michele Lanotte Alberto Romagnolo Sara Palermo Maurizio Zibetti Effetti placebo in malattie e apparati: meccanismi noti Pain Activation of endogenous opioids and dopamine (placebo); activation of cholecystokinin and deactivation of dopamine (nocebo) Parkinson's disease Activation of dopamine in the striatum and changes in activity of neurons in basal ganglia and thalamus Depression Changes of electrical and metabolic activity in different brain regions (eg, ventral striatum) Anxiety Changes in activity of the anterior cingulated and orbitofrontal cortices; genetic variants of serotonin transporter and tryptophan hydroxylase 2 Addiction Changes of metabolic activity in different brain regions Autonomic responses to deep brain stimulation Change of neuronal excitability in limbic regions Cardiovascular system Reduction of -adrenergic activity of heart Respiratory system Conditioning of opioid receptors in the respiratory centres Immune system Conditioning of some immune mediators (eg, interleukin 2, interferon , lymphocytes) Endocrine system Conditioning of some hormones (eg, growth hormone, cortisol) Physical performance Activation of endogenous opioids and increased muscle work Alzheimer's disease Prefrontal andBenedetti functionalLancet connectivity of375: prefrontal areas Finniss, executive Kaptchuk,control Miller and (2010), 686-695 Benedetti et al, Nature Neuroscience 2004 apormofina Benedetti F et al., Nature Neuroscience 2004;7:587–588. placebo
